胸外科圍術(shù)期專家共識(shí)示范課件

胸外科圍術(shù)期專家共識(shí)優(yōu)選胸外科圍術(shù)期專家共識(shí)共識(shí)背景由中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)胸外科分會(huì)組織2009年2月28日寧波北京友誼醫(yī)院，北京協(xié)和醫(yī)院，北京301醫(yī)院，上海瑞金醫(yī)院，武漢協(xié)和醫(yī)院，重慶大坪醫(yī)院,湖南湘雅二院，廣東省人民醫(yī)院，四川華西醫(yī)院等醫(yī)院胸外科主任圍術(shù)期肺保護(hù)專題討論，初步共識(shí)8月精簡(jiǎn)版發(fā)表于《中華胸心血管外科雜志》全文發(fā)表在《中華外科雜志》2009947卷18期肺保護(hù)的定義肺保護(hù)（廣義）各種原因引起肺損傷的預(yù)防和治療，以維護(hù)患者正常肺功能。肺保護(hù)（狹義）肺或心肺移植時(shí)對(duì)供體肺臟的保護(hù)、維護(hù)，使之在受體上發(fā)揮正常功能。目錄圍手術(shù)期常見(jiàn)肺部并發(fā)癥術(shù)后肺部并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素圍手術(shù)期肺保護(hù)的策略與措施術(shù)前評(píng)估術(shù)前準(zhǔn)備麻醉選擇術(shù)中管理術(shù)后處理圍手術(shù)期常見(jiàn)的肺部并發(fā)癥肺不張肺水腫肺炎支氣管炎支氣管痙攣呼吸衰竭甚至ARDS基礎(chǔ)慢性肺疾患加重等圍手術(shù)期肺部并發(fā)癥發(fā)病率高（上腹部手術(shù)）RespirMed.1996;90(1):25-33肺部并發(fā)癥肺炎占16%支氣管炎占15%肺栓塞占1%其它并發(fā)癥肺不張占1.7%支氣管痙攣占1%目錄圍手術(shù)期常見(jiàn)肺部并發(fā)癥術(shù)后肺部并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素圍手術(shù)期肺保護(hù)的策略與措施術(shù)前評(píng)估術(shù)前準(zhǔn)備麻醉選擇術(shù)中管理術(shù)后處理危險(xiǎn)因素患者相關(guān)的危險(xiǎn)因素：

吸煙、總體健康狀況不良、基礎(chǔ)肺部疾病(COPD、哮喘)、年齡、肥胖、長(zhǎng)期臥床…手術(shù)相關(guān)的危險(xiǎn)因素：手術(shù)部位和類型、麻醉類型、麻醉藥物的選擇、麻醉侵入操作、手術(shù)操作、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、體液平衡、鎮(zhèn)痛….SmetanaGW.NEnglJMed.1999;340(12):937-44.術(shù)后肺部并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素患者相關(guān)因素吸煙即使無(wú)慢性肺疾病，同樣增加肺部并發(fā)癥的發(fā)生幾率肺部并發(fā)癥發(fā)生率(%)RR=3.4WarnerMA,DivertieMB,TinkerJH.Anesthesiology.1984;60(4):380-3.冠脈旁路手術(shù)患者患者相關(guān)因素總體健康狀況ASA分級(jí)美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)對(duì)總體健康評(píng)估分級(jí)，預(yù)測(cè)術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)ASA分級(jí)越高，術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)越大分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ正常健康Ⅱ有輕度系統(tǒng)性疾?、笥袊?yán)重系統(tǒng)性疾病，日?；顒?dòng)受限，但尚未喪失工作能力Ⅳ有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病，已喪失工作能力，且經(jīng)常面臨生命威脅Ⅴ不論手術(shù)與否，生命難以維持24小時(shí)的瀕死患者M(jìn)illerRD.Anestheais.5thedition.ASA病情估計(jì)分級(jí)

總體健康狀況ASA分級(jí)肺部并發(fā)癥發(fā)生率(%)6301例外科手術(shù)患者WoltersU,etal.BrJAnaesth.1996;77(2):217-22RR=1.7患者相關(guān)因素基礎(chǔ)疾病COPD對(duì)于癥狀、氣流受限、運(yùn)動(dòng)耐量等未得到有效改善的COPD患者，應(yīng)在術(shù)前給予積極治療。如果COPD急性加重，應(yīng)延期手術(shù)COPD的術(shù)前治療方案與非手術(shù)患者相同SmetanaGW.NEnglJMed.1999;340(12):937-44.患者相關(guān)因素哮喘早期研究顯示哮喘患者術(shù)后并發(fā)癥的總體發(fā)生率高于無(wú)哮喘患者（24%vs14%）11GoldMI,etal.

AnesthAnalg1963;42:238-93..2WarnerDO,etal.Anesthesiology.1996;85:460-7.術(shù)前患者應(yīng)無(wú)喘息，呼吸峰值流量高于80％預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值呼吸道病變與支氣管痙攣有密切關(guān)系。呼吸道存在病變,諸如慢性阻塞性肺疾病等,迷走神經(jīng)張力增高，氣道平滑肌發(fā)生痙攣的風(fēng)險(xiǎn)也隨之增加。1有COPD和哮喘史的病人在全麻手術(shù)中易發(fā)支氣管痙攣，6.4%的哮喘病人在氣管插管時(shí)哮喘發(fā)作，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)呼吸系統(tǒng)索賠案中2%與支氣管痙攣有關(guān)，其中70%死亡.21《圍手術(shù)麻醉期支氣管痙攣的防治》

王德勇JClinAnesthesiol,December2007,Vol.23,No.122《圍麻醉期支氣管痙攣、哮喘急性發(fā)作的預(yù)防處理》查靈芝丁凱原中華現(xiàn)代外科學(xué)雜志2007年第4卷第6期在全麻術(shù)后大部分病人會(huì)出現(xiàn)氣道阻力增加及不同程度支氣管痙攣，影響恢復(fù)及預(yù)后。低水平血清白蛋白是術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生的重要預(yù)測(cè)因素（低于35g/L）圍手術(shù)期常見(jiàn)的肺部并發(fā)癥呼吸道病變與支氣管痙攣有密切關(guān)系。術(shù)前應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑，可顯著改善肺功能，改善血氧飽和度，可顯著降低降低肺阻力，改善肺順應(yīng)性，預(yù)防支氣管痙攣發(fā)生。術(shù)后肺部并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素術(shù)前霧化吸入愛(ài)全樂(lè)?對(duì)全麻病人呼吸力學(xué)的影響及不同程度支氣管痙攣，影響恢復(fù)及預(yù)后。及不同程度支氣管痙攣，影響恢復(fù)及預(yù)后。術(shù)后肺部并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素液體入量過(guò)少，氣道干燥，氣道纖毛排痰減弱，痰液潴留，至肺不張。對(duì)于存在高危因素（如老慢支、肺氣腫、COPD、哮喘吸煙史、高齡、氣道高反應(yīng)等），應(yīng)強(qiáng)調(diào)圍術(shù)期應(yīng)用霧化吸入愛(ài)全樂(lè)，解除支氣管痙攣。異丙托溴銨對(duì)全麻病人呼吸力學(xué)的影響.擠壓或牽拉使肺組織損傷各種肺切除術(shù)的肺功能檢測(cè)最低標(biāo)準(zhǔn)NEnglJMed.預(yù)防粘液栓、防止術(shù)后肺不張主要手段臨床常用的支氣管擴(kuò)張劑包括NEnglJMed.導(dǎo)致肺的順應(yīng)性下降、呼吸阻力增加而引起肺通氣和換氣功能減退。與對(duì)照組比較，ΔP<0.患者相關(guān)因素年齡老年人肺實(shí)質(zhì)特點(diǎn)纖維結(jié)締組織增加，肺彈性減弱、肺泡塌陷；導(dǎo)致肺的順應(yīng)性下降、呼吸阻力增加而引起肺通氣和換氣功能減退。SmetanaGW.NEnglJMed.1999;340(12):937-44.分層分析顯示更多與伴隨疾病有關(guān)；不因單純年齡拒絕手術(shù)?；颊呦嚓P(guān)因素肥胖肥胖患者胸廓特點(diǎn)●胸椎后凸、腰椎前凸、腹內(nèi)脂肪多膈肌抬高、胸廓 及其活動(dòng)度減小低氧血癥和高碳酸血癥嚴(yán)重者 出現(xiàn)呼吸睡眠暫停綜合征。●仰臥位時(shí)肺順應(yīng)性降低加重，通氣/血流比例失調(diào)。SmetanaGW.NEnglJMed.1999;340(12):937-44.肥胖并非術(shù)后肺部并發(fā)癥的顯著危險(xiǎn)因素!患者相關(guān)因素長(zhǎng)期臥床上呼吸道黏膜及各種腺體萎縮退化●減弱了對(duì)吸入氣體的加溫濕化●氣道免疫功能減退●感覺(jué)遲鈍，使咽喉部細(xì)菌易吸入或嗆入下呼吸道呼吸肌肌力減退，小氣道狹窄并易塌陷，分泌物潴留長(zhǎng)期臥床患者呼吸系統(tǒng)改變危險(xiǎn)因素患者相關(guān)的危險(xiǎn)因素：

吸煙、總體健康狀況不良、基礎(chǔ)肺部疾病(COPD、哮喘)、年齡、肥胖、長(zhǎng)期臥床…手術(shù)相關(guān)的危險(xiǎn)因素：手術(shù)部位、麻醉類型、麻醉藥物的選擇、麻醉侵入操作、手術(shù)操作、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、體液平衡、鎮(zhèn)痛….SmetanaGW.NEnglJMed.1999;340(12):937-44.術(shù)后肺部并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素手術(shù)部位手術(shù)部位與術(shù)后肺部感染頭顱＞胸腔＞上腹部＞下腹部＞其他（顧性隊(duì)列研究結(jié)果1）胸部和上腹部手術(shù)是最主要的手術(shù)相關(guān)危險(xiǎn)因素21中國(guó)抗感染化療雜志2002;2(2):74-7.

肺炎的發(fā)生率(%)2GaribaldiRA,etal.AmJMed.1981;70:677-80.手術(shù)手術(shù)操作開(kāi)胸后，易致肺泡萎陷，肺泡通氣面積銳減(甚至減少50%左右)，同時(shí)肺循環(huán)阻力增加擠壓或牽拉使肺組織損傷手術(shù)致胸壁軟化、膈神經(jīng)損傷、胸腔積液積氣、疼痛、敷料包扎過(guò)緊等限制呼吸運(yùn)動(dòng)幅度，影響患者的通氣功能，誘發(fā)支氣管痙攣圍術(shù)期液體治療.世界圖書(shū)出版公司.2008:144--8.手術(shù)持續(xù)時(shí)間術(shù)中肺臟可能長(zhǎng)時(shí)間受到擠壓和捻搓，開(kāi)胸側(cè)肺組織存在不同程度的肺水腫，影響肺泡內(nèi)氣體的交換。手術(shù)時(shí)間超過(guò)3h，肺部并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加(RR=3.6)。NEnglJMed.1999;340(12):937-44.中華麻醉學(xué)雜志1994;14(1):23-6.麻醉類型全麻對(duì)肺功能的影響大麻醉全麻對(duì)肺功能的影響氣管插管可破壞呼吸屏障機(jī)械通氣令胸腔內(nèi)負(fù)壓消失，肺不張，生理無(wú)效腔和分流增加機(jī)械通氣不當(dāng)→肺氣壓傷高濃度氧損傷全麻本身可誘發(fā)支氣管痙攣麻醉藥物可抑制呼吸功能，肺血管收縮，影響循環(huán)體液平衡液體入量過(guò)多，肺水增加甚至肺水腫，導(dǎo)致彌散障礙、缺氧。液體入量過(guò)少，氣道干燥，氣道纖毛排痰減弱，痰液潴留，至肺不張。圍術(shù)期液體治療.世界圖書(shū)出版公司.2008:144--8.臨床軍醫(yī)雜志2005;33:499-501

鎮(zhèn)痛不當(dāng)鎮(zhèn)痛不完善疼痛影響患者睡眠休息，導(dǎo)致疲勞和體力下降疼痛影響深呼吸、咳嗽，排痰不暢、肺不張鎮(zhèn)痛過(guò)度患者嗜睡，呼吸道敏感性下降；咳嗽反射減弱、發(fā)生嘔吐時(shí)容易發(fā)生誤吸圍手術(shù)期肺保護(hù)的目標(biāo)目標(biāo)維護(hù)肺功能，讓患者安全渡過(guò)圍手術(shù)階段，保護(hù)手術(shù)成果策略為防止肺部并發(fā)癥的發(fā)生，圍手術(shù)期保護(hù)措施應(yīng)從術(shù)前開(kāi)始，并貫穿術(shù)中和術(shù)后。目錄圍手術(shù)期常見(jiàn)肺部并發(fā)癥相關(guān)的多種危險(xiǎn)因素圍手術(shù)期常見(jiàn)肺部并發(fā)癥術(shù)后肺部并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素圍手術(shù)期肺保護(hù)的策略與措施術(shù)前評(píng)估術(shù)前準(zhǔn)備麻醉選擇術(shù)中管理術(shù)后處理1999;340(12):937-44.綜合治療夾雜癥，積極創(chuàng)造條件手術(shù)異丙托溴銨對(duì)全麻病人呼吸力學(xué)的影響.1996;85:460-7.1999;340(12):937-44.6kPa(200mmHg)NEnglJMed.●仰臥位時(shí)肺順應(yīng)性降低加重，通氣/血流比例失調(diào)。1999;340(12):937-44.1999;340(12):937-44.SmetanaGW.Anesthesiology.擠壓或牽拉使肺組織損傷術(shù)后COPD鼻導(dǎo)管吸氧流量＜3L/min圍手術(shù)期常見(jiàn)肺部并發(fā)癥SmetanaGW.生理鹽水組（n=20）異丙托溴銨組（n=20）2009年2月28日寧波肺部并發(fā)癥發(fā)生率(%)麻醉全麻對(duì)肺功能的影響呼吸峰值流量高于80％預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值術(shù)前評(píng)估認(rèn)真詢問(wèn)病史注意點(diǎn)咳嗽、咳痰、呼吸困難、吸煙史、疾病誘發(fā)和緩解因素、治療史詳細(xì)體格檢查體型與外貌、呼吸情況(呼吸頻率、呼吸模式)、有無(wú)桶狀胸、胸部聽(tīng)診、肺部叩診、頸靜脈怒張，肝頸返流征(+)、心臟聽(tīng)診術(shù)前肺功能評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)范圍評(píng)估高危病人的肺功能狀態(tài)功能項(xiàng)目高危水平通氣呼吸頻率>25次/分1秒鐘用力呼氣量（FEV1)<1.5/L最大通氣量<55%死腔容量/潮氣量0.4-0.6氣體交換PaO2<8.0kPa(60mmHg)PaCO2>6.0kPa(45mmHg)肺泡動(dòng)脈氧壓差>26.6kPa(200mmHg)分流>10%循環(huán)ECG心肌缺血征Hb>170g/L心肺儲(chǔ)備登樓試驗(yàn)一次<3層負(fù)荷后血?dú)釩O2潴留或PO2下降各種肺切除術(shù)的肺功能檢測(cè)最低標(biāo)準(zhǔn)檢測(cè)指標(biāo)單位正常一側(cè)全肺切除肺葉切除活檢或肺段切除MMVL/min＞100＞7040~7040%100＞55＞40＞35FEV1L＞2＞2＞1＞0.6%＞100＞5540~50＞40FEV25%~75%L2＞1.60.6~1.6＞0.6當(dāng)代麻醉學(xué)2002:569-80.實(shí)驗(yàn)室檢查評(píng)估血常規(guī)檢查血紅蛋白＞160g/L，提示慢性缺氧；白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類可反映有無(wú)感染血尿素氮尿素氮≥21mg/dLl，肺部并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)增加血清白蛋白低水平血清白蛋白是術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生的重要預(yù)測(cè)因素（低于35g/L）輔助檢查評(píng)估心電圖心肌缺血和心臟擴(kuò)大者，對(duì)麻醉藥的耐受性差血?dú)夥治龃嬖趪?yán)重肺部疾病時(shí)，血?dú)夥治鍪直匾?。PaCO2＞45mmHg時(shí)，術(shù)后肺部并發(fā)癥明顯增加目錄圍手術(shù)期常見(jiàn)肺部并發(fā)癥相關(guān)的多種危險(xiǎn)因素圍手術(shù)期常見(jiàn)肺部并發(fā)癥術(shù)后肺部并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素圍手術(shù)期肺保護(hù)的策略與措施術(shù)前評(píng)估術(shù)前準(zhǔn)備麻醉選擇術(shù)中管理術(shù)后處理常規(guī)準(zhǔn)備戒煙術(shù)前至少應(yīng)禁煙2周呼吸鍛煉

進(jìn)行呼吸鍛煉、自主深呼吸、咳嗽。

營(yíng)養(yǎng)支持

糾正貧血、低蛋白血癥和水電解質(zhì)失衡其他綜合治療夾雜癥，積極創(chuàng)造條件手術(shù)呼吸道準(zhǔn)備清潔呼吸道呼吸道清潔藥物霧化吸入濕化氣道體位引流胸背部拍擊體液平衡輸液、利尿呼吸道準(zhǔn)備解除氣道痙攣術(shù)前應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑，可顯著改善肺功能，改善血氧飽和度，可顯著降低降低肺阻力，改善肺順應(yīng)性，預(yù)防支氣管痙攣發(fā)生。（霧化吸入）臨床常用的支氣管擴(kuò)張劑包括1.抗膽堿能藥物異丙托溴銨（愛(ài)全樂(lè)）2.β2受體激動(dòng)劑沙丁胺醇、間羥舒喘寧等3.抗膽堿能藥物和β2受體激動(dòng)劑合劑（可必特）4.茶堿類藥物付笑飛，袁世熒，姚尚龍.異丙托溴銨對(duì)全麻病人呼吸力學(xué)的影響.臨床麻醉學(xué).2004;20(10):587-589術(shù)前霧化吸入愛(ài)全樂(lè)?對(duì)全麻病人呼吸力學(xué)的影響與插管后即刻比，*P<0.05；與對(duì)照組比，ΔP<0.05生理鹽水組（n=22）異丙托溴銨組（n=27）術(shù)前霧化吸入愛(ài)全樂(lè)?對(duì)全麻病人呼吸力學(xué)的影響生理鹽水組（n=22)異丙托溴銨組（n=27）與插管后即刻比，*P<0.05；與對(duì)照組比，ΔP<0.05付笑飛，袁世熒，姚尚龍.異丙托溴銨對(duì)全麻病人呼吸力學(xué)的影響.臨床麻醉學(xué).2004;20(10):587-589麻醉插管應(yīng)盡量做到無(wú)創(chuàng)插管NEnglJMed.注意點(diǎn)咳嗽、咳痰、呼吸困難、吸煙史、疾病誘發(fā)和緩解因素、治療史心肌缺血和心臟擴(kuò)大者，對(duì)麻醉藥的耐受性差圍手術(shù)期常見(jiàn)肺部并發(fā)癥相關(guān)的多種危險(xiǎn)因素即使無(wú)慢性肺疾病，同樣增加肺部并發(fā)癥的發(fā)生幾率1GoldMI,etal.2009年2月28日寧波1秒鐘用力呼氣量（FEV1)手術(shù)部位與術(shù)后肺部感染頭顱＞胸腔＞上腹部＞下腹部＞其他（顧性隊(duì)列研究結(jié)果1）SmetanaGW.體型與外貌、呼吸情況(呼吸頻率、呼吸模式)、有無(wú)桶狀胸、胸部聽(tīng)診、肺部叩診、頸靜脈怒張，肝頸返流征(+)、心臟聽(tīng)診圍手術(shù)期常見(jiàn)肺部并發(fā)癥相關(guān)的多種危險(xiǎn)因素患者相關(guān)的危險(xiǎn)因素：

吸煙、總體健康狀況不良、基礎(chǔ)肺部疾病(COPD、哮喘)、年齡、肥胖、長(zhǎng)期臥床…采取減輕腹脹的措施、及時(shí)拔除胃管1996;85:460-7.手術(shù)部位和類型、麻醉類型、麻醉藥物的選擇、麻醉侵入操作、手術(shù)操作、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、體液平衡、鎮(zhèn)痛….中國(guó)現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)，2005；控制感染急性上呼吸道感染者應(yīng)在治療好轉(zhuǎn)后施行手術(shù)大量痰液者應(yīng)于痰液減少后2周再行手術(shù)慢性呼吸道疾病者，為防治肺部感染，術(shù)前3天應(yīng)用抗生素合理應(yīng)用抗生素治療是關(guān)鍵痰培養(yǎng)目錄圍手術(shù)期常見(jiàn)肺部并發(fā)癥相關(guān)的多種危險(xiǎn)因素圍手術(shù)期常見(jiàn)肺部并發(fā)癥術(shù)后肺部并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素圍手術(shù)期肺保護(hù)的策略與措施術(shù)前評(píng)估術(shù)前準(zhǔn)備麻醉選擇術(shù)中管理術(shù)后處理麻醉選擇理想的麻醉方法和藥物選擇原則呼吸循環(huán)干擾少鎮(zhèn)靜、止痛和肌松作用好手術(shù)不良反射阻斷滿意術(shù)后蘇醒恢復(fù)快并發(fā)癥少麻醉選擇應(yīng)結(jié)合患者的具體情況而定目錄圍手術(shù)期常見(jiàn)肺部并發(fā)癥相關(guān)的多種危險(xiǎn)因素圍手術(shù)期常見(jiàn)肺部并發(fā)癥術(shù)后肺部并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素圍手術(shù)期肺保護(hù)的策略與措施術(shù)前評(píng)估術(shù)前準(zhǔn)備麻醉選擇術(shù)中管理術(shù)后處理術(shù)中管理縮短麻醉和手術(shù)時(shí)間手術(shù)操作微創(chuàng)化保證氣道通暢并維持足夠的通氣量維護(hù)循環(huán)穩(wěn)定規(guī)范術(shù)中輸液其他處理骨折應(yīng)輕柔，以免脂肪栓塞手術(shù)當(dāng)天進(jìn)手術(shù)室前霧化吸入抗膽堿能支擴(kuò)劑，可降低肺阻力，降低術(shù)中支氣管痙攣的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)吳琨，李成輝，賈乃光.麻醉中吸入溴化異丙托品對(duì)胸肺順應(yīng)性及氣道壓力的影響.中日友好醫(yī)院學(xué)報(bào).2004;18(1):25-27術(shù)中霧化吸入愛(ài)全樂(lè)?對(duì)全麻病人呼吸力學(xué)的影響與基礎(chǔ)值比較，*P<0.05；與對(duì)照組比較，ΔP<0.05*Δ*Δ*Δ*Δ*Δ生理鹽水組（n=20）異丙托溴銨組（n=20）吳琨，李成輝，賈乃光.麻醉中吸入溴化異丙托品對(duì)胸肺順應(yīng)性及氣道壓力的影響.中日友好醫(yī)院學(xué)報(bào).2004;18(1):25-27術(shù)中霧化吸入愛(ài)全樂(lè)?對(duì)全麻病人呼吸力學(xué)的影響*Δ*Δ*Δ*Δ*Δ與基礎(chǔ)值比較，*P<0.05；與對(duì)照組比較，ΔP<0.05生理鹽水組（n=22）異丙托溴銨組（n=27）手術(shù)操作微創(chuàng)化麻醉插管應(yīng)盡量做到無(wú)創(chuàng)插管肺部手術(shù)微創(chuàng)化避免過(guò)度牽拉、擠壓和捻搓肺組織術(shù)中應(yīng)嚴(yán)密止血確保胸廓完整性保護(hù)喉返神經(jīng)和聲門(mén)完整性保護(hù)膈神經(jīng)和膈肌完整性目錄圍手術(shù)期常見(jiàn)肺部并發(fā)癥相關(guān)的多種危險(xiǎn)因素圍手術(shù)期常見(jiàn)肺部并發(fā)癥術(shù)后肺部并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素圍手術(shù)期肺保護(hù)的策略與措施術(shù)前評(píng)估術(shù)前準(zhǔn)備麻醉選擇術(shù)中管理術(shù)后處理術(shù)后處理保持呼吸道通暢有效鎮(zhèn)痛合理應(yīng)用有效抗生素及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理外科相關(guān)并發(fā)癥張力性氣胸等其他術(shù)后COPD鼻導(dǎo)管吸氧流量＜3L/min維持液體出入量平衡采取減輕腹脹的措施、及時(shí)拔除胃管術(shù)后處理保持呼吸道