非心臟手術(shù)心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和管理指南解讀課件

非心臟手術(shù)心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和

管理指南解讀

1非心臟手術(shù)心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和

管理指南解讀

1全球非心臟手術(shù)總并發(fā)癥的發(fā)生率平均為7%~11%，死亡率為0.8%~1.5%，其中心臟并發(fā)癥占42%。因此，在非心臟外科手術(shù)期間，圍手術(shù)期的心血管監(jiān)測(cè)和管理對(duì)于患者安全度過(guò)圍手術(shù)期至關(guān)重要2全球非心臟手術(shù)總并發(fā)癥的發(fā)生率平均為7%~11%，死亡率為0一術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估危險(xiǎn)因素體溫、體位的改變、術(shù)中失血/失液量、麻醉類(lèi)型等；手術(shù)類(lèi)型：外科開(kāi)刀手術(shù)、腔鏡外科手術(shù)；手術(shù)的緊急程度：急診手術(shù)、緊急手術(shù)和擇期手術(shù)；3一術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估危險(xiǎn)因素3術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估手術(shù)和創(chuàng)傷致心血管事件增加的原因，多為組織損傷導(dǎo)致軀體應(yīng)激反應(yīng)，交感-迷走神經(jīng)系統(tǒng)失衡；

失血、失液等因素進(jìn)一步加重軀體的應(yīng)激反應(yīng)。外科手術(shù)過(guò)程本身可導(dǎo)致機(jī)體的凝血纖溶系統(tǒng)失衡，二者可導(dǎo)致心肌氧耗增加，從而發(fā)生冠脈血栓事件，導(dǎo)致心肌缺血和心力衰竭的發(fā)生。4術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估手術(shù)和創(chuàng)傷致心血管事件增加的原因，多為組織損傷導(dǎo)評(píng)估團(tuán)隊(duì)（Ⅱa類(lèi)指征）麻醉科醫(yī)師、心臟科醫(yī)師、外科醫(yī)師等術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估5評(píng)估團(tuán)隊(duì)（Ⅱa類(lèi)指征）術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估5術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估圍術(shù)期心臟并發(fā)癥易發(fā)人群多發(fā)生于缺血性心臟病、瓣膜性心臟病、左心功能不全和心律失常的患者。6術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估圍術(shù)期心臟并發(fā)癥易發(fā)人群6術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估圍手術(shù)期發(fā)生心肌缺血的兩個(gè)重要機(jī)制為：冠脈血流供需失衡:冠心病患者由于冠脈狹窄血流量減少，圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定造成冠脈需血量增加；發(fā)生急性冠脈綜合征:由于炎癥反應(yīng),血管舒縮運(yùn)動(dòng)改變,血流動(dòng)力學(xué)失衡加之氧化應(yīng)激誘發(fā)易損斑塊破裂發(fā)生急性冠脈事件。7術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估圍手術(shù)期發(fā)生心肌缺血的兩個(gè)重要機(jī)制為：7術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估術(shù)前非侵入性檢查的目的在于提供患者三方面的信息:左室功能、心肌是否缺血和瓣膜病變。術(shù)前左心室收縮功能障礙，輕中度二尖瓣反流，主動(dòng)脈瓣壓差增大等指標(biāo)均增加術(shù)后不良事件的發(fā)生率。負(fù)荷心肌成像檢查只推薦予中高危的冠心病患者[≥2個(gè)臨床危險(xiǎn)因素,運(yùn)動(dòng)耐量<4代謝當(dāng)量(METs)]。

臨床危險(xiǎn)因素包括缺血性心臟病[心絞痛和(或)既往心肌梗死病史]；心力衰竭；卒中或短暫腦缺血發(fā)作；腎功能不全[SCr>170μmol/L，或肌酐清除率<60mL/(min·1.73m2)]；對(duì)于明確心肌缺血，不穩(wěn)定心絞痛患者(CCS分級(jí)Ⅲ-Ⅳ級(jí))，經(jīng)積極的藥物治療，行非急診、非心臟手術(shù)術(shù)前可行冠脈造影檢查。8術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估術(shù)前非侵入性檢查的目的在于提供患者三方面的信息:藥物治療只推薦應(yīng)用β受體阻滯劑、他汀類(lèi)藥物和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素受體拮抗劑(ARB)類(lèi)藥物以降低圍手術(shù)期的風(fēng)險(xiǎn)。硝酸鹽類(lèi)、鈣離子拮抗劑、α2受體拮抗劑和利尿劑等未予明確推薦。二降低圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)的臨床策略9藥物治療二降低圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)的臨床策略9藥物治療當(dāng)前接受β受體阻滯劑治療的患者在圍手術(shù)期繼續(xù)應(yīng)用（Ⅰ類(lèi)適應(yīng)證，B級(jí)證據(jù)）。穩(wěn)定型心衰和左心功能不全患者在行非心臟手術(shù)過(guò)程嚴(yán)密檢查下可繼續(xù)應(yīng)用ACEI或ARB類(lèi)藥物；未服用上述藥物的患者應(yīng)在術(shù)前至少1周開(kāi)始治療；外科術(shù)前低血壓的患者可在術(shù)前暫時(shí)停用上述藥物(Ⅱa類(lèi)適應(yīng)證，C級(jí)證據(jù))。10藥物治療當(dāng)前接受β受體阻滯劑治療的患者在圍手術(shù)期繼續(xù)應(yīng)用（Ⅰ藥物治療當(dāng)前接受他汀類(lèi)藥物治療的患者在圍手術(shù)期繼續(xù)應(yīng)用，并建議使用半衰期長(zhǎng)或者長(zhǎng)效他汀類(lèi)藥物(Ⅰ類(lèi)適應(yīng)證，C級(jí)證據(jù))。接受血管外科手術(shù)的患者術(shù)前他汀類(lèi)藥物治療至少2周(Ⅱa類(lèi)適應(yīng)證，B級(jí)證據(jù))。11藥物治療當(dāng)前接受他汀類(lèi)藥物治療的患者在圍手術(shù)期繼續(xù)應(yīng)用，并建圍手術(shù)期抗血小板藥物的管理對(duì)于預(yù)期外科手術(shù)過(guò)程中血流動(dòng)力學(xué)很難控制的既往服用阿司匹林治療患者，術(shù)前可考慮暫時(shí)停用阿司匹林治療(Ⅱa類(lèi)適應(yīng)證，B級(jí)證據(jù))；既往服用P2Y12受體拮抗劑治療的患者，行外科手術(shù)術(shù)前應(yīng)停用替卡格雷和氯吡格雷至少5d，普拉格雷至少7d，除非患者為心肌缺血的高?；颊?Ⅱa類(lèi)適應(yīng)證，C級(jí)證據(jù))。12圍手術(shù)期抗血小板藥物的管理對(duì)于預(yù)期外科手術(shù)過(guò)程中血流動(dòng)力學(xué)很?chē)中g(shù)期抗凝血藥物的管理維生素K拮抗劑若INR<1.5，外科手術(shù)大多可安全進(jìn)行，但對(duì)于栓塞高危人群，停服維生素K拮抗劑后栓塞風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，圍手術(shù)期大多需要低分子肝素橋接治療。對(duì)于栓塞高?；颊?，推薦皮下注射低分子肝素每天兩次；低?；颊咄扑]每天1次皮下注射，應(yīng)用至術(shù)前12h。新指南推薦術(shù)前停服維生素K拮抗劑3~5d，后每天監(jiān)測(cè)INR，直至INR≤1.5。停服維生素K拮抗劑后第2天或INR>2.0后即開(kāi)始普通肝素或低分子肝素橋接治療。13圍手術(shù)期抗凝血藥物的管理維生素K拮抗劑13圍手術(shù)期抗凝血藥物的管理非維生素K拮抗劑包括直接凝血酶抑制劑達(dá)比加群，Xa因子抑制劑利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班。此類(lèi)藥物半衰期較短，生物活性具有明確的“開(kāi)關(guān)”效應(yīng)，因此大多不需要肝素橋接治療。14圍手術(shù)期抗凝血藥物的管理非維生素K拮抗劑14血運(yùn)重建治療①除高危患者外，既往6年內(nèi)曾行冠脈搭橋手術(shù)的無(wú)癥狀患者，行擇期非心臟手術(shù)前均無(wú)需冠脈造影評(píng)估(Ⅰ類(lèi)適應(yīng)證，B級(jí)證據(jù))；②植入金屬裸支架擬行擇期非心臟手術(shù)的患者，至少應(yīng)于支架植入后4周，最好3個(gè)月開(kāi)始手術(shù)；植入藥物洗脫支架擬行擇期非心臟手術(shù)的患者，至少應(yīng)于支架植入后12個(gè)月開(kāi)始手術(shù)，新一代藥物洗脫支架可縮短至6個(gè)月；近期曾行冠脈成形術(shù)的患者行非心臟外科手術(shù)至少推遲至介入術(shù)后2周(Ⅱa類(lèi)適應(yīng)證,B級(jí)證據(jù))；15血運(yùn)重建治療①除高危患者外，既往6年內(nèi)曾行冠脈搭橋手術(shù)的無(wú)血運(yùn)重建治療③穩(wěn)定型冠心病患者心肌血運(yùn)重建的原則參照相應(yīng)指南，可考慮于外科術(shù)后行心肌血運(yùn)重建(Ⅰ類(lèi)適應(yīng)證，C級(jí)證據(jù))；高危患者且有明確大面積心肌缺血證據(jù)者預(yù)防性血運(yùn)重建的推薦級(jí)別仍然較低(Ⅱb類(lèi)適應(yīng)證，B級(jí)證據(jù))；④對(duì)于診斷明確的非ST段抬高急性冠脈綜合征患者，應(yīng)推遲非心臟外科手術(shù)(Ⅰ類(lèi)適應(yīng)證，A級(jí)證據(jù))，并按照相關(guān)指南行強(qiáng)化藥物治療和血運(yùn)重建(Ⅰ類(lèi)適應(yīng)證，B級(jí)證據(jù))；如外科情況亦危及生命，急性冠脈綜合征同時(shí)需要血運(yùn)重建，專(zhuān)家團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)仔細(xì)討論，優(yōu)先行外科手術(shù)(Ⅱa類(lèi)適應(yīng)證，C級(jí)證據(jù))。16血運(yùn)重建治療③穩(wěn)定型冠心病患者心肌血運(yùn)重建的原則參照相應(yīng)指三圍手術(shù)期心臟監(jiān)測(cè)新指南只推薦了心電監(jiān)護(hù)、經(jīng)食管超聲檢查及圍手術(shù)期的血糖監(jiān)測(cè)和管理，而對(duì)右心導(dǎo)管和貧血的管理指南未予明確推薦。17三圍手術(shù)期心臟監(jiān)測(cè)新指南只推薦了心電監(jiān)護(hù)、經(jīng)食管超聲檢查及心電圖所有外科手術(shù)患者圍手術(shù)期均推薦心電監(jiān)護(hù)(Ⅰ類(lèi)適應(yīng)證，C級(jí)證據(jù))；在手術(shù)室監(jiān)測(cè)心肌缺血時(shí)，應(yīng)選擇相應(yīng)的心電圖導(dǎo)聯(lián)，高危患者可行12導(dǎo)聯(lián)心電圖監(jiān)測(cè)(Ⅱa類(lèi)適應(yīng)證，B級(jí)證據(jù))。18心電圖所有外科手術(shù)患者圍手術(shù)期均推薦心電監(jiān)護(hù)(Ⅰ類(lèi)適應(yīng)證，C經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖只有在圍手術(shù)期或手術(shù)過(guò)程中出現(xiàn)急性嚴(yán)重、持續(xù)的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者推薦應(yīng)用經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查(Ⅰ類(lèi)適應(yīng)證，C級(jí)證據(jù))；心電監(jiān)護(hù)發(fā)現(xiàn)明顯ST段改變，考慮應(yīng)用經(jīng)食管超聲檢查有無(wú)嚴(yán)重心肌缺血(Ⅱa類(lèi)適應(yīng)證，C級(jí)證據(jù))，整體推薦級(jí)別均較低。19經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖只有在圍手術(shù)期或手術(shù)過(guò)程中出現(xiàn)急性嚴(yán)重、持續(xù)血糖管理高危外科術(shù)后在ICU治療的患者，為預(yù)防術(shù)后低血糖的發(fā)生，空腹血糖的目標(biāo)值應(yīng)定為<10.0mmol/L(Ⅰ類(lèi)適應(yīng)證，B級(jí)證據(jù))；高危外科手術(shù)的患者推薦在術(shù)前進(jìn)行糖化血紅蛋白篩查，強(qiáng)化術(shù)前的血糖管理(Ⅱa類(lèi)適應(yīng)證，C級(jí)證據(jù))。20血糖管理高危外科術(shù)后在ICU治療的患者，為預(yù)防術(shù)后低血糖的發(fā)四臨床特殊心血管疾病的管理心力衰竭高血壓瓣膜性心臟病心律失常腎臟疾病腦血管疾病外周動(dòng)脈疾病肺血管疾病先天性心臟病21四臨床特殊心血管疾病的管理心力衰竭21心力衰竭LVEF≤35%是血管外科手術(shù)術(shù)后心臟事件強(qiáng)烈的預(yù)測(cè)因素，而左室射血分?jǐn)?shù)保留的心衰對(duì)于發(fā)病率和死亡率的影響至今不清。除了左室射血分?jǐn)?shù)之外，臨床也強(qiáng)調(diào)患者的一般狀況，容量負(fù)荷過(guò)重以及BNP升高等。①推薦計(jì)劃行非心臟手術(shù)的疑診或確診心衰的中高?；颊叱Ｒ?guī)行經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖和(或)利鈉肽檢查評(píng)價(jià)左心功能(Ⅰ類(lèi)適應(yīng)證，A級(jí)證據(jù))；22心力衰竭LVEF≤35%是血管外科手術(shù)術(shù)后心臟事件強(qiáng)烈的預(yù)測(cè)心力衰竭②上述患者依據(jù)相關(guān)指南推薦予ACEI/ARB、β受體阻滯劑、醛固酮拮抗劑和利尿劑等優(yōu)化心衰的藥物治療(Ⅰ類(lèi)適應(yīng)證，A級(jí)證據(jù))；③初診的中高危心衰患者強(qiáng)化心衰藥物治療至少3個(gè)月，并逐漸滴定藥物至最佳劑量，盡可能改善左室功能(Ⅰ類(lèi)適應(yīng)證，C級(jí)證據(jù))；④心衰患者在圍手術(shù)期β受體阻滯劑可繼續(xù)應(yīng)用，而ACEI/ARB類(lèi)藥物在術(shù)日清晨可暫時(shí)停用，如繼續(xù)應(yīng)用時(shí)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓，必要時(shí)可適當(dāng)補(bǔ)充血容(Ⅰ類(lèi)適應(yīng)證，C級(jí)證據(jù))。23心力衰竭②上述患者依據(jù)相關(guān)指南推薦予ACEI/ARB、β受體高血壓建議對(duì)術(shù)前新診斷的高血壓患者進(jìn)行靶器官損害的評(píng)價(jià)和危險(xiǎn)分層(Ⅰ類(lèi)適應(yīng)證，C級(jí)證據(jù))；對(duì)于高血壓患者應(yīng)盡量避免圍手術(shù)期血壓大幅波動(dòng)(Ⅱa類(lèi)適應(yīng)證，B級(jí)證據(jù))；對(duì)于1~2級(jí)高血壓患者即<180/110mmHg非心臟手術(shù)不必延期，但推薦級(jí)別較低(Ⅱb類(lèi)適應(yīng)證，B級(jí)證據(jù))。外科醫(yī)生應(yīng)綜合患者的全身情況，權(quán)衡患者高血壓和外科風(fēng)險(xiǎn)及緊急程度后酌定。24高血壓建議對(duì)術(shù)前新診斷的高血壓患者進(jìn)行靶器官損害的評(píng)價(jià)和危險(xiǎn)瓣膜性心臟病對(duì)明確或疑診瓣膜性心臟病患者,在計(jì)劃行中高危非心臟手術(shù)前應(yīng)進(jìn)行臨床和心臟超聲評(píng)估(Ⅰ類(lèi)適應(yīng)證，C級(jí)證據(jù))；癥狀明顯的重度主動(dòng)脈瓣狹窄患者，計(jì)劃行擇期非心臟外科手術(shù)前，若患者瓣膜外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較低，推薦行主動(dòng)脈瓣置換(Ⅰ類(lèi)適應(yīng)證，B級(jí)證據(jù))；無(wú)癥狀的重度主動(dòng)脈瓣狹窄患者，計(jì)劃行擇期高危非心臟外科手術(shù)前，若患者瓣膜外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較低，推薦行主動(dòng)脈瓣置換(Ⅱa類(lèi)適應(yīng)證，C級(jí)證據(jù))；25瓣膜性心臟病對(duì)明確或疑診瓣膜性心臟病患者,在計(jì)劃行中高危非心瓣膜性心臟病對(duì)明確或疑診瓣膜性心臟病患者,在計(jì)劃行中高危非心臟手術(shù)前應(yīng)進(jìn)行臨床和心臟超聲評(píng)估(Ⅰ類(lèi)適應(yīng)證，C級(jí)證據(jù))；癥狀明顯的重度主動(dòng)脈瓣狹窄患者，計(jì)劃行擇期非心臟外科手術(shù)前，若患者瓣膜外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較低，推薦行主動(dòng)脈瓣置換(Ⅰ類(lèi)適應(yīng)證，B級(jí)證據(jù))；無(wú)癥狀的重度主動(dòng)脈瓣狹窄患者，計(jì)劃行擇期高危非心臟外科手術(shù)前，若患者瓣膜外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較低，推薦行主動(dòng)脈瓣置換(Ⅱa類(lèi)適應(yīng)證，C級(jí)證據(jù))；26瓣膜性心臟病對(duì)明確或疑診瓣膜性心臟病患者,在計(jì)劃行中高危非心瓣膜性心臟病無(wú)癥狀的重度主動(dòng)脈瓣狹窄的患者，若此前主動(dòng)脈瓣未干預(yù)，可考慮擇期行中低危非心臟外科手術(shù)(Ⅱa類(lèi)適應(yīng)證，C級(jí)證據(jù))；癥狀明顯的重度主動(dòng)脈瓣狹窄患者，計(jì)劃行擇期非心臟外科手術(shù)前，若患者瓣膜外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高危，推薦由經(jīng)驗(yàn)豐富的團(tuán)地行經(jīng)皮主動(dòng)脈瓣置換或經(jīng)皮主動(dòng)脈瓣膜成形術(shù)(Ⅱa類(lèi)適應(yīng)證，C級(jí)證據(jù))；無(wú)嚴(yán)重心衰或左室功能不全的重度瓣膜反流的患者，可考慮擇期行中低危非心臟外科手術(shù)(Ⅱa類(lèi)適應(yīng)證，C級(jí)證據(jù))；重度二尖瓣狹窄的患者有明確肺動(dòng)脈高壓癥狀，計(jì)劃擇期行中高危非心臟外科手術(shù)前可考慮行經(jīng)皮二尖瓣分離術(shù)(Ⅱa類(lèi)適應(yīng)證，C級(jí)證據(jù))。27瓣膜性心臟病無(wú)癥狀的重度主動(dòng)脈瓣狹窄的患者，若此前主動(dòng)脈瓣未心律失常①室性心律失常的推薦：外科術(shù)前可繼續(xù)應(yīng)用口服抗心律失常藥物，主要應(yīng)用于持續(xù)性室速患者(Ⅰ類(lèi)適應(yīng)證，C級(jí)證據(jù))，而室早患者并不推薦應(yīng)用(Ⅲ類(lèi)適應(yīng)證，C級(jí)證據(jù))。②室上性心律失常的推薦：外科術(shù)前可繼續(xù)應(yīng)用口服抗心律失常藥物，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者推薦電復(fù)律，而血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者推薦應(yīng)用刺激迷走神經(jīng)或抗心律失常藥物治療以終止室上速(Ⅰ類(lèi)適應(yīng)證，C級(jí)證據(jù))。③緩慢心律失常和起搏治療推薦：圍手術(shù)期臨時(shí)起搏治療的適應(yīng)證同永久起搏適應(yīng)證，推薦制定專(zhuān)人負(fù)責(zé)手術(shù)前后患者起搏器的程控。

植入ICD的患者如在術(shù)前關(guān)閉除顫功能,在手術(shù)期間應(yīng)嚴(yán)密心電監(jiān)護(hù)并有體外除顫器備用(Ⅰ類(lèi)適應(yīng)證,C級(jí)證據(jù))。28心律失常①室性心律失常的推薦：外科術(shù)前可繼續(xù)應(yīng)用口服抗心律腎臟疾病主要針對(duì)中度或中重度慢性腎臟疾病患者預(yù)防對(duì)比劑腎病，具體推薦措施如下：①推薦應(yīng)用等滲或低滲對(duì)比劑并在應(yīng)用對(duì)比劑前予等滲鹽水持續(xù)水化(Ⅰ類(lèi)適應(yīng)證，A級(jí)證據(jù))；②盡量減少對(duì)比劑用量(Ⅰ類(lèi)適應(yīng)證，B級(jí)證據(jù))；③可考慮在應(yīng)用對(duì)比劑前予碳酸氫鈉水化(Ⅱa類(lèi)適應(yīng)證，A級(jí)證據(jù))或短期大劑量他汀治療(Ⅱa類(lèi)適應(yīng)證，B級(jí)證據(jù))。29腎臟疾病主要針對(duì)中度或中重度慢性腎臟疾病患者預(yù)防對(duì)比劑腎病，腦血管疾?、僦?個(gè)月內(nèi)有一過(guò)性腦缺血發(fā)作(TIA)或卒中病史的患者在術(shù)前推薦行頸動(dòng)脈或腦血管成像檢查(Ⅰ類(lèi)適應(yīng)證，C級(jí)證據(jù))；②頸動(dòng)脈疾病患者在圍手術(shù)期推薦繼續(xù)服用他汀和抗血小板藥物(Ⅱa類(lèi)適應(yīng)證，C級(jí)證據(jù))；③行非心臟手術(shù)的頸動(dòng)脈疾病患者，其頸動(dòng)脈血管重建的適應(yīng)證和一般人群相同(Ⅱa類(lèi)適應(yīng)證,C級(jí)證據(jù))。30腦血管疾病①之前6個(gè)月內(nèi)有一過(guò)性腦缺血發(fā)作(TIA)或卒中外周動(dòng)脈疾病術(shù)前進(jìn)行缺血性心臟病的臨床評(píng)估，如合并兩個(gè)以上的危險(xiǎn)因素，可考慮在術(shù)前行運(yùn)動(dòng)心電圖或負(fù)荷成像檢查(Ⅱa類(lèi)適應(yīng)證，C級(jí)證據(jù))。31外周動(dòng)脈疾病術(shù)前進(jìn)行缺血性心臟病的臨床評(píng)估，如合并兩個(gè)以上的肺血管疾?、賴?yán)重肺動(dòng)脈高壓患者行擇期外科手術(shù)前，應(yīng)由多學(xué)科組成的經(jīng)驗(yàn)豐富的專(zhuān)家團(tuán)隊(duì)強(qiáng)化藥物治療，并在圍手術(shù)期繼續(xù)應(yīng)用肺動(dòng)脈高壓的特殊治療藥物，術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)24h(Ⅰ類(lèi)適應(yīng)證，C級(jí)證據(jù))；②肺動(dòng)脈高壓患者如在術(shù)后右心衰竭發(fā)生進(jìn)展，推薦由經(jīng)驗(yàn)豐富的專(zhuān)家團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)用利尿劑和血管活性藥物(Ⅰ類(lèi)適應(yīng)證，C級(jí)證據(jù))；32肺血管疾?、賴?yán)重肺動(dòng)脈高壓患者行擇期外科手術(shù)前，應(yīng)由多學(xué)科肺血管疾?、酆喜OPD的患者，術(shù)前應(yīng)戒煙至少2個(gè)月(Ⅰ類(lèi)適應(yīng)證，C級(jí)證據(jù))；④?chē)?yán)重右心衰竭對(duì)相應(yīng)支持治療無(wú)反應(yīng)的患者，推薦由經(jīng)驗(yàn)豐富的專(zhuān)家團(tuán)隊(duì)在術(shù)前吸入和(或)靜脈臨時(shí)應(yīng)用肺血管擴(kuò)張劑(Ⅰ類(lèi)適應(yīng)證，C級(jí)證據(jù))；⑤對(duì)于肥胖型低通氣綜合征高?；颊?，推薦在擇期外科術(shù)前增加相應(yīng)特殊檢查(Ⅱa類(lèi)適應(yīng)證，C級(jí)證據(jù))。33肺血管疾病③合并COPD的患者，術(shù)前應(yīng)戒煙至少2個(gè)月(Ⅰ類(lèi)先天性心臟病合并復(fù)雜先天性心臟病患者推薦在外科術(shù)前咨詢相關(guān)專(zhuān)家(Ⅰ類(lèi)適應(yīng)證,C級(jí)證據(jù))。34先天性心臟病合并復(fù)雜先天性心臟病患者推薦在外科術(shù)前咨詢相關(guān)專(zhuān)謝謝35謝謝35非心臟手術(shù)心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和

管理指南解讀

36非心臟手術(shù)心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和

管理指南解讀

1全球非心臟手術(shù)總并發(fā)癥的發(fā)生率平均為7%~11%，死亡率為0.8%~1.5%，其中心臟并發(fā)癥占42%。因此，在非心臟外科手術(shù)期間，圍手術(shù)期的心血管監(jiān)測(cè)和管理對(duì)于患者安全度過(guò)圍手術(shù)期至關(guān)重要37全球非心臟手術(shù)總并發(fā)癥的發(fā)生率平均為7%~11%，死亡率為0一術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估危險(xiǎn)因素體溫、體位的改變、術(shù)中失血/失液量、麻醉類(lèi)型等；手術(shù)類(lèi)型：外科開(kāi)刀手術(shù)、腔鏡外科手術(shù)；手術(shù)的緊急程度：急診手術(shù)、緊急手術(shù)和擇期手術(shù)；38一術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估危險(xiǎn)因素3術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估手術(shù)和創(chuàng)傷致心血管事件增加的原因，多為組織損傷導(dǎo)致軀體應(yīng)激反應(yīng)，交感-迷走神經(jīng)系統(tǒng)失衡；

失血、失液等因素進(jìn)一步加重軀體的應(yīng)激反應(yīng)。外科手術(shù)過(guò)程本身可導(dǎo)致機(jī)體的凝血纖溶系統(tǒng)失衡，二者可導(dǎo)致心肌氧耗增加，從而發(fā)生冠脈血栓事件，導(dǎo)致心肌缺血和心力衰竭的發(fā)生。39術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估手術(shù)和創(chuàng)傷致心血管事件增加的原因，多為組織損傷導(dǎo)評(píng)估團(tuán)隊(duì)（Ⅱa類(lèi)指征）麻醉科醫(yī)師、心臟科醫(yī)師、外科醫(yī)師等術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估40評(píng)估團(tuán)隊(duì)（Ⅱa類(lèi)指征）術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估5術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估圍術(shù)期心臟并發(fā)癥易發(fā)人群多發(fā)生于缺血性心臟病、瓣膜性心臟病、左心功能不全和心律失常的患者。41術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估圍術(shù)期心臟并發(fā)癥易發(fā)人群6術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估圍手術(shù)期發(fā)生心肌缺血的兩個(gè)重要機(jī)制為：冠脈血流供需失衡:冠心病患者由于冠脈狹窄血流量減少，圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定造成冠脈需血量增加；發(fā)生急性冠脈綜合征:由于炎癥反應(yīng),血管舒縮運(yùn)動(dòng)改變,血流動(dòng)力學(xué)失衡加之氧化應(yīng)激誘發(fā)易損斑塊破裂發(fā)生急性冠脈事件。42術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估圍手術(shù)期發(fā)生心肌缺血的兩個(gè)重要機(jī)制為：7術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估術(shù)前非侵入性檢查的目的在于提供患者三方面的信息:左室功能、心肌是否缺血和瓣膜病變。術(shù)前左心室收縮功能障礙，輕中度二尖瓣反流，主動(dòng)脈瓣壓差增大等指標(biāo)均增加術(shù)后不良事件的發(fā)生率。負(fù)荷心肌成像檢查只推薦予中高危的冠心病患者[≥2個(gè)臨床危險(xiǎn)因素,運(yùn)動(dòng)耐量<4代謝當(dāng)量(METs)]。

臨床危險(xiǎn)因素包括缺血性心臟病[心絞痛和(或)既往心肌梗死病史]；心力衰竭；卒中或短暫腦缺血發(fā)作；腎功能不全[SCr>170μmol/L，或肌酐清除率<60mL/(min·1.73m2)]；對(duì)于明確心肌缺血，不穩(wěn)定心絞痛患者(CCS分級(jí)Ⅲ-Ⅳ級(jí))，經(jīng)積極的藥物治療，行非急診、非心臟手術(shù)術(shù)前可行冠脈造影檢查。43術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估術(shù)前非侵入性檢查的目的在于提供患者三方面的信息:藥物治療只推薦應(yīng)用β受體阻滯劑、他汀類(lèi)藥物和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素受體拮抗劑(ARB)類(lèi)藥物以降低圍手術(shù)期的風(fēng)險(xiǎn)。硝酸鹽類(lèi)、鈣離子拮抗劑、α2受體拮抗劑和利尿劑等未予明確推薦。二降低圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)的臨床策略44藥物治療二降低圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)的臨床策略9藥物治療當(dāng)前接受β受體阻滯劑治療的患者在圍手術(shù)期繼續(xù)應(yīng)用（Ⅰ類(lèi)適應(yīng)證，B級(jí)證據(jù)）。穩(wěn)定型心衰和左心功能不全患者在行非心臟手術(shù)過(guò)程嚴(yán)密檢查下可繼續(xù)應(yīng)用ACEI或ARB類(lèi)藥物；未服用上述藥物的患者應(yīng)在術(shù)前至少1周開(kāi)始治療；外科術(shù)前低血壓的患者可在術(shù)前暫時(shí)停用上述藥物(Ⅱa類(lèi)適應(yīng)證，C級(jí)證據(jù))。45藥物治療當(dāng)前接受β受體阻滯劑治療的患者在圍手術(shù)期繼續(xù)應(yīng)用（Ⅰ藥物治療當(dāng)前接受他汀類(lèi)藥物治療的患者在圍手術(shù)期繼續(xù)應(yīng)用，并建議使用半衰期長(zhǎng)或者長(zhǎng)效他汀類(lèi)藥物(Ⅰ類(lèi)適應(yīng)證，C級(jí)證據(jù))。接受血管外科手術(shù)的患者術(shù)前他汀類(lèi)藥物治療至少2周(Ⅱa類(lèi)適應(yīng)證，B級(jí)證據(jù))。46藥物治療當(dāng)前接受他汀類(lèi)藥物治療的患者在圍手術(shù)期繼續(xù)應(yīng)用，并建圍手術(shù)期抗血小板藥物的管理對(duì)于預(yù)期外科手術(shù)過(guò)程中血流動(dòng)力學(xué)很難控制的既往服用阿司匹林治療患者，術(shù)前可考慮暫時(shí)停用阿司匹林治療(Ⅱa類(lèi)適應(yīng)證，B級(jí)證據(jù))；既往服用P2Y12受體拮抗劑治療的患者，行外科手術(shù)術(shù)前應(yīng)停用替卡格雷和氯吡格雷至少5d，普拉格雷至少7d，除非患者為心肌缺血的高危患者(Ⅱa類(lèi)適應(yīng)證，C級(jí)證據(jù))。47圍手術(shù)期抗血小板藥物的管理對(duì)于預(yù)期外科手術(shù)過(guò)程中血流動(dòng)力學(xué)很?chē)中g(shù)期抗凝血藥物的管理維生素K拮抗劑若INR<1.5，外科手術(shù)大多可安全進(jìn)行，但對(duì)于栓塞高危人群，停服維生素K拮抗劑后栓塞風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，圍手術(shù)期大多需要低分子肝素橋接治療。對(duì)于栓塞高危患者，推薦皮下注射低分子肝素每天兩次；低?；颊咄扑]每天1次皮下注射，應(yīng)用至術(shù)前12h。新指南推薦術(shù)前停服維生素K拮抗劑3~5d，后每天監(jiān)測(cè)INR，直至INR≤1.5。停服維生素K拮抗劑后第2天或INR>2.0后即開(kāi)始普通肝素或低分子肝素橋接治療。48圍手術(shù)期抗凝血藥物的管理維生素K拮抗劑13圍手術(shù)期抗凝血藥物的管理非維生素K拮抗劑包括直接凝血酶抑制劑達(dá)比加群，Xa因子抑制劑利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班。此類(lèi)藥物半衰期較短，生物活性具有明確的“開(kāi)關(guān)”效應(yīng)，因此大多不需要肝素橋接治療。49圍手術(shù)期抗凝血藥物的管理非維生素K拮抗劑14血運(yùn)重建治療①除高?；颊咄猓韧?年內(nèi)曾行冠脈搭橋手術(shù)的無(wú)癥狀患者，行擇期非心臟手術(shù)前均無(wú)需冠脈造影評(píng)估(Ⅰ類(lèi)適應(yīng)證，B級(jí)證據(jù))；②植入金屬裸支架擬行擇期非心臟手術(shù)的患者，至少應(yīng)于支架植入后4周，最好3個(gè)月開(kāi)始手術(shù)；植入藥物洗脫支架擬行擇期非心臟手術(shù)的患者，至少應(yīng)于支架植入后12個(gè)月開(kāi)始手術(shù)，新一代藥物洗脫支架可縮短至6個(gè)月；近期曾行冠脈成形術(shù)的患者行非心臟外科手術(shù)至少推遲至介入術(shù)后2周(Ⅱa類(lèi)適應(yīng)證,B級(jí)證據(jù))；50血運(yùn)重建治療①除高?；颊咄?，既往6年內(nèi)曾行冠脈搭橋手術(shù)的無(wú)血運(yùn)重建治療③穩(wěn)定型冠心病患者心肌血運(yùn)重建的原則參照相應(yīng)指南，可考慮于外科術(shù)后行心肌血運(yùn)重建(Ⅰ類(lèi)適應(yīng)證，C級(jí)證據(jù))；高?；颊咔矣忻鞔_大面積心肌缺血證據(jù)者預(yù)防性血運(yùn)重建的推薦級(jí)別仍然較低(Ⅱb類(lèi)適應(yīng)證，B級(jí)證據(jù))；④對(duì)于診斷明確的非ST段抬高急性冠脈綜合征患者，應(yīng)推遲非心臟外科手術(shù)(Ⅰ類(lèi)適應(yīng)證，A級(jí)證據(jù))，并按照相關(guān)指南行強(qiáng)化藥物治療和血運(yùn)重建(Ⅰ類(lèi)適應(yīng)證，B級(jí)證據(jù))；如外科情況亦危及生命，急性冠脈綜合征同時(shí)需要血運(yùn)重建，專(zhuān)家團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)仔細(xì)討論，優(yōu)先行外科手術(shù)(Ⅱa類(lèi)適應(yīng)證，C級(jí)證據(jù))。51血運(yùn)重建治療③穩(wěn)定型冠心病患者心肌血運(yùn)重建的原則參照相應(yīng)指三圍手術(shù)期心臟監(jiān)測(cè)新指南只推薦了心電監(jiān)護(hù)、經(jīng)食管超聲檢查及圍手術(shù)期的血糖監(jiān)測(cè)和管理，而對(duì)右心導(dǎo)管和貧血的管理指南未予明確推薦。52三圍手術(shù)期心臟監(jiān)測(cè)新指南只推薦了心電監(jiān)護(hù)、經(jīng)食管超聲檢查及心電圖所有外科手術(shù)患者圍手術(shù)期均推薦心電監(jiān)護(hù)(Ⅰ類(lèi)適應(yīng)證，C級(jí)證據(jù))；在手術(shù)室監(jiān)測(cè)心肌缺血時(shí)，應(yīng)選擇相應(yīng)的心電圖導(dǎo)聯(lián)，高危患者可行12導(dǎo)聯(lián)心電圖監(jiān)測(cè)(Ⅱa類(lèi)適應(yīng)證，B級(jí)證據(jù))。53心電圖所有外科手術(shù)患者圍手術(shù)期均推薦心電監(jiān)護(hù)(Ⅰ類(lèi)適應(yīng)證，C經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖只有在圍手術(shù)期或手術(shù)過(guò)程中出現(xiàn)急性嚴(yán)重、持續(xù)的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者推薦應(yīng)用經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查(Ⅰ類(lèi)適應(yīng)證，C級(jí)證據(jù))；心電監(jiān)護(hù)發(fā)現(xiàn)明顯ST段改變，考慮應(yīng)用經(jīng)食管超聲檢查有無(wú)嚴(yán)重心肌缺血(Ⅱa類(lèi)適應(yīng)證，C級(jí)證據(jù))，整體推薦級(jí)別均較低。54經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖只有在圍手術(shù)期或手術(shù)過(guò)程中出現(xiàn)急性嚴(yán)重、持續(xù)血糖管理高危外科術(shù)后在ICU治療的患者，為預(yù)防術(shù)后低血糖的發(fā)生，空腹血糖的目標(biāo)值應(yīng)定為<10.0mmol/L(Ⅰ類(lèi)適應(yīng)證，B級(jí)證據(jù))；高危外科手術(shù)的患者推薦在術(shù)前進(jìn)行糖化血紅蛋白篩查，強(qiáng)化術(shù)前的血糖管理(Ⅱa類(lèi)適應(yīng)證，C級(jí)證據(jù))。55血糖管理高危外科術(shù)后在ICU治療的患者，為預(yù)防術(shù)后低血糖的發(fā)四臨床特殊心血管疾病的管理心力衰竭高血壓瓣膜性心臟病心律失常腎臟疾病腦血管疾病外周動(dòng)脈疾病肺血管疾病先天性心臟病56四臨床特殊心血管疾病的管理心力衰竭21心力衰竭LVEF≤35%是血管外科手術(shù)術(shù)后心臟事件強(qiáng)烈的預(yù)測(cè)因素，而左室射血分?jǐn)?shù)保留的心衰對(duì)于發(fā)病率和死亡率的影響至今不清。除了左室射血分?jǐn)?shù)之外，臨床也強(qiáng)調(diào)患者的一般狀況，容量負(fù)荷過(guò)重以及BNP升高等。①推薦計(jì)劃行非心臟手術(shù)的疑診或確診心衰的中高?；颊叱Ｒ?guī)行經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖和(或)利鈉肽檢查評(píng)價(jià)左心功能(Ⅰ類(lèi)適應(yīng)證，A級(jí)證據(jù))；57心力衰竭LVEF≤35%是血管外科手術(shù)術(shù)后心臟事件強(qiáng)烈的預(yù)測(cè)心力衰竭②上述患者依據(jù)相關(guān)指南推薦予ACEI/ARB、β受體阻滯劑、醛固酮拮抗劑和利尿劑等優(yōu)化心衰的藥物治療(Ⅰ類(lèi)適應(yīng)證，A級(jí)證據(jù))；③初診的中高危心衰患者強(qiáng)化心衰藥物治療至少3個(gè)月，并逐漸滴定藥物至最佳劑量，盡可能改善左室功能(Ⅰ類(lèi)適應(yīng)證，C級(jí)證據(jù))；④心衰患者在圍手術(shù)期β受體阻滯劑可繼續(xù)應(yīng)用，而ACEI/ARB類(lèi)藥物在術(shù)日清晨可暫時(shí)停用，如繼續(xù)應(yīng)用時(shí)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓，必要時(shí)可適當(dāng)補(bǔ)充血容(Ⅰ類(lèi)適應(yīng)證，C級(jí)證據(jù))。58心力衰竭②上述患者依據(jù)相關(guān)指南推薦予ACEI/ARB、β受體高血壓建議對(duì)術(shù)前新診斷的高血壓患者進(jìn)行靶器官損害的評(píng)價(jià)和危險(xiǎn)分層(Ⅰ類(lèi)適應(yīng)證，C級(jí)證據(jù))；對(duì)于高血壓患者應(yīng)盡量避免圍手術(shù)期血壓大幅波動(dòng)(Ⅱa類(lèi)適應(yīng)證，B級(jí)證據(jù))；對(duì)于1~2級(jí)高血壓患者即<180/110mmHg非心臟手術(shù)不必延期，但推薦級(jí)別較低(Ⅱb類(lèi)適應(yīng)證，B級(jí)證據(jù))。外科醫(yī)生應(yīng)綜合患者的全身情況，權(quán)衡患者高血壓和外科風(fēng)險(xiǎn)及緊急程度后酌定。59高血壓建議對(duì)術(shù)前新診斷的高血壓患者進(jìn)行靶器官損害的評(píng)價(jià)和危險(xiǎn)瓣膜性心臟病對(duì)明確或疑診瓣膜性心臟病患者,在計(jì)劃行中高危非心臟手術(shù)前應(yīng)進(jìn)行臨床和心臟超聲評(píng)估(Ⅰ類(lèi)適應(yīng)證，C級(jí)證據(jù))；癥狀明顯的重度主動(dòng)脈瓣狹窄患者，計(jì)劃行擇期非心臟外科手術(shù)前，若患者瓣膜外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較低，推薦行主動(dòng)脈瓣置換(Ⅰ類(lèi)適應(yīng)證，B級(jí)證據(jù))；無(wú)癥狀的重度主動(dòng)脈瓣狹窄患者，計(jì)劃行擇期高危非心臟外科手術(shù)前，若患者瓣膜外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較低，推薦行主動(dòng)脈瓣置換(Ⅱa類(lèi)適應(yīng)證，C級(jí)證據(jù))；60瓣膜性心臟病對(duì)明確或疑診瓣膜性心臟病患者,在計(jì)劃行中高危非心瓣膜性心臟病對(duì)明確或疑診瓣膜性心臟病患者,在計(jì)劃行中高危非心臟手術(shù)前應(yīng)進(jìn)行臨床和心臟超聲評(píng)估(Ⅰ類(lèi)適應(yīng)證，C級(jí)證據(jù))；癥狀明顯的重度主動(dòng)脈瓣狹窄患者，計(jì)劃行擇期非心臟外科手術(shù)前，若患者瓣膜外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較低，推薦行主動(dòng)脈瓣置換(Ⅰ類(lèi)適應(yīng)證，B級(jí)證據(jù))；無(wú)癥狀的重度主動(dòng)脈瓣狹窄患者，計(jì)劃行擇期高危非心臟外科手術(shù)前，若患者瓣膜外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較低，推薦行主動(dòng)脈瓣置換(Ⅱa類(lèi)適應(yīng)證，C級(jí)證據(jù))；61瓣膜性心臟病對(duì)明確或疑診瓣膜性心臟病患者,在計(jì)劃行中高危非心瓣膜性心臟病無(wú)癥狀的重度主動(dòng)脈瓣狹窄的患者，若此前主動(dòng)脈瓣未干預(yù)，可考慮擇期行中低危非心臟外科手術(shù)(Ⅱa類(lèi)適應(yīng)證，C級(jí)證據(jù))；癥狀明顯的重度主動(dòng)脈瓣狹窄患者，計(jì)劃行擇期非心臟外科手術(shù)前，若患者瓣膜外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高危，推薦由經(jīng)驗(yàn)豐富的團(tuán)地行經(jīng)皮主動(dòng)脈瓣置換或經(jīng)皮主動(dòng)脈瓣膜成形術(shù)(Ⅱa類(lèi)適應(yīng)證，C級(jí)證據(jù))；無(wú)嚴(yán)重心衰或左室功能不全的重度瓣膜反流的患者，可考慮擇期行中低危非心臟外科手術(shù)(Ⅱa類(lèi)適應(yīng)證，C級(jí)證據(jù))；重度二尖瓣狹窄的患者有明確肺動(dòng)脈高壓癥狀，計(jì)劃擇期行中高危非心臟外科手術(shù)前可考慮行經(jīng)皮二尖瓣分離術(shù)(Ⅱa類(lèi)適應(yīng)證，C級(jí)證據(jù))。62瓣膜性心臟病無(wú)癥狀的重度主動(dòng)脈瓣狹窄的患者，若此前主動(dòng)脈瓣未心律失常①室性心律失常的推薦：外科術(shù)前可繼續(xù)應(yīng)用口服抗心律失常藥物，主要應(yīng)用于持續(xù)性室速患者(Ⅰ類(lèi)適應(yīng)證，C級(jí)證據(jù))，而室早患者并不推薦應(yīng)用(Ⅲ類(lèi)適應(yīng)證，C級(jí)證據(jù))。②室上性心律失常的推薦：外科術(shù)前可繼續(xù)應(yīng)用口服抗心律失常藥物，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者推薦電復(fù)律