醫(yī)院原始記錄管理制度

醫(yī)院原始記錄管理制度1.引言1.1目的醫(yī)院原始記錄是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)在診療過程中所產(chǎn)生的各種記錄，如病歷、檢驗(yàn)報(bào)告、檢查報(bào)告、手術(shù)記錄、護(hù)理記錄等等。保證原始記錄的完整性、可靠性、真實(shí)性、即時性，對確保醫(yī)療質(zhì)量的提高、促進(jìn)醫(yī)療事故標(biāo)準(zhǔn)化處理、提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信譽(yù)度具有重要意義。因此，本文對醫(yī)院原始記錄管理制度進(jìn)行規(guī)范。1.2適用范圍本管理制度適用于醫(yī)院各科室對原始記錄的管理和保存。2.原始記錄的管理2.1錄入管理原始記錄的錄入應(yīng)由經(jīng)過專門培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員和技術(shù)人員操作，嚴(yán)格控制信息的錄入準(zhǔn)確性、信息的完整性和真實(shí)性。2.2審核管理審核人員應(yīng)對原始記錄的錄入質(zhì)量進(jìn)行嚴(yán)格把關(guān)，發(fā)現(xiàn)失誤應(yīng)及時指出并改正，對于審核不及時或?qū)徍瞬坏轿辉斐傻牟涣己蠊麘?yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。2.3簽署管理病例簽署時，應(yīng)有一定的原則。一般來說，當(dāng)醫(yī)生或護(hù)士簽署任何信息時，應(yīng)確保該信息是正確的，完整的，遵從法律法規(guī)的，可以被授權(quán)的（當(dāng)信息超出簽名人員權(quán)限時，應(yīng)有一個授權(quán)程序來通過簽名使之成為合法操作）。2.4記錄存儲原始記錄存在著過多的復(fù)雜性和其它反應(yīng)醫(yī)生和患者訴求的極度的應(yīng)變性，因此，以上一觀點(diǎn)不能用于建立包括所有醫(yī)學(xué)記錄類型在內(nèi)的統(tǒng)一存儲規(guī)范。實(shí)際上，存儲要有以下條件：記錄的完整性和真實(shí)性應(yīng)當(dāng)?shù)玫奖ＷC。存檔材料必須用防護(hù)性高的材料，保證安全、干燥、防潮、防火等環(huán)境。存儲區(qū)域必須保持清潔、色光適宜。存儲區(qū)域必須防蟲、除味。2.5數(shù)據(jù)備份管理對于需長期存儲需求的信息，應(yīng)進(jìn)行數(shù)據(jù)備份，數(shù)據(jù)備份過程應(yīng)由專業(yè)人員執(zhí)行，備份數(shù)據(jù)應(yīng)存放在安全環(huán)境中，以避免數(shù)據(jù)損失的可能性。3.原始記錄的保存醫(yī)院應(yīng)設(shè)置完善的原始記錄保管制度和相應(yīng)的工作流程，并嚴(yán)格按照工作流程執(zhí)行，確認(rèn)和監(jiān)督，確保原始記錄的準(zhǔn)確性和完整性。具體做法如下：3.1檔案管理醫(yī)院應(yīng)開設(shè)檔案室，規(guī)劃建設(shè)保管與檔案檢索相結(jié)合的信息中心，對原始記錄進(jìn)行分類并保管。3.2存儲時間醫(yī)院原始記錄的保存時間，應(yīng)按照國家規(guī)定的期限進(jìn)行，一般不得少于五年。3.3原始記錄的驗(yàn)收和銷毀在保管期結(jié)束后，若原始記錄不需要保留，則需要對其進(jìn)行驗(yàn)收和銷毀。驗(yàn)收和銷毀應(yīng)由經(jīng)過專門培訓(xùn)的人員操作，嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)操作程序進(jìn)行。4.原始記錄的查詢4.1原始記錄的查詢應(yīng)遵守“需要、適量”的原則，以確保患者的隱私和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的權(quán)益。4.2原始記錄的查詢需按醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作流程進(jìn)行，查詢?nèi)藛T必須經(jīng)過嚴(yán)格的身份驗(yàn)證和信息核實(shí)，查詢記錄也需完整修復(fù)。5.結(jié)論以上是醫(yī)院原始記錄管理