護(hù)理質(zhì)量管理及持續(xù)改進(jìn)方案-(2016年修訂)

護(hù)理質(zhì)量管理及持續(xù)改進(jìn)方案為了加強(qiáng)醫(yī)院護(hù)理管理，規(guī)范護(hù)理服務(wù)行為，滿足以患者為中心的護(hù)理要求，提高護(hù)理質(zhì)量，為患者提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，保障病人安全，提高患者滿意度，進(jìn)一步完善護(hù)理質(zhì)量監(jiān)督評(píng)價(jià)和持續(xù)改進(jìn)機(jī)制，順利通過(guò)二甲評(píng)審特制訂本方案。一、質(zhì)量管理的目的通過(guò)開(kāi)展護(hù)理質(zhì)量控制管理工作，使護(hù)理人員在業(yè)務(wù)行為活動(dòng)、思想、職業(yè)道德等方面符合客觀的要求，促進(jìn)內(nèi)涵建設(shè)，保證和提高護(hù)理質(zhì)量，滿足患者的需求，同時(shí)有利于發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，進(jìn)一步改進(jìn)工作。二、質(zhì)量管理宗旨提高服務(wù)質(zhì)量，保障病人安全，增加病人安全可信度及滿意度。三、質(zhì)量管理方針（一）“以人為本，以病人為中心”，為病人提供優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)，提高患者滿意度。（二）在護(hù)理實(shí)踐中，持續(xù)地改進(jìn)護(hù)理服務(wù)過(guò)程和效果，不斷提高護(hù)理質(zhì)量，保證醫(yī)療護(hù)理安全。四、護(hù)理質(zhì)量與安全管理指標(biāo)1、護(hù)理核心制度落實(shí)率100%（合格分90分）2、急救物品和藥品管理完好率100%（98分合格）3、 分級(jí)護(hù)理合格率±90%（90分合格）4、 危重患者護(hù)理合格率±95%（90分合格）5、 護(hù)理安全管理合格率100%（90分合格）6、 危重患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率100%7、 輸血操作合格率100%（98分合格）8、常規(guī)器械消毒滅菌合格率100%（100分合格）9、 護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)合格率±95%（95分合格）10、 護(hù)理技術(shù)操作合格率±95%（85分合格）

11、 護(hù)理理論考核合格率±95%（80分合格）12、 病區(qū)管理及消毒隔離合格率±95%（90分合格）13、 高危患者入院時(shí)跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率±95%14、 高危患者入院時(shí)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率±95%15、 年壓瘡發(fā)生率（難免、帶入除外）016、 健康教育合格率90%（90分合格）17、 滿意度±90%（優(yōu)質(zhì)護(hù)理滿意度±95%）五、護(hù)理質(zhì)量控制組織結(jié)構(gòu)護(hù)理質(zhì)量管理組織實(shí)行三級(jí)質(zhì)控管理模式，即護(hù)理部質(zhì)控組、科護(hù)士長(zhǎng)質(zhì)控組、病區(qū)質(zhì)控組組成三級(jí)質(zhì)量控制體系。（一）成立了護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會(huì)組織結(jié)構(gòu)：主任:章志副主任:鄒國(guó)英委員：胡其紅許財(cái)鳳封小蓮熊?chē)?guó)鳳吳衛(wèi)英姜小英解秀梅（二）護(hù)理質(zhì)量實(shí)行護(hù)理部、科護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理單元三級(jí)控制和管理，并設(shè)大外科、大內(nèi)科、特殊科室3個(gè)質(zhì)量管理小組。（三）各級(jí)質(zhì)控組人員1、護(hù)理部質(zhì)控:胡其紅鄒國(guó)英許財(cái)鳳封小蓮熊?chē)?guó)鳳2、大科質(zhì)控：大內(nèi)科：熊?chē)?guó)鳳張國(guó)花曾淑華胡月華劉歡歡吳衛(wèi)英大外科：封小蓮章曉華江虹解秀梅姜小英邱仙紅特殊科室：許財(cái)鳳李琴胡莉莉黃芳付敏3、病區(qū)質(zhì)控內(nèi)一科：熊?chē)?guó)鳳內(nèi)二科：曾淑華內(nèi)三科：胡月華感染科：劉歡歡外一科：江虹江文英張海燕付艷霞吳小鳳嚴(yán)玉蘭朱雙雙姚秀華內(nèi)一科：熊?chē)?guó)鳳內(nèi)二科：曾淑華內(nèi)三科：胡月華感染科：劉歡歡外一科：江虹江文英張海燕付艷霞吳小鳳嚴(yán)玉蘭朱雙雙姚秀華黃紅英嚴(yán)才英外二三科：章曉華劉小婷黃曉蘭外二三科：章曉華劉小婷黃曉蘭婦產(chǎn)科（產(chǎn)房）：封小蓮姜小英游琪華曾珍劉延兒科：新生兒:手術(shù)室：五官科：門(mén)急診科重癥科：供應(yīng)室：血透室：張國(guó)花兒科：新生兒:手術(shù)室：五官科：門(mén)急診科重癥科：供應(yīng)室：血透室：張國(guó)花吳衛(wèi)英解秀梅邱仙紅

許財(cái)鳳

胡莉莉

黃芳

李琴?gòu)堄兰t鄒燕群陳偉群張金英付敏胡美華曾小英黃財(cái)花徐玲廖睿平羅紅英章蘭花黃興愛(ài)席永紅六、各級(jí)質(zhì)控小組職責(zé)一）護(hù)理部質(zhì)控管理小組職責(zé)特殊1科、室在三醫(yī)個(gè)院質(zhì)護(hù)量理管質(zhì)理量小安組全，管護(hù)理理委部員副會(huì)主的任領(lǐng)為導(dǎo)組下長(zhǎng)工，作科，護(hù)分士為長(zhǎng)大為內(nèi)成科員、。大外科和2、定期深入科室檢查指導(dǎo)急、危重病人的護(hù)理及搶救工作,2、全。護(hù)關(guān)理知工識(shí)作、方質(zhì)法量和及技護(hù)巧士做長(zhǎng)好的質(zhì)管控理工情作況，，確并保指各導(dǎo)專(zhuān)護(hù)科士護(hù)長(zhǎng)理運(yùn)常用規(guī)護(hù)正理確質(zhì)執(zhí)量行管,保理障工病具人及舒質(zhì)適控安相全。3、護(hù)理質(zhì)控管理組負(fù)責(zé)全院護(hù)理質(zhì)量工作,按期將護(hù)理工作計(jì)劃、工作重點(diǎn),檢查結(jié)果匯總后匯報(bào)給分管院長(zhǎng)，并提交至質(zhì)控科。4、定期對(duì)各科的護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行督查、指導(dǎo)、檢查并提出相應(yīng)的整改意見(jiàn)，并根據(jù)護(hù)理質(zhì)量中存在的常見(jiàn)問(wèn)題,修訂護(hù)理制度、流程及預(yù)案以減少其發(fā)生。5、每月將護(hù)理質(zhì)控存在問(wèn)題在全院護(hù)士長(zhǎng)會(huì)議上進(jìn)行反饋,并組織討論，提出整改措施以促進(jìn)全院護(hù)理質(zhì)量的提升。整改6措、施每）季。度在全院護(hù)士會(huì)議上反饋?zhàn)o(hù)理質(zhì)控工作情況（存在問(wèn)題、原因分析（二）大科護(hù)理質(zhì)控小組職責(zé)1、大科質(zhì)量控制小組由科護(hù)士長(zhǎng)、各科護(hù)士長(zhǎng)組成，科護(hù)士長(zhǎng)為組長(zhǎng)。2、科護(hù)士長(zhǎng)制定片區(qū)工作月計(jì)劃、周重點(diǎn)，根據(jù)計(jì)劃、重點(diǎn)進(jìn)行護(hù)理行政改查房，并與落質(zhì)實(shí)量整檢查改，效對(duì)果存。在問(wèn)題及時(shí)反饋在科室巡查記錄本上，督促護(hù)士長(zhǎng)及時(shí)整量科出檢查現(xiàn)的量科出檢查現(xiàn)的，對(duì)，的及改時(shí)進(jìn)召措查的，對(duì)問(wèn)題存在進(jìn)的行問(wèn)分題析與，不制足定，切有實(shí)記可錄行，的及改時(shí)進(jìn)召措開(kāi)施反并饋落會(huì)實(shí)議。，并要求護(hù)士長(zhǎng)對(duì)本4、每月對(duì)片區(qū)檢查的問(wèn)題有二級(jí)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄，并上報(bào)護(hù)理部。5、對(duì)分管片區(qū)每周護(hù)理質(zhì)量檢查及行政查房中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題均進(jìn)行整改后效果追蹤。三）病區(qū)質(zhì)控小組職責(zé)

1、病區(qū)質(zhì)量控制小組由護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任組長(zhǎng)或業(yè)務(wù)骨干等組成，護(hù)士長(zhǎng)是科室護(hù)理質(zhì)量的第一責(zé)任人。2、根據(jù)護(hù)理部統(tǒng)一制定的各項(xiàng)工作制度,崗位職責(zé)、質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)、工作程序等,定期對(duì)科室護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控,并做好記錄。3、科室質(zhì)控小組負(fù)責(zé)每月對(duì)所在科室的危重病人護(hù)理、護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)、急救物品、病房管理、醫(yī)院感染、健康宣教、護(hù)理制度和崗位職責(zé)落實(shí)執(zhí)行等情況進(jìn)行檢查,及時(shí)發(fā)現(xiàn)和指正質(zhì)量中存在的問(wèn)題,進(jìn)行原因分析、總結(jié),將意見(jiàn)或建議及時(shí)反饋給護(hù)士長(zhǎng)。4、每月召開(kāi)質(zhì)控小組會(huì)議,分析科室護(hù)理質(zhì)量中存在的問(wèn)題,提出修訂計(jì)劃,以不斷提高科室護(hù)理質(zhì)量和水平。5、定期對(duì)科室發(fā)生的護(hù)理差錯(cuò)進(jìn)行討論、分析和鑒定,提出整改意見(jiàn)與防范措施。七、各級(jí)質(zhì)量控制（一）護(hù)理部護(hù)理質(zhì)量控制：1、護(hù)理部每季以片區(qū)交叉形式全院覆蓋組織質(zhì)控檢查，按照護(hù)理質(zhì)量控制錄檢5、定期對(duì)科室發(fā)生的護(hù)理差錯(cuò)進(jìn)行討論、分析和鑒定,提出整改意見(jiàn)與防范措施。七、各級(jí)質(zhì)量控制（一）護(hù)理部護(hù)理質(zhì)量控制：1、護(hù)理部每季以片區(qū)交叉形式全院覆蓋組織質(zhì)控檢查，按照護(hù)理質(zhì)量控制錄檢項(xiàng)查、目分結(jié)有析計(jì)劃、有目的、有針對(duì)性的對(duì)各護(hù)理單元工作進(jìn)行檢查評(píng)價(jià)，檢查要有記2、饋。實(shí)行護(hù)士長(zhǎng)夜查房質(zhì)量控制，護(hù)理部組織每周二次護(hù)士長(zhǎng)參與夜查房協(xié)助指導(dǎo)各病房護(hù)士進(jìn)行搶救工作及解決各病房臨時(shí)發(fā)生的疑難問(wèn)題。檢查護(hù)士存在在崗的履問(wèn)職題；，交接認(rèn)班真填、寫(xiě)值查班房制度記；錄分，及級(jí)時(shí)護(hù)理向有；護(hù)關(guān)科理安室全、病房管理等執(zhí)行情況。對(duì)3、護(hù)理部主任不定期下科室，對(duì)護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行護(hù)理管理工作檢查與落實(shí)情況，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)反饋在科室巡查記錄本上，督促護(hù)士長(zhǎng)及時(shí)整改。（二）大科護(hù)理質(zhì)量控制：1、科護(hù)士長(zhǎng)不定期下到各片區(qū)進(jìn)行護(hù)理行政查房與質(zhì)量督查，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)反饋在科室巡查記錄本上，督促護(hù)士長(zhǎng)及時(shí)整改，并落實(shí)整改效果。2、科護(hù)士長(zhǎng)每月根據(jù)護(hù)理部月質(zhì)控計(jì)劃、周重點(diǎn)，組織片區(qū)護(hù)士長(zhǎng)按照質(zhì)準(zhǔn)、對(duì)總本結(jié)片、區(qū)及護(hù)時(shí)理反質(zhì)饋量到實(shí)各施病全區(qū)面護(hù)控士制長(zhǎng)，，及對(duì)時(shí)出發(fā)現(xiàn)現(xiàn)的工護(hù)作理中質(zhì)存量在問(wèn)的題問(wèn)進(jìn)題行與分不析足，，制并定、饋病，理向等護(hù)執(zhí)理。對(duì)記改錄進(jìn)措施并落實(shí)。（三）病區(qū)護(hù)理質(zhì)量控制1、護(hù)士長(zhǎng)組織科室質(zhì)控員，按照質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)對(duì)護(hù)理質(zhì)量實(shí)施全面控制，每月檢查二次，小結(jié)一次，及時(shí)發(fā)現(xiàn)工分作析中，存制在定的改問(wèn)進(jìn)題措與施不并足落，實(shí)檢。查要有記錄并及時(shí)檢反查饋二，次并，對(duì)小出結(jié)現(xiàn)一的次護(hù)，理及問(wèn)2、護(hù)士長(zhǎng)每日分四個(gè)時(shí)段對(duì)本科護(hù)理工作進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)指正。八、護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案（一）不斷完善醫(yī)院、大科、病區(qū)的質(zhì)量控制小組及崗位職責(zé)。（二）不斷完善和修訂護(hù)理各項(xiàng)規(guī)章制度、操作規(guī)程、質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。（三）認(rèn)真組織對(duì)各項(xiàng)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的培訓(xùn)學(xué)習(xí)、并落實(shí)。（四）各級(jí)質(zhì)量控制小組應(yīng)認(rèn)真履行職責(zé)，按計(jì)劃定期進(jìn)行質(zhì)量檢查，將護(hù)士長(zhǎng)目標(biāo)管理的各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行量化，并用數(shù)據(jù)體現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量。（五）加強(qiáng)重點(diǎn)環(huán)節(jié)和重點(diǎn)部門(mén)管理，定期進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)檢查，不斷完善和改進(jìn)。1、落實(shí)入院患者自理能力評(píng)分分級(jí),制定護(hù)理級(jí)別,落實(shí)壓瘡、跌倒風(fēng)險(xiǎn)、管道脫落的評(píng)估，積極采取預(yù)防措施，降低院內(nèi)壓瘡的發(fā)生率，降低患者發(fā)生跌倒、墜床、管道脫落等意外事件的發(fā)生。2、進(jìn)行全院圍手術(shù)期護(hù)理的護(hù)理查房，保障手術(shù)患者的安全。3、落實(shí)各專(zhuān)科患者的安全目標(biāo)管理。4、完善并修訂突發(fā)情況的搶救流程及應(yīng)急預(yù)案，特殊搶救患者實(shí)行預(yù)警報(bào)告。（六）病區(qū)質(zhì)量控制小組及時(shí)將檢查結(jié)果匯總后上報(bào)科護(hù)士長(zhǎng)，科護(hù)士長(zhǎng)將大科護(hù)理質(zhì)控情況匯總上報(bào)護(hù)理部，護(hù)理部每月針對(duì)全院普遍存在及突出問(wèn)題進(jìn)行原因分析，對(duì)問(wèn)題突出的科室下發(fā)整改通知，限期整改，效果跟蹤。（七） 各級(jí)質(zhì)控組針對(duì)專(zhuān)項(xiàng)問(wèn)題采取根本原因分析、運(yùn)用PDCA等管理工具進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)改進(jìn)。（八） 鼓勵(lì)不良事件的主動(dòng)上報(bào)。1、 開(kāi)啟醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)不良事件上報(bào)系統(tǒng)，實(shí)行多種渠道上報(bào)護(hù)理不良事件。2、 建立倡導(dǎo)患者安全的文化氛圍，對(duì)主動(dòng)上報(bào)的護(hù)理隱患、缺陷進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)。3、 每半年匯總各種護(hù)理不良事件并進(jìn)行分析，為臨床護(hù)理工作提供參考，避免類(lèi)似錯(cuò)誤的反復(fù)發(fā)生。（九）加強(qiáng)護(hù)理