重癥肌無力護(hù)理查房資料課件

重癥肌無力護(hù)理查房

南充中心醫(yī)院楊芳主要內(nèi)容疾病相關(guān)知識(shí)病史簡介護(hù)理體檢診療計(jì)劃主要護(hù)理診斷、目標(biāo)及措施健康指導(dǎo)疾病相關(guān)知識(shí)定義：重癥肌無力（mysasthenia

gravis,MG）是累及神經(jīng)-肌肉接頭（neuromuscularjunction,MG）處突觸膜上乙酰膽堿受體（acetyboby,cholinereceptor,AchR）的，主要由乙酰膽堿受體抗體（antiboby,Ab）介導(dǎo)、細(xì)胞免疫依賴、補(bǔ)體參與的自身免疫性疾病。MG在一般人群中年發(fā)病率為8/10萬~20/10萬，患病率約為50/10萬。疾病相關(guān)知識(shí)重癥肌無力在醫(yī)學(xué)上有“絕癥中的絕癥”、“不死的癌癥”之稱疾病相關(guān)知識(shí)重癥肌無力示意圖疾病相關(guān)知識(shí)MG的發(fā)病特點(diǎn)：本病具有緩解與復(fù)發(fā)的傾向，可發(fā)生于任何年齡，但多發(fā)于兒童及青少年，女性比男性多，晚年發(fā)病者又以男性多。

臨床表現(xiàn)為受累橫紋肌易于疲勞，這種無力現(xiàn)象是可逆的，經(jīng)過休息或給予抗膽堿脂酶藥物即可恢復(fù)，但易于復(fù)發(fā)。疾病相關(guān)知識(shí)

Ⅰ型：單純眼肌型<20%>，眼外肌受累。激素等治療反應(yīng)佳，預(yù)后佳。

Ⅱ型：輕、中度全身型<50%>，有四肢受累。早期治療反應(yīng)好，預(yù)后好。Ⅱa型：四肢受累較輕，無球部受累；Ⅱb：四肢受累較重，有球部受累。

Ⅲ型：急性進(jìn)展型<10%>，病程短于半年發(fā)展至延髓、肢帶、軀干及呼吸肌的嚴(yán)重肌無力。治療反應(yīng)較差，預(yù)后較差。

Ⅳ型：晚發(fā)重度全身型<9%>，病程長于半年，常由Ⅰ、Ⅱa、Ⅱb型等經(jīng)數(shù)年～數(shù)十年發(fā)展而來。治療反應(yīng)差，預(yù)后差。

Ⅴ型：肌萎縮型<1%>，即在起病半年內(nèi)即開始肌萎縮。

⑴成人型疾病相關(guān)知識(shí)

少年型<8%>：以單純眼肌型多見先天型<1%>：嬰兒期發(fā)病，有家族史，屬常染色體隱性遺傳，癥狀嚴(yán)重新生兒型<1%>：48小時(shí)出現(xiàn)癥狀，持續(xù)數(shù)日～數(shù)周，逐步改善至痊愈⑵兒童型疾病相關(guān)知識(shí)臨床上表現(xiàn)：

眼瞼下垂、復(fù)視、斜視，表情肌和咀嚼肌無力,表現(xiàn)為表情淡漠、不能鼓腮吹氣等。疾病相關(guān)知識(shí)臨床表現(xiàn)

延髓型肌無力則出現(xiàn)語言不利、伸舌不靈、進(jìn)食困難、飲食嗆咳，和四肢肌無力。本病的病因是全身性的，但影響的肌肉因有所側(cè)重就會(huì)出現(xiàn)不同的臨床表現(xiàn)。重癥肌無力的診斷方法疾病相關(guān)知識(shí)治療：1、抗膽堿酯酶藥物治療2、胸腺摘除3、腎上腺糖皮質(zhì)激素4、免疫抑制劑5、血漿置換6、靜脈大劑量免疫球蛋白疾病相關(guān)知識(shí)MG的治療抗膽堿酯酶藥物治療適用于除膽堿能危象以外的所有MG病人。作用機(jī)制：

通過使乙酰膽堿降解減慢增加接頭處的乙酰膽堿的量，增加乙酰膽堿結(jié)合受體的機(jī)會(huì)。副作用：：M（毒菌堿）膽堿作用：純屬副作用，重者可以有心跳驟停、血壓下降。在治療過程中，宜用M膽堿能的拮抗劑如阿托品。N（煙堿）膽堿作用：用量適當(dāng)時(shí)，對(duì)MG起治療作用，增加肌力，過量時(shí)，輕者表現(xiàn)為肌束震顫，重者可因腦內(nèi)膽堿能神經(jīng)元持續(xù)去極化阻滯而致意識(shí)障礙甚至昏迷。疾病相關(guān)知識(shí)MG的治療常用的膽堿酯酶抑制劑（Ⅰ）甲基硫酸新斯的明肌肉注射，用量1.0-1.5mg/次

作用時(shí)間30-60分鐘。（Ⅱ）吡啶斯的明口服，60mg/片，最大劑量12片/日。作用時(shí)間為2-8小時(shí)，所以投藥時(shí)間為6-8小時(shí)，對(duì)延髓肌肉無力效果較好。胸腺摘除術(shù)后的用量問題根據(jù)研究表明在胸腺摘除術(shù)后個(gè)別病人對(duì)膽堿酯酶抑制劑處于超敏狀態(tài)，術(shù)后宜用術(shù)前半量，3天后改服全量。疾病相關(guān)知識(shí)MG的治療

膽堿酯酶抑制劑的長期使用問題膽堿酯酶抑制劑只能治標(biāo)，不能改變其根本的免疫病理過程，在實(shí)驗(yàn)性自身免疫的動(dòng)物尸檢發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用膽堿酯酶抑制劑的動(dòng)物的神經(jīng)肌肉接頭處的病理改變較非治療組重。臨床上也觀察到病人隨病程延長往往需增加劑量直至用大劑量也無效。所以不宜長期單獨(dú)使用。部分眼肌型患者在2年內(nèi)1/4有自發(fā)緩解，這些病人可單獨(dú)應(yīng)用膽堿酯酶抑制劑，等待自發(fā)緩解的到來，若3-6個(gè)月無效，則考慮加用激素治療。疾病相關(guān)知識(shí)MG的治療胸腺摘除（MG首選治療）適應(yīng)癥：

全身型MG、無手術(shù)禁忌癥的MG病人、久治無效的眼肌型病人。1995年漢城亞太地區(qū)神經(jīng)病學(xué)大會(huì)上認(rèn)為：胸腺摘除為MG首選治療。機(jī)理：

可能與去除啟動(dòng)自身免疫的胸腺肌樣細(xì)胞表面的抗原決定簇有關(guān)。術(shù)前術(shù)后的處理：

風(fēng)險(xiǎn)在于可能出現(xiàn)危象，術(shù)前應(yīng)將肌無力癥狀控制到較輕，可以在術(shù)前血漿置換。胸腺摘除手術(shù)需到術(shù)后數(shù)月-數(shù)年顯效，所以術(shù)后需要繼續(xù)服用藥物。疾病相關(guān)知識(shí)

MG的治療腎上腺糖皮質(zhì)激素療效：

80-90%的患者有效，對(duì)高齡、胸腺瘤患者效果較好，療效與病程無關(guān)。平均1/2-60天起效，所以應(yīng)當(dāng)用足60天后才能宣告無效。用法：小劑量遞增療法：已經(jīng)不用大劑量遞減療法：強(qiáng)的松60-80mg/日，出現(xiàn)連續(xù)好轉(zhuǎn)后逐漸減量，于病情好轉(zhuǎn)后盡快減量乃至完全停用膽堿酯酶抑制劑。維持量為不引起癥狀惡化的最小劑量，一般為隔日20-40mg/日。沖擊療法：適用于已發(fā)生危象、已經(jīng)插管的病例，大劑量遞減無效的病例。疾病相

關(guān)知識(shí)MG的治療腎上腺糖皮質(zhì)激素療程：非胸腺摘除術(shù)后而是激素治療為主的患者，療程為2-4年。副作用：

高血壓、糖尿病、胃潰瘍、白內(nèi)障、骨質(zhì)疏松、體重增加等。免疫抑制劑適應(yīng)癥：激素治療效果不好的病人常用藥物：環(huán)孢霉素A、環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤等副作用：

白細(xì)胞、血小板降低；脫發(fā)；胃腸道反應(yīng)；出血性膀胱炎。疾病相關(guān)知識(shí)MG的治療血漿置換適應(yīng)癥：危象的治療或胸腺摘除術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備。機(jī)理：通過置換血漿減少血中乙酰膽堿受體抗體，作用迅速不持久，有效時(shí)間取決于抗體的半減期，多在6-10天后癥狀重現(xiàn)。用法：每次約2500ml，連用平均5次。靜脈大劑量免疫球蛋白適應(yīng)癥：各種類型的危象機(jī)理：外源性免疫球蛋白使乙酰膽堿受體抗體的結(jié)合功能紊亂；可能的補(bǔ)體調(diào)節(jié)作用。療效：注射后10-15天病情好轉(zhuǎn)，可持續(xù)60天。疾病相關(guān)知識(shí)

MG的治療-MG危象的處理MG危象：MG本身病情加重或治療引起的呼吸肌無力而產(chǎn)生的嚴(yán)重呼吸困難狀態(tài)。疾病相關(guān)知識(shí)

MG的治療-MG危象的分類

肌無力危象<myastheniccrisis>

：由于膽堿能不足引發(fā)的危象，最常見膽堿能危象<cholinergiccrisis>

：由于膽堿能過剩引發(fā)的危象反拗性危象<brittlecrisis>

：由于抗膽堿藥失敏引發(fā)的危象疾病相關(guān)知識(shí)MG的治療-MG危象的處理應(yīng)盡快改善呼吸功能，有呼吸困難者應(yīng)及時(shí)行人工呼吸，對(duì)呼吸暫停者應(yīng)立即行呼吸機(jī)輔助呼吸，在危象處理時(shí)應(yīng)注意無菌操作，給予霧化吸入，勤吸痰，保持呼吸道通暢，預(yù)防肺不張和肺部感染等并發(fā)癥，還可根據(jù)危象的類型進(jìn)行對(duì)癥治療。

基本資料監(jiān)5床，王XX，女,81歲,已婚，退休干部，2013-06-22入院，因四肢無力九年，發(fā)熱一天入院入院診斷：重癥肌無力肺部感染高血壓1級(jí)（極高危）現(xiàn)病史

患者2004年開始出現(xiàn)雙下肢無力，逐漸加重，并累及上肢，出現(xiàn)四肢無力，以下肢為主，行動(dòng)遲緩，有時(shí)有飲水嗆咳、胸悶，后逐漸出現(xiàn)呼吸困難。2008年因呼吸困難住院，住院期間出現(xiàn)呼吸衰竭、昏迷，予氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸等治療后，好轉(zhuǎn)后脫機(jī)。2009年3月4日患者又出現(xiàn)胸悶、呼吸困難，收住我院治療，3月15日行氣管切開現(xiàn)病史術(shù)，當(dāng)時(shí)考慮“重癥肌無力”轉(zhuǎn)至我科進(jìn)一步治療后好轉(zhuǎn)出院。其后患者反復(fù)出現(xiàn)肺部感染，均得到控制后出院，目前氣管切開并氣管套管留置。九年來患者肌力逐漸下降，無法自行站立，需長期臥床?；颊呒覍僭V患者昨晚開始出現(xiàn)發(fā)熱、精神萎靡，無力咳痰，予以吸痰后癥狀仍無明顯改善，今來我院門診就診擬診“重癥肌無力、肺部感染”收現(xiàn)病史住入院。2013-06-27予呼吸機(jī)輔助呼吸，模式為SIMV+壓力支持，07-28停呼吸機(jī)輔助呼吸，予氣道內(nèi)吸氧及濕化，08-16予右下肢肢套牽引，08-26停肢套牽引，予保留導(dǎo)尿、鼻飼流質(zhì)、呼吸機(jī)輔助呼吸，模式為SIMV+壓力支持，08-29予深靜脈置管既往史

高血壓病史20余年，有頸椎病、腰椎病病史，1950年曾患“肺結(jié)核”，已治愈。1973年患腎臟病致右腎壞死、腎功能尚可。1995年行“膽囊炎”手術(shù)治療；2006年5月因“尿潴留”于泌尿外科行“膀胱頸梗阻”手術(shù)治療，后一直小便失禁。2011年有“股骨頸骨折”史，一直有右髖關(guān)節(jié)疼痛，右下肢活動(dòng)不靈活。否認(rèn)糖尿病病史，雙耳長期失聰，有“頭孢唑啉”過敏史。護(hù)理體檢

入院查體：體溫37.7℃（腋溫），心率88次/分，呼吸15次/分，血壓142/60mmHg，神志清，精神萎靡，雙側(cè)瞳孔等大等圓，光反應(yīng)靈敏，氣管套管留置。虛弱，右髖關(guān)節(jié)骨折，屈曲畸形，四肢肌萎縮明顯。雙上肢及左下肢可見自主活動(dòng)，活動(dòng)少。兩肺呼吸音低，兩肺底聞及少許濕羅音。診療計(jì)劃1、予以吸氧、吸痰、心電監(jiān)護(hù)、血氧飽和度監(jiān)護(hù)、抗感染及對(duì)癥支持治療。2、予以完善血常規(guī)、肝腎功能等相關(guān)檢查指導(dǎo)診療。目前用藥補(bǔ)液生理鹽水20ml┓

氨溴索粉針（蘭蘇）30mg┛

BID人血白蛋白10g

QD呋塞米（速尿）20mg

QD復(fù)方氯化鈉（林格氏液）500ml

QD目前用藥口服藥孟魯司特納片（順爾寧）10mgQN莫沙必利片（瑞琪）5mg

TID碳酸鈣D3片（鈣爾奇D）1片QD生血寧片0.5g

TID伊曲康唑膠囊（斯皮仁諾）0.1g

QD多維鐵口服液10mlBID雙歧桿菌三聯(lián)活菌散（培菲康）1包TID護(hù)理診斷清理呼吸道低效：與咳嗽，咳痰無力有關(guān)體溫升高：與肺部感染有關(guān)皮膚完整性受損，有發(fā)生褥瘡的可能：與長期臥床及大小便失禁有關(guān)溝通有障礙：與長期失聰、氣管切開致失聲有關(guān)

生活自理缺失：與肌無力有關(guān)軀體移動(dòng)障礙：與運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能受損有關(guān)營養(yǎng)缺乏：與吞咽困難，攝入量過少和精神壓抑，影響食欲有關(guān)睡眠型態(tài)紊亂：與焦慮有關(guān)大便形態(tài)紊亂：與大便失禁有關(guān)潛在并發(fā)癥：有下肢深靜脈血栓的可能焦慮、恐懼：與環(huán)境改變有關(guān)

護(hù)理診斷有受傷的可能：與肌無力有關(guān)潛在并發(fā)癥：有發(fā)生呼吸衰竭的可能潛在并發(fā)癥：肌無力危象氣體交換受損：與肌無力有關(guān)股骨骨折:與骨質(zhì)疏松有關(guān)

疼痛：與骨折、軟組織損傷、肌痙攣和水腫等有關(guān)潛在并發(fā)癥：有尿路感染的危險(xiǎn)

主要護(hù)理診斷、目標(biāo)及護(hù)理措施一、清理呼吸道低效：與咳嗽，咳痰無力有關(guān)06-22護(hù)理目標(biāo):保持呼吸道通暢，加強(qiáng)氣道護(hù)理

護(hù)理措施：1、嚴(yán)密觀察生命體征，氧飽和度的變化，觀察有無氣管切開的并發(fā)癥，如：出血、氣胸、皮下氣腫等2、妥善固定氣管切開套管，防止移位或滑脫，松緊度以能伸進(jìn)固定帶一小指為宜3、套管氣囊充氣適當(dāng)，以免影響氣管粘膜血液供應(yīng)4、氣管切開傷口每天換藥兩次，保持局部干燥，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范主要護(hù)理診斷、目標(biāo)及護(hù)理措施5、保持病房適宜的室溫18-22度，濕度50%-60%，每日開窗、通風(fēng)兩次，每次30分鐘，加強(qiáng)消毒隔離，預(yù)防交叉感染6、加強(qiáng)心理護(hù)理，預(yù)防意外拔管7、備好吸氧裝置、簡易呼吸器及各種搶救物品8、及時(shí)吸除氣道內(nèi)口鼻內(nèi)痰液，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，觀察痰液的顏色、性狀、量，并及時(shí)送檢痰標(biāo)本。選用粗細(xì)適宜質(zhì)地柔軟的吸痰管，吸痰管外徑不超過氣管導(dǎo)管內(nèi)徑的1/2，吸痰負(fù)壓在0.04-0.053mpa,吸痰持續(xù)時(shí)間不超過15秒9、遵醫(yī)囑定時(shí)查血?dú)夥治觯^察有無缺氧和或二氧化碳儲(chǔ)留主要護(hù)理診斷、目標(biāo)及護(hù)理措施10、嚴(yán)格控制探視人員，探視時(shí)間家屬要穿好隔離衣、戴口罩、帽子、穿鞋套11、遵醫(yī)囑予抗生素及化痰藥物治療，觀察藥物療效及不良反應(yīng)12、遵醫(yī)囑查痰培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，根據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗生素及選擇適當(dāng)?shù)母綦x措施，進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防,嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范主要護(hù)理診斷、目標(biāo)及護(hù)理措施二、體溫升高：與肺部感染有關(guān)

06-22護(hù)理目標(biāo)：患者體溫在正常范圍之內(nèi)護(hù)理措施：1、保持室內(nèi)溫度在20-22度，每天兩次開窗通風(fēng)。2、體溫超過38.5℃，及時(shí)采取降溫措施，予頭部冰枕，冰袋置于大血管部位，溫水擦浴、酒精擦浴等3、加強(qiáng)口腔護(hù)理，給予清淡、易消化的高熱量、高維生素、低脂飲食4、遵醫(yī)囑予抗感染治療，觀察藥物的療效5、嚴(yán)密監(jiān)測體溫的變化主要護(hù)理診斷、目標(biāo)及護(hù)理措施

三、皮膚完整性受損，有發(fā)生褥瘡的可能：與長期臥床及大小便失禁有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：病人皮膚粘膜保持完整，也感到清潔舒適護(hù)理措施：1、予氣墊床，骨隆突處墊軟枕，以減輕局部受壓2、每2小時(shí)給病人翻身一次，注意翻身時(shí)避免推、拉、拖的動(dòng)作，以免擦破皮膚3、保持床單清潔干燥平整無渣屑，尿墊污染時(shí)及時(shí)更換4、出汗多時(shí)，及時(shí)擦洗，更換干凈衣褲主要護(hù)理診斷、目標(biāo)及護(hù)理措施

5、注意合理飲食，加強(qiáng)營養(yǎng)，增強(qiáng)抵抗力6、每天熱水泡腳，溫水擦浴兩次，促進(jìn)機(jī)體血循環(huán)7、巴頓評(píng)分小于14分，全身消瘦，必要時(shí)骶尾部皮膚貼泡沫敷料保護(hù)主要護(hù)理診斷、目標(biāo)及護(hù)理措施四、溝通有障礙：與長期失聰、氣管切開致失聲有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：能鼓勵(lì)病人進(jìn)行有效溝通護(hù)理措施：1、給病人解釋不能說話的原因。注意保護(hù)病人的自尊心。為病人提供安靜的交流環(huán)境2、使用身體語言，給病人清楚、簡單的指導(dǎo)。鼓勵(lì)病人向工要3、可利用卡片、筆、本、手勢、圖片，提供簡單而滿意的雙向交流方式主要護(hù)理診斷、目標(biāo)及護(hù)理措施4、盡量提問一些簡單的問題，可以讓病人用點(diǎn)頭，搖頭來回答5、與病人交談時(shí)要有耐心，態(tài)度要和藹，創(chuàng)造一個(gè)輕松、和諧的氣氛，以免病人緊張或急躁6、以輕松的、非指責(zé)性的方式為病人提供護(hù)理。使用一些相應(yīng)的提示物，如說床時(shí)指一下床等等7、給病人足夠的時(shí)間做出反應(yīng)。鼓勵(lì)家屬與病人交流。指出取得的進(jìn)步，鼓勵(lì)病人作人員及家屬表達(dá)自己的需要主要護(hù)理診斷、目標(biāo)及護(hù)理措施五、生活自理缺失：與肌無力有關(guān)

目標(biāo):患者臥床期間感到舒適,生活需要基本得到滿足護(hù)理措施：1、每日口腔護(hù)理4次，口潔凈清洗，如遇霉菌感染，用3%蘇打水擦拭口腔，動(dòng)作輕柔，保持口腔粘膜完整性2、每日2次擦身，保持全身皮膚清潔，有特殊情況時(shí)隨時(shí)擦洗后更換，及時(shí)更換清潔衣褲3、做好會(huì)陰護(hù)理，尿道口有分泌物時(shí)0.05%醋酸氯已定溶液隨時(shí)擦洗4、勤剪指甲，每日用梳子梳頭，定期剃頭發(fā)及洗頭，保持清潔5、每二小時(shí)翻身拍背，予被動(dòng)運(yùn)動(dòng)二次/日主要護(hù)理診斷、目標(biāo)及護(hù)理措施六、軀體移動(dòng)障礙：與運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能受損有關(guān)

06-22護(hù)理目標(biāo)：患者四肢肌力增強(qiáng)護(hù)理措施：1、保持四肢處于功能位2、臥床期間為患者進(jìn)行肢體按摩及被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，防止肌肉萎縮及關(guān)節(jié)僵硬3、循序漸進(jìn)、逐步過渡到主動(dòng)運(yùn)動(dòng)主要護(hù)理診斷、目標(biāo)及護(hù)理措施七、營養(yǎng)缺乏：低于機(jī)體需要量與吞咽困難，攝入量過少和精神壓抑，影響食欲有關(guān)

06-22護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間營養(yǎng)得到滿足護(hù)理措施：1、根據(jù)病人需要，給病人和家屬講解飲食營養(yǎng)的重要性，取得他們的積極配合2、協(xié)助醫(yī)生積極治療原發(fā)病，改善吞咽困難3、根據(jù)病人需要提供給高蛋白、高熱量、高維生素飲食4、保證食物的色、香、味、以刺激病人食欲5、選擇容易吞咽的流質(zhì)、半流質(zhì)或軟飯，避免干硬、粗糙和辛辣酸咸等刺激性食物主要護(hù)理診斷、目標(biāo)及護(hù)理措施6、給病人提供充足的進(jìn)餐時(shí)間，進(jìn)餐少量慢咽7、進(jìn)餐時(shí)盡量取坐位，餐前充分休息8、必要時(shí)遵醫(yī)囑給予鼻飼，口腔護(hù)理4次/天主要護(hù)理診斷、目標(biāo)及護(hù)理措施八、睡眠型態(tài)紊亂：與焦慮有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者得到充足的睡眠護(hù)理措施：1、安排有助于睡眠和休息的環(huán)境，安靜，拉上窗簾，不開日光燈，避免大聲喧嘩2、病室內(nèi)溫度適宜，蓋被舒適，提供舒適的體位，睡前熱水泡腳，做背部、頭部按摩，睡前排空膀胱3、盡量滿足病人以前的入睡習(xí)慣和入睡方式4、有計(jì)劃的安排好護(hù)理活動(dòng)，盡量減少對(duì)病人睡眠的干擾5、積極實(shí)施心理護(hù)理，進(jìn)行心理干預(yù)，必要時(shí)心理治療主要護(hù)理診斷、目標(biāo)及護(hù)理措施九、大便形態(tài)紊亂：與大便失禁有關(guān)

護(hù)理目標(biāo)：幫患者建立規(guī)律的大便護(hù)理措施：1、幫助患者建立規(guī)律的排便時(shí)間，如早晨或餐后排便2、遵醫(yī)囑使用一些調(diào)節(jié)腸道菌群的藥物3、給患者提供一個(gè)相對(duì)私密的排便空間主要護(hù)理診斷、目標(biāo)及護(hù)理措施十、潛在并發(fā)癥：有下肢深靜脈血栓的可能

護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間無下肢深靜脈血栓發(fā)生護(hù)理措施：1、協(xié)助患者做雙下肢的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)2、定期測雙下肢的皮溫及足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況3、每班做好交接工作主要護(hù)理診斷、目標(biāo)及護(hù)理措施十一、焦慮、恐懼：與環(huán)境改變有關(guān)

護(hù)理目標(biāo)：病人的焦慮、恐懼感減輕，能積極配合治療護(hù)理措施：1、對(duì)病人的恐懼表示理解，耐心向病人解釋疾病的過程，治療，鼓勵(lì)病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心2、指導(dǎo)病人使用放松技術(shù)，全身肌肉放松、按摩，聽輕音樂等3、盡量避免病人接觸搶救或危重病人，發(fā)生情況時(shí)用簾子遮擋4、家庭成員參與共同努力緩解病人的恐懼心情，如每日15:30-16:00家屬陪伴、轉(zhuǎn)移注意力的交談?dòng)杩隙ǖ墓膭?lì)主要護(hù)理診斷、目標(biāo)及護(hù)理措施十二、有受傷的可能：與肌無力有關(guān)

護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間不發(fā)生意外受傷護(hù)理措施：1、向患者詳細(xì)介紹病房及周圍環(huán)境2、排除引起患者不適的因素3、保持床單位舒適4、教會(huì)患者有關(guān)避免外傷的防護(hù)知識(shí)，臥床時(shí)加床欄保護(hù)5、必要時(shí)使用約束帶6、床尾懸掛安全標(biāo)識(shí)7、定時(shí)巡視病房，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并排除可能發(fā)生的意外事件主要護(hù)理診斷、目標(biāo)及護(hù)理措施十三、潛在并發(fā)癥：有發(fā)生呼吸衰竭的可能

護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間未發(fā)生呼吸衰竭護(hù)理措施：1、密切觀察患者的生命體癥、呼吸、氧飽和度2、及時(shí)處理呼吸機(jī)的報(bào)警3、定時(shí)巡視病人，發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生主要護(hù)理診斷、目標(biāo)及護(hù)理措施十四、潛在并發(fā)癥：肌無力危象

護(hù)理目標(biāo)：患者無肌無力危象發(fā)生護(hù)理措施：1、給予高熱量、高維生素飲食，服藥后30min再進(jìn)食，進(jìn)食時(shí)身邊有人陪伴2、觀察生命體癥，肌無力癥狀，認(rèn)真聽取病人主訴，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生3、遵醫(yī)囑定時(shí)服藥，不能漏服、頓服，服藥后觀察療效及不良反應(yīng)主要護(hù)理診斷、目標(biāo)及護(hù)理措施十五、氣體交換受損：與肌無力有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者能有效進(jìn)行氣體交換護(hù)理措施：1、給予半臥位，床頭抬高30-45°2、給予呼吸機(jī)輔助呼吸，解除缺氧癥狀，觀察呼吸機(jī)使用情況，有無人機(jī)對(duì)抗3、密切觀察病情變化，監(jiān)測患者神志及生命體征變化，匯報(bào)醫(yī)生，做好記錄4、定期測動(dòng)脈血?dú)夥治黾把?、心理護(hù)理，安慰患者緩解其緊張情緒，囑家屬多陪伴患者，增加其安全感主要護(hù)理診斷、目標(biāo)及護(hù)理措施十六、股骨骨折:與骨質(zhì)疏松有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者肢套牽引立線位置正確護(hù)理措施：1、臥氣墊床，保持床鋪整潔干燥，每二小時(shí)翻身，抬臀一次，預(yù)防壓瘡發(fā)生2、肢套牽引包扎松緊適宜，對(duì)肢套牽引處皮膚班班交接，做好牽引局部皮膚的清潔3、抬高患肢，每班觀察患肢的血液循環(huán)及肢體活動(dòng)情況4、保護(hù)患肢制動(dòng)，每兩小時(shí)放松牽引，局部減壓5、詢問局部有無麻木、疼痛感覺主要護(hù)理診斷、目標(biāo)及護(hù)理措施6、牽引的重量根據(jù)病情需要調(diào)節(jié)，不可隨意增減，不可隨意放松牽引，保持牽引錘懸空，滑車靈活，牽引繩與患肢長軸平行，衣物、被服不能壓在牽引繩上，以免影響牽引7、牽引期間，為防止肌肉萎縮與關(guān)節(jié)僵硬，除固定關(guān)節(jié)外，并進(jìn)行牽引肢體肌肉的等長舒縮及關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)主要護(hù)理診斷、目標(biāo)及護(hù)理措施十七、疼痛：與骨折、軟組織損傷、肌痙攣和水腫等有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者在疼痛時(shí)能及時(shí)緩解護(hù)理措施：1、評(píng)估患者疼痛的程度2、患肢保持外展中立位3、進(jìn)行各種治療操作時(shí)動(dòng)作輕柔4、告知患者放松分散注意力5、遵醫(yī)囑給予止痛藥主要護(hù)理診斷、目標(biāo)及護(hù)理措施十八、潛在并發(fā)癥：潛在并發(fā)癥：有尿路感染的危險(xiǎn)護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染癥狀護(hù)理措施：1、多飲水，每日飲水2000ml以上2、保持保留導(dǎo)尿通暢，防管道扭曲折疊3、觀察尿液量、顏色、性狀4、每周更換集尿袋1次，注意無菌操作5、每日會(huì)陰擦洗2次健康指導(dǎo)1、用藥指導(dǎo)：本病病程長，需長期服藥治療，告知病人及家屬常用藥物的服用方法、不良反應(yīng)與服藥注意事項(xiàng)，避免因服藥不當(dāng)而誘發(fā)肌無力危象和膽堿能危象。遵醫(yī)囑正確服藥，不能自行停藥或加量。2、活動(dòng)與休息：病人應(yīng)建立健康的生活方式，生活有規(guī)律，保證充分休息與充足睡眠，根據(jù)季節(jié)、氣候增減衣服，盡量少去公共場所，預(yù)防受涼呼吸道感染。

3、飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)病人進(jìn)食高蛋白、高維生素、高熱量、富含鉀、鈣的軟食或半流飲食，避免干硬或粗糙食物，進(jìn)餐時(shí)盡量取坐位，進(jìn)餐前充分休息或在服藥后15~30min產(chǎn)生藥效時(shí)進(jìn)餐，鼓勵(lì)病人少量慢咽，給病人充足進(jìn)餐時(shí)間，不要催促和打擾病人進(jìn)食。4、家屬指導(dǎo)：家屬要理解關(guān)心病人，給予精神支持和心理照顧，當(dāng)病人出現(xiàn)肌無力癥狀加重、呼吸困難、惡心、嘔吐、腹痛、大汗、瞳孔縮小時(shí)可能為肌無力危象或膽堿能危象，應(yīng)立即就診。健康指導(dǎo)1、重癥肌無力病人可出現(xiàn)哪幾種危象？如何處理？2、重癥肌無力的主要臨床表現(xiàn)是什么？3、氣管切開患者如何護(hù)理？正常氣囊壓為多少？4、深靜脈置管的護(hù)理？5、此患者的呼吸機(jī)模式是什么？其意義及作用是什么？問題

優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)上班時(shí)間不能玩手機(jī)！做治療期間不能接打電話！護(hù)理改革的緊迫性病人不滿意社會(huì)不滿意政府不滿意護(hù)士也不滿意優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)目標(biāo)護(hù)士滿意患者滿意醫(yī)生滿意醫(yī)院滿意社會(huì)滿意政府滿意護(hù)理管理者的挑戰(zhàn)“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)到位”是二甲復(fù)審和三級(jí)醫(yī)院評(píng)審中的核心條款。1、訪談院長、副院長、護(hù)理部主任及其他相關(guān)職能科室負(fù)責(zé)人，對(duì)優(yōu)質(zhì)護(hù)理目標(biāo)和內(nèi)涵知曉和落實(shí)情況。2、訪談醫(yī)護(hù)人員與患者對(duì)護(hù)理服務(wù)滿意情況。什么是優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)？堅(jiān)持“以病人為中心”，進(jìn)一步規(guī)范臨床護(hù)理工作，切實(shí)加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，改善護(hù)理服務(wù)，提高護(hù)理質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，努力為人民群眾提供安全、優(yōu)質(zhì)、滿意的護(hù)理服務(wù)。優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)是由護(hù)理部牽頭、院領(lǐng)導(dǎo)大力支持，職能科室及臨床科室主任、醫(yī)生配合，護(hù)士長、護(hù)士參與的一項(xiàng)工作。優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的內(nèi)涵以“病人為中心”，改革護(hù)理分工模式，落實(shí)責(zé)任制整體護(hù)理，提升護(hù)士專業(yè)水平，為患者提供安全、全程、全面、專業(yè)、人性化的護(hù)理服務(wù)。優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的目標(biāo)

是加強(qiáng)臨床護(hù)理工作，強(qiáng)化基礎(chǔ)護(hù)理，改善護(hù)理服務(wù)，讓患者滿意、社會(huì)滿意、政府滿意。FIRSSPITA內(nèi)涵全程、全面生活照顧病情觀察治療護(hù)理健康指導(dǎo)連續(xù)、完整入院到出院8小時(shí)在崗，24小時(shí)負(fù)責(zé)對(duì)患者而言：在住院期間有1-2名責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)對(duì)護(hù)士而言：每位護(hù)士須負(fù)責(zé)一定數(shù)量的患者。72HOSPITAL排班模式小組責(zé)任包干模式責(zé)任包床到人模式小組負(fù)責(zé)一切護(hù)理工作體現(xiàn)護(hù)士分層次合作做到8小時(shí)在班，24小時(shí)負(fù)責(zé)護(hù)士協(xié)作意識(shí)強(qiáng)組里每個(gè)護(hù)士的崗位職責(zé)明確醫(yī)護(hù)患之間更密切和諧。將病區(qū)病人平均分配每位護(hù)士，人人參與管理病人掌握病人情況有一定難度8小時(shí)在崗，直接護(hù)理患者的時(shí)間有限要求護(hù)士能力均衡73如何做好優(yōu)質(zhì)護(hù)理？1、轉(zhuǎn)變服務(wù)理念、提高服務(wù)意識(shí)借助榜樣的力量，充分發(fā)揮潛能保持積極樂觀的態(tài)度，充分衡量工作的利弊轉(zhuǎn)變服務(wù)理念，服務(wù)端口前移真心對(duì)待自己的每一位病人2、提升服務(wù)質(zhì)量，提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理換位思考，滿足病人的需求不斷摸索便捷的流程，積累優(yōu)質(zhì)護(hù)理的經(jīng)驗(yàn)3、責(zé)任護(hù)士主要職責(zé)：晨間護(hù)理時(shí)認(rèn)真做好病房整理，主動(dòng)和病人打招呼，讓病人對(duì)責(zé)任護(hù)士更加熟悉。晨間參加交接班，認(rèn)真聽取夜班護(hù)士及醫(yī)生的交班報(bào)告。參加床頭交接班，床頭有交接自己的病人。了解所管病人有無病情變化及特殊情況。為病人做任何治療護(hù)理時(shí)要將溝通放在重要位置。按時(shí)巡視病房，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，及時(shí)處理。按時(shí)測量生命體征，及時(shí)記錄。及時(shí)提出護(hù)理問題，制定護(hù)理計(jì)劃。責(zé)任護(hù)士與小組包干相結(jié)合模式：病人入院到出院均由一名護(hù)士負(fù)責(zé)到底責(zé)任護(hù)士固定，服務(wù)時(shí)間固定護(hù)士與患者有效交流的時(shí)間較多責(zé)任護(hù)士可以做到8小時(shí)在班，24小時(shí)負(fù)責(zé)

8小時(shí)之外也由相對(duì)固定的護(hù)士負(fù)責(zé)與主管醫(yī)師的工作時(shí)間基本相符，便于溝通77做到接待熱心、護(hù)理精心，征求意見虛心，診療細(xì)心、解釋耐心，從患者的病情、用藥，到術(shù)前、術(shù)后注意事項(xiàng)，做到主動(dòng)介紹，釋義答問、溝通到位；準(zhǔn)確、有效地實(shí)施各種醫(yī)囑；為每位患者提供各自疾病的用藥、健康指導(dǎo)，解決患者關(guān)切的問題，提供全面、耐心、細(xì)致的護(hù)理服務(wù)。實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理豐富護(hù)理內(nèi)涵

優(yōu)質(zhì)護(hù)理核心一：改革分工方式優(yōu)質(zhì)護(hù)理核心二：完善規(guī)章制度，規(guī)范護(hù)理服務(wù)內(nèi)容優(yōu)質(zhì)護(hù)理核心三：人文護(hù)理優(yōu)質(zhì)護(hù)理核心四：簡化護(hù)理文書優(yōu)化護(hù)理流程。優(yōu)質(zhì)護(hù)理核心五：夯實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理優(yōu)質(zhì)護(hù)理核心六：健康教育敢說會(huì)說協(xié)調(diào)溝通用心用情優(yōu)質(zhì)護(hù)理核心七：提升護(hù)士職業(yè)價(jià)值感優(yōu)質(zhì)護(hù)理核心一：改革分工方式

相對(duì)固定的白班制責(zé)任包干制，責(zé)任護(hù)士要充分了解所護(hù)理的病人優(yōu)點(diǎn)：連續(xù)全程確保病人安全優(yōu)質(zhì)護(hù)理核心二：完善規(guī)章制度，規(guī)范護(hù)理服務(wù)內(nèi)容1.加細(xì)?？萍膊∽o(hù)理常規(guī)2.各疾病、檢查健康教育、護(hù)理告知統(tǒng)一一致3.根據(jù)科室疾病臨床路徑制定相應(yīng)的護(hù)理路徑4.規(guī)范各種手術(shù)護(hù)理流程5.梳理完善臨床護(hù)理規(guī)章制度6.使各項(xiàng)工作有章可循優(yōu)質(zhì)護(hù)理核心三：人文護(hù)理

優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)目標(biāo)：

換液不用叫護(hù)理專人管熱情灑滿床四有，五心，六個(gè)一，七聲四有：入院有人迎，檢查有人陪，困難有人幫，出院有人送。五心：愛心，耐心，熱心，細(xì)心，責(zé)任心。六個(gè)一：一聲問候，一個(gè)微笑，一把椅子，一杯熱水，一本健康教育手冊(cè)，一張聯(lián)系卡。七聲：入院有問候聲，巡視有稱呼聲，操作前有解釋聲，操作中有安慰聲，操作失誤有道歉聲，配合操作有致謝聲，出院有歡送聲真正體現(xiàn)人性化服務(wù)。

優(yōu)質(zhì)護(hù)理核心四：簡化護(hù)理文書優(yōu)化護(hù)理流程。以患者為中心優(yōu)化工作流程。以護(hù)理程序?yàn)楣ぷ髦骶€，進(jìn)行相關(guān)