免疫抑制患者肺部感染診治

免疫抑制患者肺部感染的診治呼吸內(nèi)科劉紅艷第一頁，共八十五頁。整理ppt引言隨著器官移植的開展,實體腫瘤化放療,免疫抑制劑廣泛使用,免疫抑制患者(ICH)不斷增多,感染成為影響這類患者病程和愈后的最主要因素，其中又以肺部感染最常見，成為呼吸內(nèi)科臨床醫(yī)生在日常診治工作中經(jīng)常會遇到的問題。目前臨床對于ICH肺部感染多采取經(jīng)驗性抗感染治療，處置頗為混亂，沒有標準可循。第二頁，共八十五頁。整理ppt由于ICH患者并發(fā)肺部感染病情重且極易惡化，常在時間上不容許反復(fù)更換經(jīng)驗性抗感染治療方案。多種經(jīng)驗性治療藥物的大量使用又加重了ICH患者的重要器官功能的損害，加速了患者發(fā)生MODS的進程。多種因素導(dǎo)致了ICH肺部感染的高病死率。目前仍是我國肺部感染臨床診治的難點和熱點問題。第三頁，共八十五頁。整理ppt人類的免疫系統(tǒng)非特異性免疫物理屏障：皮膚、呼吸道黏膜等天然屏障；體液因子：血清中的溶菌酶、補體、干擾素等；細胞成分：粒細胞、巨噬細胞、NK細胞等免疫效應(yīng)細胞。特異性免疫T細胞介導(dǎo)的細胞免疫：Th(CD4+)、Tc/Ts(CD8+)、Tdth、Tm等；B細胞介導(dǎo)的抗體反響：免疫球蛋白IgG、IgM、IgA、IgE、IgD等。第四頁，共八十五頁。整理ppt一、INH的類型及嚴重程度評估按根底狀態(tài)分：原發(fā)疾?。焊鞣N免疫缺陷癥、AIDS等；損傷免疫功能的疾?。喝鐚嶓w腫瘤、白血病、淋巴瘤、骨髓瘤等；醫(yī)源性免疫防御機制損害：免疫抑制藥物、細胞毒藥物、大劑量激素、放射線治療、手術(shù)、器官移植等。第五頁，共八十五頁。整理ppt按發(fā)生機制分：非特異性免疫機制損害：天然屏障破壞、吞噬細胞減少、補體缺乏及功能缺陷等；特異性免疫機制損害：體液免疫缺陷〔多發(fā)性骨髓瘤、慢淋、獲得性低球蛋白血癥等〕；細胞免疫缺陷〔淋巴瘤、AIDS、器官移植、長期激素治療者等〕；聯(lián)合免疫缺陷。第六頁，共八十五頁。整理ppt常見原因相關(guān)感染T細胞缺陷AIDS、先天性T細胞缺陷、淋巴瘤、結(jié)節(jié)病、病毒感染、結(jié)締組織病、器官移植后、使用激素后胞內(nèi)菌感染(李斯特菌、軍團菌、分支桿菌)、皰疹病毒、水痘-帶狀皰疹病毒、巨細胞病毒、EB病毒、寄生蟲B細胞缺陷骨髓瘤、急性淋巴細胞白血病、手術(shù)后、肝硬化、燒傷、腸道疾病、先天性或獲得性丙球蛋白缺乏、脾功能缺陷、鐮狀細胞貧血真菌(PCP、念珠菌、隱球菌)、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、沙門菌、寄生蟲(類圓線蟲、弓形蟲)、彎曲弧菌、賈第鞭毛蟲粒細胞缺乏白血病、化療、AIDS、Felty綜合征(類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎合并脾腫大和白細胞減少)、藥物毒性腸桿菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、鏈球菌、曲霉菌、念珠菌、其他真菌粒細胞趨化性受損糖尿病、酒精中毒、尿毒癥、何杰金病、創(chuàng)傷(燒傷)、結(jié)締組織病等金黃色葡萄球菌、念珠菌、鏈球菌粒細胞殺傷作用受損慢性肉芽腫癥、髓過氧化物酶缺陷金黃色葡萄球菌、大腸桿菌、念珠菌、曲霉菌、球擬酵母菌補體缺乏先天或獲得性缺乏金黃色葡萄球菌、奈瑟菌、流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌脾切除術(shù)后肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、沙門菌、二氧化碳嗜纖維菌解剖學(xué)結(jié)構(gòu)異常（物理屏障破壞）靜脈或尿道置管、切開、黏膜潰瘍、瓣膜功能不全、吻合口瘺定植病原、院內(nèi)耐藥菌特異性免疫缺陷非特異性免疫缺陷【1】BettsRF,ChapmanSW,PennRL,etal.[M].5thed.Philadelphia:Lip2pincottWilliams&Wilkins,2003.化療藥物毒性糖尿病尿毒癥物理屏障破壞表1免疫缺陷常見原因及相關(guān)感染淋巴瘤結(jié)節(jié)病器官移植激素骨髓瘤急性淋巴細胞白血病AIDSAIDS結(jié)締組織病結(jié)締組織病燒傷燒傷脾切除術(shù)后脾功能缺陷第七頁，共八十五頁。整理ppt免疫抑制機制不同對鑒別診斷的意義非特異性免疫損害如粒細胞減少或缺乏、補體缺陷、脾切除、動靜脈置管等情況，以細菌性感染為主，抗生素經(jīng)驗性治療是臨床常用策略。特異性免疫損害如淋巴瘤、長期大量使用激素、器官移植、骨髓瘤、淋巴細胞白血病等疾病，極易出現(xiàn)特殊病原體〔病毒、PCP、結(jié)核、寄生蟲等〕感染，除非病情危重，一般應(yīng)在明確病原學(xué)診斷后采取目標治療，而非首選經(jīng)驗性治治療。第八頁，共八十五頁。整理ppt免疫抑制嚴重程度不同對鑒別診斷的意義

免疫缺陷嚴重程度的不同對臨床判斷好發(fā)病原菌具有一定的指導(dǎo)意義。第九頁，共八十五頁。整理pptT細胞亞群計數(shù)（CD4+T）粒細胞水平粒細胞減少或缺乏的持續(xù)時間（t）IgG水平N計數(shù)＜500×106/L，感染易感性顯著增加；N計數(shù)＜100×106/L，粒細胞相關(guān)性免疫防御機制幾乎完全喪失。10d＜t≤3周：細菌感染的風(fēng)險明顯增多；t＞3周：真菌感染的風(fēng)險顯著增加。IgG＜2000mg/L時感染的易感性顯著增加,尤其是莢膜菌感染?！?00×106/L:細菌性肺炎、結(jié)核(典型)、Kaposi肉瘤；

≤200×106/L:PCP、結(jié)核(不典型)、隱球菌、弓形蟲感染、淋巴瘤；≤50×106/L:CMV、非結(jié)核分枝桿菌。幾個評估指標第十頁，共八十五頁。整理ppt臨床醫(yī)生遇到ICH患者出現(xiàn)發(fā)熱、肺部浸潤時思路不應(yīng)僅局限在感染上，不斷地更改抗感染治療方案，而應(yīng)該首先排除非感染性因素的存在。二、ICH肺部病變需排除非感染性因素：第十一頁，共八十五頁。整理pptICH、發(fā)熱、胸悶、兩肺病變時非感染性因素30%感染70%放射性肺損傷、腫瘤肺部浸潤、肺栓塞、肺水腫等第十二頁，共八十五頁。整理ppt放射性肺損傷：放射野愈大、劑量愈高、完成放射治療時間愈短，那么放射性肺損傷發(fā)生率愈高，患者近期有明確的放療病史，診斷相對容易。腫瘤肺部浸潤：如癌性淋巴管炎；白血病患者白細胞肺部浸潤主要見于急性單核細胞性白血病和慢性淋巴細胞性白血病,發(fā)生率20%～25%。非霍奇金淋巴瘤、霍奇金淋巴瘤引起肺部浸潤比率分別為10%和20%～30%。肺栓塞急性肺水腫第十三頁，共八十五頁。整理ppt藥物性肺損傷：抗腫瘤藥物、胺碘酮、苯妥英鈉、卡馬西平、柳氮磺胺吡啶等其他：肺泡內(nèi)出血、尿毒癥、移植排斥反響、白細胞輸液凝集反響等藥物性肺損傷第十四頁，共八十五頁。整理ppt彌漫性肺泡損傷化療藥物引起的彌漫性肺泡損傷(DiffusealverolardamageDAD)是腫瘤化療后少見的臨床急癥，發(fā)生率約為0.03%~3%，臨床表現(xiàn)類似于AIP，多在用藥3個月之內(nèi)發(fā)生，臨床表現(xiàn)包括干咳、呼吸困難、胸膜或胸骨下方痛、發(fā)熱、呼吸淺快、限制性通氣功能障礙和低氧血癥等。聽診可聞及雙肺啰音，偶見氣胸和縱隔氣腫等并發(fā)癥。病情嚴重的患者很快開展為急性呼吸衰竭。易與一些表現(xiàn)為兩肺彌漫性病變的感染相混淆，死亡率高達72%。第十五頁，共八十五頁。整理ppt各類抗腫瘤藥物在臨床試驗和臨床應(yīng)用中幾乎均有誘發(fā)DAD的報道，如早期用于肺癌的博來霉素、烷化劑，近年應(yīng)用的吉西他濱、紫杉醇等，及最新的靶向治療藥物，如吉非替尼和厄洛替尼均可引起DAD?；熕幬镆餌AD的協(xié)同因素：藥物劑量、年齡、腎功能下降、治療前腫瘤的廣泛程度、聯(lián)合放療均可能在DAD的發(fā)病中具有一定的作用。其他如使用博來霉素后，吸入氧分壓過高可增加肺毒性。也有研究發(fā)現(xiàn)，肺毒性的增加與同時應(yīng)用重組人粒細胞集落刺激因子〔G-CSF〕有關(guān)，但隨后的研究并未證實這一點。第十六頁，共八十五頁。整理ppt病毒和各類病原微生物感染可能是導(dǎo)致化療藥物相關(guān)DAD的致病因素之一，但亦可能是DAD的繼發(fā)表現(xiàn)。對化療藥物誘發(fā)的DAD，目前尚無診斷標準，與AIP尚無法鑒別，主要根據(jù)腫瘤藥物治療史和臨床表現(xiàn)，常須排除其他原因所致的肺部疾病。活檢病理對病情開展、分型和鑒別診斷有所幫助，可進一步排除感染、腫瘤浸潤等病因?；顧z病理第十七頁，共八十五頁。整理ppt具備以下特點時可考慮抗腫瘤藥物相關(guān)性肺損傷：①抗腫瘤治療開始后不久〔數(shù)小時-數(shù)周〕即出現(xiàn)；②無法解釋的呼吸衰竭；③停藥并應(yīng)用激素后好轉(zhuǎn)〔尚缺乏臨床對照試驗證實〕。治療：呼吸衰竭者：甲基強的松龍1000mg/d，共3天；輕型患者建議甲強龍60mgq6h【1,2】；約50%的患者應(yīng)用糖皮質(zhì)激素后可短暫緩解病癥，但有時病情在糖皮質(zhì)激素減量過程中會復(fù)發(fā)。目前，有關(guān)潑尼松應(yīng)用劑量方面的研究尚未開展，多數(shù)學(xué)者建議按照1mg/kg給藥，持續(xù)治療數(shù)月〔具體根據(jù)臨床表現(xiàn)和過程確定〕，然后遞減。注：用激素治療前應(yīng)注意除外感染。由于藥物相關(guān)性肺損傷時肺間質(zhì)改變明顯，極易合并感染，故建議激素應(yīng)與抗菌素聯(lián)合應(yīng)用。1.HigenbottamT,KuwanoK,NemeryB,etal.Understandingthemechanismofdrug-associatedintersititiallungdisease.BrJCancer,2004,91(suppl2):S31-S37.2.CamusP,KudohS,EbinaM.Interstitiallungdiseaseassociatedwithdrugtherappy.BrJCancer,2004,91(suppl2):S18-S23.1mg/kg第十八頁，共八十五頁。整理ppt河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院和第三醫(yī)院2006年—2022年診治的14例藥物致急性肺損傷患者的病例資料，結(jié)果顯示：長春新堿引起的2例，甲氨蝶呤引起的2例，哌拉西林/他唑巴坦、美羅培南、去甲萬古霉素、嗎替麥考酚酯〔驍悉〕、硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺、苯丁酸氮芥、加替沙星、頭孢噻肟鈉、伊曲康唑引起的各1例。用藥后平均發(fā)病時間為5d。應(yīng)用抗生素發(fā)病時間較早，應(yīng)用免疫抑制劑等發(fā)病時間稍晚。典型臨床表現(xiàn)：用藥后短時間內(nèi)出現(xiàn)呼吸困難、氣促和低氧血癥。查體可聞及Velcro啰音。胸部X線片通常顯示間質(zhì)和肺泡滲出。停藥后應(yīng)用糖皮質(zhì)激素病情迅速好轉(zhuǎn)。中國全科醫(yī)學(xué)2022年第12卷第20期1872-1874頁,1884頁第十九頁，共八十五頁。整理pptICH、發(fā)熱、胸悶、兩肺病變時非感染性因素30%感染70%病毒真菌其它細菌放射性肺損傷、腫瘤肺部浸潤、肺栓塞、肺水腫等第二十頁，共八十五頁。整理ppt三、ICH感染常見病原體細菌

免疫功能低下的任何時期均可出現(xiàn)細菌感染。常見G-致病菌有銅綠假單胞菌、肺炎克雷白桿菌和大腸桿菌，胃腸黏膜破損處常是革蘭陰性桿菌入侵部位。常見G+細菌為溶血性鏈球菌、表皮葡萄球菌和金黃色葡萄球菌。金黃色葡萄球菌和銅綠假單胞菌是最為多見的細菌感染。第二十一頁，共八十五頁。整理ppt粒細胞缺乏和實體器官移植患者早期以G-桿菌感染最常見，經(jīng)驗性抗生素應(yīng)選用覆蓋包括銅綠假單胞菌在內(nèi)的聯(lián)合治療。判斷是否需要聯(lián)合抗MRSA藥物前應(yīng)先明確危險因素，包括靜脈留置導(dǎo)管、呼吸道分泌物涂片鏡檢發(fā)現(xiàn)G+球菌、機械通氣>4d(亦有學(xué)者認為應(yīng)>7d)、已接受抗生素(特別是針對G-桿菌)治療及壞死性肺炎等。第二十二頁，共八十五頁。整理ppt真菌

ICH患者肺部感染中，真菌感染的比例到達了17%。其中以侵襲性曲霉菌、念珠菌發(fā)生率最高，其他如隱球菌、肺孢子菌〔PC〕、地域性真菌病〔組織胞漿菌病、球孢子菌病〕等。念珠菌屬中，非白念珠菌如熱帶假絲念珠菌、光滑念珠菌和克柔念珠菌等感染率明顯增加。[1]劉正印,盛瑞媛,李旭麗,等.【J】中華醫(yī)學(xué)雜志,2003,83(5):399-402.第二十三頁，共八十五頁。整理ppt念珠菌和曲霉菌感染具一定的時間相關(guān)性。對于接受造血干細胞移植的患者，移植后早期(<30天)患者易出現(xiàn)中性粒細胞減少，真菌感染以念珠菌為主，而移植50天后，曲霉菌感染比例上升。對于接受實體器官移植的患者，移植后早期(<30天)和中期(30~90天)真菌感染念珠菌占絕大多數(shù),而移植后晚期(>90天)，曲霉菌感染可能性增加。第二十四頁，共八十五頁。整理ppt如果將免疫抑制分為AIDS和非AIDS患者兩大類,在出現(xiàn)急性肺部感染時：AIDS患者最常見的是卡氏肺孢子菌肺炎(PCP)，非AIDS患者最常見的感染是侵襲性曲霉菌感染。[1]LoganPM,PrimackSL,StaplesC,etal[J].Chest,1995,108:1283-1287.第二十五頁，共八十五頁。整理ppt病毒

人類巨細胞病毒〔CMV〕、單純皰疹病毒、水痘-帶狀皰疹病毒、腺病毒等均可致免疫功能低下患者感染。CMV肺炎病情重、開展快、病死率高，是ICH最常見和最重要的威脅生命的感染并發(fā)癥。第二十六頁，共八十五頁。整理ppt是器官移植、腫瘤和獲得性免疫缺陷綜合征(AIDS)等免疫抑制患者死亡的重要原因。加強對長期應(yīng)用免疫抑制劑治療的ICH患者的抗體滴度監(jiān)測，早期診斷和早期治療非常重要。預(yù)防性治療CMV是移植術(shù)后的重要措施之一。第二十七頁，共八十五頁。整理ppt其它常見病原體

結(jié)核桿菌：我國系結(jié)核病高發(fā)國家，應(yīng)予高度警惕。對疑心結(jié)核病的ICH患者應(yīng)加強病原體檢查。不主張早期經(jīng)驗性治療。支原體、衣原體、奴卡菌、李斯特菌、軍團菌、非結(jié)核分支桿菌、寄生蟲(類圓線蟲、弓形蟲)等。第二十八頁，共八十五頁。整理ppt表2ICH患者CAP和HAP常見病原體CAP（社區(qū)獲得性肺炎）HAP（院內(nèi)獲得性肺炎）細菌及不典型病原體肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金葡菌、動桿菌、軍團菌、奴卡菌、支原體、衣原體等綠膿桿菌、金葡菌、奴卡菌、軍團菌真菌隱球菌、組織胞漿菌、卡氏肺孢子菌、球孢子菌、毛霉菌曲霉菌、卡氏肺孢子菌病毒帶狀皰疹病毒、單純皰疹病毒、巨細胞病毒、流感病毒等寄生蟲弓形體、糞類圓線蟲第二十九頁，共八十五頁。整理ppt在免疫抑制宿主的可以檢測到病原體的CAP中【1】：包括器官和骨髓移植者、人類免疫缺陷病毒(HIV)感染者、接受激素治療或腫瘤化療的患者非病毒感染----41%病毒感染----13%混合感染----12%細菌真菌非典型病原體其他最常見肺炎鏈球菌呼吸道病毒其次[1]CampsSM,CerveraC,PumarolaT,etal.[J].EurRespirJ,2022,31:618–624.第三十頁，共八十五頁。整理ppt四、ICH肺部感染臨床特點：感染的病原菌種類多而復(fù)雜幾乎所有條件致病菌均可能引起感染，巨細胞病毒、肺孢子菌、奴卡氏菌等少見病原體感染均可發(fā)生，病變組織中炎癥反響少，但病原體數(shù)量多，混合感染相對多，特異性檢查手段少，已有檢查方法又無明確標準。第三十一頁，共八十五頁。整理ppt病情進展快起病差異大，可隱匿，也可爆發(fā)起病，進展迅速，病情重且極易惡化，極易開展成為呼吸衰竭，經(jīng)驗性治療效果差，病死率高第三十二頁，共八十五頁。整理ppt臨床表現(xiàn)多不典型，糖皮質(zhì)激素及其他免疫抑制劑可掩蓋或干擾肺部感染的病癥及其經(jīng)過，發(fā)熱常為首發(fā)病癥，但少數(shù)患者因免疫抑制劑等因素掩蓋未出現(xiàn)發(fā)熱，早期咳嗽相對少見，且以干咳居多，迅速出現(xiàn)呼吸困難，存在“病癥與體征相別離〞的現(xiàn)象，即肺部體征較少而患者的臨床病癥相對較重，X線多為雙側(cè)病變，表現(xiàn)為肺部感染不易局限化，實變少見，肺部間質(zhì)改變易見。第三十三頁，共八十五頁。整理ppt幾個有一定鑒別意義的臨床參數(shù)1.起病時程如器官及骨髓移植移植術(shù)后不同時期出現(xiàn)肺部陰影在病因上有所區(qū)別。術(shù)后30d內(nèi)非感染因素多見，如術(shù)后肺不張、ARDS、出血、心力衰竭等。而肺部感染多為院內(nèi)感染。術(shù)后30～180d由于免疫抑制劑的應(yīng)用多出現(xiàn)時機性感染,如病毒、真菌、軍團菌、結(jié)核等。第三十四頁，共八十五頁。整理ppt2.起病急緩急性起病常提示普通細菌感染、肺水腫、肺栓塞、肺泡出血、白細胞凝集素反響等。亞急性起病常提示巨細胞病毒、卡氏肺孢子菌、支原體、奴卡菌等感染;慢性起病常提示真菌、奴卡菌、分枝桿菌感染以及藥物性或放射性肺損傷。第三十五頁，共八十五頁。整理ppt3.原發(fā)疾病的活動情況、是否合并肺外受累根底疾病是否控制穩(wěn)定，如假設(shè)未控制，肺部受累需考慮原發(fā)疾病累及;ICH的感染易于出現(xiàn)周身播散。(例如結(jié)核感染時不僅有肺部陰影,淋巴結(jié)腫大、胸水等伴發(fā)改變較多,肺外結(jié)核的發(fā)生率也較高)第三十六頁，共八十五頁。整理ppt4.治療反響的評估在給予經(jīng)驗性治療后的48～72h內(nèi)要積極獲取病原學(xué)資料，以及時調(diào)整治療方案。ICH感染存在療效滯后的現(xiàn)象,因此有學(xué)者建議判定經(jīng)驗性抗感染治療無效的療程可放寬至5d。第三十七頁，共八十五頁。整理ppt五、ICH肺部感染影像學(xué)表現(xiàn)：ICH患者一旦出現(xiàn)可疑肺部感染病癥，就應(yīng)盡早行胸部CT檢查，甚至HRCT。但總體影像學(xué)表現(xiàn)特異性差，病因診斷價值有限。臨床醫(yī)生的認識能力(包括知識和經(jīng)驗累積)決定了影像學(xué)異常征象的診斷價值能否充分表達。特異性差第三十八頁，共八十五頁。整理ppt表3免疫抑制宿主(ICH)肺部影像學(xué)鑒別診斷影像學(xué)特征感染性病因非感染性病因肺葉、肺段實變多為細菌感染，在器官移植患者可能為軍團菌、呼吸道合胞病毒或流感病毒；在艾滋病患者常為隱球菌?。贿€有結(jié)核分枝桿菌、非結(jié)核分枝桿菌(如鳥分枝桿菌)。肺出血、肺栓塞、放射性肺損傷空洞多為真菌及分枝桿菌感染、肺膿腫，真菌感染中侵襲性肺曲霉病在免疫功能低下患者中最為常見，可細分為血管侵襲性肺曲霉病和氣道肺曲霉病，影像學(xué)所見結(jié)節(jié)伴暈影、新月征和以胸膜為底邊的楔形陰影為血管侵襲性肺曲霉病的表現(xiàn)，多見于粒細胞缺乏并發(fā)肺曲霉病；而在其他類型宿主中常見的氣道侵襲性肺曲霉病多呈現(xiàn)大葉實變、支氣管周圍為主的實變、小葉中央性小結(jié)節(jié)及磨玻璃影等。原發(fā)腫瘤疾病進展、藥物毒性作用彌漫性間質(zhì)-肺泡改變以CMV最常見，但艾滋病患者常為PCP，在骨髓移植患者可能為肺孢子菌、呼吸道合胞病毒及流感病毒感染。藥物性肺病、早期放射性肺炎、肺水腫(含ARDS)、癌性淋巴管炎網(wǎng)織狀小結(jié)節(jié)影常為諾卡菌或分枝桿菌所致，但艾滋病患者也常見于隱球菌感染。散在或彌漫性小結(jié)節(jié)、粟粒結(jié)節(jié)真菌和分枝桿菌最為常見，在化療和粒細胞缺乏患者可能為細菌性感染，器官移植患者還需考慮諾卡菌感染或EB病毒介導(dǎo)的PTLD(器官移植后淋巴增殖紊亂性疾病)，真菌中以曲霉最常見，艾滋病患者也可見于隱球菌和地方性真菌。原發(fā)疾病進展、藥物性肺損傷伴淋巴結(jié)腫大結(jié)核分枝桿菌、病毒(EB病毒、巨細胞病毒、風(fēng)疹病毒)、地方性流行真菌、鸚鵡熱衣原體、貓抓病淋巴瘤、惡性腫瘤轉(zhuǎn)移肺葉、肺段實變第三十九頁，共八十五頁。整理ppt男，89歲，僅有乏力、納差伴輕咳，無發(fā)熱細菌性肺炎實變〔一〕第四十頁，共八十五頁。整理ppt女，40歲，干咳2個月，無發(fā)熱，纖支鏡細胞學(xué)提示少量白細胞，抗結(jié)核治療2個月無效。肺隱球菌感染實變〔二〕第四十一頁，共八十五頁。整理ppt女，乳癌術(shù)后胸壁局部復(fù)發(fā)，放療1.5月后胸腔CT放射性肺炎實變〔三〕第四十二頁，共八十五頁。整理ppt表3免疫抑制宿主(ICH)肺部影像學(xué)鑒別診斷影像學(xué)特征感染性病因非感染性病因肺葉、肺段實變多為細菌感染，在器官移植患者可能為軍團菌、呼吸道合胞病毒或流感病毒；在艾滋病患者常為隱球菌?。贿€有結(jié)核分枝桿菌、非結(jié)核分枝桿菌(如鳥分枝桿菌)。肺出血、肺栓塞、放射性肺損傷空洞多為真菌及分枝桿菌感染、肺膿腫，真菌感染中侵襲性肺曲霉病在免疫功能低下患者中最為常見，可細分為血管侵襲性肺曲霉病和氣道肺曲霉病，影像學(xué)所見結(jié)節(jié)伴暈影、新月征和以胸膜為底邊的楔形陰影為血管侵襲性肺曲霉病的表現(xiàn)，多見于粒細胞缺乏并發(fā)肺曲霉?。欢谄渌愋退拗髦谐Ｒ姷臍獾狼忠u性肺曲霉病多呈現(xiàn)大葉實變、支氣管周圍為主的實變、小葉中央性小結(jié)節(jié)及磨玻璃影等。原發(fā)腫瘤疾病進展、藥物毒性作用彌漫性間質(zhì)-肺泡改變以CMV最常見，但艾滋病患者常為PCP，在骨髓移植患者可能為肺孢子菌、呼吸道合胞病毒及流感病毒感染。藥物性肺病、早期放射性肺炎、肺水腫(含ARDS)、癌性淋巴管炎網(wǎng)織狀小結(jié)節(jié)影常為諾卡菌或分枝桿菌所致，但艾滋病患者也常見于隱球菌感染。散在或彌漫性小結(jié)節(jié)、粟粒結(jié)節(jié)真菌和分枝桿菌最為常見，在化療和粒細胞缺乏患者可能為細菌性感染，器官移植患者還需考慮諾卡菌感染或EB病毒介導(dǎo)的PTLD(器官移植后淋巴增殖紊亂性疾病)，真菌中以曲霉最常見，艾滋病患者也可見于隱球菌和地方性真菌。原發(fā)疾病進展、藥物性肺損傷淋巴結(jié)腫大結(jié)核分枝桿菌、病毒(EB病毒、巨細胞病毒、風(fēng)疹病毒)、地方性流行真菌、鸚鵡熱衣原體、貓抓病淋巴瘤、惡性腫瘤轉(zhuǎn)移第四十三頁，共八十五頁。整理ppt男，45歲，咳磚紅色痰伴胸痛、發(fā)熱，有“乙肝〞病史，近2個月曾用激素，查體：皮膚黃染、肝掌、蜘蛛痣克雷伯桿菌肺炎空洞〔一〕第四十四頁，共八十五頁。整理ppt空洞〔二〕男，52歲，咳嗽伴右側(cè)胸痛5天放線菌病〔術(shù)后病理〕第四十五頁，共八十五頁。整理ppt空洞〔三〕男，51歲，擴心病伴心衰住院期間出現(xiàn)咳嗽咳痰伴發(fā)熱，最高T39℃，血象高，有“糖尿病〞。真菌感染〔肺穿刺確診，氟康唑治療有效〕第四十六頁，共八十五頁。整理ppt肺曲霉菌病空洞〔四〕第四十七頁，共八十五頁。整理ppt肺曲霉菌病〔實變、毛玻璃影、小結(jié)節(jié)、空洞〕第四十八頁，共八十五頁。整理ppt女，47歲，發(fā)熱半月，血象高，自身免疫性肝炎，激素治療半年肺毛霉菌病治療4月后復(fù)查治療6月后復(fù)查第四十九頁，共八十五頁。整理ppt表3免疫抑制宿主(ICH)肺部影像學(xué)鑒別診斷影像學(xué)特征感染性病因非感染性病因肺葉、肺段實變多為細菌感染，在器官移植患者可能為軍團菌、呼吸道合胞病毒或流感病毒；在艾滋病患者常為隱球菌??；還有結(jié)核分枝桿菌、非結(jié)核分枝桿菌(如鳥分枝桿菌)。肺出血、肺栓塞、放射性肺損傷空洞多為真菌及分枝桿菌感染、肺膿腫，真菌感染中侵襲性肺曲霉病在免疫功能低下患者中最為常見，可細分為血管侵襲性肺曲霉病和氣道肺曲霉病，影像學(xué)所見結(jié)節(jié)伴暈影、新月征和以胸膜為底邊的楔形陰影為血管侵襲性肺曲霉病的表現(xiàn)，多見于粒細胞缺乏并發(fā)肺曲霉?。欢谄渌愋退拗髦谐Ｒ姷臍獾狼忠u性肺曲霉病多呈現(xiàn)大葉實變、支氣管周圍為主的實變、小葉中央性小結(jié)節(jié)及磨玻璃影等。原發(fā)腫瘤疾病進展、藥物毒性作用彌漫性間質(zhì)-肺泡改變以CMV最常見，但艾滋病患者常為PCP，在骨髓移植患者可能為肺孢子菌、呼吸道合胞病毒及流感病毒感染。藥物性肺病、早期放射性肺炎、肺水腫(含ARDS)、癌性淋巴管炎網(wǎng)織狀小結(jié)節(jié)影常為諾卡菌或分枝桿菌所致，但艾滋病患者也常見于隱球菌感染。散在或彌漫性小結(jié)節(jié)、粟粒結(jié)節(jié)真菌和分枝桿菌最為常見，在化療和粒細胞缺乏患者可能為細菌性感染，器官移植患者還需考慮諾卡菌感染或EB病毒介導(dǎo)的PTLD(器官移植后淋巴增殖紊亂性疾病)，真菌中以曲霉最常見，艾滋病患者也可見于隱球菌和地方性真菌。原發(fā)疾病進展、藥物性肺損傷淋巴結(jié)腫大結(jié)核分枝桿菌、病毒(EB病毒、巨細胞病毒、風(fēng)疹病毒)、地方性流行真菌、鸚鵡熱衣原體、貓抓病淋巴瘤、惡性腫瘤轉(zhuǎn)移第五十頁，共八十五頁。整理ppt彌漫性間質(zhì)-肺泡改變〔一〕病毒性肺炎第1天第5天第8天第五十一頁，共八十五頁。整理ppt彌漫性間質(zhì)-肺泡改變〔二〕男，44歲，發(fā)熱伴漸進性呼吸困難，HIV抗體〔+〕PCP第五十二頁，共八十五頁。整理ppt彌漫性間質(zhì)-肺泡改變〔三〕男，70歲，肺癌放化療后突發(fā)高熱，最高T39℃PCP〔痰中檢出包囊及滋養(yǎng)體〕第五十三頁，共八十五頁。整理ppt彌漫性間質(zhì)-肺泡改變〔四〕男，50歲，有糖尿病，咳嗽、少痰伴發(fā)熱一周急性感染〔支原體可能〕第五十四頁，共八十五頁。整理ppt彌漫性間質(zhì)-肺泡改變〔五〕彌漫性細支氣管肺泡癌第五十五頁，共八十五頁。整理ppt彌漫性間質(zhì)-肺泡改變〔六〕尿毒癥病人腎性肺水腫〔肺泡性肺水腫〕第五十六頁，共八十五頁。整理ppt表3免疫抑制宿主(ICH)肺部影像學(xué)鑒別診斷影像學(xué)特征感染性病因非感染性病因肺葉、肺段實變多為細菌感染，在器官移植患者可能為軍團菌、呼吸道合胞病毒或流感病毒；在艾滋病患者常為隱球菌??；還有結(jié)核分枝桿菌、非結(jié)核分枝桿菌(如鳥分枝桿菌)。肺出血、肺栓塞、放射性肺損傷空洞多為真菌及分枝桿菌感染、肺膿腫，真菌感染中侵襲性肺曲霉病在免疫功能低下患者中最為常見，可細分為血管侵襲性肺曲霉病和氣道肺曲霉病，影像學(xué)所見結(jié)節(jié)伴暈影、新月征和以胸膜為底邊的楔形陰影為血管侵襲性肺曲霉病的表現(xiàn)，多見于粒細胞缺乏并發(fā)肺曲霉病；而在其他類型宿主中常見的氣道侵襲性肺曲霉病多呈現(xiàn)大葉實變、支氣管周圍為主的實變、小葉中央性小結(jié)節(jié)及磨玻璃影等。原發(fā)腫瘤疾病進展、藥物毒性作用彌漫性間質(zhì)-肺泡改變以CMV最常見，但艾滋病患者常為PCP，在骨髓移植患者可能為肺孢子菌、呼吸道合胞病毒及流感病毒感染。藥物性肺病、早期放射性肺炎、肺水腫(含ARDS)、癌性淋巴管炎網(wǎng)織狀小結(jié)節(jié)影常為諾卡菌或分枝桿菌所致，但艾滋病患者也常見于隱球菌感染。散在或彌漫性小結(jié)節(jié)、粟粒結(jié)節(jié)真菌和分枝桿菌最為常見，在化療和粒細胞缺乏患者可能為細菌性感染，器官移植患者還需考慮諾卡菌感染或EB病毒介導(dǎo)的PTLD(器官移植后淋巴增殖紊亂性疾病)，真菌中以曲霉最常見，艾滋病患者也可見于隱球菌和地方性真菌。原發(fā)疾病進展、藥物性肺損傷淋巴結(jié)腫大結(jié)核分枝桿菌、病毒(EB病毒、巨細胞病毒、風(fēng)疹病毒)、地方性流行真菌、鸚鵡熱衣原體、貓抓病淋巴瘤、惡性腫瘤轉(zhuǎn)移第五十七頁，共八十五頁。整理ppt散在小結(jié)節(jié)〔一〕男，51歲，腎病綜合癥，CTX、激素治療過程中出現(xiàn)咳嗽、咳痰、發(fā)熱1月血源性肺奴卡菌感染〔肛周膿腫穿刺查見奴卡菌〕第五十八頁，共八十五頁。整理ppt散在小結(jié)節(jié)〔二〕肺隱球菌病第五十九頁，共八十五頁。整理ppt彌漫性結(jié)節(jié)、片狀病變女，70歲，咳嗽、咳痰、氣急伴發(fā)熱10天，發(fā)病前曾“清掃舊房屋〞。念珠菌肺炎〔痰涂片及培養(yǎng)證實〕第六十頁，共八十五頁。整理ppt彌漫性粟粒樣結(jié)節(jié)急性血行播散型肺結(jié)核第六十一頁，共八十五頁。整理ppt表3免疫抑制宿主(ICH)肺部影像學(xué)鑒別診斷影像學(xué)特征感染性病因非感染性病因肺葉、肺段實變多為細菌感染，在器官移植患者可能為軍團菌、呼吸道合胞病毒或流感病毒；在艾滋病患者常為隱球菌??；還有結(jié)核分枝桿菌、非結(jié)核分枝桿菌(如鳥分枝桿菌)。肺出血、肺栓塞、放射性肺損傷空洞多為真菌及分枝桿菌感染、肺膿腫，真菌感染中侵襲性肺曲霉病在免疫功能低下患者中最為常見，可細分為血管侵襲性肺曲霉病和氣道肺曲霉病，影像學(xué)所見結(jié)節(jié)伴暈影、新月征和以胸膜為底邊的楔形陰影為血管侵襲性肺曲霉病的表現(xiàn)，多見于粒細胞缺乏并發(fā)肺曲霉病；而在其他類型宿主中常見的氣道侵襲性肺曲霉病多呈現(xiàn)大葉實變、支氣管周圍為主的實變、小葉中央性小結(jié)節(jié)及磨玻璃影等。原發(fā)腫瘤疾病進展、藥物毒性作用彌漫性間質(zhì)-肺泡改變以CMV最常見，但艾滋病患者常為PCP，在骨髓移植患者可能為肺孢子菌、呼吸道合胞病毒及流感病毒感染。藥物性肺病、早期放射性肺炎、肺水腫(含ARDS)、癌性淋巴管炎網(wǎng)織狀小結(jié)節(jié)影常為諾卡菌或分枝桿菌所致，但艾滋病患者也常見于隱球菌感染。散在或彌漫性小結(jié)節(jié)、粟粒結(jié)節(jié)真菌和分枝桿菌最為常見，在化療和粒細胞缺乏患者可能為細菌性感染，器官移植患者還需考慮諾卡菌感染或EB病毒介導(dǎo)的PTLD(器官移植后淋巴增殖紊亂性疾病)，真菌中以曲霉最常見，艾滋病患者也可見于隱球菌和地方性真菌。原發(fā)疾病進展、藥物性肺損傷淋巴結(jié)腫大結(jié)核分枝桿菌、病毒(EB病毒、巨細胞病毒、風(fēng)疹病毒)、地方性流行真菌、鸚鵡熱衣原體、貓抓病淋巴瘤、惡性腫瘤轉(zhuǎn)移第六十二頁，共八十五頁。整理ppt六、實驗室檢查：特異性檢查手段少，已有檢查方法無明確標準。病原學(xué)檢查血清學(xué)檢查有創(chuàng)性檢查第六十三頁，共八十五頁。整理ppt1.病原學(xué)檢查：入院應(yīng)常規(guī)查：

痰、咽拭子涂片查細菌、分枝桿菌、真菌，痰普通培養(yǎng)、真菌培養(yǎng)。痰及咽拭子涂片鏡檢,只有發(fā)現(xiàn)隱球菌、肺孢子菌、副球孢子菌可臨床診斷為真菌感染，而發(fā)現(xiàn)臨床常見的假絲酵母菌、曲霉等真菌時需要區(qū)別是寄殖還是感染,需要通過培養(yǎng)來鑒定菌種。第六十四頁，共八十五頁。整理ppt常規(guī)革蘭染色可顯示多數(shù)真菌,但對新生隱球菌顯示效果差。但對一些特殊菌種需行對應(yīng)的特殊染色方能發(fā)現(xiàn)，如：新生隱球菌、組織胞漿菌等。涂片鏡檢查見菌絲通常代表真菌的繁殖狀態(tài),提示感染的價值更大，而僅有孢子那么臨床意義不大。痰標本應(yīng)合格，取標本前可讓患者用清水漱口,并最好加用3%的過氧化氫漱口。第六十五頁，共八十五頁。整理ppt真菌培養(yǎng)的臨床價值：真菌生長速度較慢,多數(shù)真菌在4周以上無生長才可報告陰性,而組織胞漿菌那么需要40d左右才能確定。培養(yǎng)出致病真菌，假設(shè)標本來源于血液、無菌體液或組織時,在排除污染的情況下可認定為病原菌;但對其他標本培養(yǎng)出條件致病菌時，需屢次、同一部位培養(yǎng)出菌量較多的同一種真菌，結(jié)合患者的宿主因素和臨床表現(xiàn)，才認為有臨床價值。痰普通培養(yǎng),如果有念珠菌生長,而臨床沒有相應(yīng)的表現(xiàn),那么寄殖的可能性極大,不能作為治療的依據(jù)。第六十六頁，共八十五頁。整理ppt應(yīng)盡量從無菌體腔內(nèi)獲得培養(yǎng)標本，主要為血液、胸腔積液、腦脊液、經(jīng)皮肺穿刺標本等。因此ICH肺部感染患者入院應(yīng)常規(guī)行血培養(yǎng)〔有無發(fā)熱均應(yīng)送檢〕，假設(shè)有胸水也應(yīng)送檢培養(yǎng)。標本應(yīng)足量，血液至少5mL，而胸腔積液應(yīng)超過20mL，盡量防止采集過程的污染。胃液、尿培養(yǎng)第六十七頁，共八十五頁。整理ppt常規(guī)檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、CD4+/CD8+T、LDH、Ig、Torch系列等。以及與患者原發(fā)病相關(guān)的血清學(xué)指標的復(fù)查，以了解患者原發(fā)疾病的活動情況。軍團菌、支原體、真菌、病毒、結(jié)核抗原或抗體的檢測，由于抗體滴度升高需要時間，由于免疫抑制劑的應(yīng)用，ICH可能存在有感染而抗體陰性的情況。2.血清學(xué)檢查：第六十八頁，共八十五頁。整理pptCMV肺炎，國內(nèi)多采用巨細胞病毒IgM、巨細胞病毒pp65和巨細胞病毒DNA定量檢測。ICH患者可缺乏抗體反響或抗體延遲出現(xiàn)，故巨細胞病毒IgM檢測陽性率不高，因此不宜用抗CMV-IgM、IgG監(jiān)測ICH的CMV活動性感染。對于軍團菌、支原體、真菌、病毒的檢測可應(yīng)用PCR技術(shù)，能快速診斷，但有假陽性率問題的存在，需具有相關(guān)資質(zhì)的實驗室方能開展。臨床檢驗雜志2005年第23卷第1期第六十九頁，共八十五頁。整理ppt有胸腔積液，應(yīng)盡可能開展胸腔積液的相關(guān)檢查。肺泡灌洗、TBLB、肺穿刺、胸腔鏡等獲取標本送檢組織學(xué)、細胞學(xué)及培養(yǎng)能提高陽性率。纖支鏡保護性毛刷和保護性支氣管肺泡灌洗對診斷的價值要遠高于痰培養(yǎng)結(jié)果。3.有創(chuàng)性檢查：第七十頁，共八十五頁。整理ppt組織學(xué)檢查：組織學(xué)病理報告仍是大多特殊病原體感染的診斷金標準。如：炎性病灶中有較多巨噬細胞，那么應(yīng)考慮軍團菌可能。銀染或PAS染色對真菌診斷有決定意義。PC在HE染色時見肺泡內(nèi)大量嗜伊紅泡沫樣滲出物，借助哥氏銀染可見濃染成黑色的包囊壁。第七十一頁，共八十五頁。整理ppt目前提倡結(jié)合影像學(xué)優(yōu)化病原學(xué)診斷策略：(1)單側(cè)性肺病變：常為細菌性肺炎，應(yīng)收集合格痰標本進行微生物學(xué)檢查，參考痰涂片結(jié)果立即經(jīng)驗性抗生素治療，視治療反響決定后續(xù)處理；(2)雙肺彌漫性或間質(zhì)性病變，或經(jīng)驗性抗生素治療無反響的肺浸潤：艾滋病患者以PCP最為常見，非艾滋病患者以病毒和真菌感染可能性大，應(yīng)積極采用特殊檢查手段如PCR、G試驗、GM試驗、侵襲性診斷技術(shù)等。第七十二頁，共八十五頁。整理ppt由于ICH患者疾病往往進展迅速、呼衰很快出現(xiàn)，各種有創(chuàng)性病原學(xué)防污染采樣技術(shù)在ICH并發(fā)肺部感染尤其是重癥感染患者中存在較高的風(fēng)險,其廣泛開展受到明顯限制;各醫(yī)療機構(gòu)的臨床微生物及病理檢驗水平參差不齊，甚至檢出能力甚低，因而顯著影響了ICH患者的病原學(xué)早期有效的診斷。ICH肺部感染病原學(xué)診斷在目前甚至末來相當長時間內(nèi)仍將是臨床工作中的一道難題，假設(shè)一味等待病原學(xué)結(jié)果，延遲治療病死率可能顯著增加?？傮w——實驗室檢查陽性率低第七十三頁，共八十五頁。整理pptICH患者肺部的復(fù)合性感染，以細菌合并真菌感染為多見，根據(jù)臨床病情可采取針對此2類病原體的聯(lián)合治療。參考高危因素、影像學(xué)特征、相關(guān)抗原及抗體檢測等因素，對高度疑似真菌、肺孢子菌或CMV感染的患者可進行經(jīng)驗性治療。七、經(jīng)驗性治療：第七十四頁，共八十五頁。整理ppt療程療程受到患者的病原負荷、免疫抑制程度、選用藥物類型、累及器官及全身狀態(tài)等多重因素影響，免疫功能低下患者的病程與免疫健全宿主可能存在很大差異；對抗細菌感染治療反響良好者可參照常規(guī)療程；PCP和CMV肺炎至少需3周；抗真菌和抗結(jié)核治療療程更長，具體療程需根據(jù)治療反響及免疫抑制狀態(tài)是否持續(xù)等情況具體分析。第七十五頁，共八十五頁。整理ppt抗真菌經(jīng)驗性治療應(yīng)首選卡泊芬凈：對于菌種鑒定未明確的真菌感染初始使用。中重度感染以及近期接受過三唑類藥物治療(包括預(yù)防性治療)的患者。中性粒細胞減少患者念珠菌血癥的治療，首選藥物是卡泊芬凈或脂質(zhì)體兩性霉素B。伏立康唑那么在對病原分析后考慮需搶先治療時使用。對于氟康唑,是在患者病情較輕,且未使用過三唑類治療,藥敏提示氟康唑有效,以降階梯治療的情況下選用，而且需使用較大劑量。第七十六頁，共八十五頁。整理pptAIDS并發(fā)PCP應(yīng)用coSMZ治療不良反響多,而我國缺少噴他脒,其他治療方案(如克林霉素+伯氨喹啉)的應(yīng)用尚無實踐經(jīng)驗。卡泊芬凈體外具有抗肺孢子菌活性，臨床也有治療成功的個案報道,但是缺少前瞻性對照研究的證據(jù)。[1]如果發(fā)生PCP，非AIDS患者臨床表現(xiàn)將比AIDS患者更為嚴重，死亡率更高，只有早診斷早治療才能降低病死率[2]。[1]何禮賢中國實用內(nèi)科雜志Aug.2022Vol.29No.8[2]Logan