水電解質(zhì)酸平衡

水電解質(zhì)酸平衡fenny2004第一頁，共九十五頁，編輯于2023年，星期三學(xué)習(xí)要求

1.能正確判斷水、電解質(zhì)及酸堿失衡2.掌握水、電解質(zhì)及酸堿失衡的處理原則3.掌握水、電解質(zhì)及酸堿失衡病人的護理第二頁，共九十五頁，編輯于2023年，星期三第一節(jié)水、電解質(zhì)平衡失調(diào)Disbalanceofelectrolytes第三頁，共九十五頁，編輯于2023年，星期三一、體液的平衡

（balanceofbodywater）

（一）體液含量60%77%第四頁，共九十五頁，編輯于2023年，星期三

細(xì)胞外液（extracellularfluid）包括組織間液（15%體重）和血漿（5%體重）

細(xì)胞內(nèi)液（intracellularfluid）

40%體重血液屬哪種？

（二）體液分布

第五頁，共九十五頁，編輯于2023年，星期三

細(xì)胞外液細(xì)胞內(nèi)液陽離子陰離子陽離子陰離子Na+Cl-HCO3-蛋白質(zhì)K+HPO3-、蛋白質(zhì)

（三）體液的電解質(zhì)組成第六頁，共九十五頁，編輯于2023年，星期三

二、體液平衡和調(diào)節(jié)（一）

水的平衡正常成人每日出入水量—————————————————————————

攝入量（毫升） 排出量（毫升）—————————————————————————

飲水量 1200 尿量 1500

食物 1000 皮膚蒸發(fā) 500

代謝氧化生水 300 呼吸道蒸發(fā) 350 糞中水分 150 ——————————————————————————

總量 2500 2500——————————————————————————第七頁，共九十五頁，編輯于2023年，星期三（二）

電解質(zhì)平衡與調(diào)節(jié)（balance®ulationofelectrolyte）1.鈉

*細(xì)胞外液的主要陽離子，占90%以上*由食鹽獲得，6-10g/日*腎臟調(diào)節(jié)鈉離子的代謝*正常濃度135-150mmol/L，平均

142mmol/L第八頁，共九十五頁，編輯于2023年，星期三2.鉀*細(xì)胞內(nèi)液的主要陽離子，占總量的98%*主要從食物獲得，2-3g/日*尿中排出*正常濃度3.5-5.5mmol/L*主要功能

第九頁，共九十五頁，編輯于2023年，星期三（三）

體液平衡的調(diào)節(jié)下丘腦-垂體后葉—抗利尿激素：滲透壓

腎臟—血管緊張素—醛固酮：血容量

第十頁，共九十五頁，編輯于2023年，星期三三、水、電解質(zhì)平衡失調(diào)Disbalanceofwater&electrolytes第十一頁，共九十五頁，編輯于2023年，星期三（一）水、鈉代謝紊亂等滲性脫水（常見）高滲性脫水低滲性脫水第十二頁，共九十五頁，編輯于2023年，星期三高滲性脫水（失水>失鈉）低滲性脫水（失鈉>失水）等滲性脫水（水、鈉按比例丟失）

（一）水、鈉代謝紊亂第十三頁，共九十五頁，編輯于2023年，星期三（一）高滲性脫水

hypertonicdehydration定義:

水和同時缺失，缺水多于失鈉，血清鈉高于150mmol/L，血漿滲透壓高于310mmol/L第十四頁，共九十五頁，編輯于2023年，星期三病因1.

攝入水分不足：吞咽困難、昏迷/意識障礙者2.喪失水分過多：高熱大量出汗、大面積燒傷暴露療法、大面積開放性損傷第十五頁，共九十五頁，編輯于2023年，星期三病理生理：細(xì)胞內(nèi)液減少，細(xì)胞外液輕度減少第十六頁，共九十五頁，編輯于2023年，星期三臨床表現(xiàn)脫水為主的臨床表現(xiàn)

第十七頁，共九十五頁，編輯于2023年，星期三類型臨床表現(xiàn)缺水程度輕度缺水口渴，無其他癥狀體重的2-4%中度缺水極度口渴、尿少、尿比重高皮膚彈性差，唇干，眼窩凹陷。體重的2-4%重度缺水躁狂，幻覺、神志不清體重的6%以上臨床表現(xiàn)---脫水表現(xiàn)第十八頁，共九十五頁，編輯于2023年，星期三實驗室檢查1.尿比重高2.RBC、HB、HCT輕度↑或正常3.血清鈉：高于150mmol/L第十九頁，共九十五頁，編輯于2023年，星期三治療原則對因+對癥第二十頁，共九十五頁，編輯于2023年，星期三治療原則1.

去除病因2.能口服者飲水即可糾正3.對不能口服的病人給5%GS或低滲鹽水（0.45%）靜脈滴注。

補液時注意：補什么？補多少？（1）依據(jù)臨床表現(xiàn)，按喪失體重的百分比估算。每喪失體重的1%，補液400-500ml。第二十一頁，共九十五頁，編輯于2023年，星期三（2）按測定鈉來計算補水量（毫升）=血鈉上升值（mmol/L）×體重（公斤）×4

男性常數(shù)為4，女性為3，嬰兒為5

例：某男，62歲，60kg，高熱，感覺明顯口渴。測其血清鈉濃度為152mmol/L。問病人有哪種程度的脫水？補充失液量用哪種液體？補多少？第二十二頁，共九十五頁，編輯于2023年，星期三（二）低滲性脫水

hypotonicdehydration定義：鈉與水不成比例地丟失，失鈉多于失水，血清鈉低于135mmol/L，血漿滲透壓低于290mmol/L第二十三頁，共九十五頁，編輯于2023年，星期三病因排出水鈉過多：1.長期應(yīng)用排鈉利尿劑等2.胃腸道消化液的持續(xù)喪失：反復(fù)嘔吐、持續(xù)胃腸減壓、腸瘺3.大面積燒傷慢性滲液第二十四頁，共九十五頁，編輯于2023年，星期三第二十五頁，共九十五頁，編輯于2023年，星期三病理生理：細(xì)胞外液減少為主、

血容量減少—周圍循環(huán)衰竭第二十六頁，共九十五頁，編輯于2023年，星期三

臨床表現(xiàn)

第二十七頁，共九十五頁，編輯于2023年，星期三

按缺鈉程度臨床可將低滲性缺水分為三度：

血清鈉mmol/L缺鈉程度臨床表現(xiàn)輕度缺鈉130-1350.5g/Kg疲乏頭暈、手足麻木、尿量正?；蛟龆啵诳什幻黠@中度缺鈉120-1290.5-0.75g/Kg惡心、嘔吐、尿量減少Bp下降,P快，站立性暈倒視力模糊重度缺鈉<1200.75-1.25g/Kg神志不清，肌痙攣性抽搐，肌腱反射減弱或消失；木僵，昏迷休克

第二十八頁，共九十五頁，編輯于2023年，星期三實驗室檢查1.尿鈉、氯早期明顯減少，尿比重低于1.0102.RBC、HB、HCT↑3.血清鈉：低于135mmol/L第二十九頁，共九十五頁，編輯于2023年，星期三處理原則1.積極處理原發(fā)病2.補含鈉液，恢復(fù)細(xì)胞外液容量和滲透壓（1）輕度或中度缺鈉：按臨床缺鈉程度來補給（常用5%GNS）（2）重度缺鈉者：首先補充血容量（一般可用等滲鹽水、右旋糖酐等）再靜脈輸注高滲鹽水糾正低血鈉，恢復(fù)滲透壓第三十頁，共九十五頁，編輯于2023年，星期三（三）等滲性脫水

isotonicdehydration定義：水、鈉等比例丟失、血清鈉和細(xì)胞外液滲透壓仍在在正常范圍內(nèi)：血清鈉在135-145mmol/L間；血漿滲透壓為290-310mmol/L。第三十一頁，共九十五頁，編輯于2023年，星期三原因1.胃腸道消化液的急性丟失大量嘔吐、劇烈腹瀉2.大面積燒傷早期第三十二頁，共九十五頁，編輯于2023年，星期三病理生理：既有細(xì)胞內(nèi)液減少，又有細(xì)胞外液減少--血容量減少—周圍循環(huán)衰竭第三十三頁，共九十五頁，編輯于2023年，星期三臨床表現(xiàn)（1）脫水的癥狀：皮膚粘膜干燥、皮膚彈性差、尿少、尿比重高，口渴不明顯缺鈉的癥狀：厭食，惡心、嘔吐，軟弱無力（2）體液喪失為體重的5%時，血容量不足的表現(xiàn)：血壓下降、脈細(xì)速、肢端冷濕（3）體液喪失為體重的6-7%時，休克癥狀伴代謝性酸中毒第三十四頁，共九十五頁，編輯于2023年，星期三實驗室檢查1.RBC、HB、HCT↑↑2.血清鈉：正常范圍3.尿比重增高第三十五頁，共九十五頁，編輯于2023年，星期三處理原則1.治療原發(fā)病2.靜脈滴注平衡鹽溶液或等滲鹽水

補充失液量計算：按臨床缺水的程度估計不可在短時間內(nèi)大量輸入等滲鹽水？例：某等滲性脫水病人，同時有口渴、尿少、惡心、嘔吐，手足麻木。補充缺水量？總補液量？第三十六頁，共九十五頁，編輯于2023年，星期三三種脫水類型的比較臨床表現(xiàn)1.高滲性脫水：缺水的癥狀和體征2.低滲性脫水：缺鈉、血容量下降、周圍循環(huán)衰竭3.等滲性脫水：兩種均有、血容量下降、周圍循環(huán)衰竭比低滲性脫水發(fā)生得更早第三十七頁，共九十五頁，編輯于2023年，星期三高滲性脫水低滲性脫水等滲性脫水血清鈉血漿滲透壓>150mmol/L>310mmol/L<130mmol/L<290mmol/L正常范圍血常規(guī)（RBC、HB、HCT）輕度↑↑↑↑↑尿比重增高（早期）尿鈉、氯↓↓尿比重低于1.010增高實驗室檢查第三十八頁，共九十五頁，編輯于2023年，星期三

一病人的血清鈉為130mmol/L，同時有惡心、嘔吐，手足麻木，該病人的初步診斷是什么？補充失液量用哪種液體？補液量？

一病人的血清鈉為155mmol/L，病人有尿少，口渴，皮膚干燥，該病人的初步診斷是什么？補充失液量用哪種液體？補液量？一病人的血清鈉為140mmol/L，同時有口渴、尿少、惡心、嘔吐，手足麻木，該病人的初步診斷是什么？補充失液量用哪種液體？補液量？第三十九頁，共九十五頁，編輯于2023年，星期三病人，女，50公斤，因腸梗阻頻繁嘔吐1天入院。體格檢查：T：38.8℃，P134次/分，R20次/分，BP：95/65mmHg，病人疲乏無力，皮膚彈性差，眼眶凹陷，唇干。實驗室檢查:Na+140mmol/L,K+3.2mmol/L。入院后停留胃管，當(dāng)天引流胃液500ml。（1）該病人的診斷（2）如何補液體？第四十頁，共九十五頁，編輯于2023年，星期三（四）鉀的異常第四十一頁，共九十五頁，編輯于2023年，星期三低鉀血癥

hypokalemia

血清鉀的濃度低于3.5mmol/L

第四十二頁，共九十五頁，編輯于2023年，星期三病因1.攝入少：禁食補鉀不足2.排出多：*嘔吐、持續(xù)胃腸減壓、腸瘺*長期使用排鉀利尿劑3.鉀在體內(nèi)的分布異常：堿中毒第四十三頁，共九十五頁，編輯于2023年，星期三第四十四頁，共九十五頁，編輯于2023年，星期三第四十五頁，共九十五頁，編輯于2023年，星期三臨床表現(xiàn)1.肌肉無力（最早）：四肢無力—呼吸肌—

軀干，腱反射減弱或消失、軟癱2.胃腸道癥狀：腹脹、惡心、嘔吐3.

心臟功能異常：心律失常心電圖：T波降低、ST段降低、QT間期延長，U波出現(xiàn)

（缺鉀三聯(lián)征）4.代謝性堿中毒、反常性酸性尿第四十六頁，共九十五頁，編輯于2023年，星期三低鉀血癥：ST段降低、QT延長、U波出現(xiàn)第四十七頁，共九十五頁，編輯于2023年，星期三處理原則1.治療原發(fā)病2.補充鉀鹽*輕度缺鉀，盡量口服補鉀，10%KCl*重度缺鉀或不能口服補鉀者，靜脈補鉀（10%KCl）靜脈補鉀時的注意事項：（1）見尿補鉀（40ml/h或500ml/日）（2）濃度適宜（0.3%）（3）滴入勿快（20-40ml/h，60滴/分）（4）控制總量（60-80mml/日，6克/日）（5）禁止靜脈推注第四十八頁，共九十五頁，編輯于2023年，星期三高鉀血癥

hyperkalemia血清鉀的濃度高于5.5mmol/L

第四十九頁，共九十五頁，編輯于2023年，星期三病因1.排出少：腎功能不全少尿期2.入多：靜脈輸液輸入鉀過多、大量輸庫存血3.鉀的分解代謝增強：缺氧、損傷、大面積燒傷4.分布異常：酸中毒第五十頁，共九十五頁，編輯于2023年，星期三第五十一頁，共九十五頁，編輯于2023年，星期三臨床表現(xiàn)1.輕度：神志模糊、感覺異常、四肢軟弱嚴(yán)重：皮膚蒼白、青紫、濕冷2.心臟損害：心跳緩慢、心律不齊、心跳驟停3.心電圖：血鉀濃度在7mmol/L時：早期為高尖T波，QT間期延長第五十二頁，共九十五頁，編輯于2023年，星期三高鉀血癥：高尖T波，QT間期延長第五十三頁，共九十五頁，編輯于2023年，星期三處理原則1.迅速降低血鉀濃度（1）停止鉀的攝入（2）使K+轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)靜脈輸注5%碳酸氫鈉靜脈輸入25%葡萄糖100-200ml+胰島素（3）口服或直腸灌注陽離子交換樹脂（4）血液透析/腹膜透析2.防治心律失常：10%葡萄糖酸鈣20mliv3.治療原發(fā)病第五十四頁，共九十五頁，編輯于2023年，星期三第五十五頁，共九十五頁，編輯于2023年，星期三第二節(jié)酸堿的平衡及失調(diào)第五十六頁，共九十五頁，編輯于2023年，星期三一、酸堿平衡人體依靠下列三方面來調(diào)節(jié)體內(nèi)酸堿平衡：（一）體液中的緩沖系統(tǒng)

代謝性酸中毒←減少 增多→代謝性堿中毒（CO2CP↓，pH↓) （CO2CP↑，pH↑） ↖ ↗

[HCO3-] [H2CO3] ↙↘呼吸性酸中毒←增多 減少→呼吸性堿中毒（PaCO2↑,pH↓) （PaCO2↓,pH↑)第五十七頁，共九十五頁，編輯于2023年，星期三第五十八頁，共九十五頁，編輯于2023年，星期三一、酸堿平衡人體依靠下列三方面來調(diào)節(jié)體內(nèi)酸堿平衡：（一）體液中的緩沖系統(tǒng)

代謝性酸中毒←減少 增多→代謝性堿中毒（CO2CP↓，pH↓) （CO2CP↑，pH↑） ↖ ↗

[HCO3-] [H2CO3] ↙↘呼吸性酸中毒←增多 減少→呼吸性堿中毒（PaCO2↑,pH （PaCO2↓,pH↑)第五十九頁，共九十五頁，編輯于2023年，星期三（二）肺的調(diào)節(jié)作用肺是通過控制呼出CO2的量來調(diào)節(jié)血中的碳酸濃度

（三）腎臟的調(diào)節(jié)作用腎調(diào)節(jié)酸堿平衡的機理是（1）H+--Na+交換（2）HCO3-的重吸收（3）分泌NH3與H+結(jié)合成NH4+排出（4）尿的酸化

第六十頁，共九十五頁，編輯于2023年，星期三二、酸堿平衡的失調(diào)第六十一頁，共九十五頁，編輯于2023年，星期三（一）代謝性酸中毒

metabolicacidosis

體內(nèi)HCO3

-丟失過多，臨床最常見第六十二頁，共九十五頁，編輯于2023年，星期三原因：1.代謝性產(chǎn)酸太多：缺血、缺氧—乳酸性酸中毒2.急性腎功能衰竭：排H+過程受阻3.高氯性酸中毒4.機體喪失碳酸氫根：腸瘺、膽瘺、胰瘺第六十三頁，共九十五頁，編輯于2023年，星期三第六十四頁，共九十五頁，編輯于2023年，星期三臨床表現(xiàn)1.

呼吸：加深加快(50次/分），呼吸有力，呼氣中帶酮味（最突出的表現(xiàn)）2.

循環(huán)系統(tǒng)：面潮紅，心率加快，血壓偏低3.神經(jīng)系統(tǒng)：疲乏、嗜睡第六十五頁，共九十五頁，編輯于2023年，星期三實驗室檢查1.動脈血氣分析

pH↓（<7.35）

[HCO3-]↓↓PaCO2正?；蜉p度↓2.尿pH↓3.血清鉀↑第六十六頁，共九十五頁，編輯于2023年，星期三處理原則1.治療原發(fā)病2.糾正HCO3-的不足補充NaHCO3

（

[HCO3-]〈10mmol/L）

5%NaHCO3（mmol)=（HCO3-

的正常值（mmol/L）

-測定值（mmol/L）×體重（kg）×0.4

第六十七頁，共九十五頁，編輯于2023年，星期三（二）代謝性堿中毒

metabolicalkalosis體內(nèi)H+或HCO3-增多所致

原因：

1.酸性胃液（H+）丟失過多：持續(xù)性嘔吐、長期胃腸減壓

2.低血鉀性堿中毒

3.利尿劑的作用：低氯性堿中毒第六十八頁，共九十五頁，編輯于2023年，星期三臨床表現(xiàn)1.呼吸：變淺變慢2.精神：譫妄、精神錯亂、嗜睡3.神經(jīng)、肌肉：腱反射亢進、手足抽搐第六十九頁，共九十五頁，編輯于2023年，星期三實驗室檢查1.動脈血氣分析

pH↑（<7.45）

[HCO3-]↑PaCO2正?；颉?2.尿pH↑（>7）3.血生化：K+↓、Ca+↓

第七十頁，共九十五頁，編輯于2023年，星期三處理原則1.

治療原發(fā)病2.

糾正堿中毒低氯性堿中毒：輸生理鹽水低鉀性堿中毒：補鉀嚴(yán)重者：用稀鹽酸溶液3.處理并發(fā)癥：低鉀、低鈣、脫水（低滲）第七十一頁，共九十五頁，編輯于2023年，星期三（三）呼吸性酸中毒

respiratoryacidosis肺泡通氣障礙，致血液中的PaCO2過多第七十二頁，共九十五頁，編輯于2023年，星期三病因：

1.呼吸道梗阻

2.支氣管痙攣

3.

急性肺水腫

4.

麻醉過深、呼吸機使用不當(dāng)?shù)谄呤?，共九十五頁，編輯?023年，星期三臨床表現(xiàn)1.

胸悶、氣促、呼吸困難、紫紺2.

持續(xù)性頭痛3.突發(fā)性心室纖顫：與高鉀血癥有關(guān)第七十四頁，共九十五頁，編輯于2023年，星期三第七十五頁，共九十五頁，編輯于2023年，星期三實驗室檢查1.動脈血氣分析

pH↓（<7.35）

PCO2↑↑（60mmHg）

[HCO3-]正?；颉?.尿pH↓第七十六頁，共九十五頁，編輯于2023年，星期三處理原則1.治療原發(fā)病2.改善通氣功能第七十七頁，共九十五頁，編輯于2023年，星期三（四）呼吸性堿中毒

repiratoryalkalosis肺泡通氣過度、體內(nèi)排出過多的CO2致PaCO2病因：

1.

感染、發(fā)熱、顱腦損傷或病變致過度換氣

2.人工呼吸機輔助呼吸時，通氣過度第七十八頁，共九十五頁，編輯于2023年，星期三臨床表現(xiàn)1.

呼吸：胸悶，呼吸急促2.

神經(jīng)肌肉：手足、口周麻木感、手足抽搐，肌腱反射亢進3.頭暈、意識障礙—腦缺氧第七十九頁，共九十五頁，編輯于2023年，星期三實驗室檢驗1.動脈血氣分析

pH↑（>7.45)PaCO2↓[HCO3-]正?；颉?.尿pH↑第八十頁，共九十五頁，編輯于2023年，星期三1.關(guān)鍵是治療原發(fā)病2.對癥：增加呼吸道死腔，減少CO2的呼出手足抽搐者：10%葡萄糖酸鈣靜脈注射處理原則第八十一頁，共九十五頁，編輯于2023年，星期三符號 名稱 正常范圍pH 酸堿度 7.35-7.45PaO2

動脈血氧分壓 98-100mmHgPaCO2

動脈血二氧化碳分壓 35-45mmHgHCO3-

（AB） 碳酸氫根濃度 22-27mmol/LSB 標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根濃度 24mmol/LBB 緩沖堿 45-55mmol/LBE 剩余堿 ±3mmol/LCO2CP 二氧化碳結(jié)合力 22-29mmol/LSaO2

氧飽和度（動脈血） 98%二、臨床血氣分析符號、名稱和正常值第八十二頁，共九十五頁，編輯于2023年，星期三

下列哪項不符合代謝性酸中毒的特點？血PaCO248mmHg

血漿[HCO3-]14mmol/L

血PH值7.3

尿PH值4.4

急性腹膜炎癥時，呼吸加深加快，[HCO3-]9mmol/L，可能是A.代謝性酸中毒B.代謝性堿中毒C.呼吸性酸中毒D.呼吸性堿中毒第八十三頁，共九十五頁，編輯于2023年，星期三

一病人血氣分析結(jié)果為：pH：7.15，[HCO3-]↓，可能是為：A.代謝性酸中毒B.代謝性堿中毒C.呼吸性酸中毒D.呼吸性堿中毒

一病人血氣分析結(jié)果：pH：7.25，[HCO3-]↑，PaCO2↑，可能是A.代謝性酸中毒B.代謝性堿中毒C.呼吸性酸中毒D.呼吸性堿中毒第八十四頁，共九十五頁，編輯于2023年，星期三下列哪項不符合呼吸性堿中毒的特點：A.血PaCO232mmHgB.血漿CO2CP25mmol/LC.血PH值7.48D.尿PH值6.7有一病人血氣分析結(jié)果為：PaCO247mmHg,CO2CP35mmol/L,PH7.3,K+3.1mmol/L,最可能的診斷是什么？

一個幽門梗阻病人，反復(fù)嘔吐十余天，血CO2CP33mmol/L,K+3.1mmol/L,可能的診斷是什么？第八十五頁，共九十五頁，編輯于2023年，星期三第四節(jié)護理第八十六頁，共九十五頁，編輯于2023年，星期三護理評估1.病史評估2.身體狀況評估（1）生命體征（2）神經(jīng)癥狀