重癥感染和感染性休克治療進展1課件

重癥感染和感染性休克治療新進展（優(yōu)選）重癥感染和感染性休克治療新進展

概述國外研究顯示，急診科的患者中，7.3%在入住4h內(nèi)發(fā)生嚴重感染（SevereSepsis），12%的嚴重感染患者在入住48h內(nèi)發(fā)展為感染性休克。感染性休克患者的病死率平均高達42.9%，早期識別并啟動治療可降低嚴重感染和感染性休克的病死率。感染性休克是微生物與機體之間相互作用的復雜、變化的過程，從病原微生物感染、到早期的全身炎癥反應綜合征（systemicinflammatoryresponsesyndrome，SIRS）、代償性抗炎反應綜合征（compensatoryantiinflammatoryresponse，CARS），具有高度的異質(zhì)性，需要在不同階段個體化、同一個體階段化調(diào)整和干預，因此，感染性休克的臨床干預應該是一個“邊診斷邊治療”的過程。提高對感染性休克的認知程度、規(guī)范臨床診療實踐、促進急診醫(yī)療質(zhì)量的均衡化，是提高感染性休克整體治療水平的重要措施。感染性休克的危險因素

感染性休克的病理生理學

感染性休克的病理生理學發(fā)展過程包括SIRS\CARS\MARS等一系列反應SIRS\CARS的發(fā)生發(fā)展過程存在個體差異，不完全遵循免疫激活到免疫抑制的先后順序在治療感染性休克時，應正確評價個體的免疫狀態(tài)，為進一步治療提供依據(jù)感染性休克時的微循環(huán)變化分為3個時期缺血性缺氧期、淤血性缺氧期、微循環(huán)衰竭期，各期存在不同的微循環(huán)和組織器官功能障礙由于感染病原體、感染部位、機體免疫狀態(tài)和炎癥反應存在個體差異，休克各期的出現(xiàn)并不完全遵循漸進的發(fā)展規(guī)律，也可能無明顯的界限感染性休克微循環(huán)功能障礙的特征性表現(xiàn)為功能性毛細血管密度降低、血流分布的不一致性以及微循環(huán)通透性升高感染性休克時的微循環(huán)變化感染性休克時外周血管阻力下降，同時容量血管擴張，導致有效循環(huán)血量不足，導致組織器官低灌注，并最終發(fā)展為微循環(huán)障礙。感染性休克時的微循環(huán)變化分為3個時期缺血性缺氧期（休克早期、休克代償期）、淤血性缺氧期（休克進展期、可逆性失代償期）、微循環(huán)衰竭期[休克難治期、彌散性血管內(nèi)凝血（disseminatedintravascularcoagulation，DIC）期、不可逆期。微循環(huán)缺血期

此期微循環(huán)的特點是少灌少流，灌少于流，組織呈缺血缺氧狀態(tài)。交感神經(jīng)興奮，縮血管體液因子如血管緊張素II、血管升壓素、內(nèi)皮素、白三烯、血栓素A2等釋放，全身小血管包括小動脈、微動脈、后微動脈、毛細血管前括約肌和微靜脈、小靜脈都持續(xù)收縮痙攣，尤其是毛細血管前阻力血管收縮更明顯，前阻力增加，大量真毛細血管網(wǎng)關閉，微循環(huán)內(nèi)血液流速緩慢，軸流消失，血細胞出現(xiàn)齒輪狀運動。血流主要通過直捷通路或動靜脈短路回流，組織灌注明顯減少微循環(huán)淤血期

此期微循環(huán)的特點是灌而少流，灌大于流，組織呈淤血性缺氧狀態(tài)，導致二氧化碳和乳酸堆積，血液PH值升高，代謝性酸中毒使血管平滑肌對兒茶酚胺的反應性降低；同時，多種擴血管物質(zhì)如組胺、腺苷、緩解肽、腸源性內(nèi)毒素、誘導型一氧化氮合酶增多，導致微血管擴張，血壓進行性下降，全身各臟器缺血缺氧的程度加重微循環(huán)衰竭期嚴重酸中毒、大量一氧化氮和局部代謝產(chǎn)物釋放以及血管內(nèi)皮細胞和血管平滑肌的損傷等，均可使微血管發(fā)生麻痹性擴張，毛細血管大量開放，微循環(huán)中有微血栓形成，血流停止，出現(xiàn)不灌不流狀態(tài)，組織幾乎完全不能進行物質(zhì)交換，得不到氧氣和營養(yǎng)物質(zhì)供應，甚至可出現(xiàn)毛細血管無復流現(xiàn)象，即指在補液治療后，血壓雖可一度回升，但微循環(huán)灌流量仍無明顯改善，毛細血管中淤滯停止的血流也不能恢復流動的現(xiàn)象②凝血功能異常，出現(xiàn)DIC表現(xiàn)，如出血、皮下瘀斑、貧血等。感染性休克治療初始目標中，不屬于3小時目標的是同時由于神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)激活，引起心率和脈搏增快、煩躁不安。烏司他丁是體內(nèi)天然的抗炎物質(zhì)，通過抑制炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生和釋放，保護血管內(nèi)皮，改善毛細血管通透性、組織低灌注和微循環(huán)，保護臟器功能，有效降低膿毒癥患者的28天死亡率。高乳酸血癥：血清乳酸＞2mmol/L；但鑒于CRRT能連續(xù)、緩慢、等滲地清除水分及溶質(zhì)，容量波動小，更適合感染性休克血流動力學不穩(wěn)定的患者，故建議使用CRRT輔助管理血流動力學不穩(wěn)定的患者的液體平衡。需要強調(diào)的是，腎上腺皮質(zhì)功能低下的患者，可小劑量使用激素；CSBP下降＞40mmHgSIRS\CARS的發(fā)生發(fā)展過程存在個體差異，不完全遵循免疫激活到免疫抑制的先后順序然而，這對于LMIC卻是有危害的，因為我們正在設法提高對這一問題的認知度。臨床表現(xiàn)及輔助檢查:發(fā)熱、寒顫癥狀，降鈣素原（procalcitonin，PCT）、C反應蛋白（Creactiveprotein，CRP）、抗鏈球菌透明質(zhì)酸酶檢測，近期出現(xiàn)中性粒細胞升高等。如患者有明顯出血風險，建議血小板計數(shù)<20×109/L時預防性輸注血小板。Apach2評分急性生理與慢性健康評分。予外源性糖皮質(zhì)激素，作用于垂體的糖皮質(zhì)激素受體，會引起下丘對通氣和呼氣末壓力的需求較低；多巴胺靜脈內(nèi)應用，常用劑量2～20μg/（kg·min），小劑量1～4μg/（kg·min）時主要是多巴胺樣激動劑作用，有輕度正性肌力和腎血管擴張作用，5～10μg/（kg·min）時主要興奮β受體，可增加心肌收縮力和心輸出量，10～20μg/（kg·min）時α受體激動效應占主導地位，使外周血管阻力增加，更大劑量則減少內(nèi)臟器官血流灌注。感染性休克的臨床表現(xiàn)

機體不同部位的感染有相應的臨床表現(xiàn)，如呼吸道感染出現(xiàn)咳嗽、咳痰；泌尿系統(tǒng)感染出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等；膽道感染出現(xiàn)Charcot三聯(lián)征乃至五聯(lián)征等，可參照不同系統(tǒng)疾病進行判斷。休克代償期

休克代償期血壓往往正?；蚵缘陀谡?，在代償作用下有時甚至輕度升高，但脈壓降低。此期，患者由于血流再分布，外周組織和器官灌注減少，引起肢端和面色蒼白、發(fā)紺、尿量減少。同時由于神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)激活，引起心率和脈搏增快、煩躁不安。部分暖休克患者早期可表現(xiàn)為肢端溫暖、皮膚干燥、面色潮紅，但組織灌注不良存在，容易漏診休克失代償期休克失代償期由于代償作用消失，心腦血供下降，表現(xiàn)為神志煩躁加劇或萎靡、嗜睡，甚至出現(xiàn)神志不清。同時血壓進行性下降，組織缺血缺氧加劇，尿量進一步減少或無尿，皮膚可出現(xiàn)花斑，實驗室檢查提示酸中毒表現(xiàn)休克難治期

休克難治期的突出表現(xiàn)為循環(huán)衰竭、DIC及MODS①循環(huán)衰竭表現(xiàn)為血壓持續(xù)下降或難以測出，對血管活性藥物反應性差；②凝血功能異常，出現(xiàn)DIC表現(xiàn)，如出血、皮下瘀斑、貧血等。③各器官功能障礙和衰竭可出現(xiàn)各自的臨床表現(xiàn)，如腎功能不全出現(xiàn)少尿或無尿，ARDS患者出現(xiàn)呼吸頻率和節(jié)律的異常等感染性休克的診斷

感染性休克的診斷是一個綜合評估的過程，包括基礎生命體征的監(jiān)測、感染病原學診斷、以及對心血管、呼吸、消化、肝臟、腎臟等各器官系統(tǒng)功能的評估。此外，還需要對微循環(huán)功能狀態(tài)進行評估。急診科就診的感染性休克患者早期一般難以獲得病原學檢查結(jié)果，一部分患者難以確定明確的感染灶（如已經(jīng)出現(xiàn)呼吸和/或循環(huán)衰竭的患者，應評估檢查風險后，決定是否即刻進行相關影像學檢查）。因此，在感染性休克診斷時，可首先通過病史和一般癥狀、體征判斷，主要正確評估及維護生命體征，治療和診斷措施同步進行，譬如在開通靜脈通路的同時留取血樣本和進行一般實驗室檢查；再次，觀察治療反應、繼續(xù)搶救，一般實驗室和影像學檢查結(jié)果報告后，即刻再進行下一步處理。感染性休克的診斷

此外，還需要對微循環(huán)功能狀態(tài)進行評估。只有當患者心律失常發(fā)生風險較低、且低心輸出量時，才考慮使用多巴胺。一旦病原菌的藥敏確定，結(jié)合患者臨床情況降級到最恰當?shù)膯嗡幹委煛閷AP提升至目標值或減少去甲腎上腺素的使用劑量，可在去甲腎上腺素基礎上加用血管加壓素（最大劑量0.力學穩(wěn)定（詳見初始復蘇目標），不建議使用靜脈注射糖皮質(zhì)激素。如患者有明顯出血風險，建議血小板計數(shù)<20×109/L時預防性輸注血小板。感染性休克早期，患者均有血容量不足，根據(jù)血細胞比容、中心靜脈壓和血流動力學監(jiān)測選用補液的種類，掌握輸液的速度。建議在確診嚴重感染/感染性休克的最初7d內(nèi)，使用靜脈輸注葡萄糖和腸內(nèi)營養(yǎng)，而非單獨使用全胃腸外營養(yǎng)或腸外營養(yǎng)聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)。多巴胺靜脈內(nèi)應用，常用劑量2～20μg/（kg·min），小劑量1～4μg/（kg·min）時主要是多巴胺樣激動劑作用，有輕度正性肌力和腎血管擴張作用，5～10μg/（kg·min）時主要興奮β受體，可增加心肌收縮力和心輸出量，10～20μg/（kg·min）時α受體激動效應占主導地位，使外周血管阻力增加，更大劑量則減少內(nèi)臟器官血流灌注。因此，我們不贊成使用中建議的qSOFA評分做為篩選工具。當肌酐清除率＜30ml/min時，使用達肝素鈉或另一種腎臟代謝率低的低分子肝素或普通肝素。Apach2評分急性生理與慢性健康評分。A置入中心靜脈導管，檢查CVP感染性休克的病理生理學者盡量避免使用NMBAs；問題#2qSOFA和SOFA是病死率的預測指標，而非全身性感染的診斷指標國外研究顯示，急診科的患者中，7.對通氣和呼氣末壓力的需求較低；感染性休克常見感染部位的治療方案建議見下表。感染性休克診斷標準感染的診斷標準存在感染的臨床表現(xiàn)、實驗室或影像學證據(jù)。SIRS的診斷標準體溫>38℃或＜36℃；心率＞90次/分；過度通氣（呼吸＞20次/分或PCO2＜32mmHg）；白細胞增多（＞12×109/L）；或白細胞減少（＜4×109/L）；或有超過10%的幼稚白細胞。低血壓：成人SBP＜90mmHg，MAP＜70mmHg，或SBP下降＞40mmHg，或低于正常年齡相關值的2個標準差。組織低灌注標準：高乳酸血癥：血清乳酸＞2mmol/L；毛細血管再充盈時間延長、皮膚花斑或瘀斑。拯救膿毒癥運動指南器官功能障礙標準低氧血癥[氧分壓（PaO2）/吸氧濃度（FiO2）<300mmHg]急性少尿（即使給予足夠的液體復蘇，尿量仍<0.5ml/(kg·h)，且至少持續(xù)2h以上）血肌酐升高>0.5mg/dL（44.2μmol/L）凝血功能異常（國際標準化比值>1.5或APTT>60s）腸梗阻（腸鳴音消失）血小板減少（<100000/μL）高膽紅素血癥[血漿TBiL>70μmol/L(4mg/dL)]

感染性休克的診斷方法和流程

感染性休克的的診斷強調(diào)標準化流程，即使醫(yī)院缺少相關的設備，也要創(chuàng)造條件進行標準化統(tǒng)一操作。應結(jié)合現(xiàn)病史和既往疾病狀況，識別休克相關的癥狀和體征，檢測實驗室指標進行診斷。首選明確感染的證據(jù)，再進行感染性休克的診斷，并評估器官功能狀態(tài)，分析其個體化的病理生理學過程。感染診斷臨床表現(xiàn)及輔助檢查:發(fā)熱、寒顫癥狀，降鈣素原（procalcitonin，PCT）、C反應蛋白（Creactiveprotein，CRP）、抗鏈球菌透明質(zhì)酸酶檢測，近期出現(xiàn)中性粒細胞升高等。病原菌和感染部位在不明顯延誤抗菌治療的前提下進行病原菌培養(yǎng)。在有真菌感染的高危因素需要鑒別侵襲性念珠菌感染時，建議使用1,3βD葡聚糖、甘露聚糖和抗甘露聚糖抗體檢測；感染部位的判斷通常與突出的臨床癥狀和體征有關，感染性休克的常見感染部位包括肺（35%），腹部（21%），尿道（13%），皮膚和軟組織（7%），其他部位（8%），未知部位（16%）。感染性休克的治療

感染性休克的治療首先應快速評估并穩(wěn)定患者的生命體征，盡早經(jīng)驗性使用抗菌藥物，同時積極確定病原菌，并基于對患者病理生理學狀態(tài)的分析以及器官功能障礙的評估，改善機體的炎癥狀態(tài)和器官功能，防止感染性休克向MODS發(fā)展。治療過程中應注重個體化因素，而不能固守于程序化的標準治療問題#3全身性感染III對感染的診斷特異性低于全身性感染II藥理作用是腎上腺素能受體激動效應和外周多巴胺受體激動效應，并呈劑量依賴性。因此，在感染性休克診斷時，可首先通過病史和一般癥狀、體征判斷，主要正確評估及維護生命體征，治療和診斷措施同步進行，譬如在開通靜脈通路的同時留取血樣本和進行一般實驗室檢查；低蛋白血癥患者推薦白蛋白；推薦嚴重感染患者用藥物預防靜脈血栓栓塞（venousThromboembolism，VTE）。機體不同部位的感染有相應的臨床表現(xiàn)，如呼吸道感染出現(xiàn)咳嗽、咳痰；對以乳酸水平升高作為組織低灌注指標的患者，以乳酸水平降至正常作為復蘇目標ASBP＜90mmHg嚴重感染需控制感染源時，應采取對生理損傷最小的有效干預措施（如經(jīng)皮穿刺引流膿腫而非手術(shù)引流），必要時可手術(shù)。只有當患者心律失常發(fā)生風險較低、且低心輸出量時，才考慮使用多巴胺。血流主要通過直捷通路或動靜脈短路回流，組織灌注明顯減少9%，早期識別并啟動治療可降低嚴重感染和感染性休克的病死率。對有呼吸衰竭和感染性休克的嚴重感染患者，建議應用廣譜β內(nèi)酰胺類聯(lián)合氨基糖苷類或氟喹諾酮類藥物治療銅綠假單胞菌。力學穩(wěn)定（詳見初始復蘇目標），不建議使用靜脈注射糖皮質(zhì)激素。9%，早期識別并啟動治療可降低嚴重感染和感染性休克的病死率。不推薦使用抗凝血酶治療感染性休克.血流動力學穩(wěn)定(未使用血管加壓藥物)；拉丁美洲全身性感染研究所為何不認可《JAMA》今日發(fā)布的全身性感染新定義監(jiān)測CVP，每小時1次，維持812mmHg此外，還需要對微循環(huán)功能狀態(tài)進行評估。新定義的主要改變之一即刪除了SIRS內(nèi)容。感染性休克治療初始目標感染源控制需要緊急控制感染灶時（如壞死性筋膜炎、腹膜炎、膽管炎、腸梗死），推薦及時做出解剖學診斷或排除診斷；如果可行的話，對于可控制的感染灶，并考慮盡早采取措施控制感染源（12h內(nèi)）。嚴重感染需控制感染源時，應采取對生理損傷最小的有效干預措施（如經(jīng)皮穿刺引流膿腫而非手術(shù)引流），必要時可手術(shù)。如果留置導管是感染性休克可能的感染灶，應在建立其他血管通路后立即拔除。感染性休克的抗菌藥物治療早期抗微生物治療

治療時機在控制感染源的基礎上，推薦在感染性休克確診后盡早開始（1h內(nèi)）靜脈使用有效的抗菌藥物治療。推薦初始經(jīng)驗性抗感染治療應包括可以覆蓋所有可能的致病微生物（細菌和/或真菌或病毒）的一種或多種藥物，并保證充分的組織滲透濃度。藥物選擇經(jīng)驗性治療應根據(jù)患者現(xiàn)有疾病和當?shù)夭≡植继攸c，盡可能針對最有可能的病原菌使用抗菌藥物。建議應用經(jīng)驗性聯(lián)合用藥治療中性粒細胞減少的嚴重感染和難治性多重耐藥菌如不動桿菌和假單胞菌感染患者。對有呼吸衰竭和感染性休克的嚴重感染患者，建議應用廣譜β內(nèi)酰胺類聯(lián)合氨基糖苷類或氟喹諾酮類藥物治療銅綠假單胞菌。同樣建議應用β內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類藥物治療肺炎鏈球菌感染的感染性休克患者。選擇抗菌藥物時，應以殺菌藥物為主，目的是快速控制SIRS反應，遏制感染性休克的病理生理學進展。治療療程

對感染性休克患者，建議經(jīng)驗性聯(lián)合治療不超過3～5d。一旦病原菌的藥敏確定，結(jié)合患者臨床情況降級到最恰當?shù)膯嗡幹委?。但是，對銅綠假單胞菌感染以及部分心內(nèi)膜炎，以及存在無法清除的感染病灶，這些情況應延長抗菌藥物聯(lián)合使用的時間。感染性休克常見感染部位的治療方案建議見下表。器官系統(tǒng)功能支持之循環(huán)功能支持容量復蘇目標一旦確定存在組織低灌注時應當立即進行，對急性全身感染導致的低灌注的復蘇目標包括以下所有內(nèi)容，并作為治療方案的一部分①CVP812mmHg；②MAP>65mmHg；③尿量>30ml/h；④ScvO2≥0.70或混合靜脈血氧飽和度(SvO2)≥0.65。對以乳酸水平升高作為組織低灌注指標的患者，以乳酸水平降至正常作為復蘇目標容量復蘇的原則感染性休克早期，患者均有血容量不足，根據(jù)血細胞比容、中心靜脈壓和血流動力學監(jiān)測選用補液的種類，掌握輸液的速度。推薦晶體為主，有利于防止膠體從血管滲漏導致肺水腫和心力衰竭的發(fā)生。低蛋白血癥患者推薦白蛋白。感染性休克的組織器官功能支持

容量復蘇應考慮疾病需要，以及患者心血管的順應性，心血管順應性差時（如心力衰竭或腎功能衰竭時），早期目標導向治療（earlygoaldirectedtherapy，EGDT）可能導致基礎疾病加重，不宜輸液太快。容量復蘇感染性休克早期，根據(jù)血細胞比容、中心靜脈壓和血流動力學監(jiān)測選用補液的種類，掌握輸液的速度。推薦晶體為主，有利于防止膠體從血管滲漏導致肺水腫和心力衰竭的發(fā)生。低蛋白血癥患者推薦白蛋白；心血管順應性差時，輸液速度不宜太快；監(jiān)測容量反應并調(diào)節(jié)容量復蘇的速度。血管活性藥物經(jīng)過充分液體復蘇，血壓仍不達標，為了使MAP＞65mmHg需要加用血管升壓藥物，首選去甲腎上腺素；只有當患者心律失常發(fā)生風險較低、且低心輸出量時，才考慮使用多巴胺。不建議早期進行有創(chuàng)檢測，因為相當一部分患者可以從早期液體復蘇中恢復。根據(jù)患者循環(huán)恢復情況，適當從胃腸道補充液體，特別是心功能不全的患者，靜脈內(nèi)不能大量補液，可從胃腸道補充液體，清醒的患者可給予口服補液，昏迷的病人給予插胃管補液。準確記錄出入量。出量包括大小便量、嘔吐物量、引流量、出血量、創(chuàng)傷的滲血滲液量、皮膚出汗量、肺呼出量等。入量包括飲水量、飲食量、輸入液體量等，用量杯準確測量出入量并記錄，作為補液的參考值。監(jiān)測CVP，每小時1次，維持812mmHg容量反應性評估根據(jù)條件，推薦從無創(chuàng)到微創(chuàng)再到有創(chuàng)的原則選擇監(jiān)測方法。機械通氣、自主呼吸或心律失常時，可選用被動抬腿試驗預測膿毒癥患者的液體反應性。對無自主呼吸和心律失常、非小潮氣量通氣的患者，可選用脈壓變異度（pulsepressurevariation，PPV）、SVV等作為膿毒癥患者液體反應性的判斷指標。血管活性藥

感染性休克不同階段的病理生理過程十分復雜，治療關鍵是糾正血流動力學紊亂；治療的主要目標是改善組織器官的血流灌流，恢復細胞的功能與代謝。迄今為止，合理應用血管活性藥仍是休克基礎治療之一，其中以多巴胺和去甲腎上腺素為常用。多巴胺屬于兒茶酚胺類藥物，是去甲腎上腺素前體，既可激動α受體和β受體，還可激動多巴胺受體。藥理作用是腎上腺素能受體激動效應和外周多巴胺受體激動效應，并呈劑量依賴性。多巴胺靜脈內(nèi)應用，常用劑量2～20μg/（kg·min），小劑量1～4μg/（kg·min）時主要是多巴胺樣激動劑作用，有輕度正性肌力和腎血管擴張作用，5～10μg/（kg·min）時主要興奮β受體，可增加心肌收縮力和心輸出量，10～20μg/（kg·min）時α受體激動效應占主導地位，使外周血管阻力增加，更大劑量則減少內(nèi)臟器官血流灌注。近年來，相繼發(fā)表的去甲腎上腺素對感染性休克血流動力學影響的研究證明，去甲腎上腺素較之多巴胺在治療感染性休克方面有更大的優(yōu)勢，尤其是前者在提高平均動脈壓、增加外周血管阻力和改善腎功能方面表現(xiàn)了較強的作用，能夠改善內(nèi)臟的灌注和氧合，可使局部氧代謝改善，氧攝取率增加，滿足了微循環(huán)對氧的需求，而后者可能有更多的不良反應，特別是心房顫動等心律失常，且病死率風險增加經(jīng)過充分液體復蘇，血壓仍不達標，為了使MAP＞65mmHg需要加用血管升壓藥物，首選去甲腎上腺素；只有當患者心律失常發(fā)生風險較低、且低心輸出量時，才考慮使用多巴胺。為將MAP提升至目標值或減少去甲腎上腺素的使用劑量，可在去甲腎上腺素基礎上加用血管加壓素（最大劑量0.03U/min）應用血管加壓素不能改善病死率，但可以減少去甲腎上腺素的用量并且是安全的。在休克早期，由于交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺釋放過多，可以造成血壓“假性”升高，此時不應使用降壓藥物。臨床上，宜嚴密細致的監(jiān)測血壓變化，10min～30min一次，同時觀察病人的皮膚顏色、溫度、指壓恢復時間等相關癥征，在有條件的情況下可放置動脈導管進行有創(chuàng)血壓監(jiān)測。目標血壓值能否作為評估患者死亡率的指標尚存爭議，有研究結(jié)果顯示，血壓治療指標差異對于感染性休克死亡率并無影響，高平均動脈壓目標組（8085mmHg）與低平均動脈壓目標組（6570mmHg）相比第28天并沒有生存優(yōu)勢。值得注意的是，對原有高血壓病史的患者進行亞組分析，發(fā)現(xiàn)高平均動脈壓目標組急性腎損傷的發(fā)生率和腎替代治療率均較低。正性肌力藥物治療推薦出現(xiàn)以下情況時，試驗性應用多巴酚丁胺，以2μg/（kg·min）開始，最大劑量20μg/（kg·min），或在升壓藥基礎上加用多巴酚丁胺心臟充盈壓增高和低心排血量提示心功能不全；盡管循環(huán)容量充足和MAP達標，仍然持續(xù)存在低灌注征象。不推薦提高CI超過預計的正常水平。左西孟旦作為一種鈣增敏劑，可使SV、CO和CI增加，而心率和心肌耗氧量無明顯變化。如果經(jīng)充足的液體復蘇和獲得足夠的MAP后，CO仍低，可考慮使用左西孟旦。呼吸功能支持

感染性休克患者可首先給予鼻導管給氧或面罩給氧、無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸，血氣分析每小時1次。如氧飽和度不穩(wěn)定時，或難以糾正的酸堿平衡紊亂，立即給予氣管插管呼吸機輔助呼吸，維持生命體征，保證全身各組織器官氧的供給。由于不同器官的功能衰竭的情況不同，因此對于呼吸機的應用不推薦明確的指標。急性全身感染引發(fā)的ARDS患者目標潮氣量為6ml/kg。推薦ARDS患者測量平臺壓，使肺被動充氣的初始平臺壓目標上限為≤30cmH20。推薦使用呼氣末正壓（positiveendexpiratorypressure，PEEP）以避免呼氣末的肺泡塌陷（萎陷傷）。對急性全身感染引發(fā)的中度或重度ARDS患者，建議使用高水平PEEP而非低水平PEEP的通氣策略。對有嚴重難治性低氧血癥的急性全身感染患者建議使用肺復張療法。建議對由急性全身感染引發(fā)的ARDS，PaO2/FiO2≤100mmHg時，需要變換體位治療，必要時采用俯臥位通氣。推薦急性全身感染患者機械通氣時保持床頭抬高30～45度。以降低誤吸風險和預防呼吸機相關性肺炎。對小部分急性全身感染引發(fā)的ARDS患者，經(jīng)仔細評估無創(chuàng)面罩通氣的益處并認為超過其風險時，建議使用。充分容量復蘇的前提下，患者尿量仍沒改進LMIC全身性感染診療質(zhì)量的任何努力，都應當強調(diào)根據(jù)SIRS及器官功能障礙的標準，早期發(fā)現(xiàn)可能的感染。感染性休克的病理生理學blockingagents，NMBAs）有停藥后延遲作發(fā)的早期ARDS，當PaO2/FiO2<150遺憾的是，在現(xiàn)有的政治關系下拒絕署名可能非常困難，用的風險，推薦對無ARDS的急性全身感染患低蛋白血癥患者推薦白蛋白。0mmol/L（180mg/dL）時，開始使用胰島素定量治療。如果可行的話，對于可控制的感染灶，并考慮盡早采取措施控制感染源（12h內(nèi)）。如患者有明顯出血風險，建議血小板計數(shù)<20×109/L時預防性輸注血小板。臨床上，宜嚴密細致的監(jiān)測血壓變化，10min～30min一次，同時觀察病人的皮膚顏色、溫度、指壓恢復時間等相關癥征，在有條件的情況下可放置動脈導管進行有創(chuàng)血壓監(jiān)測。應結(jié)合現(xiàn)病史和既往疾病狀況，識別休克相關的癥狀和體征，檢測實驗室指標進行診斷。血小板減少（<100000/μL）成人感染性休克患者低血壓診斷標準錯誤的是（）：機械通氣、自主呼吸或心律失常時，可選用被動抬腿試驗預測膿毒癥患者的液體反應性。低蛋白血癥患者推薦白蛋白；0mol/L（180mg/dL）。問題#2qSOFA和SOFA是病死率的預測指標，而非全身性感染的診斷指標從古希臘人第一次發(fā)明這個詞以來，人們一直無法對全身性感染做出一個令人滿意臨床定義。推薦對機械通氣的嚴重感染患者制定撤機方案，常規(guī)進行自主呼吸試驗評估，當滿足下列標準時終止機械通氣可喚醒；血流動力學穩(wěn)定(未使用血管加壓藥物)；沒有新的潛在的嚴重情況；對通氣和呼氣末壓力的需求較低；FiO2的需求較低，能夠通過鼻導管安全輸送等，應考慮拔管。對急性全身感染引發(fā)的ARDS患者有條件時可使用肺動脈導管監(jiān)測血流動力學變化。沒有組織低灌注證據(jù)的情況下，推薦采用保守的而不是激進的輸液策略。無特殊指征時，如支氣管痙攣，不推薦使用β2受體激動劑治療急性全身感染引發(fā)的ARDS。腎功能支持充分容量復蘇的前提下，患者尿量仍沒有增加、內(nèi)環(huán)境不穩(wěn)定時，應及早給予腎功能支持。連續(xù)性腎臟替代治療（continuousrenalreplacementtherapy，CRRT）和間斷血液透析對嚴重感染導致的急性腎衰竭患者的效果相當。但鑒于CRRT能連續(xù)、緩慢、等滲地清除水分及溶質(zhì)，容量波動小，更適合感染性休克血流動力學不穩(wěn)定的患者，故建議使用CRRT輔助管理血流動力學不穩(wěn)定的患者的液體平衡。碳酸氫鹽治療對低灌注導致的PH≥7.15的乳酸血癥患者，不建議使用碳酸氫鈉改善血流動力學或減少血管加壓藥物的需求。消化系統(tǒng)功能支持

預防應激性潰瘍（stressulcer，SU）。有出血危險因素的感染性休克患者，推薦使用H2受體阻滯劑或質(zhì)子泵抑制劑預防SU，可減少上消化道出血發(fā)生率。沒有危險因素的患者不建議進行預防治療。內(nèi)分泌功能調(diào)節(jié)目標血糖上限≤10.0mol/L（180mg/dL）。推薦應該在有營養(yǎng)支持情況下控制血糖，以防止低血糖發(fā)生。當連續(xù)2次血糖水平>10.0mmol/L（180mg/dL）時，開始使用胰島素定量治療。推薦每1～2h監(jiān)測血糖值，直到血糖值和胰島素輸注速度穩(wěn)定后改為每4h監(jiān)測1次血液系統(tǒng)功能支持

血液制品選擇一旦組織低灌注得到改善且無下列情況，如心肌缺血、嚴重低氧血癥、急性出血或缺血性心臟疾病，推薦在血紅蛋白<70g/L時輸注紅細胞使得成人血紅蛋白濃度達到目標值70～90g/L。為避免高鉀血癥，減量減少庫存血輸入量。不推薦使用促紅細胞生成素作為嚴重感染相關性貧血的特殊治療。嚴重感染患者無明顯出血時，建議血小板計數(shù)<10×109/L時預防性輸注血小板。如患者有明顯出血風險，建議血小板計數(shù)<20×109/L時預防性輸注血小板。當有活動性出血、手術(shù)、侵人性操作時建議維持血小板計數(shù)>/50×109/L。嚴重感染或感染性休克的成人患者，不建議常規(guī)靜脈使用免疫球蛋白。如果無出血或無侵入性操作計劃，不建議使用新鮮冰凍血漿糾正實驗室凝血異常。不推薦使用抗凝血酶治療感染性休克.深靜脈血栓的預防

推薦嚴重感染患者用藥物預防靜脈血栓栓塞（venousThromboembolism，VTE）。推薦每日皮下注射低分子肝素。當肌酐清除率＜30ml/min時，使用達肝素鈉或另一種腎臟代謝率低的低分子肝素或普通肝素。建議盡量聯(lián)合使用藥物和間歇充氣加壓裝置對嚴重感染患者進行預防。神經(jīng)肌肉系統(tǒng)功能支持

由于神經(jīng)肌肉阻滯劑（neuromuscularblockingagents，NMBAs）有停藥后延遲作用的風險，推薦對無ARDS的急性全身感染患者盡量避免使用NMBAs；對急性全身感染引發(fā)的早期ARDS，當PaO2/FiO2<150mmHg時，建議短期使用NMBAs(≤48h)。免疫調(diào)節(jié)及炎性控制治療

發(fā)生嚴重感染時，由于低皮質(zhì)醇水平的出現(xiàn)，下丘腦垂體腎上腺軸激活，同時，受體對激素的敏感程度升高，這都有助于改善機體代謝和微循環(huán)狀況，從而對器官起到保護作用。但是，若過量給予外源性糖皮質(zhì)激素，作用于垂體的糖皮質(zhì)激素受體，會引起下丘腦垂體腎上腺軸負反饋抑制。對成人感染性休克患者，如充分的液體復蘇和血管活性藥能恢復血流動力學穩(wěn)定（詳見初始復蘇目標），不建議使用靜脈注射糖皮質(zhì)激素。如未達目標，在排除存在持續(xù)免疫抑制的情況下建議靜脈應用糖皮質(zhì)激素。應用氫化可的松時，采用持續(xù)滴注而非間斷靜脈推注。需要強調(diào)的是，腎上腺皮質(zhì)功能低下的患者，可小劑量使用激素；在SIRS反應初期，激素應用對患者具有積極的作用；但對于免疫抑制的患者應謹慎使用。應用氫化可的松時應該注意與頭孢哌酮類抗菌藥物的配伍禁忌，以免發(fā)生雙硫侖樣反應。其他免疫調(diào)節(jié)藥物在感染性休克的治療中可發(fā)揮重要作用。早期的SIRS反應是指各種感染或非感染性的因素作用于機體引起各種炎癥介質(zhì)過量釋放和炎癥細胞過度激活而產(chǎn)生的一種病理生理狀態(tài)。調(diào)控機體的免疫反應，及時有效地阻斷SIRS向CARS和MODS發(fā)展是危重病患者治療成功的關鍵環(huán)節(jié)，推薦使用烏司他丁。烏司他丁是體內(nèi)天然的抗炎物質(zhì)，通過抑制炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生和釋放，保護血管內(nèi)皮，改善毛細血管通透性、組織低灌注和微循環(huán)，保護臟器功能，有效降低膿毒癥患者的28天死亡率?？筛鶕?jù)病情適當調(diào)整烏司他丁的劑量和使用時間。胸腺肽α1作為免疫調(diào)節(jié)劑可刺激T淋巴細胞分化、增殖、成熟，還可抑制淋巴細胞凋亡，調(diào)節(jié)細胞因子分泌，對于部分T細胞免疫功能缺陷的患者糾正感染性休克導致的免疫功能紊亂有一定臨床意義。營養(yǎng)支持

經(jīng)胃腸道途徑容量復蘇以及早期腸道營養(yǎng)支持需要在維持血流動力學穩(wěn)定、腸道功能較好或恢復的狀態(tài)下，適量給予，循序漸進。在確診嚴重感染/感染性休克最初的48h內(nèi)，可以耐受的情況下給予經(jīng)口飲食或腸內(nèi)營養(yǎng)（如果需要）。在第1周內(nèi)避免強制給予全熱量營養(yǎng)，建議低劑量喂養(yǎng)[如每日最高2092kJ(500kcal)]，僅在可以耐受的情況下加量建議在確診嚴重感染/感染性休克的最初7d內(nèi)，使用靜脈輸注葡萄糖和腸內(nèi)營養(yǎng)，而非單獨使用全胃腸外營養(yǎng)或腸外營養(yǎng)聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)。對嚴重感染患者，不建議使用含特殊免疫調(diào)節(jié)添加劑的營養(yǎng)制劑。對有營養(yǎng)風險的膿毒癥患者，接受腸內(nèi)營養(yǎng)3～5d仍不能達到50%目標量，建議添加補充性腸外營養(yǎng)。預后評價

通過對影響患者預后的相關因素分析，可幫助急診臨床醫(yī)師的進行感染性休克的診治、預后判斷，以及與患者家屬的有效溝通。感染性休克院內(nèi)死亡的危險因素危險因素主要包括是否有合并癥、致病原因為醫(yī)院獲得性感染、嚴重程度高、組織器官功能不全評分、出現(xiàn)ARDS、放置肺動脈導管等。有這些危險因素的患者應密切監(jiān)測并給予積極的治療。感染性休克的預后評價方法6h乳酸清除率<50%，以及降鈣素原PCT>10ng/mL，被認為是預后不佳的實驗室指標，最重要的化驗檢查結(jié)果。對以乳酸水平升高作為組織低灌注指標的患者，以乳酸水平降至正常作為復蘇目標SIRS的各項指標包括心動過速、呼吸頻數(shù)、體溫升高或降低，以及外周血白細胞計數(shù)異常。胸腺肽α1作為免疫調(diào)節(jié)劑可刺激T淋巴細胞分化、增殖、成熟，還可抑制淋巴細胞凋亡，調(diào)節(jié)細胞因子分泌，對于部分T細胞免疫功能缺陷的患者糾正感染性休克導致的免疫功能紊亂有一定臨床意義。<美國醫(yī)學會雜志>(The

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Association,JAMA)創(chuàng)辦于1883年7月14日,為國際四大著名醫(yī)學周刊之一。高膽紅素血癥[血漿TBiL>70μmol/L(4mg/dL)]用的風險，推薦對無ARDS的急性全身感染患但鑒于CRRT能連續(xù)、緩慢、等滲地清除水分及溶質(zhì)，容量波動小，更適合感染性休克血流動力學不穩(wěn)定的患者，故建議使用CRRT輔助管理血流動力學不穩(wěn)定的患者的液體平衡。5ml/(kg·h)，且至少持續(xù)2h以上）血肌酐升高>0.值得注意的是，對原有高血壓病史的患者進行亞組分析，發(fā)現(xiàn)高平均動脈壓目標組急性腎損傷的發(fā)生率和腎替代治療率均較低。有出血危險因素的感染性休克患者，推薦使用H2受體阻滯劑或質(zhì)子泵抑制劑預防SU，可減少上消化道出血發(fā)生率。低蛋白血癥患者推薦白蛋白；建議在確診嚴重感染/感染性休克的最初7d內(nèi)，使用靜脈輸注葡萄糖和腸內(nèi)營養(yǎng)，而非單獨使用全胃腸外營養(yǎng)或腸外營養(yǎng)聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)。不推薦使用抗凝血酶治療感染性休克.目標血壓值能否作為評估患者死亡率的指標尚存爭議，有研究結(jié)果顯示，血壓治療指標差異對于感染性休克死亡率并無影響，高平均動脈壓目標組（8085mmHg）與低平均動脈壓目標組（6570mmHg）相比第28天并沒有生存優(yōu)勢。國外研究顯示，急診科的患者中，7.這些患者可能病情已經(jīng)非常嚴重。不推薦提高CI超過預計的正常水平。未達目標，在排除存在持續(xù)免疫抑制的情況下建議靜脈應用糖皮質(zhì)激素。容量復蘇應考慮疾病需要，以及患者心血管的順應性，心血管順應性差時（如心力衰竭或腎功能衰竭時），早期目標導向治療（earlygoaldirectedtherapy，EGDT）可能導致基礎疾病加重，不宜輸液太快。[JAMA述評]全身性感染與感染性休克的新定義原文問題#2qSOFA和SOFA是病死率的預測指標，而非全身性感染的診斷指標Apach2評分急性生理與慢性健康評分。用于預測死亡率，變量包括體溫、平均動脈壓、心率、呼吸、氧合程度、電解質(zhì)、器官功能等MODS評分多器官系統(tǒng)功能障礙評分。評估器官功能障礙的嚴重程度，變量包括心血管、神經(jīng)、腎、肝、呼吸、凝血功能序貫臟器衰竭評價評分（sequentialorganfailureassessment，SOFA）評估器官功能障礙的嚴重程度，變量包括心血管、神經(jīng)、腎、肝、呼吸、凝血功能總結(jié)基于目前對感染性休克的病理生理學、診斷、治療的理解，以及參考現(xiàn)有的循證醫(yī)學證據(jù)，而急診感染性休克的臨床診療是不斷發(fā)展的，其臨床治療也是個體化的，不斷豐富的臨床經(jīng)驗和循證醫(yī)學證據(jù)將推動指南不斷更新，以幫助急診科臨床醫(yī)師提高診療水平，更好地服務于患者。需要注意的是，指南不能完全覆蓋病人所有的臨床情況，在具體臨床實踐中，應根據(jù)醫(yī)生經(jīng)驗進行診斷和治療。附錄<美國醫(yī)學會雜志>(The

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Association,JAMA)創(chuàng)辦于1883年7月14日,為國際四大著名醫(yī)學周刊之一。[JAMA述評]全身性感染與感染性休克的新定義原文[JAMA述評]全身性感染與感染性休克的新定義大概意思全身性感染新定義的10個問題從古希臘人第一次發(fā)明這個詞以來，人們一直無法對全身性感染做出一個令人滿意臨床定義。最新的全身性感染定義希望實現(xiàn)以下兩個目的快速篩查和明確診斷。然而，是否有某個定義能夠?qū)崿F(xiàn)這一目標仍不清楚。全身性感染定義特別小組在本期JAMA上發(fā)表了3篇文章全身性感染和感染性休克的更新定義，以及新定義起源和驗證證據(jù)的2篇支持報告。在特別交流欄目，Singer及其同事[1]闡述了制定全身性感染和感染性休克第三次共識會議定義的重要性、過程、解決的問題，以及證據(jù)的關鍵發(fā)現(xiàn)，并詳盡地介紹了新定義。這些定義的既往版本要追溯到1992年和2003年。上述過程的重要基礎之一即通過對大樣本隊列的分析，為修訂標準提供量化信息。根據(jù)新的定義，全身性感染指存在感染證據(jù)，并有危及生命的器官功能障礙。新的感染性休克臨床診斷標準為感染伴隨液體復蘇無效的低血壓，血清乳酸水平≥2mmol/L，且需要血管活性藥物維持平均動脈壓≥65mmHg。(qSOFA)新定義的主要改變之一即刪除了SIRS內(nèi)容。SIRS的各項指標包括心動過速、呼吸頻數(shù)、體溫升高或降低，以及外周血白細胞計數(shù)異常。很多研究表明，幾乎所有住院患者都表現(xiàn)SIRS，并可見于很多良性疾病狀態(tài)，SIRS可伴隨或不伴隨感染，因而對于全身性感染的診斷缺乏足夠的特異性。共識定義的優(yōu)點之一即不再包含SIRS。Seymour及其同事對于包含148907名可疑感染患者的主要隊列評價了多種評分系統(tǒng)的預測效度，包括序貫性（全身性感染相關）器官功能衰竭評分(SOFA)，全身炎癥反應綜合征(SIRS)標準，Logistic器官功能障礙系統(tǒng)(LODS)評分，以及新建立的一個評分稱為快速SOFA評分(qSOFA)。B灌而少流，灌大于流烏司他丁是體內(nèi)天然的抗炎物質(zhì)，通過抑制炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生和釋放，保護血管內(nèi)皮，改善毛細血管通透性、組織低灌注和微循環(huán)，保護臟器功能，有效降低膿毒癥患者的28天死亡率。經(jīng)過充分液體復蘇，血壓仍不達標，為了使MAP＞65mmHg需要加用血管升壓藥物，首選去甲腎上腺素；SIRS的各項指標包括心動過速、呼吸頻數(shù)、體溫升高或降低，以及外周血白細胞計數(shù)異常。Apach2評分急性生理與慢性健康評分。對急性全身感染引發(fā)的ARDS患者有條件時可使用肺動脈導管監(jiān)測血流動力學變化。提高對感染性休克的認知程度、規(guī)范臨床診療實踐、促進急診醫(yī)療質(zhì)量的均衡化，是提高感染性休克整體治療水平的重要措施。一旦病原菌的藥敏確定，結(jié)合患者臨床情況降級到最恰當?shù)膯嗡幹委煛Ｍ扑]使用呼氣末正壓（positiveendexpiratorypressure，PEEP）以避免呼氣末的肺泡塌陷（萎陷傷）。低蛋白血癥患者推薦白蛋白；應用氫化可的松時，采用持續(xù)滴注而非間斷靜脈推注。高膽紅素血癥[血漿TBiL>70μmol/L(4