糖尿病胰島素治療方案【內(nèi)科】-課件

糖尿病胰島素治療方案1醫(yī)學(xué)課件時間0600100014001800220002000600800600400200胰島素分泌(pmol/min)正常人胰島素分泌模式PolonskyKSetal.NEnglJMed1996;334:77702醫(yī)學(xué)課件糖尿病胰島素治療的策略模擬生理性胰島素基礎(chǔ)-餐時分泌模式根據(jù)不同患者制定個體化方案控制血糖在理想范圍3醫(yī)學(xué)課件糖尿病胰島素治療的目標(biāo)消除高血糖癥狀、控制血糖達(dá)標(biāo)預(yù)防糖尿病酮癥酸中毒阻止嚴(yán)重的分解代謝狀態(tài)并保持合適的體重指數(shù)及恢復(fù)去脂肪體重降低感染發(fā)生率降低孕期的胎兒和母體的患病率預(yù)防和延緩糖尿病的微血管及大血管并發(fā)癥Joslin糖尿病學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社.39:6814醫(yī)學(xué)課件胰島素治療的適應(yīng)證1型糖尿病2型糖尿病

口服降糖藥失效（包括繼發(fā)失效）

急性并發(fā)癥或嚴(yán)重慢性并發(fā)癥

應(yīng)激狀態(tài)妊娠糖尿病各種繼發(fā)糖尿病

朱禧星.現(xiàn)代糖尿病學(xué)。上海:復(fù)旦大學(xué)出版社.7:2085醫(yī)學(xué)課件糖尿病胰島素治療方案

胰島素補充治療胰島素替代治療6醫(yī)學(xué)課件2型糖尿病的胰島素補充治療隨著2型糖尿病病程的進(jìn)展：大多數(shù)患者需要補充胰島素來控制血糖在口服降糖藥逐漸失去控制血糖能力的時候，可采用口服降糖藥和中效或預(yù)混胰島素的聯(lián)合治療。當(dāng)聯(lián)合治療效果仍差時，可完全停用口服藥，改為胰島素替代治療，采用每日多次胰島素注射或連續(xù)皮下胰島素輸注（胰島素泵治療）。

口服降糖藥聯(lián)合中、長效胰島素/預(yù)混胰島素7醫(yī)學(xué)課件在2型糖尿病治療中使用

睡前中/長效胰島素的理論依據(jù)能減少夜間肝糖異生,降低空腹血糖中效胰島素的最大活性是在睡前（10pm）用藥后的8小時，正好抵消在6:00-9:00之間逐漸增加的胰島素抵抗（黎明現(xiàn)象）最低的血糖水平常出現(xiàn)在病人醒來時（7am），易于自我監(jiān)測血糖，避免出現(xiàn)低血糖依從性好8醫(yī)學(xué)課件胰島素補充治療的方法口服降糖藥為基礎(chǔ)，聯(lián)合胰島素一般睡前注射NPH或長效胰島素，使FPG控制在4-6mmol/L(個體化)如睡前胰島素用量已接近30u，血糖控制仍不滿意，建議改為預(yù)混胰島素兩次注射每日>2次胰島素注射,可考慮停用胰島素促分泌劑朱禧星.現(xiàn)代糖尿病學(xué)。上海:復(fù)旦大學(xué)出版社.7:2109醫(yī)學(xué)課件胰島素補充治療建議___基礎(chǔ)胰島素繼續(xù)使用口服降糖藥物晚10點后使用中效或長效胰島素初始劑量為0.2U/kg監(jiān)測血糖，根據(jù)患者空腹血糖水平調(diào)整胰島素用量3-4日調(diào)整一次劑量，每次調(diào)整量在1-4U空腹血糖控制在4-6mmol/L(個體化)2007中國糖尿病防治指南10醫(yī)學(xué)課件胰島素補充治療建議

___預(yù)混胰島素飲食、運動和口服降糖藥治療的基礎(chǔ)上，HbA1c較高的T2DM患者，可直接使用預(yù)混胰島素起始停用胰島素促泌劑初始劑量為0.4-0.6U/kg體重/日，按1:1比例分配到早餐前和晚餐前監(jiān)測血糖，根據(jù)患者空腹、早餐后血糖，晚餐前及晚餐后血糖調(diào)整晚餐前及早餐前胰島素用量3-4日調(diào)整一次劑量，每次調(diào)整量在1-4U直至空腹及晚餐前血糖達(dá)標(biāo)2007中國糖尿病防治指南11醫(yī)學(xué)課件何時選擇預(yù)混胰島素為起始？強化生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上，如果未使用口服藥治療過的患者

HbA1c>8%,可選預(yù)混胰島素作為起始

HbA1c>10%,至少以預(yù)混胰島素為起始，不適合單獨選擇基礎(chǔ)胰島素口服藥失效的T2DM患者

HbA1c>8.5%,直接以預(yù)混胰島素作為起始治療AACEGuideline12醫(yī)學(xué)課件糖尿病胰島素治療方案胰島素補充治療

胰島素替代治療13醫(yī)學(xué)課件胰島素補充治療轉(zhuǎn)換至替代治療外源胰島素用量接近生理劑量時改成替代治療停用口服降糖藥，改為胰島素替代胰島素替代后，如果日劑量需求大（IR狀態(tài)）再聯(lián)合口服藥，如增敏劑、雙胍類等14醫(yī)學(xué)課件4:0025507516:0020:0024:004:00BreakfastLunchDinnerPlasmaInsulinμU/ml)基礎(chǔ)－餐前胰島素給藥吸收模式8:0012:008:00Time15醫(yī)學(xué)課件替代治療方案（1）兩次注射/日兩次預(yù)混胰島素或自己混合短效＋中長效胰島素優(yōu)點：簡單注意點：1）早餐后2h血糖滿意時－11Am左右可能發(fā)生低血糖2）午飯后血糖控制可能不理想，考慮加用口服藥3）晚餐前NPH用量過大，可能導(dǎo)致前半夜低血糖4）晚餐前NPH用量不足，可導(dǎo)致FPG控制不滿意16醫(yī)學(xué)課件預(yù)混胰島素2次/日注射模式17醫(yī)學(xué)課件替代治療方案（2）三次注射

早餐前午餐前晚餐前

RRR+NPH接近生理狀態(tài)注意點：

量大時12Am-3Am低血糖

NPH晚餐前?

量小時FBG控制不好18醫(yī)學(xué)課件替代治療方案（3）四次注射RRRNPH睡前目前臨床上常使用的方案符合大部分替代治療19醫(yī)學(xué)課件基礎(chǔ)+餐時胰島素4次/日注射模式20醫(yī)學(xué)課件替代治療方案（4）五次注射

RRR三餐前

NPH8Am左右NPH睡前?兩次NPH占30－50％日劑量，三次R占其余部分是皮下注射給藥方式中非常符合生理模式的給藥方式21醫(yī)學(xué)課件替代治療方案（5）胰島素泵治療采用連續(xù)皮下胰島素輸注方式符合生理需要適用于胰島素敏感，容易發(fā)生低血糖的患者多用于1型糖尿病患者費用昂貴22醫(yī)學(xué)課件胰島素強化治療（基于血糖強化達(dá)標(biāo)的替代治療）血糖“達(dá)標(biāo)”意味著:HbA1c≤6.5%

FBG<110mg/dL2hPPG<140mg/dL23醫(yī)學(xué)課件胰島素強化治療適應(yīng)證1型糖尿病妊娠期糖尿病在理解力和自覺性高的2型糖尿病病人（當(dāng)用相對簡單的胰島素治療方案不能達(dá)到目的時,可考慮強化治療）妊娠合并糖尿病24醫(yī)學(xué)課件胰島素強化治療的禁忌證有嚴(yán)重低血糖危險增加的病人幼年和高年齡患者有糖尿病晚期并發(fā)癥者(已行腎移植除外)有其它縮短預(yù)期壽命的疾病或醫(yī)療情況酒精中毒和有藥物成癮者精神病或精神遲緩者25醫(yī)學(xué)課件

胰島素強化治療常見方案類型早餐前中餐前晚餐前睡前注射胰島素方案1RIRIRINPH方案2RIRI

RI＋UL方案3RI＋ULRIRI＋UL方案4

RIRI

RIUL方案5RI＋NPH＋/－RIRINPHCSIIRIRI

RI

26醫(yī)學(xué)課件胰島素強化治療初始劑量的確定按病情輕重估計:全胰切除病人日需要40-50單位；多數(shù)病人可從每日18-24單位起始國外主張1型病人按0.5-0.8u/Kg體重,不超過1.02型初始劑量按0.3-0.8u/Kg體重27醫(yī)學(xué)課件胰島素強化治療

胰島素一日量分配

早餐多

中餐少

晚餐中量

睡前小RI2530%RI1520%RI2025%NPH20%胰島素泵（CSII）

40%持續(xù)低速皮下注射早餐前追加20%,

中餐前和晚餐前各15%

睡前10%(可少量進(jìn)食)28醫(yī)學(xué)課件胰島素強化治療方案的補充——

諾和銳?30每日三次注射29醫(yī)學(xué)課件新方案------

諾和銳?30每日三次注射諾和銳?30每日三次注射作為胰島素強化治療的一種簡易的補充方案已得到EMEA(EuropeanAgencyfortheEvaluationofMedicinalProducts，歐洲藥品評價局）的批準(zhǔn)。此方案不增加低血糖風(fēng)險、胰島素劑量和體重30醫(yī)學(xué)課件停用胰島素促泌劑初始劑量為0.4-0.6U/kg體重/日

諾和銳?30起始劑量31醫(yī)學(xué)課件諾和銳?30起始劑量分配比例參考

早餐午餐晚餐

N

157156157

Mean(SD)

0.29(0.14)0.22(0.11)0.36(0.14)

比例

0.33

0.250.45Yangwenyingetal.Diabetes2007;51(supp.1):2154-PO來自中國的臨床經(jīng)驗32醫(yī)學(xué)課件推薦的諾和銳?30劑量調(diào)整方案調(diào)整的劑量調(diào)整劑量所依據(jù)的血糖水平諾和銳?30一天兩次注射諾和銳?30一天三次注射早餐前注射晚餐前血糖午餐前血糖午餐前注射晚餐前血糖晚餐前注射早餐前血糖早餐前血糖33醫(yī)學(xué)課件諾和銳?30的劑量調(diào)整計劃*根據(jù)前三天的最低血糖值調(diào)整諾和銳?30的劑量.*應(yīng)該一周調(diào)整一次劑量直至HbA1c達(dá)標(biāo).Raskinetal.Diab