院內(nèi)血糖管理的策略-課件

院內(nèi)血糖管理的策略1ppt課件目錄關(guān)注院內(nèi)高血糖院內(nèi)血糖管理的策略如何控制住院患者血糖：循證證據(jù)回顧住院患者胰島素治療的選擇：胰島素類似物--治療院內(nèi)高血糖安全有效2ppt課件院內(nèi)高血糖的分類應(yīng)激高血糖醫(yī)院相關(guān)高血糖已知糖尿病新診斷糖尿病已知糖尿?。鹤≡呵霸\為糖尿病并接受治療新診斷糖尿?。鹤≡浩陂gFBG＞7.0mmol/L或隨機(jī)血糖＞11.1mmol/L并在出院后確診醫(yī)院相關(guān)高血糖：住院期間FBG＞7.0mmol/L或隨機(jī)血糖＞11.1mmol/L并在出院后恢復(fù)正常DunganKM,etal.Lancet2009;373:1798–18073ppt課件住院患者普遍存在高血糖糖尿病發(fā)病率不斷升高，住院患者中糖尿病患者的比例不斷增加住院患者中，38%的患者FBG≥7.0mmol/L或隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L3其中，67%已知糖尿病病史，33%未診為糖尿病住院患者中糖尿病患病率美國12-25%1中國15.1%2BoordJB,etal.JournalofHospitalMedicine2009;4(1):35–44廣東省糖尿病防治中心.中華醫(yī)學(xué)雜志2006.86(12):815-818UmpierrezGE,etal.JClinEndocrinolMetab2002;87:978–9824ppt課件冠心病患者常合并高血糖中國心臟調(diào)查2(n=3,513)77%冠心病患者合并高血糖歐洲心臟調(diào)查1(n=3,444)75%冠心病患者合并高血糖已知糖尿病新診斷糖尿病(FPG檢測)血糖正常糖尿病前期新診斷糖尿病(OGTT)33%3%23%24%17%44%10%21%25%BartnikM,etal.EurHeartJ2004;25:1880–902.HuDY,etal.EurHeartJ2006;27:2573–95ppt課件高血壓住院患者2/3以上伴發(fā)糖代謝異常ChenYX,etal.JournalofHumanHypertension2008;22:346–351N=89868.7%6ppt課件血糖水平和住院結(jié)局的關(guān)系高血糖是多種疾病的危險(xiǎn)因素危重患者死亡率心肌梗死中風(fēng)手術(shù)并發(fā)癥（感染，傷口愈合延遲）7ppt課件高血糖增加重癥患者的院內(nèi)死亡率60（3.3）110（6.1）160（8.9）210（11.7）260（14.4）310（17.2）360（20）平均血糖mg/dl（mmol/L）內(nèi)外科ICU患者n=259040與血糖70-110mg/dl（3.9-6.1mmol/L）相比，血糖升高顯著增加死亡率p<0.0001死亡率（%）FalcigliaM,etal.CritCareMed2009;37(12):3001–30098ppt課件ST段抬高的急性心肌梗死(STEMI)患者入院血糖水平與預(yù)后不良呈正相關(guān)病死率<4.54.5~5.55.6~7.07.1~8.58.6~11.0>11.0血糖水平(mmol/L)不同入院血糖水平的STEMI患者（n=7446）30天病死率楊艷敏等.中華醫(yī)學(xué)雜志2009;89(18):1230–1233**???與血糖4.5~5.5mmol/L相比，*P<0.05?P=0.01?P<0.019ppt課件合并高血糖時(shí)患者住院時(shí)間顯著延長DonnerTW,etal.MedClinNAm2008;92:407–425住院患者住院時(shí)間（天）**P＜0.0110ppt課件住院患者血糖控制狀況不佳患者比例連續(xù)兩天血糖≥180mg/dl連續(xù)三天血糖≥180mg/dlBoordJB,etal.JournalofHospitalMedicine2009;4(1):35–44美國24個(gè)州、37家醫(yī)院、1718例院內(nèi)血糖控制情況*180mg/dl=10mmol/L11ppt課件院內(nèi)血糖控制的障礙

——描述性流行病學(xué)研究心臟ICU病房中血糖控制的障礙：最常見：Therapeuticreluctance（忽視住院患者血糖控制）其次：Titrationofmedication（治療不充分），害怕發(fā)生低血糖及胰島素使用經(jīng)驗(yàn)不足是常見原因105名心臟ICU患者GiangolaJ,etal.EndocrPract2008;14:813–81912ppt課件最常見的5個(gè)障礙院內(nèi)血糖控制的障礙

——對(duì)52名住院醫(yī)生的問卷調(diào)查調(diào)查對(duì)象來自：內(nèi)科44%普外科25%家庭醫(yī)學(xué)科17%其他（如泌尿科、神經(jīng)科）14%最常見的5個(gè)障礙CookCB,etal.EndocrPract2007;13(2):117–125不了解胰島素類型及治療方案無法預(yù)測患者病情變化擔(dān)心低血糖風(fēng)險(xiǎn)不了解如果調(diào)整胰島素?zé)o法預(yù)測患者進(jìn)食量及時(shí)間13ppt課件小結(jié)院內(nèi)患者常合并高血糖，高血糖是多種疾病的危險(xiǎn)因素，同時(shí)增加重癥患者的院內(nèi)死亡率，延長患者的住院時(shí)間院內(nèi)血糖的控制現(xiàn)狀不佳，阻礙院內(nèi)血糖控制達(dá)標(biāo)的主要障礙是忽視血糖控制、不能熟練應(yīng)用胰島素制劑及治療方案以及擔(dān)心低血糖風(fēng)險(xiǎn)14ppt課件目錄關(guān)注院內(nèi)高血糖院內(nèi)血糖管理的策略如何控制住院患者血糖：循證證據(jù)回顧住院患者胰島素治療的選擇：胰島素類似物--治療院內(nèi)高血糖安全有效15ppt課件重癥住院患者強(qiáng)化胰島素治療的RCT數(shù)據(jù)(>200隨機(jī)病例)MoghissiES,etal.DiabetesCare.2009;32(6):1119–113116ppt課件比利時(shí)Leuven研究-1評(píng)價(jià)危重患者強(qiáng)化胰島素治療的意義17ppt課件重癥手術(shù)患者的強(qiáng)化胰島素治療前瞻性、隨機(jī)和對(duì)照研究常規(guī)組：血糖>215mg/dL(11.9mmol/L)，采用胰島素治療強(qiáng)化組：血糖>110mg/dL(6.1mmol/L)，采用胰島素治療并且血糖維持在80–110mg/dL(4.4-6.1mmol/L)研究對(duì)象：2000.2.2~2001.1.18之間，外科監(jiān)護(hù)病房的1548例病人設(shè)計(jì)：人數(shù)血糖控制目標(biāo)強(qiáng)化治療組7654.4～6.1mmol/L

常規(guī)治療組78310～11.1mmol/LvandenBergheG,etal.NEnglJMed.2001;345:1359–136718ppt課件危重手術(shù)患者強(qiáng)化胰島素治療：

發(fā)病率和死亡率均明顯改善強(qiáng)化治療達(dá)到4.4-6.1mmol/L的血糖范圍，減少死亡率(-34%)、敗血癥(-46%)、透析(-41%)、輸血(-50%)和多元神經(jīng)疾病(-44%)降低率

(%)死亡敗血癥透析多元神經(jīng)疾病輸血34%46%41%44%50%N=1,548vandenBergheG,etal.NEnglJMed.2001;345:1359–136719ppt課件強(qiáng)化治療減少ICU患者的住院天數(shù)需要在ICU住院2周以上的患者減少39％＊＊P=0.0112387020406080100120140ICU治療大于14天的患者患者數(shù)常規(guī)治療組強(qiáng)化治療組vandenBergheG,etal.NEnglJMed.2001;345:1359–136720ppt課件轉(zhuǎn)出ICU后隨訪天數(shù)出院后隨訪天數(shù)住院生存率（%）ICU中的生存率（%）強(qiáng)化治療增加ICU及住院患者的生存率轉(zhuǎn)出ICU患者生存率住院患者生存率vandenBergheG,etal.NEnglJMed.2001;345:1359–136721ppt課件Leuven研究-1結(jié)論強(qiáng)化胰島素治療將血糖維持在不超過110mg／dl(6.1mmol/l)的水平顯著降低外科監(jiān)護(hù)病房中死亡率減少住院死亡率減少并發(fā)癥發(fā)生率減少ICU患者住院天數(shù)增加ICU及住院患者出院后隨訪生存率vandenBergheG,etal.NEnglJMed.2001;345:1359–136722ppt課件NICE-SUGAR研究：不同的發(fā)現(xiàn)23ppt課件重癥手術(shù)患者的強(qiáng)化胰島素治療多國、多中心、大樣本、隨機(jī)和對(duì)照研究研究對(duì)象：42家醫(yī)院的外科及內(nèi)科成人ICU患者，共入組6104例

研究設(shè)計(jì)：人數(shù)血糖控制目標(biāo)

強(qiáng)化治療組305481-108mg/dl(4.4～6.1mmol/L)

常規(guī)治療組3056180mg/dl(10mmol/L)及以下常規(guī)組：血糖>180mg/dL(10mmol/L)，采用靜脈注射胰

島素治療，如血糖<144mg/dl(8mmol/L),則胰島素逐

漸減量至停用強(qiáng)化組：采用靜脈注射胰島素治療并且血糖維持在81–108mg/dl(4.4-6.1mmol/L)vandenBergheG,etal.NEnglJMed.2001;345:1359–136724ppt課件NICE-SUGAR研究：

強(qiáng)化控糖組90天死亡率增加生存率隨機(jī)后時(shí)間（天）強(qiáng)化血糖控制組傳統(tǒng)血糖控制組P=0.03NICE-SUGARStudyInvestigators.NEnglJMed.2009;360:1283–129725ppt課件NICE-SUGAR研究：

強(qiáng)化控糖組低血糖發(fā)生率明顯增加7%6%5%4%3%2%1%0.5%6.8%傳統(tǒng)血糖控制組組強(qiáng)化治療組低血糖發(fā)生率（p<0.001）NICE-SUGARStudyInvestigators.NEnglJMed.2009;360:1283–129726ppt課件強(qiáng)化治療帶來低血糖發(fā)生率增加試驗(yàn)T2DM患者平均治療時(shí)間結(jié)束時(shí)的HbA1c（%）低血糖年發(fā)生率（%）常規(guī)強(qiáng)化常規(guī)強(qiáng)化UKPDS新診斷10+7.97.00.71.4-1.8磺脲類±胰島素Steno-2伴微量白蛋白尿13.38.07.7≈1≈1ADVANCE老年CV高危5+7.36.50.40.7VADT老年CV高危6+8.46.9≈1.6≈4ACCORD老年CV高危3.5+7.56.41.44.627ppt課件VADT研究：低血糖是糖尿病心血管預(yù)后的主要危險(xiǎn)因素之一復(fù)合終點(diǎn)包括：心肌梗死、卒中、新發(fā)充血性心力衰竭或原有心力衰竭的加重、因缺血性壞疽截肢的、創(chuàng)傷性冠狀動(dòng)脈介入或外周血管疾病、心血管原因死亡低血糖HbA1c病程年齡心血管病史ORp值01234p<0.001p<0.001p<0.0014p<0.0024p<0.0180心血管不利因素心血管保護(hù)因素n=1791隨訪5~7.5年數(shù)據(jù)來源：ADA2008年會(huì)28ppt課件低血糖使心肌梗死患者死亡率增加Kosiborod,etal.Circulation2008;117:1018-10270.80.70.60.50.40.30.20.10糖尿病死亡率（%）<7070-<8080-<9090-<100100-<110≥300290-<300280-<290270-<

280260-<

270250-<260240-<250230-<240220-<230210-<220200-<210190-<200180-<190170-<180160-<170150-<160140-<150130-<140120-<130110-<120n=16,871平均血糖（mg/dl）急性心肌梗死后平均住院血糖和院內(nèi)死亡率的關(guān)系無糖尿病全部患者6.7mmol/L3.9mmol/LKosiborod,etal.Circulation2008;117:1018-102729ppt課件住院患者的控糖目標(biāo)30ppt課件AACE/ADA2009年共識(shí)：不可忽視危重病人和非ICU病人的血糖控制針對(duì)住院病人的大量研究提示，對(duì)高血糖不加以控制與不良預(yù)后明確相關(guān)盡管大部分接受強(qiáng)化胰島素治療（BG目標(biāo)為80~110mg/dl[4.4~6.1mmol/L]）的患者中觀察到嚴(yán)重低血糖事件，但這種風(fēng)險(xiǎn)可通過放寬控制目標(biāo)、改進(jìn)和標(biāo)準(zhǔn)化治療方案，以及醫(yī)生的謹(jǐn)慎執(zhí)行而降至最低對(duì)病人預(yù)后主要的有益作用或許源于比80~110mg/dl更高的強(qiáng)化降糖目標(biāo)MoghissiES,etal.DiabetesCare.2009;32(6):1119–113131ppt課件2012AACE非重癥住院患者高血糖管理指南——補(bǔ)充了既往管理空白既往指南及研究多集中于重癥住院患者高血糖管理，無專門針對(duì)非重癥住院患者高血糖管理的指南2012年AACE非重癥住院患者高血糖管理指南的發(fā)表彌補(bǔ)了既往非重癥住院患者高血糖管理空白指南對(duì)住院患者“家——醫(yī)院——家”一體化管理進(jìn)行了明晰闡述和推薦，血糖管理更趨完善Umpierrez

GE,etal.JClin

Endocrinol

Metab.2012;97(1):16–3832ppt課件住院患者血糖控制目標(biāo)住院患者血糖控制目標(biāo)非重癥患者大部分患者餐前血糖＜7.8mmol/L，隨機(jī)血糖＜10mmol/L根據(jù)臨床情況調(diào)整血糖目標(biāo)對(duì)于達(dá)到并能維持血糖控制而無低血糖的患者，可將目標(biāo)進(jìn)一步調(diào)低終末期疾病和/或預(yù)期生命短的患者，低血糖高?；颊?，可調(diào)高目標(biāo)范圍為了避免低血糖，血糖值≤5.6mmol/L時(shí)，重新評(píng)估降糖治療，血糖值＜3.9mmol/L必須調(diào)整治療方案重癥患者血糖>10mmol/L啟用胰島素，血糖保持在7.8-10mmol/L，不建議血糖控制目標(biāo)＜6.1mmol/L1.UmpierrezGE,etal.JClin

Endocrinol

Metab.2012;97(1):16–382.

Moghissi

ES,etal.DiabetesCare.2009;32(6):1119-313.ADA.DiabetesCare2012;35(suppl1):s11-6333ppt課件中國住院患者血糖控制目標(biāo)病情分類血糖控制目標(biāo)寬松一般嚴(yán)格新診斷、年輕、無并發(fā)癥及伴發(fā)疾病，降糖治療無低血糖和體重增加（超重及肥胖患者）等不良反應(yīng)

√低血糖高危人群√

腦心血管病患者及腦心血管病高危人群√或√

特殊群體肝腎功能不全√

糖皮質(zhì)激素治療

√

超老年√

預(yù)期壽命<5年(如癌癥等)√

精神或智力障礙√

獨(dú)居老年√

非老年

√

胃腸內(nèi)或外營養(yǎng)√

重癥監(jiān)護(hù)（ICU）外科ICU(SICU)√

內(nèi)科ICU(MICU)√

中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì).中國成人住院患者高血糖管理目標(biāo)專家共識(shí)（征求意見稿）寬松（mmol/L）一般（mmol/L）嚴(yán)格（mmol/L）空腹/餐前8-106-84.4-6.0餐后2h（可進(jìn)食）或隨機(jī)（不進(jìn)食）8-128-106-834ppt課件中國圍手術(shù)期住院患者血糖目標(biāo)

病情分類寬松一般嚴(yán)格擇期手術(shù)(術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后)

大中小手術(shù)√術(shù)前HbA1c＜8.5%

精細(xì)手術(shù)（如整形）

√器官移植手術(shù)

√

急診手術(shù)(術(shù)中、術(shù)后)

大中小手術(shù)√

精細(xì)手術(shù)（如整形）

√器官移植手術(shù)

√

中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì).中國成人住院患者高血糖管理目標(biāo)專家共識(shí)（征求意見稿）35ppt課件住院糖尿病患者治療方案的選擇低血糖風(fēng)險(xiǎn)高哪種治療方案更適合住院高血糖患者？住院糖尿病患者控糖所面臨的挑戰(zhàn)住院時(shí)間長血糖控制不佳36ppt課件1.Umpierrez,etal.JClin

Endocrinol

Metab.2012;97(1):16-38.2.Moghissi

ES,etal.DiabetesCare.2009;32(6):1119-313.ADA.DiabetesCare2012;35(suppl

1):s11-63住院期間推薦使用胰島素控制高血糖包含基礎(chǔ)、餐時(shí)的胰島素強(qiáng)化治療方案為非重癥患者的首選住院患者高血糖管理胰島素(推薦使用)皮下胰島素注射(非重癥患者)靜脈給予胰島素(重癥患者)OADs一般不推薦37ppt課件兩種常用的胰島素強(qiáng)化治療方案各有特點(diǎn)基礎(chǔ)-餐時(shí)胰島素方案胰島素泵方案優(yōu)勢接近生理性胰島素分泌模式易于平衡強(qiáng)化降糖效果和低血糖等并發(fā)癥的發(fā)生目前模擬人體生理胰島素分泌最好的一種系統(tǒng)低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)更少減少胰島素吸收變異缺點(diǎn)需要多次注射需要掌握胰島素泵的使用技巧注射部位皮膚病變治療成本高中國2型糖尿病防治指南.2010年版.中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)主編.北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社.2011.5母義明,等.胰島素泵規(guī)范治療教程.北京:人民軍醫(yī)出版社.2011年6月第1版2型糖尿病患者應(yīng)根據(jù)個(gè)體情況

選擇適當(dāng)?shù)囊葝u素強(qiáng)化治療方案38ppt課件住院期間胰島素的應(yīng)用——起始劑量起始劑量：≥70歲和/或腎小球?yàn)V過率<60ml/min者：0.2-0.3U/Kg/日其他患者：血糖在7.8–11.1mmol/L，0.4U/Kg/日；血糖在11.2–22.2mmol/L，0.5U/Kg/日住院前已經(jīng)使用胰島素：對(duì)營養(yǎng)攝入差、腎功能減退或入院血糖<5.6mmol/L的患者，胰島素減量基礎(chǔ)胰島素占全天總劑量50%；餐時(shí)胰島素占全天總劑量50%，平均分配至三餐前對(duì)于禁食的患者，停用餐時(shí)胰島素直至開始攝入營養(yǎng)，但在血糖高于目標(biāo)時(shí)可以使用校正胰島素Umpierrez

GE,etal.JClin

Endocrinol

Metab.2012;97(1):16–3839ppt課件住院期間胰島素的應(yīng)用——校正胰島素校正胰島素：檢測到某點(diǎn)血糖高于目標(biāo)值時(shí)與該點(diǎn)的餐時(shí)胰島素一起注射的短效或速效胰島素劑量：患者進(jìn)食，根據(jù)下表“通常”一欄給予，若在睡前則給予一半劑量患者不能進(jìn)食，根據(jù)下表“敏感”一欄給予接受皮質(zhì)醇治療或全天胰島素大于80U的患者，根據(jù)下表“抵抗”一欄給予BG(mmol/l)敏感通常抵抗＞7.8-1024610.1-12.246812.3-14.4681014.5-16.78101216.7-19.410121419.5-22.2121416＞22.2141618Umpierrez

GE,etal.JClin

Endocrinol

Metab.2012;97(1):16–3840ppt課件住院期間胰島素的應(yīng)用——?jiǎng)┝空{(diào)整劑量調(diào)整原則根據(jù)之前24小時(shí)全部的校正胰島素劑量調(diào)整基礎(chǔ)和餐時(shí)胰島素劑量若大部分餐前都需要給予校正胰島素，則需要調(diào)整基礎(chǔ)胰島素的劑量若血糖總在一點(diǎn)升高，則需要調(diào)整該點(diǎn)之前的餐時(shí)胰島素劑量Umpierrez

GE,etal.JClin

Endocrinol

Metab.2012;97(1):16–3841ppt課件胰島素強(qiáng)化治療：

靈活、安全的達(dá)到個(gè)體化血糖控制目標(biāo)4:0016:0020:00

24:004:00早餐午餐晚餐8:0012:008:00基礎(chǔ)胰島素餐時(shí)胰島素餐時(shí)胰島素餐時(shí)胰島素血漿胰島素胰島素強(qiáng)化治療方案≠對(duì)所有患者施行非常強(qiáng)化的血糖控制，達(dá)到非常低的目標(biāo)值一旦設(shè)定了個(gè)體化的血糖控制目標(biāo)，基礎(chǔ)-餐時(shí)胰島素治療方案可以更為精細(xì)、靈活、安全的達(dá)到目標(biāo)Inzucchi

SE,etal.DiabetesCare.2012;35(6):1364-79Handelsman

Y,etal.Endocr

Pract.2011;Suppl

2:1-53.*示意圖42ppt課件目錄關(guān)注院內(nèi)高血糖院內(nèi)血糖管理的策略如何控制住院患者血糖：循證證據(jù)回顧住院患者胰島素治療的選擇：胰島素類物-----治療院內(nèi)高血糖安全有效43ppt課件胰島素的發(fā)展史：走向胰島素類似物Time豬/牛胰島素1922速效胰島素類似物基礎(chǔ)胰島素類似物預(yù)混胰島素類似物1990s2000s基因合成人胰島素1977動(dòng)物胰島素人胰島素胰島素類似物更好的模擬生理-更安全、更方便改善了免疫原性-減少過敏反應(yīng)補(bǔ)充外源性胰島素-控制