隆德概念在ICU的臨床應(yīng)用演示文稿

隆德概念在ICU的臨床應(yīng)用演示文稿當(dāng)前第1頁\共有78頁\編于星期一\16點優(yōu)選隆德概念在ICU的臨床應(yīng)用當(dāng)前第2頁\共有78頁\編于星期一\16點隆德概念在ICU的臨床應(yīng)用當(dāng)前第3頁\共有78頁\編于星期一\16點早在

1989年，瑞典

Lund大學(xué)

Eker等對嚴重顱腦外傷患者采用一種新的降低顱內(nèi)高壓的治療法，與大劑量硫噴妥鈉治療組進行比較，病死率由

47%下降到

8%，而且植物生存狀態(tài)的患者數(shù)量和（或）嚴重殘疾的患者并未增加，因該方法能顯著提高嚴重顱腦外傷后患者的生存率，于

1994年提出了Lund概念。當(dāng)前第4頁\共有78頁\編于星期一\16點所謂

Lund概念，又稱為顱內(nèi)壓定向治療。

由瑞典Lund大學(xué)神經(jīng)外科醫(yī)師和麻醉科醫(yī)師組成的跨學(xué)科團隊提出的，基于腦容積調(diào)節(jié)原則和通過限制流體靜力壓升高來改善損傷腦組織微循環(huán)的血流動力學(xué)原則是治療創(chuàng)傷性腦損傷后腦水腫的一個行之有效的方案，主要采用

β1受體拮抗劑和

α2受體激動劑降低血壓和毛細血管間流體靜力壓、保持正常的膠體滲透壓和維持正常血容量以促進組織間液重吸收，以及使用

DHE(雙氫麥角堿)被認為既能顯著降低外周容量靜脈血量,使得STBI患者的顱內(nèi)壓下降,又能收縮動脈,不管CBF不變還是升高均能發(fā)揮作用,而且DHE能降低CO2反應(yīng)性受損的患者的顱內(nèi)壓。降低

CBV(腦血容量)

、充分鎮(zhèn)靜等一系列方法來減輕腦水腫，使挫傷腦組織達到最佳微循環(huán)狀態(tài)。本治療方案目的在于保證腦間質(zhì)水腫引起顱內(nèi)容積在允許范圍內(nèi)改變，減少

CBF(腦血流量)

和改善腦挫傷周圍的微循環(huán)，能顯著降低病死率。當(dāng)前第5頁\共有78頁\編于星期一\16點容積定向的Lund概念有4個基本特點：1）減少應(yīng)激反應(yīng)和腦能量代謝；2）降低毛細血管間流體靜力壓；3）維持膠體滲透壓和控制液體平衡；4）減少

CBF。該概念的使用能在實驗和臨床研究上估計創(chuàng)傷性腦損傷的病理生理過程和腦生化改變，并在實踐中獲得良好的預(yù)后，不斷積累臨床經(jīng)驗。當(dāng)前第6頁\共有78頁\編于星期一\16點“隆德概念”給予我們的啟示當(dāng)前第7頁\共有78頁\編于星期一\16點主要的內(nèi)容問題的提出：1.為什么“過度”強調(diào)提高腦的灌注壓（Cerebralperfusionpressure,CPP）會加重創(chuàng)傷性的腦水腫？2.已經(jīng)處于昏迷的重型顱腦創(chuàng)傷病人，為什么還要給予嗎啡、安定、丙泊酚類的藥物治療？當(dāng)前第8頁\共有78頁\編于星期一\16點問題1：為什么“過度”強調(diào)提高腦的灌注壓（CPP）會加重創(chuàng)傷性的腦水腫？當(dāng)前第9頁\共有78頁\編于星期一\16點維持人類大腦的正常功能需要付出高昂的成本：人類大腦的重量只占體重的2%，而腦的供血量卻占有15%的心輸出量。腦血流量必須處于Constantstate，并且不滿足于Starling

定律。當(dāng)前第10頁\共有78頁\編于星期一\16點完整的血腦屏障星狀細胞與血管內(nèi)皮細胞的相互作用當(dāng)前第11頁\共有78頁\編于星期一\16點腦灌注壓腦血流量AA1A2腦血管的自動調(diào)節(jié)功能Constantstate當(dāng)前第12頁\共有78頁\編于星期一\16點腦灌注壓腦血流量AA1A2B腦血管自動調(diào)節(jié)功能的損傷當(dāng)前第13頁\共有78頁\編于星期一\16點腦灌注壓腦血流量AA1A2BC腦血管自動調(diào)節(jié)功能的損傷當(dāng)前第14頁\共有78頁\編于星期一\16點正常的腦容量Vtotal=Vbrain

+Vblood+Vcsf

85%5%10%當(dāng)前第15頁\共有78頁\編于星期一\16點腦創(chuàng)傷后腦容量的調(diào)節(jié)Vtotal

=Vbrain+Vblood+Vcef

+Vmassleision當(dāng)前第16頁\共有78頁\編于星期一\16點腦創(chuàng)傷后腦容量的調(diào)節(jié)Vtotal

=Vbrain+Vblood+Vcef

+VmassleisionICP↑當(dāng)前第17頁\共有78頁\編于星期一\16點腦創(chuàng)傷后腦容量的調(diào)節(jié)Vtotal

=Vbrain+Vblood+Vcef

+VmassleisionICP↑腦血流減少、腦缺血。當(dāng)前第18頁\共有78頁\編于星期一\16點腦創(chuàng)傷后腦容量的調(diào)節(jié)Vtotal

=Vbrain+Vblood+Vcef

+VmassleisionICP↑腦組織受到擠壓、腦疝的形成。當(dāng)前第19頁\共有78頁\編于星期一\16點“去大骨瓣減壓”導(dǎo)致腦膨脹，且腦膨出的體積與MAP成正相關(guān)。這又是為什么？當(dāng)前第20頁\共有78頁\編于星期一\16點（Pc-Ptissue）與經(jīng)毛細血管的液體吸收呈負相關(guān)。

Pc：腦毛細血管的靜水壓。Ptissue：腦組織壓力。當(dāng)前第21頁\共有78頁\編于星期一\16點MAP↑Pc↑當(dāng)前第22頁\共有78頁\編于星期一\16點Ptissue↓MAP↑血腫清除、去骨瓣減壓Pc↑當(dāng)前第23頁\共有78頁\編于星期一\16點Ptissue↓MAP↑血腫清除、去骨瓣減壓（Pc-Ptissue）↑Pc↑當(dāng)前第24頁\共有78頁\編于星期一\16點Ptissue↓MAP↑血腫清除、去骨瓣減壓（Pc-Ptissue）↑Pc↑經(jīng)毛細血管流出的液體增多，腦水腫加重。當(dāng)前第25頁\共有78頁\編于星期一\16點在這一實驗中腦組織壓力（Ptissue）維持在20mmHg，動脈血壓從95mmHg升至115mmHg、或降至75mmHg。因為腦血管的壓力自動調(diào)節(jié)受損，腦灌注壓的變化將對腦血流量（Q）、毛細血管靜水壓（Pc）產(chǎn)生直接的，平行性的影響。又因為腦組織壓力（Ptissue）是保持恒定的，因此，毛細血管靜水壓（Pc）的升高，導(dǎo)致跨毛細血管靜水壓（Pc-Ptissue）的增加，造成經(jīng)毛細血管流出的液體增多（Vol的增加）。當(dāng)前第26頁\共有78頁\編于星期一\16點腦灌注壓腦血流量AA1A2BC重型顱腦創(chuàng)傷的腦灌注壓調(diào)整范圍CPP70mmHg當(dāng)前第27頁\共有78頁\編于星期一\16點腦灌注壓腦血流量AA1A2BC重型顱腦創(chuàng)傷的腦灌注壓調(diào)整范圍CPP70mmHg當(dāng)前第28頁\共有78頁\編于星期一\16點腦灌注壓腦血流量AA1A2BC重型顱腦創(chuàng)傷的腦灌注壓調(diào)整范圍CPP70mmHgCPP5060mmHg當(dāng)前第29頁\共有78頁\編于星期一\16點隆德概念（Lundconcept）瑞典的隆德大學(xué)醫(yī)院，針對于顱腦創(chuàng)傷提出了一種全新的治療概念，又稱“隆德概念”：以控制腦容量為目標，進而達到控制顱內(nèi)高壓的治療方法（Volume-targetedtherapyofincreasedICP）。瑞典隆德大學(xué)醫(yī)院神經(jīng)外科的NordstromCH.和麻醉ICU的GrandePO.兩位醫(yī)生1990年共同創(chuàng)立的。當(dāng)前第30頁\共有78頁\編于星期一\16點隆德概念的治療要點1.控制腦容量

a.降低毛細血管的靜水壓

b.降低機體的應(yīng)激水平及腦的能量代謝

c.直接降低腦血容量當(dāng)前第31頁\共有78頁\編于星期一\16點隆德概念的治療要點1a.降低毛細血管的靜水壓：

降低平均動脈壓以達到降低腦的灌注壓 維持腦的灌注壓在50mmHg(metoprolol+clonidine)

NORDSTROM,C.H.,REINSTRUP,P.,XU,W.,etal.(2003).Assessmentofthelowerlimitforcerebralperfusionpressureinsevereheadinjuriesbybedsidemonitoringofregionalenergymetabolism.Anesthesiology98,809-814.當(dāng)前第32頁\共有78頁\編于星期一\16點隆德概念的治療要點1b.

降低機體的應(yīng)激水平及腦的能量代謝：

benzodiazepines/propofol苯二氮卓類藥物/丙泊酚

+ fentanyl芬太尼

+ thiopental硫噴妥鈉當(dāng)前第33頁\共有78頁\編于星期一\16點隆德概念的治療要點1c.

直接降低腦血容量：

輕微的過度通氣

+ dihydroergotamine + thiopental當(dāng)前第34頁\共有78頁\編于星期一\16點隆德概念的治療要點2.

增加經(jīng)毛細血管的水吸收：

a.

維持正常血容量，適度的液體負平衡 速尿1-3mg/hr

b.

維持膠體滲透壓 血漿白蛋白40g/L

Hb12.5g%當(dāng)前第35頁\共有78頁\編于星期一\16點

Midazolam5-20mg/h + Low-dosethiopental0.5-3mgkg-1h-1

+ Fentanyl2-5gkg-1h-1

+ 1-antagonistmetoprolol美托洛爾0.2-0.3mgkg-124h-1iv. + 2-agonistclonidine可樂定

0.4-0.8gkg-1h-14-6iv.隆德概念的“捆綁”式治療當(dāng)前第36頁\共有78頁\編于星期一\16點問題2：已經(jīng)處于昏迷的重型顱腦創(chuàng)傷病人，為什么還要給予嗎啡、安定、丙泊酚類的藥物治療？當(dāng)前第37頁\共有78頁\編于星期一\16點1例蛛網(wǎng)膜下腔出血的報告Abelvanderschuren,etal.J.Neurosurg110:64-66.200952歲的女性（Wt50kg），既往無任何心血管疾病，左大腦前動脈的動脈瘤破裂，蛛網(wǎng)膜下腔出血（FisherGrade4SAH），GCS4分。入院后檢查：HR115bpm,ST?,avL,V4-6>1mm，QTc延長，心肌酶輕度升高（troponin-?0.19ng/mL），SBP從125mmHg快速下降到80mmHg。急性肺水腫，肢端發(fā)冷，紫紺，給予經(jīng)口氣管插管，呼吸機支持，F(xiàn)iO20.6。嚴重的左心功能不全（心臟射血分數(shù)18%），Swan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測：CO1.9L/min,SvO244%。

當(dāng)前第38頁\共有78頁\編于星期一\16點SAH所導(dǎo)致的心功能損傷當(dāng)前第39頁\共有78頁\編于星期一\16點動物實驗：去除支配心臟的交感神經(jīng)、或經(jīng)α-β阻滯劑預(yù)處理后，動物的心臟可免于SAH所導(dǎo)致的損傷。臨床研究：SAH發(fā)病后盡快給予α-β阻滯劑治療，有利于減輕應(yīng)激性心肌損傷的并發(fā)癥。當(dāng)前第40頁\共有78頁\編于星期一\16點顱腦創(chuàng)傷可并發(fā)陣發(fā)性交感過度興奮綜合癥（paroxysmalsympathetichyperactivity）（propranolol+gabapentin）治療有效。當(dāng)前第41頁\共有78頁\編于星期一\16點動物實驗顯示高顱壓可導(dǎo)致血漿的腎上腺素含量呈2001000倍的增加。當(dāng)前第42頁\共有78頁\編于星期一\16點 SAH在發(fā)病后48小時內(nèi)血漿的去甲腎上腺素含量顯著增加并持續(xù)1周，血漿去甲腎上腺素含量回落到正常的水平需要6個月。當(dāng)前第43頁\共有78頁\編于星期一\16點嗎啡類藥物當(dāng)前第44頁\共有78頁\編于星期一\16點關(guān)于疼痛的概念疼痛是人體的主觀感覺之一，疼痛包括兩個層面：主觀感受和客觀反應(yīng)。疼痛的主觀感受：建立在意識存在的基礎(chǔ)上，是患者根據(jù)以往經(jīng)驗與這一次刺激比較后得出的判斷。疼痛的客觀反應(yīng)：機體受到傷害性刺激后所產(chǎn)生的逃避反射、交感興奮。意識消失后，則無所謂主觀感受的疼痛感覺，而只有生物學(xué)反應(yīng)而已。當(dāng)前第45頁\共有78頁\編于星期一\16點顱腦創(chuàng)傷病人仍在大量使用嗎啡重型顱腦創(chuàng)傷病人：嗎啡5-10mg/hriv.72hr

GuyL.Clifton,etal.NEnglJMed,vol.344,No.8.February22,2001嗎啡1-2mg/hriv.72hrB.Aarabi,etal.J.Neurosurgy./volume104/April,2006當(dāng)前第46頁\共有78頁\編于星期一\16點嗎啡減少創(chuàng)傷后應(yīng)激紊亂35%的“美國9.11”事件的目擊者存有創(chuàng)傷后應(yīng)激紊亂。伊拉克戰(zhàn)爭受傷的美軍士兵（未合并有嚴重的腦創(chuàng)傷）696人，其中243人被確診為PTSD，453人未被告確診。被確診的243人，只有61%的接受了嗎啡的治療；而未被確診的453人，有76%的人接受了嗎啡的治療。兩者存有顯著的差異。TroyLisaHolbrook,etal.MorphineuseaftercombatinjuryinIraqandPost-traumaticstressdisorder.NEnglJMed2010;362:110-117.當(dāng)前第47頁\共有78頁\編于星期一\16點β1受體阻斷劑當(dāng)前第48頁\共有78頁\編于星期一\16點借用麻醉學(xué)的概念：MAC值0.6MAC意識消失1MAC50％患者不發(fā)生體動反應(yīng)95%患者對切皮刺激無反應(yīng)1.7MAC完全抑制插管時心血管反應(yīng)當(dāng)前第49頁\共有78頁\編于星期一\16點β1受體阻斷劑血漿的兒茶酚胺水平與顱腦創(chuàng)傷的死亡率有直接的相關(guān)性。WoolfPD,etal.Thepredictivevalueofcatecholaminesinassessingoutcomeintraumaticbraininjury.Jneurosurg1987;66:875-82.當(dāng)前第50頁\共有78頁\編于星期一\16點β1受體阻斷劑LundConcept

沒有回答β1受體阻斷劑能降低多少死亡率。現(xiàn)場救治嚴重顱腦創(chuàng)傷時給予β1受體阻斷劑靜注，可降低5%的死亡率。CottonBA,etal.Beta-blockerexposureisassociatedwithimprovedsurvivalafterseveretraumaticbraininjury.JTrauma2007;62:26-33.NICU救治年齡55歲的重型顱腦創(chuàng)傷，給予β1受體阻斷劑的治療，死亡率從60%降致28%。KenjiInaba,etal.Beta-Blockersinisolatedbluntheadinjury.JAmCollSurg2008;206:432-38.當(dāng)前第51頁\共有78頁\編于星期一\16點β1受體阻斷劑β1受體阻斷劑可以逆轉(zhuǎn)嚴重?zé)齻∪说呢摰胶?。HerndonDN,etal.reversalofcatabolismbybeta-blockadeaftersevereburns.NEnglJMed2001;345:1223-29.β1受體阻斷劑顯著改善成人燒傷病例的預(yù)后。ArbabiS,etal.Beta-blockeruseisassociatedwithimprovedoutcomesinadultburnpatinets.JTrauma2004;56:265-69.當(dāng)前第52頁\共有78頁\編于星期一\16點β1受體阻斷劑對感染病人的代謝作用β-blockersinsepsis:Reexaminingtheevidence.Shock,vol.31,No2,pp.113-9,2009.當(dāng)前第53頁\共有78頁\編于星期一\16點丙泊酚（Propofol）丙泊酚、咪唑安定同屬-氨基丁酸（GABA）受體激動劑，是重癥病房患者最常使用的鎮(zhèn)靜劑。當(dāng)前第54頁\共有78頁\編于星期一\16點丙泊酚丙泊酚與巴比妥類藥物一樣可以顯著降低腦氧代謝率、降低顱內(nèi)壓、強勁的抗癲癇作用。丙泊酚不影響腦血管的自動調(diào)節(jié)功能。當(dāng)前第55頁\共有78頁\編于星期一\16點丙泊酚丙泊酚可抑制β-腎上腺能受體，對交感神經(jīng)活性降低作用大于對副交感神經(jīng)活性的作用。當(dāng)前第56頁\共有78頁\編于星期一\16點對94例重型顱腦創(chuàng)傷病人的持續(xù)腦電圖監(jiān)測，在給予phenytoin預(yù)防性治療的前提之下，創(chuàng)傷后第一周內(nèi)出現(xiàn)6次以上抽搐的病人有20例。

VespaPM,etal.JNeurosurgy1999;91:750-760.丙泊酚當(dāng)前第57頁\共有78頁\編于星期一\16點丙泊酚隆德概念的治療可以保護嚴重顱腦創(chuàng)傷的病人免于抽搐的二次打擊。MagnusOlivecrona,etal.Absenceofelectroencephalographicseizureactivityinpatientstreatedforheadinjurywithanintracranialpressure-targetedtherapy.JNeurosurgy2009;110:300-305.當(dāng)前第58頁\共有78頁\編于星期一\16點丙泊酚用于控制頑固性癲癇AndreaO.Rossetti,etal.propofoltreatmentofrefractorystatusepilepticus:Astudyof31episodes.Epilepsia,2004;45(7):757-63.丙泊酚：先給予負荷量2mg/kg靜注，繼之以4.8mg/kgh-1（2.1-13mg/kgh-1

）持續(xù)靜滴。丙泊酚的平均劑量為（3.6-108g），持續(xù)時間平均為3天（1-9天）。有一例病人使用丙泊酚9天，總劑量達到108g，只出現(xiàn)無癥狀的甘油三酯血癥，沒有橫紋肌溶解。當(dāng)前第59頁\共有78頁\編于星期一\16點中樞性的2激動劑可樂定降低內(nèi)源性兒茶酚胺釋放。擴張外周血管，而不擴張腦血管。降低腦毛細血管的靜水壓，控制腦水腫。治療嗎啡類藥物所導(dǎo)致的咳嗽，以及“戒斷反應(yīng)綜合征”。當(dāng)前第60頁\共有78頁\編于星期一\16點譫忘：受到持續(xù)關(guān)注概念：譫亡是一種急性而頑固的認知和意識功能障礙，表現(xiàn)為不能正確地思考問題和集中注意力，被定義為急性腦功能障礙。在ICU危重患者中，譫亡發(fā)生率達到20-80%，其中尤以接受機械通氣的病人常見。發(fā)生譫亡后，其6個月的死亡率增加，并易發(fā)生遲發(fā)神經(jīng)精神功能障礙。當(dāng)前第61頁\共有78頁\編于星期一\16點發(fā)生譫亡的多危險因素當(dāng)前第62頁\共有78頁\編于星期一\16點傳統(tǒng)的鎮(zhèn)靜治療未必可改善患者的睡眠咪唑安定和丙泊酚等作用于GABA受體的鎮(zhèn)靜藥均不能增加慢波和/或快動眼睡眠，且可能減少高質(zhì)量睡眠而誘發(fā)譫亡。當(dāng)前第63頁\共有78頁\編于星期一\16點譫亡治療：常規(guī)鎮(zhèn)靜治療不能有效緩解譫亡。中樞性的2激動劑可顯著降低譫亡的發(fā)生率。當(dāng)前第64頁\共有78頁\編于星期一\16點氨茶堿可快速逆轉(zhuǎn)丙泊酚所導(dǎo)致的術(shù)后長時間的殘余睡眠.1981年Stirt報告氨茶堿可以拮抗安定類藥物的促眠作用，其機制推斷是抑制中樞性腺苷受體。全身麻醉病人術(shù)中用BIS監(jiān)測，靜脈輸注腺苷可增強靜脈麻醉藥物的促眠效益。臨床研究表明，低劑量的氨茶堿（12mg/kg）可以快速安全逆轉(zhuǎn)安定類、巴比妥類、以及嗎啡類藥物的鎮(zhèn)靜作用。SatoruSakurai,etal.aminophyllinereversalofprolongedpostoperativesedationinducedbypropofol.JAnesth(2008)22:86-88.當(dāng)前第65頁\共有78頁\編于星期一\16點Lund概念評估常規(guī)腦水腫治療方法過度換氣：過度換氣被用來降低顱內(nèi)高壓，主要是因為它可以誘導(dǎo)腦血管收縮，造成呼吸性堿中毒，毛細血管前動脈收縮，毛細血管流體靜力壓、組織間壓降低，根據(jù)血流動力學(xué)原則，組織滲出增多，血容量減少，導(dǎo)致腦水腫發(fā)生。然而，過度換氣在有限的時間內(nèi)（4～6h）對降低顱內(nèi)壓是非常有效的，同時存在循環(huán)障礙區(qū)域腦缺血加重危險。而且，患者存在血管活性受損，PCO2改變對降低顱內(nèi)壓沒有作用。苯巴比妥鹽治療：小劑量苯巴比妥鹽治療能降低顱內(nèi)高壓，但大劑量則引起“爆發(fā)性腦電抑制”，同時還會引起肺部支氣管纖毛細胞麻痹，誘發(fā)肺部分泌停止和肺炎危險，應(yīng)該避免。另外，硫噴妥鹽只對CO2反應(yīng)性正常的患者才有降低顱內(nèi)壓作用。腦脊液引流裝置：根據(jù)Lund概念，低顱壓也會降低腦組織間壓，引起毛細血管滲透性增加，很快發(fā)生代償性腦水腫。當(dāng)前第66頁\共有78頁\編于星期一\16點Lund概念評估常規(guī)腦水腫治療方法開顱手術(shù)：開顱手術(shù)降低腦組織間壓，尤其是術(shù)區(qū)腦組織，顱內(nèi)壓下降，CPP升高，濾過增加，導(dǎo)致腦水腫加重。滲透性脫水治療：滲透治療的目的是降低BBB破壞的顱內(nèi)高壓癥，實際上只有輕微的降顱內(nèi)壓作用，甚至?xí)T導(dǎo)腦組織水腫。高

CPP：多創(chuàng)傷中心研究表明，正?；蚋逤PP（MAP）可以減少低氧血癥對大腦的損害，使用升壓藥物可以適當(dāng)提高動脈壓（腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺或間羥胺）。抬高頭部：頭部抬高不但促進靜脈回流，而且還降低CPP，是一個可供選擇的符合藥代動力學(xué)的降低高顱內(nèi)壓的治療方法，還可以降低交感神經(jīng)興奮性并減少兒茶酚胺分泌。當(dāng)前第67頁\共有78頁\編于星期一\16點適合血流動力學(xué)原則的組織容量調(diào)節(jié)的治療顱內(nèi)壓的治療：

在Lund療法中，由于可接受比最初推薦的70mmHg更低的CPP和避免使用血管升壓藥物，這些副作用會減輕。Lund概念甚至主張使用β-1阻滯劑，α-2激動劑和血管緊張素受體拮抗劑進行抗高血壓治療來抵抗水腫的發(fā)展。根據(jù)Lund概念提出的液體療法，盡管使用了抗高血壓藥物，CPP仍將會保持在可接受的水平。而且，根據(jù)Starling液體平衡方程，糾正下降的血漿膠體滲透壓將對抗腦組織的過濾，這也表示可以接受更高的CPP而不會引起毛細血管過濾。糾正下降的血漿膠體滲透壓可通過使用白蛋白作為主要的血漿擴容藥達到。在最初的Lund指南里，當(dāng)ICP明顯升高時，雙氫麥角胺被用于減少顱內(nèi)靜脈血量。由于開顱減壓術(shù)已經(jīng)成為打斷ICP失控性增加的更有效的選擇，并且雙氫麥角胺作為血管收縮劑，影響人體各個組織的血液循環(huán)，Lund治療不再推薦使用這種藥物了。

當(dāng)前第68頁\共有78頁\編于星期一\16點適合血流動力學(xué)原則的組織容量調(diào)節(jié)的治療血容量擴充劑：

當(dāng)血容量低于正常時，被Lund概念以及現(xiàn)在的美國指南所接受并推薦的低CPP值可能難以維持足夠的腦灌注，尤其是在半暗帶區(qū)。因此在Lund概念里，著重強調(diào)了避免低容量導(dǎo)致的壓力感受器反射激活，并對使用何種擴容療法，以及如何使液體治療的不良反應(yīng)最小化都給出了嚴謹?shù)慕ㄗh。而傳統(tǒng)指南中并沒有就如何維持正常血容量給出指導(dǎo)意見，因此患者可能存在潛在的血容量不足的風(fēng)險。當(dāng)前第69頁\共有78頁\編于星期一\16點在Lund療法里，由于與包括血腦屏障受損的創(chuàng)傷腦組織在內(nèi)的全身組織水腫有關(guān)，晶體溶液并不用作血容量擴張劑。但是為了維持正常的體液平衡，成年人每天輸入大約1L的晶體溶液可能還是有必要的。在Lund概念里，由于吸收作用更有效，能減少受損腦組織以及全身其他部位的組織間隙液容量，白蛋白，最好是20%濃度的白蛋白是作為主要的擴容劑。與晶體液不同，白蛋白不會進入受損腦組織間隙，可以減少腦組織水腫的發(fā)生。根據(jù)尚未發(fā)表的數(shù)據(jù)，與快速輸注相比，以較慢的速度輸入膠體會產(chǎn)生更長時間的擴容效應(yīng)。該措施與相對較低的動脈壓，避免使用血管升壓藥，維持相對正常的血紅蛋白濃度（如下所述），適當(dāng)?shù)奈锢懑煼ㄒ源碳ち馨鸵飨到y(tǒng)一道，能減少血漿滲漏和擴容劑的使用量，以及白蛋白在組織間隙蓄積導(dǎo)致的不良反應(yīng)。當(dāng)前第70頁\共有78頁\編于星期一\16點在評估頭部創(chuàng)傷患者使用白蛋白或生理鹽水液體的比較研究中，使用白蛋白的患者預(yù)后更差，這可能是由于大量使用血管升壓藥而導(dǎo)致血漿白蛋白滲漏增加。由于紅細胞對腦組織的氧合以及維持正常的血容量很有必要，在Lund概念里，推薦通過輸血(去白細胞血)使血紅蛋白濃度上升至12g/dL。傳統(tǒng)指南在關(guān)于輸血方面并沒有相關(guān)指導(dǎo)，血紅蛋白濃度下降至8g/dL通常還是可以接受的。當(dāng)前第71頁\共有78頁\編于星期一\16點適合血流動力學(xué)原則的組織容量調(diào)節(jié)的治療改善灌注治療組織灌注取決于灌注壓和血管阻力。相對較低的CPP可以通過適當(dāng)?shù)囊后w療法保證腦灌注和腦組織氧合作用。對采用Lund觀念治療的腦外傷患者的微量滲析研究已經(jīng)證實了這一點。此研究中，盡管使用了抗高血壓藥物降低動脈血壓，但通過測量半暗帶區(qū)間質(zhì)乳酸/丙酮酸的比值、甘油、葡萄糖和谷氨酸鹽，發(fā)現(xiàn)其氧合改善，血流量增加，組織降解減少。這個結(jié)果可以用Lund療法避免了去甲腎上腺素使用引起的血管收縮，血漿滲漏及避免了低血紅蛋白濃度來解釋。這些數(shù)據(jù)支持了“相比高CPP，足夠的血容量對半暗帶區(qū)的氧合更為重要”這一觀點。

當(dāng)前第72頁\共有78頁\編于星期一\16點接受Lund療法的大部分成年患者的CPP維持在60-70mmHg范圍內(nèi)。在Lund概念里，當(dāng)必須降低增高的ICP時，在給予適當(dāng)?shù)囊后w治療的前提下，可接受低至50mmHg的CPP，微量透析研究也支持該觀點。兒童中，CPP值低至38-40mmHg也是可以接受的。這些關(guān)于成人和兒童的CPP值在最近更新的美國指南中也有推薦。需要再次強調(diào)的是，只有在遵循Lund治療的血流動力學(xué)和血容量原則時，才能接受如此低的CPP值。當(dāng)前第73頁\共有78頁\編于星期一\16點適合血流動力學(xué)原則的組織容量調(diào)節(jié)的治療滲透療法：自從19世紀60年代以來,滲透療法，尤其是甘露醇作為傳統(tǒng)指南的基石，在全世界廣泛用于降低顱內(nèi)壓。但該療法能否改善預(yù)后仍然缺乏可靠的研究證據(jù)。少數(shù)研究得出了大劑量甘露醇有益的結(jié)論，但是由于質(zhì)疑這些研究的誠信度，它們還不足以支持甘露醇療法。由于缺乏科學(xué)和生理學(xué)支持以及已被證實的不良反應(yīng)，Lund療法中未采用滲透療法。滲透療法，至少甘露醇和尿素的降顱內(nèi)壓效果是短暫的，而在給藥幾個小時后反彈性的顱內(nèi)壓升高會加重腦水腫。甘露醇還與腎功能不全和嚴重的電解質(zhì)紊亂有關(guān)。滲透療法，尤其是高透鹽液可能能用于在救護車上或是向手術(shù)室轉(zhuǎn)送患者的途中等緊急情況下，以降低顱內(nèi)壓消除腦疝的威脅。當(dāng)前第74頁\共有78頁\編于星期一\16點適合血流動力學(xué)原則的組織容量調(diào)節(jié)的治療肺功能眾所周知，嚴重腦損傷之后顱外并發(fā)癥如肺功能不全會造成預(yù)后不良。Lund概念中包括一些特異性的肺保護措施，這些措施是采用Lund治療嚴重ARDS發(fā)生率低的原因。血管收縮藥及大劑量的巴比妥鹽仍是嚴重腦損傷的標準療法，但其與肺部并發(fā)癥如ARDS，肺炎，發(fā)熱的產(chǎn)生有關(guān)。由于Lund療法不使用這些藥物，并且極力提倡PEEP，這些肺部并發(fā)癥減少。PEEP是治療肺不張的一個重要措施，但由于其有增加靜脈壓而導(dǎo)致ICP增加的潛在風(fēng)險，在腦損傷患者中的應(yīng)用存在