穩(wěn)定型心絞痛治療策略

穩(wěn)定型心絞痛治療策略第一頁(yè)，共二十六頁(yè)，編輯于2023年，星期三定義不穩(wěn)定斑塊破裂斑塊動(dòng)脈粥樣硬化形成內(nèi)膜增厚正常動(dòng)脈內(nèi)皮功能不全LibbyP.Circulation.2001;104:365-372;RossR.NEnglJMed.1999;340:115-126.穩(wěn)定型心絞痛是指數(shù)周內(nèi)勞力性心絞痛的發(fā)作誘因、疼痛性質(zhì)、發(fā)作頻率、發(fā)作強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間及緩解因素?zé)o明顯變化，其病理基礎(chǔ)為動(dòng)脈粥樣硬化斑塊所致的冠狀動(dòng)脈狹窄，在體力活動(dòng)或精神應(yīng)激時(shí)，冠狀動(dòng)脈血流不能滿足心肌代謝的需要，導(dǎo)致心肌急劇而短暫的缺血缺氧，而引起心絞痛發(fā)作第二頁(yè)，共二十六頁(yè)，編輯于2023年，星期三●穩(wěn)定型心絞痛在冠心病總?cè)巳褐姓枷喈?dāng)大的比例●心絞痛反復(fù)發(fā)作影響患者的生活質(zhì)量●部分患者可能進(jìn)展為急性冠脈事件并伴隨一定的死亡率第三頁(yè)，共二十六頁(yè)，編輯于2023年，星期三對(duì)于穩(wěn)定型心絞痛患者，治療目標(biāo)包括：1.延緩動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)展2.減輕心絞痛癥狀發(fā)作3.防止急性冠脈事件發(fā)生并降低總死亡率第四頁(yè)，共二十六頁(yè)，編輯于2023年，星期三第五頁(yè)，共二十六頁(yè)，編輯于2023年，星期三穩(wěn)定型心絞痛患者是否進(jìn)行積極血管重建治療成為臨床醫(yī)生所共同面對(duì)的問(wèn)題第六頁(yè)，共二十六頁(yè)，編輯于2023年，星期三COURAGE研究COURAGE研究入選2287例穩(wěn)定型心絞痛患者，隨機(jī)分為優(yōu)化藥物治療聯(lián)合PCI及單純藥物治療兩組隨訪2.5-7.0年后發(fā)現(xiàn)，兩組MACE累計(jì)發(fā)生率及生存率均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異NEnglJMed.2007Apr12;356(15):1503-16.Epub2007Mar26.第七頁(yè)，共二十六頁(yè)，編輯于2023年，星期三COURAGE研究結(jié)果顯示：對(duì)于穩(wěn)定型心絞痛患者，在給予優(yōu)化內(nèi)科藥物治療情況下，聯(lián)合早期血管重建（PCI）并不能帶來(lái)減少死亡、心肌梗死和其他嚴(yán)重心血管不良事件等顯著益處第八頁(yè)，共二十六頁(yè)，編輯于2023年，星期三不同的結(jié)論-第九頁(yè)，共二十六頁(yè)，編輯于2023年，星期三此外，包括COURAGE研究在內(nèi)的多項(xiàng)證據(jù)顯示：即使血管重建較單純藥物治療并未顯著降低患者死亡率，但其生活質(zhì)量依然得到顯著提高第十頁(yè)，共二十六頁(yè)，編輯于2023年，星期三對(duì)于穩(wěn)定型心絞痛患者是否進(jìn)行積極地心血管重建治療，或者說(shuō)哪些穩(wěn)定型心絞痛患者需要給予血管重建治療？需進(jìn)行穩(wěn)定型心絞痛的危險(xiǎn)分層第十一頁(yè)，共二十六頁(yè)，編輯于2023年，星期三穩(wěn)定型心絞痛危險(xiǎn)分層臨床評(píng)估1無(wú)創(chuàng)負(fù)荷實(shí)驗(yàn)、心室功能2冠脈造影3第十二頁(yè)，共二十六頁(yè)，編輯于2023年，星期三臨床評(píng)估-CCS心絞痛嚴(yán)重度分級(jí)Ⅰ級(jí)Ⅱ級(jí)Ⅲ級(jí)一般體力活動(dòng)不引起心絞痛，例如行走和上樓，但緊張快速或持續(xù)用力可引起心絞痛的發(fā)作日常體力活動(dòng)稍受限制，快步行走或上樓、登高、飯后行走或上樓、寒冷或風(fēng)中行走、情緒激動(dòng)可發(fā)作心絞痛或僅在睡醒后數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)作。在正常情況下以一般速度平地步行200m以上或登一層以上的樓梯受限制日常體力活動(dòng)明顯受限，在正常情況下以一般速度平地步行100-200m或登一層樓梯時(shí)可發(fā)作心絞痛輕微活動(dòng)或休息時(shí)即可以出現(xiàn)心絞痛癥狀Ⅳ級(jí)第十三頁(yè)，共二十六頁(yè)，編輯于2023年，星期三Duke活動(dòng)平板評(píng)分Duke評(píng)分=運(yùn)動(dòng)時(shí)間（分)－5×ST段下降（mV）－心絞痛指數(shù)：0：運(yùn)動(dòng)中無(wú)心絞痛1：運(yùn)動(dòng)中有心絞痛,2：因心絞痛需終止運(yùn)動(dòng)Duke評(píng)分：≧+5分低危，一年病死率0.25%

—10~+4分中危，一年病死率1.25%≦－10分高危，一年病死率5.25%(4×心絞痛指數(shù)）第十四頁(yè)，共二十六頁(yè)，編輯于2023年，星期三左室功能是長(zhǎng)期生存率的預(yù)測(cè)因子

LVEF<35%的患者死亡率>3%/年

穩(wěn)定性心絞痛心功能正?；颊?年存活率>93%

心功能減退者則是58%左室功能的危險(xiǎn)分層第十五頁(yè)，共二十六頁(yè)，編輯于2023年，星期三

冠脈造影是重要預(yù)后的預(yù)測(cè)指標(biāo)

最簡(jiǎn)單廣泛應(yīng)用的分類方法為

單支、雙支、三支病變或左主干病變

CASS(中國(guó)人文社會(huì)科學(xué)核心期刊要覽)注冊(cè)登記資料顯示：

冠狀動(dòng)脈正常患者的12年存活率91%

單支病變74%

雙支病變59%

三支病變50%

左主干病變預(yù)后不良冠狀動(dòng)脈造影第十六頁(yè)，共二十六頁(yè)，編輯于2023年，星期三綜上，所有穩(wěn)定型心絞痛患者均應(yīng)接受藥物治療,并進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；

中高危風(fēng)險(xiǎn)者，需早期進(jìn)行冠脈造影檢查，必要時(shí)血運(yùn)重建；

低危風(fēng)險(xiǎn)者，則應(yīng)對(duì)臨床癥狀進(jìn)行評(píng)估；

如癥狀控制滿意，則繼續(xù)接受藥物治療，

如癥狀控制不滿意、心絞痛頻繁發(fā)作，則要考慮在藥物治療基礎(chǔ)上聯(lián)合血運(yùn)重建，有效控制心絞痛癥狀，提高生活質(zhì)量。

第十七頁(yè)，共二十六頁(yè)，編輯于2023年，星期三2010年ESC穩(wěn)定型心絞痛患者血管重建適應(yīng)癥建議級(jí)別改善預(yù)后緩解癥狀Ⅰ左主干病變狹窄＞50%，且存在心肌缺血證據(jù)或FFR＜0.80，需要血管重建，（證據(jù)水平A）LAD近段病變狹窄＞50%，且存在心肌缺血證據(jù)或FFR＜0.80，需行血管重建，（證據(jù)水平A）2-3支血管病變伴左心室功能減退，且存在心肌缺血證據(jù)或FFR＜0.80，需行血管重建，（證據(jù)水平B）證實(shí)存在大面積心肌缺血（＞10%左心室面積），需行血管重建，（證據(jù)水平B）單支供血血管，狹窄＞50%，且存在心肌缺血證據(jù)或FFR＜0.80，需進(jìn)行血管重建。（證據(jù)水平C）伴有心絞痛癥狀的任何＞50%狹窄病變，且最優(yōu)化藥物治療無(wú)效的患者，建議血管重建，（證據(jù)水平A）Ⅱ有呼吸困難/慢性心功能不全等癥狀且大面積心肌缺血（＞10%左心室）由狹窄＞50%的血管供血，建議行血管重建，（證據(jù)水平B）Ⅲ非前降支近段的單支病變，且心肌缺血≤10%，不建議血管重建，（證據(jù)水平A）對(duì)于最優(yōu)化藥物治療后無(wú)明顯限制性癥狀的患者，不建議行血運(yùn)重建，（證據(jù)水平C）。第十八頁(yè)，共二十六頁(yè)，編輯于2023年，星期三穩(wěn)定性冠心病的血運(yùn)重建治療具有下列特征的患者進(jìn)行血運(yùn)重建可以改變預(yù)后：左主干病變直徑狹窄>50%（ⅠA）；前降支近段狹窄≥70%（ⅠA）；伴左心室功能減低的2支或3支病變（ⅠB）；大面積心肌缺血（心肌核素等檢測(cè)方法證實(shí)缺血面積大于左心室面積的10%、ⅠB）。非前降支近段的單支病變，且缺血面積小于左心室面積10%者，則對(duì)預(yù)后改善無(wú)助（ⅢA）。具有下列特征的患者進(jìn)行血運(yùn)重建可以改善癥狀：任何血管狹窄≥70%伴心絞痛，且優(yōu)化藥物治療無(wú)效者（ⅠA）；有呼吸困難或慢性心力衰竭（CHF）,且缺血面積大于左心室的10%，或存活心肌的供血由狹窄≥70%的犯罪血管提供者（ⅡaB）；優(yōu)化藥物治療下無(wú)明顯限制性缺血癥狀者則對(duì)改善癥狀無(wú)助（ⅢC）。2012年中國(guó)PCI指南穩(wěn)定型心絞痛患者血管重建適應(yīng)癥第十九頁(yè)，共二十六頁(yè)，編輯于2023年，星期三

國(guó)內(nèi)外指南表明，穩(wěn)定型心絞痛患者應(yīng)根據(jù)患者冠狀動(dòng)脈病變和臨床特點(diǎn)

綜合評(píng)估血運(yùn)重建對(duì)癥狀改善和預(yù)后的影響,評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)和獲益，合理選擇適應(yīng)癥第二十頁(yè)，共二十六頁(yè)，編輯于2023年，星期三如何選擇血運(yùn)重建方式PCIorCABG第二十一頁(yè)，共二十六頁(yè)，編輯于2023年，星期三

SYNTAX評(píng)分總分在0~83分之間:

低分區(qū)(0~22分)、中分區(qū)(23~32分)和高分區(qū)（≥33分）

低分區(qū):PCI與CABG的效果相當(dāng)

中分區(qū)：?jiǎn)渭冏笾鞲刹∽兓颊?，CABG與PCI效果仍然相當(dāng)，但在3支病變和合并糖尿病患者中，CABG優(yōu)于PCI

高分區(qū)：CABG的MACE發(fā)生率明顯低于PCISYNTAX研究第二十二頁(yè)，共二十六頁(yè)，編輯于2023年，星期三2010年ESC/EACTS穩(wěn)定型心絞痛患者血管重建選擇的建議冠狀動(dòng)脈病變部位適合CABG適合PCI1或2支血管病變-非近段LAD病變ⅡbCⅠC1或2支血管病變-含近段LAD病變ⅠAⅡaB3支血管簡(jiǎn)單病變，PCI能完全血管重建，SYNTAX記分≤22ⅠAⅡaB3支血管簡(jiǎn)單病變，PCI不能完全重建，SYNTAX記分﹥22ⅠAⅢA左主干（孤立或單支病變，開(kāi)口病變）ⅠAⅡaB左主干（孤立或單支病變，遠(yuǎn)端分叉病變）ⅠAⅡbB左主干+2或3支病變，SYNTAX記分≤32ⅠAⅡbB左主干+2或3支病變，SYNTAX記分＞32ⅠAⅢB不同冠脈病變血管重建策略選擇第二十三頁(yè)，共二十六頁(yè)，編輯于2023年，星期三2012年中國(guó)PCI指南穩(wěn)定型心絞痛患者血管重建選擇的建議對(duì)穩(wěn)定性冠心病PCI與CABG適應(yīng)癥的推薦第二十四頁(yè)，共二十六頁(yè)，編輯于2023年，星期三穩(wěn)定型心絞痛患者心絞痛癥狀可反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，隨著年齡增長(zhǎng)和病變進(jìn)展，心肌梗死和死亡危險(xiǎn)也是逐漸增