神經(jīng)系統(tǒng)疾病觀察要點(diǎn)

神經(jīng)系統(tǒng)疾病觀察要點(diǎn)第一頁，共十三頁，編輯于2023年，星期三一、神經(jīng)系統(tǒng)的觀察：對(duì)刺激的反應(yīng)、說話、活動(dòng)機(jī)體的能力、控制大小便的能力1.2.觀察有無吶吃或失語，失語癥構(gòu)音障礙：發(fā)音含糊不清而用詞準(zhǔn)確3.皮膚黏膜﹝有無壓瘡、皮膚感染等﹞第二頁，共十三頁，編輯于2023年，星期三4.肌力的判斷0級(jí)：完全癱瘓。1級(jí)：肌肉可收縮，但不能產(chǎn)生動(dòng)作。2級(jí)：肢體能在床面上移動(dòng)，但不能抵抗自身重力即無能抬起。3級(jí)：肢體能抵抗重力離開床面，但不能抵抗阻力4級(jí)：肢體能作抗阻力動(dòng)作，但未達(dá)到正常。5級(jí)：正常肌力。第三頁，共十三頁，編輯于2023年，星期三

癱瘓：肢體因肌力下降而出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)障礙

局限性癱瘓

單癱

偏癱交叉性癱瘓截癱四肢癱瘓5.大小便：第四頁，共十三頁，編輯于2023年，星期三二、生命體征的觀察：意識(shí)、瞳孔、體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧1.意識(shí)嗜睡：是最輕的意識(shí)障礙。呼之能應(yīng)、應(yīng)答正確；昏睡：較嗜睡重，持續(xù)處于睡眠狀態(tài)，強(qiáng)刺激方能喚醒，應(yīng)答不切題；淺昏迷：對(duì)針刺和壓眶由痛苦表情及躲避反應(yīng)，無語言應(yīng)答，各種反射無明顯改變；深昏迷：對(duì)任何刺激無反應(yīng)，各種反應(yīng)均消失，生命體征常有改變。第五頁，共十三頁，編輯于2023年，星期三2.瞳孔瞳孔的變化是判斷是否腦疝形成的可靠依據(jù)，是盡早發(fā)現(xiàn)病情變化，確定治療效果的必須觀察內(nèi)容.病理情況下，瞳孔直徑＜2mm為瞳孔縮小，＜1mm為針尖樣瞳孔。雙側(cè)瞳孔縮小，見于腦橋出血。病側(cè)瞳孔縮小，光反射差，提示多有小腦出血。雙眼向下凝視，對(duì)光反射遲鈍，見于丘腦出血。瞳孔忽大忽小，噴射性嘔吐，頭痛劇烈，血壓急驟升高，脈搏由弱轉(zhuǎn)慢，提示腦疝先兆；兩側(cè)瞳孔不等大，見于腦疝形成等；雙側(cè)瞳孔直徑＞5mm為散大，對(duì)光反射消失，見于腦疝晚期。

第六頁，共十三頁，編輯于2023年，星期三3.體溫腦出血急性期體溫過高過低均是不良之兆在發(fā)病一周內(nèi)體溫為低熱。體溫超過38.5℃提示并發(fā)感染。中期可出現(xiàn)中樞性高熱，其特點(diǎn)是：體溫可呈直線上升高達(dá)40-41℃，持續(xù)數(shù)小時(shí)致數(shù)天到死亡；體溫也可突然下降到正常。中樞性高熱特點(diǎn)：全身皮膚干燥,四肢發(fā)涼，左右體溫不對(duì)稱，無中毒癥狀，無白細(xì)胞增高，不伴心率，呼吸增快，對(duì)解熱藥物降溫不產(chǎn)生臨床效果。但對(duì)使用氯丙嗪及冰敷效果較好。在觀察中注意與感染性發(fā)熱進(jìn)行區(qū)別。第七頁，共十三頁，編輯于2023年，星期三4.呼吸呼吸的觀察。呼吸道的通暢情況及腦水腫的程度，可通過呼吸節(jié)律、深淺、頻率的改變來觀察。若舌后墜表現(xiàn)出鼾聲呼吸，我們可以用舌鉗牽拉出舌，防止呼吸道堵塞。腦水腫嚴(yán)重致中樞受壓則表現(xiàn)為潮式呼吸，橋腦受壓則表現(xiàn)為庫式呼吸，延髓受壓則表現(xiàn)為嘆吸樣呼吸，下頜呼吸。呼吸中樞受損時(shí)，會(huì)出現(xiàn)呼吸抑制。應(yīng)氣管切開包備床旁，隨時(shí)準(zhǔn)備氣管切開進(jìn)行搶救。

第八頁，共十三頁，編輯于2023年，星期三5.血壓

血壓的觀察。高血壓是導(dǎo)致腦出血的一個(gè)重要因素。在治療過程中一般把血壓控制在160/90mmHg左右。血壓過高或過低可影響腦血流灌注量的功能。若血壓升高，心率，呼吸變慢提示腦干受壓。若血壓相反下降則可能是出現(xiàn)延髓中樞功能衰竭。6.血氧7.皮膚的完整性有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)第九頁，共十三頁，編輯于2023年，星期三三、吞咽功能評(píng)估評(píng)估方法，評(píng)定吞咽困難程度，即杯中溫水30ml，囑患者在不嗆咳的情況下喝下，測(cè)定口咽含水至吞咽完的時(shí)間（以喉頭運(yùn)動(dòng)為標(biāo)準(zhǔn)），進(jìn)行２次測(cè)試計(jì)最短的時(shí)間Ｉ級(jí)：５ｓ內(nèi)順利地一次咽下，無嗆咳；Ⅱ級(jí)：５-１０ｓ內(nèi)分２次以上不嗆咳地咽下；Ⅲ級(jí)能１次咽下，但有嗆咳；Ⅳ：分２次以下咽下，但有嗆咳；Ｖ級(jí)：頻繁嗆咳，不解全部咽下，其中Ⅲ、Ⅳ、Ｖ級(jí)為異常。

第十頁，共十三頁，編輯于2023年，星期三四、出入量記錄24h出入量。液體輸注速度不宜過快，以免加重腦水腫。五、有無嘔吐、頭痛、抽搐等并發(fā)癥先兆頭痛，嘔吐是顱高壓或因出血到延髓所致。一般顱高壓患者由于不同程度的語言障礙或意識(shí)障礙，不能表達(dá)出頭痛的癥狀。因此嘔吐則是早期顱高壓的典型表現(xiàn)。.還應(yīng)注意觀察嘔吐物性質(zhì)，警惕由于發(fā)生應(yīng)激性潰瘍而引起的上消化道出血第十一頁，共十三頁，編輯于2023年，星期三六、用藥情況及用藥后的反應(yīng)低分子右旋糖苷，靜脈速度不宜過快（40滴/分鐘），以免引起頭脹痛、面部潮紅等不適，故病人或陪護(hù)者不要隨意調(diào)速。久服阿司匹林抗凝治療時(shí)，應(yīng)觀察有無惡心、嘔吐、上腹不適等癥狀，如出現(xiàn)皮膚瘀斑、鼻釁及牙齦出血等。老年高血壓者服用降壓藥時(shí)，要定時(shí)服藥，不可擅自服用多種降壓藥或自行停藥、換藥。注意血壓不宜驟降驟升，以免引起頭