第四章麻醉病人護(hù)理

第一節(jié)麻醉前的護(hù)理麻醉的概念：指運(yùn)用藥物或者其他方法，使接受手術(shù)的病人痛覺暫時(shí)消失，為手術(shù)創(chuàng)造良好條件的技術(shù)。當(dāng)前第1頁\共有54頁\編于星期六\18點(diǎn)理想麻醉要求安全無痛精神安定適當(dāng)肌松當(dāng)前第2頁\共有54頁\編于星期六\18點(diǎn)臨床麻醉的分類局部麻醉椎管內(nèi)麻醉全身麻醉當(dāng)前第3頁\共有54頁\編于星期六\18點(diǎn)麻醉分類D.神經(jīng)干(叢)阻滯麻醉E.區(qū)域神經(jīng)阻滯麻醉BAGF局部麻醉當(dāng)前第4頁\共有54頁\編于星期六\18點(diǎn)全麻局麻

定義:

麻醉劑作用于CNS,使之抑制,病人的意識(shí)和痛覺消失,肌肉松弛,反射活動(dòng)減弱。優(yōu)點(diǎn):①具變通性;②無論時(shí)間長短皆適用;③易于控制。缺點(diǎn):①抑制呼吸循環(huán)S;②具爆炸危險(xiǎn)性。定義:麻醉劑作用于周圍NS,使相應(yīng)區(qū)域的痛覺消失,運(yùn)動(dòng)出現(xiàn)障礙,但病人意識(shí)清醒。優(yōu)點(diǎn):①易于控制呼吸道;②較少產(chǎn)生呼吸S方面合并癥;③對(duì)循環(huán)S抑制較小。缺點(diǎn):①無法解除焦慮;②缺乏變通性;③時(shí)效短。當(dāng)前第5頁\共有54頁\編于星期六\18點(diǎn)護(hù)理評(píng)估一、病人評(píng)估

1.掌握病人的病情：主要疾病、伴隨疾病、重要器官功能、體液失衡情況以及既往病史等

2.了解病人心理狀況

3.評(píng)估病人對(duì)麻醉和手術(shù)的耐受力

常用《國際通用ASA分類法》當(dāng)前第6頁\共有54頁\編于星期六\18點(diǎn)國際通用ASA分類法

第一類(I)病人的心、肺、肝、腎和中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能正常，發(fā)育、營養(yǎng)良好，能耐受麻醉和手術(shù)。第二類(Ⅱ)病人的心、肺、肝、腎等實(shí)質(zhì)器官有輕度病變，但代償健全，對(duì)一般麻醉和手術(shù)仍無大礙。第三類(Ⅲ)病人的心、肺、肝、腎等實(shí)質(zhì)器官病變嚴(yán)重，功能減損，雖在代償范圍內(nèi)，但對(duì)施行麻醉和手術(shù)需很謹(jǐn)慎。第四類(Ⅳ)病人的心、肺、肝、腎等實(shí)質(zhì)器官病變嚴(yán)重，功能代償不全，威脅著生命安全，施行麻醉和手術(shù)有危險(xiǎn)。第五類(V)病人病情危重，隨時(shí)有死亡威脅，麻醉和手術(shù)異常危險(xiǎn)。如系急癥手術(shù)，則在評(píng)定的級(jí)別后加E(emergency)，以資區(qū)別。當(dāng)前第7頁\共有54頁\編于星期六\18點(diǎn)護(hù)理診斷及合作性問題恐懼與焦慮知識(shí)缺乏當(dāng)前第8頁\共有54頁\編于星期六\18點(diǎn)護(hù)理目標(biāo)病人的恐懼、焦慮減輕或者消失了解有關(guān)麻醉及麻醉配合知識(shí)當(dāng)前第9頁\共有54頁\編于星期六\18點(diǎn)（一）提高麻醉耐受力1.糾正生理紊亂，去除潛在疾病誘發(fā)因素。2.治療現(xiàn)存的疾病。3.與病人交談消除顧慮，取得配合。4.與家屬進(jìn)行交談，說明麻醉中及麻醉后可能發(fā)生的問題。征得家屬同意后，雙方簽字認(rèn)同。

護(hù)理措施當(dāng)前第10頁\共有54頁\編于星期六\18點(diǎn)

(二)禁食和禁飲為了防止術(shù)中嘔吐物誤吸阻塞呼吸道1.擇期和限期手術(shù)：禁食12小時(shí)、禁飲4小時(shí)。

2.急癥手術(shù)：盡早禁食和禁飲并加以注意。當(dāng)前第11頁\共有54頁\編于星期六\18點(diǎn)(三)麻醉藥過敏試驗(yàn)麻醉藥的分類脂類：普魯卡因、丁卡因、羅哌卡因酰胺類：利多卡因、丁哌卡因一般酯類的麻醉藥可發(fā)生過敏反應(yīng)，使用前應(yīng)常規(guī)進(jìn)行過敏試驗(yàn)當(dāng)前第12頁\共有54頁\編于星期六\18點(diǎn)三、麻醉前用藥

用藥目的穩(wěn)定病人情緒加強(qiáng)麻醉效果減少麻藥的毒副作用(抑制分泌和一些反射)

使麻醉過程平穩(wěn)

當(dāng)前第13頁\共有54頁\編于星期六\18點(diǎn)1．安定、鎮(zhèn)靜藥有鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮、抗驚厥及中樞性肌松弛作用。還有一定的抗局麻藥毒性的作用。成人常用地西洋（安定）5～10g或氟哌利多（氟哌啶）5mg，麻醉前30分鐘肌內(nèi)注射。當(dāng)前第14頁\共有54頁\編于星期六\18點(diǎn)2．巴比妥類有鎮(zhèn)靜、催眠和抗驚厥作用，并能防治局麻藥毒性反應(yīng)。故為各種麻醉前常用藥物。一般用苯巴比妥鈉0.1g（成人劑量），麻醉前30分鐘肌內(nèi)注射。當(dāng)前第15頁\共有54頁\編于星期六\18點(diǎn)

3．阿片類鎮(zhèn)痛藥

能與全麻藥起協(xié)同作用，從而減少麻藥用量。于劇痛病人麻醉前應(yīng)用可使其安靜合作。椎管內(nèi)麻醉前使用能減輕腹部手術(shù)中的內(nèi)臟牽拉反應(yīng)。于局麻前使用，可強(qiáng)化麻醉效果。成人常用哌替啶50～100mg肌內(nèi)注射，或嗎啡5～10mg皮下注射。因有抑制呼吸中樞的副作用，尤其是嗎啡副作用更明顯，故小兒、老年人應(yīng)慎用，孕婦及呼吸功能障礙者禁用。當(dāng)前第16頁\共有54頁\編于星期六\18點(diǎn)4．抗膽堿藥抑制腺體分泌，有利于呼吸道通暢。還能抑制迷走神經(jīng)興奮，避免術(shù)中心動(dòng)過緩或驟停。全麻和椎管內(nèi)麻醉前不可缺少的藥物。由于阿托品影響心血管系統(tǒng)的活動(dòng)尤為明顯，故甲狀腺功能亢進(jìn)癥、高熱、心動(dòng)過速等病人不宜使用，而改用東莨菪堿。常用阿托品0.5mg或東莨菪堿0.3mg，麻醉前30分鐘肌內(nèi)注射。當(dāng)前第17頁\共有54頁\編于星期六\18點(diǎn)局部麻醉用局部麻醉藥暫時(shí)阻斷某些周圍神經(jīng)的沖動(dòng)傳導(dǎo)，使受這些神經(jīng)支配的相應(yīng)區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用，稱為局部麻醉（簡稱局麻）。廣義的局麻包括椎管內(nèi)麻醉，因椎管內(nèi)麻醉有其特殊性，人們習(xí)慣的狹義局麻不包括椎管內(nèi)麻醉。當(dāng)前第18頁\共有54頁\編于星期六\18點(diǎn)局麻藥的分類依化學(xué)結(jié)構(gòu)可分為：酯類：普魯卡因、丁卡因酰胺類：利多卡因、布比卡因依麻醉性能要分為：麻醉效能弱和作用時(shí)間短的：普魯卡因麻醉效能和作用時(shí)間均為中等的：利多卡因麻醉效能強(qiáng)而作用時(shí)間長的：布比卡因、丁卡因當(dāng)前第19頁\共有54頁\編于星期六\18點(diǎn)用法用量①普魯卡因：用于局部浸潤麻醉和神經(jīng)阻滯麻醉，使用前需作過敏試驗(yàn)，一次限量1g。②丁卡因：用于表面麻醉，一次限量40mg；神經(jīng)阻滯麻醉，一次限量80mg。③利多卡因：用于表面麻醉，一次限量100mg；局部浸潤麻醉和神經(jīng)阻滯麻醉，一次限量500mg。④布比卡因：用于神經(jīng)阻滯麻醉，一次限量150mg當(dāng)前第20頁\共有54頁\編于星期六\18點(diǎn)三、局部麻醉表面麻醉局部浸潤麻醉區(qū)域阻滯麻醉神經(jīng)干（叢）阻滯麻醉當(dāng)前第21頁\共有54頁\編于星期六\18點(diǎn)表面麻醉將滲透性能強(qiáng)的局麻藥與局部粘膜接觸，使之滲透至粘膜、粘膜下并擴(kuò)散，與神經(jīng)末稍接觸，所產(chǎn)生的感覺消失狀態(tài)稱為表面麻醉。當(dāng)前第22頁\共有54頁\編于星期六\18點(diǎn)眼中滴入法咽喉噴霧法當(dāng)前第23頁\共有54頁\編于星期六\18點(diǎn)局部浸潤麻醉將局麻藥注射于手術(shù)區(qū)的組織內(nèi)，阻滯神經(jīng)末稍而達(dá)到麻醉作用，稱為局部浸潤麻醉。當(dāng)前第24頁\共有54頁\編于星期六\18點(diǎn)當(dāng)前第25頁\共有54頁\編于星期六\18點(diǎn)區(qū)域阻滯麻醉在手術(shù)區(qū)周圍和底部注射局麻藥，以阻滯支配手術(shù)區(qū)的神經(jīng)干和末稍，稱為區(qū)域阻滯麻醉。當(dāng)前第26頁\共有54頁\編于星期六\18點(diǎn)當(dāng)前第27頁\共有54頁\編于星期六\18點(diǎn)神經(jīng)阻滯麻醉將局麻藥注入神經(jīng)干的鞘膜內(nèi)稱神經(jīng)干阻滯麻醉。將局麻藥注射在緊鄰神經(jīng)干近旁的組織內(nèi)，稱神經(jīng)干周圍阻滯麻醉。當(dāng)前第28頁\共有54頁\編于星期六\18點(diǎn)當(dāng)前第29頁\共有54頁\編于星期六\18點(diǎn)3.局部麻醉并發(fā)癥

主要類型過敏反應(yīng)，見于酯類局麻藥毒性反應(yīng)，血藥濃度過高所致全身毒性反應(yīng)毒性反應(yīng)常見原因藥液濃度高、用量大，超過病人耐受力誤將藥液注入血管局部組織血運(yùn)豐富，局麻藥吸收過快病人體質(zhì)差，肝腎功能不良，對(duì)正常用量的局麻藥耐受力降低藥物間相互影響導(dǎo)致毒性增高當(dāng)前第30頁\共有54頁\編于星期六\18點(diǎn)局麻藥毒性反應(yīng)的分型與表現(xiàn)臨床分型發(fā)生率主要表現(xiàn)興奮型較多見，主要見于普魯卡因中毒①一般表現(xiàn)：惡心嘔吐、舌或唇麻木，頭痛頭暈，耳鳴，視力模糊等；②中樞神經(jīng)興奮：煩燥不安，嚴(yán)重者有譫妄、狂躁、肌肉抽搐、甚至意識(shí)喪失、驚厥；驚厥不止者可發(fā)生窒息而心跳停止；③交感神經(jīng)興奮：出冷汗、呼吸急促，血壓升高，心率增快，甚至心律失常抑制型較小見，主要見于丁卡因中毒①表現(xiàn)為嗜睡，呼吸淺慢，脈搏徐緩，血壓下降；②嚴(yán)重者昏迷，心律失常，發(fā)紺、甚至休克和呼吸心跳停止當(dāng)前第31頁\共有54頁\編于星期六\18點(diǎn)椎管內(nèi)麻醉將局麻藥選擇性地注入椎管內(nèi)的某一腔隙，使部分脊神經(jīng)的傳導(dǎo)功能發(fā)生可逆性阻滯的麻醉方法，稱椎管內(nèi)麻醉。

根據(jù)局麻藥注入椎管內(nèi)腔隙的不同，分別稱為蛛網(wǎng)膜下腔阻滯（腰麻）和硬膜外阻滯當(dāng)前第32頁\共有54頁\編于星期六\18點(diǎn)當(dāng)前第33頁\共有54頁\編于星期六\18點(diǎn)解剖生理概要

脊柱生理彎曲圖

當(dāng)前第34頁\共有54頁\編于星期六\18點(diǎn)蛛網(wǎng)膜下腔當(dāng)前第35頁\共有54頁\編于星期六\18點(diǎn)

椎管橫斷面圖

當(dāng)前第36頁\共有54頁\編于星期六\18點(diǎn)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉簡稱腰麻經(jīng)腰L3～L4或L4～L5間隙給藥半身麻醉當(dāng)前第37頁\共有54頁\編于星期六\18點(diǎn)腰麻的適應(yīng)證2~3小時(shí)以內(nèi)的下腹、盆腔、下肢及肛門和會(huì)陰部手術(shù)。當(dāng)前第38頁\共有54頁\編于星期六\18點(diǎn)腰麻的并發(fā)癥低血壓：發(fā)生率和嚴(yán)重程度與麻醉平面關(guān)系密切。呼吸抑制：麻醉平面過高，呼吸中樞抑制或呼吸肌麻痹；低血壓使呼吸中樞缺血、缺氧而致呼吸抑制。惡心、嘔吐：低血壓、迷走神經(jīng)功能亢進(jìn)和手術(shù)牽拉內(nèi)臟引起。頭痛：與穿刺針粗細(xì)、穿刺技術(shù)有關(guān)；腦脊液流入硬膜外腔，顱壓降低，顱內(nèi)血管擴(kuò)張，引起血管性頭痛。尿潴留：骶神經(jīng)被阻滯后恢復(fù)慢、切口疼痛、下腹部手術(shù)時(shí)對(duì)膀胱的刺激及不習(xí)慣于床上排尿等。當(dāng)前第39頁\共有54頁\編于星期六\18點(diǎn)硬脊膜外腔阻滯麻醉硬膜外麻醉節(jié)段范圍內(nèi)麻醉應(yīng)用范圍較廣

當(dāng)前第40頁\共有54頁\編于星期六\18點(diǎn)當(dāng)前第41頁\共有54頁\編于星期六\18點(diǎn)硬膜外阻滯適應(yīng)證橫膈以下各種腹部、腰部和下肢手術(shù)，不受時(shí)間限制。也可用于頸、上肢、胸壁手術(shù)，但技術(shù)要求復(fù)雜，應(yīng)慎重。當(dāng)前第42頁\共有54頁\編于星期六\18點(diǎn)硬膜外阻滯并發(fā)癥全脊椎麻醉穿刺針或?qū)Ч苷`入血管導(dǎo)管折斷硬膜外間隙出血、血腫和截癱當(dāng)前第43頁\共有54頁\編于星期六\18點(diǎn)全身麻醉病人的護(hù)理定義：麻醉藥物經(jīng)呼吸道、靜脈和肌肉注射后產(chǎn)生暫時(shí)性中樞抑制，無痛、意識(shí)消失、反射減弱和肌肉松弛特點(diǎn)：可控制、無時(shí)間限制、可逆方法——吸入麻醉靜脈麻醉靜脈復(fù)合麻醉當(dāng)前第44頁\共有54頁\編于星期六\18點(diǎn)一吸入麻醉氣管插管密閉通路常用藥物有氧化亞氮（笑氣）氟烷安氟醚異氟醚當(dāng)前第45頁\共有54頁\編于星期六\18點(diǎn)氣管插管當(dāng)前第46頁\共有54頁\編于星期六\18點(diǎn)麻醉深度的判定麻醉深度判定標(biāo)準(zhǔn)意識(shí)消失由清醒至呼之無反應(yīng)，痛覺存在興奮抑制呼吸不規(guī)則，屏氣，喉痙攣，心律失常，痛覺過敏淺麻醉呼吸規(guī)則，竇性心律，血壓略降，對(duì)強(qiáng)刺激有呼吸加強(qiáng)、血壓升高和軀體運(yùn)動(dòng)反應(yīng)中度麻醉呼吸抑制，血壓下降，強(qiáng)刺激時(shí)仍有呼吸、循環(huán)等反應(yīng)，但較弱深麻醉呼吸極度抑制直至停止，嚴(yán)重低血壓、心律失常直至心臟停博適應(yīng)癥不需肌松的小手術(shù)不宜手術(shù)肌松要求低的手術(shù)大多數(shù)手術(shù)禁手術(shù)，停博者搶救當(dāng)前第47頁\共有54頁\編于星期六\18點(diǎn)二、靜脈麻醉指將麻藥直接注入靜脈作用中樞神經(jīng)系統(tǒng)，使病人的意識(shí)和痛覺消失的麻醉方法。優(yōu)點(diǎn)：誘導(dǎo)期短、病人舒適、便于掌握，麻醉的深淺可通過注入藥物的劑量和速度來調(diào)節(jié)。

常用藥物：硫噴妥鈉、氯胺酮、西地泮類、異丙酚類和鎮(zhèn)痛類（芬太尼、嗎啡）等。當(dāng)前第48頁\共有54頁\編于星期六\18點(diǎn)三復(fù)合麻醉凡兩種以上藥物（如麻醉藥，鎮(zhèn)靜藥，鎮(zhèn)痛藥，肌松藥合用）或者麻醉方法復(fù)合使用的麻醉稱為復(fù)合麻醉。當(dāng)前第49頁\共有54頁\編于星期六\18點(diǎn)全身麻醉的并發(fā)癥

并發(fā)癥主要原因主要表現(xiàn)呼吸道梗阻嘔吐與誤吸嗆咳、呼吸困難，甚至窒息下頜肌肉松弛致舌后墜鼾聲麻藥刺激呼吸道分泌物的增多呼吸困難、喉及胸部干濕啰音麻藥刺激誘發(fā)喉痙攣：吸氣困難、喉部高調(diào)雞鳴音呼吸抑制麻醉過淺過深都會(huì)使呼吸節(jié)律及深度變化呼吸衰弱