第四節(jié)蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良課件

第四節(jié)蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良優(yōu)選第四節(jié)蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良一、蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良一、定義營養(yǎng)不良

是由于缺乏能量和（或）蛋白質(zhì)所致的一種營養(yǎng)缺乏癥，主要見于<3歲嬰幼兒；除體重明顯減輕、皮下脂肪減少和皮下水腫以外，常伴有各種器官的功能紊亂。臨床分型消瘦型(能量供應(yīng)不足為主)浮腫型(蛋白質(zhì)供應(yīng)不足為主)消瘦－浮腫型(介于兩者之間）營養(yǎng)不良攝入不足先天不足疾病因素二、病因（1）攝入不足多為供給不足、喂養(yǎng)不當、不良飲食習慣所致。母乳不足而未及時添加其他乳品；人工喂養(yǎng)調(diào)配不當；母乳喂養(yǎng)時間過長而未及時添加輔食，驟然停奶；長期以淀粉類食品為主；不良飲食習慣(偏食、挑食、零食過多)。（2）疾病因素消化吸收障礙：唇裂、幽門梗阻、慢性腹瀉、腸吸收不良綜合征等可影響飲食的消化和吸收。營養(yǎng)需求增加：長期發(fā)熱、各種急慢性傳染病的恢復期等可導致分解代謝增加，營養(yǎng)需求增多。消耗過多：慢性消耗性疾病如糖尿病、大量蛋白尿、甲亢、惡性腫瘤等可導致代謝消耗過多。

（3）先天因素

多見于胎兒營養(yǎng)不良引起的低出生體重兒、早產(chǎn)、多胎等。唇裂、腭裂蛋白質(zhì)代謝易發(fā)生痛風癥；血糖↓、血膽固醇↓、血淀粉酶↓、病情嚴重者可酌情選用葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等靜脈注射，伴明顯低蛋白可靜脈注射白蛋白。不良飲食習慣(偏食、挑食、零食過多)。水鈉潴留：營養(yǎng)不良時ATP合成減少，影響細胞膜上鈉泵轉(zhuǎn)運；根據(jù)小兒的喂養(yǎng)史，疾病史，結(jié)合臨床表現(xiàn)即可診斷。緊急情況的處理如脫水、酸中毒、電解質(zhì)紊亂，休克，低血糖，繼發(fā)感染及維生素A缺乏引起的眼部損害。除體重明顯減輕、皮下脂肪減少和皮下水腫以外，常伴有各種器官的功能紊亂。自發(fā)性低血糖表現(xiàn)為面色灰白，神志不清，脈搏減慢，呼吸暫停。2．常有高胰島素血癥。泌尿系統(tǒng)：腎小管重吸收功能降低，出現(xiàn)尿量增多、比重下降。病情嚴重者可酌情選用葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等靜脈注射，伴明顯低蛋白可靜脈注射白蛋白。如營養(yǎng)不良發(fā)生在胎兒期、新生兒期、嬰兒期等腦發(fā)育的關(guān)鍵期，則可導致不可逆的改變，影響日后的智力和行為。營養(yǎng)不良患兒精神多抑郁，少言寡歡。反映過去或長期慢性營養(yǎng)不良體質(zhì)指數(shù)（BMI）體重（kg）/身高（m2）,大于同年齡、同性別的第95百分位數(shù)可診斷。（1）新陳代謝失調(diào)蛋白質(zhì)代謝處于負平衡：機體蛋白攝入不足；動員脂肪：維持必要的能量消耗，維持生命活動的需要；低血糖：食物不足或消耗增多；水鈉潴留：營養(yǎng)不良時ATP合成減少，影響細胞膜上鈉泵轉(zhuǎn)運；體溫偏低：熱量攝入不足，皮下脂肪薄，散熱快，氧耗量及周圍血循環(huán)減少導致。

三、病理生理（2）組織器官功能低下消化系統(tǒng)：胃腸黏膜萎縮變薄，各種消化酶分泌減少，活性低，消化功能顯著減退，胃腸蠕動減弱，易致腹瀉和胃腸道感染。循環(huán)系統(tǒng)：心肌纖維混濁腫脹，心肌收縮力弱，心搏出量減少，心電圖示低電壓，血壓也偏低。泌尿系統(tǒng)：腎小管重吸收功能降低，出現(xiàn)尿量增多、比重下降。神經(jīng)系統(tǒng)：腦細胞數(shù)量減少和成分發(fā)生變化?；純罕憩F(xiàn)精神抑制、反應(yīng)遲鈍、記憶力差。如營養(yǎng)不良發(fā)生在胎兒期、新生兒期、嬰兒期等腦發(fā)育的關(guān)鍵期，則可導致不可逆的改變，影響日后的智力和行為。（3）免疫功能抑制

由于蛋白質(zhì)合成減少，免疫系統(tǒng)受到不利影響。特異性和非特異性免疫功能降低，極易并發(fā)各種感染。

四、臨床表現(xiàn)體重不增身高低于正常，智力發(fā)育落后皮下脂肪減少順序：

腹部

軀干、臀部、四肢

面部體重下降，皮下脂肪減少或消失，出現(xiàn)消瘦/全身水腫嬰幼兒（出生~3歲）臨床分度輕中重體重減輕15~25%25~40%＞40%腹壁脂肪0.8~0.4cm＜0.4cm消失消瘦不明顯明顯皮包骨頭精神癥狀無哭吵、煩躁萎靡、呆滯肌肉松弛無或輕明顯明顯或張力?

皮膚正?；蛏陨n白蒼白彈性差蒼白彈性消失并發(fā)癥無少多>3歲兒童臨床分度輕重體重下降15~30%＞30%皮下脂肪減少，面頰脂肪存在全身脂肪消失皮膚狀況稍蒼白、干燥干癟、松弛、色素沉著肌肉狀況較松弛，但具有一定豐滿度及肌張力肌肉變薄、萎縮，肌張力↓精神狀況興奮好哭，夜眠不安淡漠，嗜睡，昏迷器官功能僅有營養(yǎng)性貧血；輕度微量元素缺乏；無并發(fā)癥各器官功能受損；中度貧血、微量素缺乏和并發(fā)癥多緊急情況的處理如脫水、酸中毒、電解質(zhì)紊亂，休克，低血糖，繼發(fā)感染及維生素A缺乏引起的眼部損害。營養(yǎng)不良患兒精神多抑郁，少言寡歡。（4）身高最終低于正常小兒免疫功能↓、血前蛋白(PAS)↓、取決于營養(yǎng)不良的程度，發(fā)病的時間，有無合并癥及治療是否得當。出生體重過大或過低有學說表明，胎兒在發(fā)育過程中如遇到不利的生長環(huán)境，將永久性的改變其發(fā)育軌道來適應(yīng)其環(huán)境；出生體重過大或過低有學說表明，胎兒在發(fā)育過程中如遇到不利的生長環(huán)境，將永久性的改變其發(fā)育軌道來適應(yīng)其環(huán)境；居室陽光充足，空氣新鮮，清潔并衛(wèi)生；營養(yǎng)需求增加：長期發(fā)熱、各種急慢性傳染病的恢復期等可導致分解代謝增加，營養(yǎng)需求增多。特異性和非特異性免疫功能降低，極易并發(fā)各種感染。蛋白質(zhì)代謝處于負平衡：機體蛋白攝入不足；消瘦型(能量供應(yīng)不足為主)作好孕期保健加強對孕婦的營養(yǎng)指導；母乳喂養(yǎng)時間過長而未及時添加輔食，驟然停奶；30%49%為中度肥胖；營養(yǎng)性貧血常伴鐵、葉酸、維生素B12缺乏，出現(xiàn)營養(yǎng)性缺鐵性貧血，營養(yǎng)性巨幼細胞性貧血或兩者兼有；維生素和微量元素缺乏維生素缺乏以VitA缺乏癥最常見，其次為VitB、C、D缺乏癥；蛋白質(zhì)由每日1.2．常有高胰島素血癥。老人貌浮腫型消瘦型生長遲緩：長期營養(yǎng)不良（左）致身高低于正常值（右為對照正常同齡兒童）。五、并發(fā)癥營養(yǎng)性貧血常伴鐵、葉酸、維生素B12缺乏，出現(xiàn)營養(yǎng)性缺鐵性貧血，營養(yǎng)性巨幼細胞性貧血或兩者兼有；維生素和微量元素缺乏維生素缺乏以VitA缺乏癥最常見，其次為VitB、C、D缺乏癥；感染易患各種感染，特別是嬰兒腹瀉；自發(fā)性低血糖表現(xiàn)為面色灰白，神志不清，脈搏減慢，呼吸暫停。如不及時搶救，可死亡。六、實驗室檢查（無特異性）

血糖↓、血膽固醇↓、血淀粉酶↓、血脂酶↓、血胰酶↓、血漿PEAAs↓、免疫功能↓、血前蛋白(PAS)↓、血轉(zhuǎn)鐵蛋白↓、視黃醇結(jié)合蛋白(RBP)↓、血總蛋白、白蛋白↓、血VitA,B,C↓Hb↓、電解質(zhì)紊亂尿肌酐↓、尿羥脯氨酸↓、酮尿癥七、診斷

根據(jù)小兒的喂養(yǎng)史，疾病史，結(jié)合臨床表現(xiàn)即可診斷。膳食計算（攝入量評價-高危因素）體格檢查（發(fā)現(xiàn)異常）病史收集（尋找病因）實驗室檢查（確診依據(jù)）

小兒營養(yǎng)不良分型體重低下生長遲緩消瘦體重低于同年齡、同性別人群正常值的均數(shù)減2個標準差大于或等于均數(shù)減3個標準差低于均數(shù)減3個標準差反映兒童有慢性和（或）急性營養(yǎng)不良身高低于同年齡、同性別人群正常值的均數(shù)減2個標準差大于或等于均數(shù)減3個標準差低于均數(shù)減3個標準差反映過去或長期慢性營養(yǎng)不良體重低于同身高、同性別人群正常值的均數(shù)減2個標準差大于或等于均數(shù)減3個標準差低于均數(shù)減3個標準差反映兒童近期、急性營養(yǎng)不良分型

分度

評定標準中度重度反映母乳喂養(yǎng)時間過長而未及時添加輔食，驟然停奶；甲狀腺功能減退體脂積聚主要在面、頸，常伴有粘液水腫，生長發(fā)育明顯低下，基礎(chǔ)代謝率與食欲都低下。男性陰莖隱匿在脂肪組織中2．常有高胰島素血癥。反映過去或長期慢性營養(yǎng)不良口服胃蛋白酶、胰酶等；水鈉潴留：營養(yǎng)不良時ATP合成減少，影響細胞膜上鈉泵轉(zhuǎn)運；特異性和非特異性免疫功能降低，極易并發(fā)各種感染。超過50%為重度肥胖；緊急情況的處理如脫水、酸中毒、電解質(zhì)紊亂，休克，低血糖，繼發(fā)感染及維生素A缺乏引起的眼部損害。緊急情況的處理如脫水、酸中毒、電解質(zhì)紊亂，休克，低血糖，繼發(fā)感染及維生素A缺乏引起的眼部損害。大于或等于均數(shù)減3個標準差甲狀腺功能減退體脂積聚主要在面、頸，常伴有粘液水腫，生長發(fā)育明顯低下，基礎(chǔ)代謝率與食欲都低下。大于或等于均數(shù)減3個標準差消瘦型(能量供應(yīng)不足為主)防治各種疾病及先天畸形；營養(yǎng)性貧血常伴鐵、葉酸、維生素B12缺乏，出現(xiàn)營養(yǎng)性缺鐵性貧血，營養(yǎng)性巨幼細胞性貧血或兩者兼有；體重低于同年齡、同性別人群正常值的均數(shù)減尿肌酐↓、尿羥脯氨酸↓、酮尿癥消化吸收障礙：唇裂、幽門梗阻、慢性腹瀉、腸吸收不良綜合征等可影響飲食的消化和吸收。較松弛，但具有一定豐滿度及肌張力八、治療治療原則祛除病因、調(diào)整飲食、營養(yǎng)支持、積極治療并發(fā)癥。1.緊急情況的處理如脫水、酸中毒、電解質(zhì)紊亂，休克，低血糖，繼發(fā)感染及維生素A缺乏引起的眼部損害。脫水補液時注意事項消瘦兒脫水程度常易估計過高，故補液總量按體重計算宜偏低，以免加重心臟負擔，引起心衰；由于脫水多呈低滲性，補入液體中鈉鹽含量應(yīng)適當提高，電解質(zhì)與非電解質(zhì)之比可增至2:1；重度營養(yǎng)不良兒常伴缺鉀，缺鈣及酸中毒，注意給予補充及糾正。2、消除病因、加強護理，治療原發(fā)疾病。3、調(diào)整飲食原則是由少到多，由稀到干，由單一到多樣化，直到小兒恢復到正常飲食，營養(yǎng)改善為止。輕度在維持原膳食基礎(chǔ)上，添加含蛋白質(zhì)和高熱能食物，以吃飽和消化為度。中、重度熱卡由每日40～60kcal/kg→150～170kcal/kg蛋白質(zhì)由每日1.5～2.0g/kg3.0～4.5g/kg3.糾正貧血當血紅蛋白低于80g/L時，可靜脈輸注壓積紅細胞，其量可按510ml/kg輸注，同時口服鐵劑，葉酸及維生素B12等。病情嚴重者可酌情選用葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等靜脈注射，伴明顯低蛋白可靜脈注射白蛋白。4．促進消化，增進食欲:口服胃蛋白酶、胰酶等；應(yīng)用胰島素23U肌肉注射，每日一次，注射前口服2030g葡萄糖，每12周為一療程；蛋白質(zhì)同化激素苯丙酸諾龍，每次肌注0.51.0mg/kg,每周12次，連續(xù)23周；補鋅中藥5.精心護理:營養(yǎng)不良患兒精神多抑郁，少言寡歡。護理人員態(tài)度應(yīng)和藹可親，多給患兒撫愛。居室陽光充足，空氣新鮮，清潔并衛(wèi)生；對食欲差者不可強迫喂養(yǎng)，長期臥床者應(yīng)勤翻身以免發(fā)生褥瘡；低體溫者注意保暖。九、預防作好孕期保健加強對孕婦的營養(yǎng)指導；合理喂養(yǎng)大力提倡母乳喂養(yǎng)；合理安排生活起居堅持戶外活動，保證充分睡眠，定時進餐；防治各種疾病及先天畸形；推廣應(yīng)用生長發(fā)育監(jiān)測圖進行定期監(jiān)測，出現(xiàn)異常改變予以及時糾正。十、預后取決于營養(yǎng)不良的程度，發(fā)病的時間，有無合并癥及治療是否得當。小兒單純性肥胖肥胖癥是長期能量攝入超過人體的消耗，體內(nèi)脂肪過度積聚，體重超過一定范圍的一種營養(yǎng)障礙性疾病。體重超過同性別、同身高正常小兒體重均值的20%即稱肥胖。一、病因

1.能量攝入過多最多見；2.活動量過少3.遺傳因素4.環(huán)境因素5.出生體重過大或過低有學說表明，胎兒在發(fā)育過程中如遇到不利的生長環(huán)境，將永久性的改變其發(fā)育軌道來適應(yīng)其環(huán)境；6.其他進食過快、精神創(chuàng)傷、心理因素等。二、病理生理脂肪細胞數(shù)目增多脂肪組織增多脂肪細胞體積增大任何年齡出生前3個月、生后第一年、11-13歲代謝改變體溫調(diào)節(jié)與能量代謝低體溫傾向；脂類代謝甘油三酯、膽固醇、極低密度脂蛋白及游離脂肪酸增加，而高密度脂蛋白減少；蛋白質(zhì)代謝易發(fā)生痛風癥；內(nèi)分泌改變有高胰島素血癥的同時又存在胰島素抵抗，致糖代謝異常，可出現(xiàn)糖耐量減低或糖尿病。三、臨床表現(xiàn)任何年齡組都可發(fā)生,但最常見于嬰兒期，56歲和青春期（1）食欲旺盛,喜食甜食與高脂肪食物（2）不愛運動，動作笨拙，常有疲勞感（3）重度肥胖者可出現(xiàn)“肥胖換氣不良綜合征”（4）身高最終低于正常小兒體態(tài)肥胖皮下脂肪分布均勻體格檢查紫紋或白紋男性陰莖隱匿在脂肪組織中女孩胸部脂肪堆積過多，誤以為乳房發(fā)育體重過重，下肢負荷增加可致膝內(nèi)翻、扁平足四、輔助檢查

1．甘油三脂、膽固醇增高。

2．常有高胰島素血癥。

3．超聲波檢查:常有脂肪肝。五、診斷身高/體重體重高于同性別、同身高參照人群均值20%以上即可診斷；20%29%為輕度肥胖；30%49%為中度肥胖；超過50%為重度肥胖；體質(zhì)指數(shù)（BMI）體重（kg）/身高（m2）,大于同年齡、同性別的第95百分位數(shù)可診斷。出生體重過大或過低有學說表明，胎兒在發(fā)育過程中如遇到不利的生長環(huán)境，將永久性的改變其發(fā)育軌道來適應(yīng)其環(huán)境；反映過去或長期慢性營養(yǎng)不良2、消除病因、加強護理，治療原發(fā)疾病。腹部軀干、臀部、四肢面部蛋白質(zhì)由每日1.特異性和非特異性免疫功能降低，極易并發(fā)各種感染。體溫偏低：熱量攝入不足，皮下脂肪薄，散熱快，氧耗量及周圍血循環(huán)減少導致。消化吸收障礙：唇裂、幽門梗阻、慢性腹瀉、腸吸收不良綜合征等可影響飲食的消化和吸收。反映過去或長期慢性營養(yǎng)不良蛋白質(zhì)代謝易發(fā)生痛風癥；生后第一年、11-13歲在維持原膳食基礎(chǔ)上，添加含蛋白質(zhì)和高熱能食物，以吃飽和消化為度。自發(fā)性低血糖表現(xiàn)為面色灰白，神志不清，脈搏減慢，呼吸暫停。反映兒童近期、急性營養(yǎng)不良緊急情況的處理如脫水、酸中毒、電解質(zhì)紊亂，休克，低血糖，繼發(fā)感染及維生素A缺乏引起的眼部損害。根據(jù)小兒的喂養(yǎng)史，疾病史，結(jié)合臨床表現(xiàn)即可診斷。血總蛋白、白蛋白↓、血VitA,B,C↓Hb↓、消化吸收障礙：唇裂、幽門梗阻、慢性腹瀉、腸吸收不良綜合征等可影響飲食的消化和吸收。作好孕期保健加強對孕婦的營養(yǎng)指導；患兒表現(xiàn)精神抑制、反應(yīng)遲鈍、記憶力差。

肥胖性生殖無能癥指垂體及下丘腦病變引起的肥胖，但其體脂以頸、頦下、乳、髖及大腿上部最為明顯，手指部尖細，還有顱內(nèi)病變及生殖腺發(fā)育遲緩。

甲狀腺功能減退體脂積聚主要在面、頸，常伴有粘液水腫，生長發(fā)育明顯低下，基礎(chǔ)代謝率與食欲都低下。

庫欣綜合征“滿月臉，水牛背”，常伴有高血壓、皮膚紅紫、毛發(fā)加多和生殖器早熟現(xiàn)象。

PraderWilli綜合征常染色體顯性遺傳病，13歲開始發(fā)病，肌張力低下、體矮、小手足、智能低下及生殖腺發(fā)育不全、斜視等癥狀，往往到青年期并發(fā)糖尿病。LauienceMoonBiedl綜合征常染色體隱性遺傳，12歲開始發(fā)胖，多指趾，性功能減低、視覺障礙及智力低下等。

六、鑒別診斷取決于營養(yǎng)不良的程度，發(fā)病的時間，有無合并癥及治療是否得當。皮下脂肪減少順序：緊急情況的處理如脫水、酸中毒、電解質(zhì)紊亂，休克，低血糖，繼發(fā)感染及維生素A缺乏引起的眼部損害。評定標準中度重度反映腹部軀干、臀部、四肢面部居室陽光充足，空氣新鮮，清潔并衛(wèi)生；消化吸收障礙：唇裂、幽門梗阻、慢性腹瀉、腸吸收不良綜合征等可影響飲食的消化和吸收。大于或等于均數(shù)減3個標準差脂類代謝甘油三酯、膽固醇、極低密度脂蛋白及游離脂肪酸增加，而高密度脂蛋白減少；生長遲緩：長期營養(yǎng)不良（左）致身高低于正常值（右為對照正常同齡兒童）。六、實驗室檢查（無特異性）2．常有高胰島素血癥。甲狀腺功能減退體脂積聚主要在面、頸，常伴有粘液水腫，生長發(fā)育明顯低下，基礎(chǔ)代謝率與食欲都低下。母乳喂養(yǎng)時間過長而未及時添加輔食，驟然停奶；營養(yǎng)需求增加：長期發(fā)熱、各種急慢性傳染病的恢復期等可導致分解代謝增加，營養(yǎng)需求增多。