醫(yī)療貧困申請(qǐng)書_第1頁(yè)
醫(yī)療貧困申請(qǐng)書_第2頁(yè)
醫(yī)療貧困申請(qǐng)書_第3頁(yè)
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醫(yī)療貧困申請(qǐng)書為貧困患者提供醫(yī)療援助，是社會(huì)的責(zé)任和擔(dān)當(dāng)。本申請(qǐng)書旨在向相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社會(huì)救助組織申報(bào)貧困患者的醫(yī)療援助需求，請(qǐng)各相關(guān)方予以重視。申請(qǐng)人基本信息姓名：性別：年齡：身份證號(hào)碼：地址：疾病信息病種診斷時(shí)間治療情況家庭經(jīng)濟(jì)狀況家庭收入家庭支出家庭資產(chǎn)申請(qǐng)事由醫(yī)療費(fèi)用支出情況醫(yī)療援助需求申請(qǐng)人聲明本人申請(qǐng)的醫(yī)療援助真實(shí)有效，如有提供虛假或不實(shí)信息，愿意承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。家庭成員簽字申請(qǐng)人簽字：配偶簽字：子女簽字：聯(lián)系方式聯(lián)系人：聯(lián)系電話：郵箱：

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