泌尿外科常見急癥及處理要點

泌尿外科常見急癥及處理張家港市中醫(yī)醫(yī)院泌尿外科

鐘鍵當前第1頁\共有81頁\編于星期一\6點泌尿外科常見急癥1.腎絞痛2.急性上尿路感染3.急性梗阻性腎功能衰竭4.急性尿潴留5.睪丸扭轉(zhuǎn)6.泌尿系外傷當前第2頁\共有81頁\編于星期一\6點一、腎絞痛腎絞痛（renalcolic）又稱腎、輸尿管絞痛，是由于某種病因使腎盂、輸尿管平滑肌痙攣或管腔的急性部分梗阻所造成的。特點:突然發(fā)作,劇烈疼痛,放射痛。范圍：患側(cè)腰部→輸尿管→腹部、腹股溝、大腿內(nèi)側(cè)、睪丸或陰唇放射時間：幾或數(shù)十分鐘，甚至數(shù)小時惡心嘔吐、大汗淋漓、面色蒼白、輾轉(zhuǎn)不安等癥狀，嚴重者可導致休克。當前第3頁\共有81頁\編于星期一\6點腎絞痛機制：一、急性梗阻二、管壁水腫、缺血→炎性介質(zhì)當前第4頁\共有81頁\編于星期一\6點輔助檢查B超尿路平片CTMRI當前第5頁\共有81頁\編于星期一\6點腎絞痛的診斷要點：1.突然發(fā)生；2.疼痛劇烈，但可完全緩解；3.多有腎區(qū)叩擊痛；4.尿常規(guī)及泌尿系B超可有陽性當前第6頁\共有81頁\編于星期一\6點診斷與鑒別診斷1、急性闌尾炎/膽囊炎/胰腺炎等2、腎梗死、主動脈夾層或瘤等3、女性患者還應(yīng)除外卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、宮外孕、急性輸卵管炎等。當前第7頁\共有81頁\編于星期一\6點腎絞痛處理原則鎮(zhèn)痛除石當前第8頁\共有81頁\編于星期一\6點腎絞痛的治療（一）鎮(zhèn)痛1、藥物治療：

①：NSAIDS消炎痛、扶他林（腎功能不全時慎用）

②：阿片類

杜冷丁、曲馬多、二氫嗎啡酮。

③：解痙藥M受體阻滯劑：阿托品、654-2

鈣離子阻滯劑：硝苯地平

黃體酮、坦洛新當前第9頁\共有81頁\編于星期一\6點

急診處理1、解痙阿托品0.5mgim654-210mgim黃體酮20~40mgim心痛定、坦洛新2、鎮(zhèn)痛杜冷丁50~100mgim曲馬多100mgim二氫嗎啡酮5~10mgim3、兩者同時使用當前第10頁\共有81頁\編于星期一\6點解痙藥的應(yīng)用1.不屬于鎮(zhèn)痛藥；2.療效不確切；3.副作用大；4.輸尿管蠕動減慢；5.不主張單獨使用；當前第11頁\共有81頁\編于星期一\6點2、針灸及中醫(yī)外治法：（1）委中刺絡(luò)（2）針灸腰痛穴、昆侖穴；（3）四黃水蜜外敷；當前第12頁\共有81頁\編于星期一\6點（二）外科治療當疼痛不能緩解或結(jié)石直徑大于6mm時，應(yīng)考慮外科治療措施1、ESWL2、輸尿管內(nèi)支架3、輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)4、PCN當前第13頁\共有81頁\編于星期一\6點總攻療法：適應(yīng)癥：1.結(jié)石小于6mm；2.結(jié)石表面光滑；3.結(jié)石以下尿路無梗阻；4.結(jié)石未引起尿路完全梗阻且停留局部時間少于2周；（二）排石治療當前第14頁\共有81頁\編于星期一\6點方法1.中醫(yī)中藥；2.每日飲水2000-3000ml，晝夜均勻；3.扶他林栓劑塞肛4.a受體阻滯劑；5.溶石治療；6.適度運動。當前第15頁\共有81頁\編于星期一\6點腎絞痛診治過程中的注意事項：（1）老人、糖尿病等高危人群應(yīng)注意有無發(fā)熱等膿腎表現(xiàn)；（2）注意有無雙側(cè)梗阻或孤立腎梗阻引起的少尿；（3）妊娠女性腎絞痛的處理：B超，50%-80%，鈥激光，支架

當前第16頁\共有81頁\編于星期一\6點二、急性上尿路感染單純性急性腎盂腎炎：

解剖、功能正常、無DM或免疫低下復雜性急性腎盂腎炎：

伴增加感染或治療失敗風險的疾病當前第17頁\共有81頁\編于星期一\6點致病菌：大腸桿菌、變形桿菌、葡萄球菌等途徑：上行、血行、淋巴、直接表現(xiàn)：全身癥狀、局部癥狀、尿路刺激癥狀

白細胞管型對腎盂腎盂有診斷意義當前第18頁\共有81頁\編于星期一\6點并發(fā)癥壞死性乳頭炎腎盂積膿腎周圍膿腫腎衰竭尿毒癥當前第19頁\共有81頁\編于星期一\6點診斷標準尿培養(yǎng)陽性潛在誘發(fā)因素當前第20頁\共有81頁\編于星期一\6點鑒別診斷要點：多為突然發(fā)作的急性腰痛、高熱，多伴有下尿路癥狀。其中合并有尿路畸形、尿路梗阻或與泌尿外科手術(shù)有關(guān)的急性腎盂腎炎為復雜性急性腎盂腎炎。IVP、泌尿系B超及CT檢查為鑒別診斷主要手段。當前第21頁\共有81頁\編于星期一\6點治療1.一般治療2.抗感染中段尿培養(yǎng)+藥敏早期、聯(lián)合、有效、全程單純性：首選：喹諾酮類療程2周復雜性：聯(lián)合用藥療程2周

氨基糖苷類+廣譜3代頭孢(喹諾酮類)3.控制易感因素；4.充分引流（內(nèi)支架、PCN)當前第22頁\共有81頁\編于星期一\6點其它腎的急性炎癥氣腫性腎盂腎炎腎膿腫腎盂積膿腎周膿腫當前第23頁\共有81頁\編于星期一\6點病因：結(jié)石、腫瘤、血塊、壞死組織、前列腺肥大腹膜后病變：腫瘤浸潤、轉(zhuǎn)移、腹膜后纖維化等；三、急性梗阻性腎功能衰竭當前第24頁\共有81頁\編于星期一\6點臨床表現(xiàn)突然少尿或無尿腰痛或血尿等病史當前第25頁\共有81頁\編于星期一\6點診斷B超首選KUBCTMRU當前第26頁\共有81頁\編于星期一\6點鑒別診斷1、影像學檢查是鑒別三種急性腎功能衰竭的重要手段；2、明確梗阻部位及梗阻原因（下尿路？上尿路？結(jié)石？腫瘤？其他？）；當前第27頁\共有81頁\編于星期一\6點治療：1、了解全身情況，如血鉀、心肺功能等，必要時需先行透析治療；2、解除梗阻（穿刺造瘺、輸尿管鏡、留置尿管……）；3、護腎及對癥治療；4、治療病因。當前第28頁\共有81頁\編于星期一\6點急性尿潴留(ARU)定義分類當前第29頁\共有81頁\編于星期一\6點根據(jù)病因梗阻性下尿路梗阻如前列腺增生,前列腺Ca,急性前列腺炎,膀胱腫瘤,尿道結(jié)石狹窄等神經(jīng)源性膀胱脊髓損傷,腫瘤藥物性抗膽堿能藥物等精神性多見于女性于情緒波動或精神受刺激后發(fā)生當前第30頁\共有81頁\編于星期一\6點診斷病史：體格檢查：輔助檢查：當前第31頁\共有81頁\編于星期一\6點

原則解除病因恢復排尿當前第32頁\共有81頁\編于星期一\6點處理誘導排尿物理療法針刺療法三陰交,中極,氣海,陰陵泉,曲骨,足三里及關(guān)之導尿術(shù)恥骨上膀胱穿刺造瘺恥骨上膀胱穿刺抽尿當前第33頁\共有81頁\編于星期一\6點導尿1.粘膜麻醉劑：利多卡因+石蠟油2.控制尿液導出速度3.口服坦洛新等4.膀胱訓練5.一周后考慮拔管無菌操作尿管到位間歇放尿包皮翻回當前第34頁\共有81頁\編于星期一\6點恥骨上膀胱穿刺造瘺術(shù)當前第35頁\共有81頁\編于星期一\6點睪丸扭轉(zhuǎn)定義當前第36頁\共有81頁\編于星期一\6點分型鞘膜內(nèi)型：常見青壯年12-18歲鞘膜外型：罕見，新生兒或1歲以內(nèi)嬰兒睪丸附睪間扭轉(zhuǎn)當前第37頁\共有81頁\編于星期一\6點本質(zhì)生殖器官先天畸形夜晚或凌晨當前第38頁\共有81頁\編于星期一\6點臨床表現(xiàn)1.腹部突然出現(xiàn)劇痛。2.睪丸出現(xiàn)劇痛。3.發(fā)生扭轉(zhuǎn)的睪丸在陰囊內(nèi)的位置顯得較正常睪丸高一些。4.惡心、嘔吐。5.癥狀出現(xiàn)數(shù)小時后，陰囊會紅腫、觸痛。當前第39頁\共有81頁\編于星期一\6點診斷病史體格檢查：1.陰囊抬高試驗(Prehn)陽性2.提睪反射消失：最敏感指標多普勒彩超：首選。當前第40頁\共有81頁\編于星期一\6點急性附睪炎睪丸扭轉(zhuǎn)發(fā)病之前性交病史尿道炎尿道狹窄曾劇烈運動（前一日）過去可能反復發(fā)作發(fā)病時逐漸紅腫、疼痛突然疼痛并腫脹查體陰囊紅腫熱痛精索睪丸軸正常睪丸軸成橫向，精索變緊陰囊抬高試驗疼痛稍緩解疼痛加劇尿液檢查白血病增加正常B超睪丸、附睪腫脹血流增加睪丸或附睪血流減少核素掃描增加減少鑒別診斷當前第41頁\共有81頁\編于星期一\6點治療復位越早越好，對睪丸扭轉(zhuǎn)的治療要爭分奪秒，一旦確診或高度懷疑本病時應(yīng)迅速果斷地實施探查術(shù)，以保留和挽救睪丸，保護生精功能。當前第42頁\共有81頁\編于星期一\6點睪丸存活的判斷睪丸扭轉(zhuǎn)后如何判斷睪丸是否存活：與扭轉(zhuǎn)時間有關(guān)：扭轉(zhuǎn)發(fā)生6小時內(nèi)手術(shù),睪丸存活率100%;扭轉(zhuǎn)發(fā)生后6－12小時手術(shù)，睪丸存活率70%;扭轉(zhuǎn)發(fā)生后１２－２４小時手術(shù)，睪丸存活率２０％；睪丸扭轉(zhuǎn)發(fā)生２４小時以上手術(shù)，睪丸多無存活可能．當前第43頁\共有81頁\編于星期一\6點睪丸扭轉(zhuǎn)所致的睪丸缺血壞死，不僅與扭轉(zhuǎn)程度有關(guān)，還與扭轉(zhuǎn)持續(xù)的時間有關(guān)。持續(xù)扭轉(zhuǎn)90°、180°、360°和720°時發(fā)生睪丸壞死的時間分別為7d、3-4d、12-24h和2h。當前第44頁\共有81頁\編于星期一\6點手術(shù)治療1.睪丸固定：2.部分切除：3.行睪丸切除時在白膜內(nèi)切除壞死組織，保留白膜等殘留結(jié)構(gòu)，減輕患者的心理負擔。當前第45頁\共有81頁\編于星期一\6點遵循原則：1.睪丸生機判斷不清時一律切除；2.扭轉(zhuǎn)時間>24h者一律切除；3.扭轉(zhuǎn)>360°、時間>12h或扭轉(zhuǎn)>720°、時間>6h者一律切除。當前第46頁\共有81頁\編于星期一\6點泌尿系外傷當前第47頁\共有81頁\編于星期一\6點腎損傷當前第48頁\共有81頁\編于星期一\6點腎臟損傷程度及分級輕型腎損傷

I 腎臟挫傷 包膜下血腫、無腎實質(zhì)的裂傷輕-中型腎損傷

II 淺表裂傷 皮質(zhì)裂傷<1cm、無尿外滲 無擴散的腎周血腫、局限于腎后間隙中-重型腎損傷III 深度裂傷 皮質(zhì)裂傷>1cm、未累及集合系、無尿外滲重型腎損傷IV 全層裂傷 累及皮髓質(zhì)、集合系統(tǒng) 腎血管傷 腎動靜脈損傷、局限性出血V 腎碎裂傷 腎臟完全碎裂 腎蒂撕裂 腎蒂撕裂或離斷、腎臟完全失去血供當前第49頁\共有81頁\編于星期一\6點美國創(chuàng)傷外科協(xié)會分級標準I級：腎損傷或包膜下血腫無腎實質(zhì)裂傷II級：腎周圍血腫局限在腹膜后間隙或皮質(zhì)裂口<1.0cmIII級：腎實質(zhì)裂傷>1.0cm，無尿外滲IV級：實質(zhì)裂傷超過皮髓交界處并進入集合系統(tǒng)，腎段動脈或靜脈損傷V級：腎粉碎傷、腎蒂撕裂傷、腎動脈血栓形成。當前第50頁\共有81頁\編于星期一\6點處理保守治療：導尿靜臥(2~3周）抗感染手術(shù)治療：修復切除當前第51頁\共有81頁\編于星期一\6點膀胱破裂

病因1.直接暴力2.間接暴力3.利刃,火器損傷4.醫(yī)源性損傷當前第52頁\共有81頁\編于星期一\6點空虛及充盈的膀胱當前第53頁\共有81頁\編于星期一\6點當前第54頁\共有81頁\編于星期一\6點診斷1.臨床表現(xiàn)休克,腹痛,排尿困難,血尿,尿瘺2.導尿?qū)嶒?.膀胱造影檢查當前第55頁\共有81頁\編于星期一\6點治療1.全身處理抗休克，廣譜抗生素2.腹膜內(nèi)型：修補膀胱，充分引流3.腹膜外型：修補膀胱，清除骨片，充分引流4.合并傷處理當前第56頁\共有81頁\編于星期一\6點陰莖外傷較少見,多與尿道損傷同時發(fā)生按其損傷類型主要有：挫傷,包皮端斷裂傷,刺傷,切傷，貫通傷,皮膚剝脫傷等當前第57頁\共有81頁\編于星期一\6點臨床表現(xiàn)陰莖局部皮膚可見淤血和出血,陰莖斷裂側(cè)皮下有血腫或陰莖皮膚有剝脫.當前第58頁\共有81頁\編于星期一\6點

處理一).輕者僅需一般休息,局部抬高,壓迫止血,預防感染.二).陰莖斷裂者需急診手術(shù),行陰莖斷裂白膜修補術(shù),撕裂傷或剝落傷應(yīng)行清創(chuàng)縫合術(shù),包皮系帶裂傷者需作清創(chuàng)縫合.三).術(shù)后應(yīng)用抗生素,預防傷口感染.當前第59頁\共有81頁\編于星期一\6點較為常見,如陰囊皮膚撕裂傷,睪丸破裂,睪丸及精索擠壓傷等.陰囊及其內(nèi)容物外傷當前第60頁\共有81頁\編于星期一\6點臨床表現(xiàn)及體征陰囊皮膚撕裂或陰囊血腫,壓痛或睪丸觸痛當前第61頁\共有81頁\編于星期一\6點急診處理1)．單純的閉合傷.一般臥床休息,抬高陰囊,局部先冷敷后熱敷,止痛藥及抗生素應(yīng)用.預防感染.2)．陰囊撕裂傷：盡量保留睪丸.清創(chuàng)縫合3)．陰囊小血腫：保守治療,陰囊大血腫：清除血腫、結(jié)扎出血點、引流.4)．睪丸損傷：原則上應(yīng)盡早手術(shù)探查.睪丸破裂口較小可行破裂縫合術(shù),盡量保留睪丸.5)．應(yīng)用TAT及抗生素預防感染.當前第62頁\共有81頁\編于星期一\6點尿道損傷常見的損傷:男性青壯年多.以尿生殖膈為界分為前尿道(球部尿道及懸垂部尿道)及后尿道(前列腺部尿道及膜部尿道).前者位于會陰部,后者位于盆腔部.并發(fā)癥:感染,狹窄,梗阻及性功能障礙當前第63頁\共有81頁\編于星期一\6點病因暴力：騎跨傷，骨盆骨折；器械：醫(yī)源性；化學灼傷：開放性損傷：銳器傷當前第64頁\共有81頁\編于星期一\6點尿道損傷病理及分期病理

尿道挫傷尿道破裂尿道斷裂分期

損傷期（3天內(nèi)）炎癥期（3天-3周）狹窄期（3周-3月）當前第65頁\共有81頁\編于星期一\6點前后尿道損傷的比較

致傷方式和受傷部位

前尿道騎跨傷、球部損傷后尿道骨盆骨折、膜部損傷當前第66頁\共有81頁\編于星期一\6點1.尿道黏膜灼傷常導致尿道廣泛狹窄2.尿道挫傷及部分斷裂可造成尿道狹窄3.膜部尿道斷裂時近端尿道向后上方退縮移位,發(fā)生尿潴留,如用力排尿則發(fā)生尿外滲,常伴有骨盆骨折．當前第67頁\共有81頁\編于星期一\6點尿外滲1)前尿道破裂:a.陰莖筋膜完整,尿外滲只限在陰莖本身,表現(xiàn)為陰莖腫脹;b.陰莖深筋膜完整,尿外滲將在陰囊,尿道球部損傷時可見這種尿外滲．2)后尿道破裂時,破裂常在三角韌帶以上,尿外滲將向前列腺和膀胱周圍,腹膜外和腹膜后擴散．當前第68頁\共有81頁\編于星期一\6點當前第69頁\共有81頁\編于星期一\6點臨床表現(xiàn)1休克:2疼痛和腫脹:3尿道出血:這是尿道損傷的重要癥狀,4排尿困難及尿潴留:5尿外滲:當前第70頁\共有81頁\編于星期一\6點前尿道損傷會陰部或尿道口大出血:壓迫止血;無效急診手術(shù).尿外滲的并發(fā)癥：感染及敗血癥.徹底清創(chuàng),充分引流.尿道狹窄：常見并發(fā)癥不一定要手術(shù)重建,除非嚴重狹窄當前第71頁\共有81頁\編于星期一\6點治療及預后

一．前尿道損傷：1．一般措施:騎跨傷往往不會大出血,否則進行手術(shù)時,還需局部壓迫,控制出血．2．特殊治療：1)．尿道挫傷:可用導尿管引流。2)．尿道裂傷：膀胱造瘺。3)．尿道裂傷伴尿外滲:引流+造瘺4)．急診修補:操作困難,容易狹窄當前第72頁\共有81頁\編于星期一\6點1．急診處理:處理休克,控制出血。2.手術(shù)治療:a.避免行導尿術(shù)，行膀胱造瘺術(shù)。b.尿道會師術(shù)：4~5周。c.窺視下尿道復位。d.后尿道修補術(shù)。后尿道損傷當前第73頁\共有81頁\編于星期一\6點當前第74頁\共有81頁\編于星期一\6點當前第75頁\共有81頁\編于星期一\6點常見