心肌炎疾病查房

第一頁(yè)，共二十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二一、病史匯報(bào)床號(hào)：4床姓名：李國(guó)平年齡：41歲性別：男住院號(hào)：323440診斷：心肌炎住院時(shí)間：2010年8月17日1、基本資料第二頁(yè)，共二十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二一、病史匯報(bào)胸悶心悸乏力3月，加重10余天2、主訴第三頁(yè)，共二十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二一、病史匯報(bào)3、現(xiàn)病史

患者于三月前感冒后出現(xiàn)胸悶心悸，陣發(fā)性，感乏力明顯，稍活動(dòng)有氣急，程度較重，無(wú)發(fā)熱，無(wú)咳嗽咳痰，無(wú)頭暈黑朦暈厥，無(wú)惡心嘔吐，當(dāng)時(shí)前往余杭二院就診，心電圖檢查發(fā)現(xiàn)頻發(fā)室早，診斷為“急性病毒性心肌炎頻發(fā)室早”,給予心肌營(yíng)養(yǎng)治療（具體不詳），癥狀好轉(zhuǎn)出院，當(dāng)時(shí)囑休息。出院后仍堅(jiān)持上班，感體力較差，處理事情時(shí)易感心悸，未服藥。近十余天自感乏力心悸癥狀較前加重，遂在家休息，癥狀仍未見好轉(zhuǎn)，今為進(jìn)一步診治來(lái)我院。第四頁(yè)，共二十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二一、病史匯報(bào)患者入院后神志清，T36.6℃BP122/88mmHg，皮膚鞏膜無(wú)黃染，甲狀腺無(wú)腫大，兩肺未及啰音，HR85次/分，律齊，未及雜音，偶及早搏，腹軟無(wú)壓痛，肝脾肋下未及，雙下肢無(wú)浮腫，右手掌根可見陳舊疤痕，巴氏征陰性。入院后完善各種檢查，予FDP、參麥、康忻等治療，目前患者精神尚可，仍有胸悶心悸，癥狀不重，無(wú)咳嗽咳痰，體溫正常，HR60~80次/分，律齊，偶及早搏，雙下肢不腫。

第五頁(yè)，共二十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二一、病史匯報(bào)4、既往史

患者過(guò)去體質(zhì)良好。2008年曾行腎結(jié)石體外碎石治療，2009年遭遇車禍致手外傷。否認(rèn)高血壓、糖尿病、肝病史、腎病史，否認(rèn)肝炎、肺結(jié)核病史。預(yù)防接種史不詳。否認(rèn)過(guò)敏史。否認(rèn)輸血史。否認(rèn)中毒史。否認(rèn)長(zhǎng)期用藥史。否認(rèn)成癮藥物，與本病相關(guān)病史：無(wú)。第六頁(yè)，共二十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二一、病史匯報(bào)5、個(gè)人史

出生于浙江余杭，否認(rèn)長(zhǎng)期外地居住史，否認(rèn)疫區(qū)居留史，否認(rèn)冶游史。否認(rèn)毒物及放射性物質(zhì)接觸史。生活規(guī)律，有飲酒史、否認(rèn)吸煙及其他不良嗜好。第七頁(yè)，共二十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二一、病史匯報(bào)6、婚育史患者適齡結(jié)婚，配偶體健。育有一女，體健。第八頁(yè)，共二十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二患者家族中無(wú)腫瘤患者。父：體健。母：體健。兄弟姐妹健康狀況：一弟，體健。子女健康狀況：一女，體健。遺傳傾向的疾病：無(wú)高血壓、血液病、哮喘、痛風(fēng)、糖尿病、癲癇、肥胖、先天發(fā)育異常、精神病等。一、病史匯報(bào)7、家族史第九頁(yè)，共二十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二二、實(shí)驗(yàn)室檢查8月18日大便常規(guī)+OB示：隱血試驗(yàn)弱陽(yáng)性8月20日大便常規(guī)+OB示：未見明顯異常8月18日生化示：谷丙轉(zhuǎn)氨酶58U/L；谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶382U/L；間接膽紅素20.05μmol/L；尿酸482μmol/L；總膽固醇6.68mmol/L；甘油三脂4.53mmol/L；低密度脂蛋白膽固醇3.55mmol/L；載脂蛋白B1.57g/L8月18日TNI+BNP示：B型鈉尿肽18pg/ml；TNI0.00μg/L8月18日血常規(guī)示：未見明顯異常8月18日流式尿常規(guī)示：未見明顯異常8月18日甲狀腺+TPO示：未見明顯異常8月18日柯薩奇病毒-IgM抗體示：未見明顯異常8月18日凝血功能示：未見明顯異常8月18日乙肝三系定性示：表面抗體陽(yáng)性；E抗體弱陽(yáng)性第十頁(yè)，共二十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二二、實(shí)驗(yàn)室檢查5月30日余杭二院心超示：三尖瓣、主動(dòng)脈瓣、肺動(dòng)脈瓣輕度返流5月30日余杭二院心電圖示：竇性心動(dòng)過(guò)速，頻發(fā)室性早搏8月19日心超示：二尖瓣、三尖瓣、肺動(dòng)脈瓣輕度返流8月20日肝膽脾胰彩超示：脂肪肝，膽囊慢性炎癥，膽囊結(jié)石、息肉8月20日動(dòng)態(tài)心電圖示：竇性心律，房早7次，單發(fā)，室早415次，多源性，偶呈插入性第十一頁(yè)，共二十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二一般治療：注意休息，補(bǔ)充富含維生素和蛋白質(zhì)的食物，完善各項(xiàng)檢查藥物治療：FDP、參麥、苦碟子、萬(wàn)爽力營(yíng)養(yǎng)心肌，康忻抗心律失常，舒降之調(diào)脂，阿普唑侖片、地西泮片抗焦慮，輔酶Q10抗病毒，耐信護(hù)胃等治療三、治療過(guò)程第十二頁(yè)，共二十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二1.健康感知--健康管理形態(tài)患者過(guò)去體質(zhì)良好；喜刺激飲食，三餐規(guī)律；無(wú)煙酒嗜好；居住及工作環(huán)境良好；每年體檢一次；對(duì)自身疾病一知半解，能尋求、積極配合治療護(hù)理，希望早日出院。四、護(hù)理史第十三頁(yè)，共二十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二2.營(yíng)養(yǎng)--代謝形態(tài)患者攝食，咀嚼，吞咽能力正常；近期體重?zé)o明顯變化，飲食三餐規(guī)律，以碳水化合物為主，體溫正常（36.5℃-37.4℃），皮膚粘膜完整，皮膚彈性良好，顏色正常，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)好（總蛋白67.37g/L）。四、護(hù)理史第十四頁(yè)，共二十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二3.活動(dòng)--運(yùn)動(dòng)形態(tài)患者無(wú)特定的體育鍛煉或休閑活動(dòng)，平素從事日常生活活動(dòng)，生活能完全自理。病來(lái)以臥床休息為主，偶有胸悶、心悸。4.認(rèn)知--感知形態(tài)患者意識(shí)清晰，對(duì)視、聽、觸、痛覺等感知能力正常，思維定向認(rèn)知能力正常，語(yǔ)言能力良好。四、護(hù)理史第十五頁(yè)，共二十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二5.睡眠--休息形態(tài)患者因?qū)Σ∏轭檻]大，較焦慮，夜間睡眠質(zhì)量差，服用阿普唑侖片和地西泮片后睡眠時(shí)間正常（7-8小時(shí)/天），覺醒期患者精神狀態(tài)欠佳。6.自我感知--自我概念形態(tài)患者情緒穩(wěn)定，對(duì)自己的個(gè)性特征、心理素質(zhì)及社會(huì)能力認(rèn)識(shí)正確。較擔(dān)心自己目前的健康狀態(tài)，有焦慮表現(xiàn)。四、護(hù)理史第十六頁(yè)，共二十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二7.角色--關(guān)系形態(tài)患者對(duì)自己的病情比較關(guān)注，能進(jìn)入病人角色，但較擔(dān)心自己疾病的預(yù)后；住院期間有家人探望，能得到一定的精神和情感上的滿足。8.性--生殖形態(tài)患者適齡結(jié)婚，配偶體健，育有一女，體健。9.排泄形態(tài)患者大小便可完全自理，入院后大便基本上1次/天，小便正常。四、護(hù)理史第十七頁(yè)，共二十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二10.應(yīng)對(duì)--應(yīng)激耐受形態(tài)患者過(guò)去1年內(nèi)無(wú)重大生活事件，經(jīng)濟(jì)狀況良好，且費(fèi)用醫(yī)保，家人關(guān)心。患者所面對(duì)的壓力源主要是自身疾病嚴(yán)重程度及預(yù)后，情緒表現(xiàn)為焦慮，應(yīng)對(duì)欠佳，影響睡眠，但能積極配合治療和護(hù)理。11.價(jià)值--觀念形態(tài)患者無(wú)宗教信仰，能接受疾病現(xiàn)實(shí)，能配合治療、護(hù)理，對(duì)疾病的恢復(fù)缺乏信心。四、護(hù)理史第十八頁(yè)，共二十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二8月18日P1：活動(dòng)無(wú)耐力R/t：與心肌受損、并發(fā)心律失常有關(guān)。目標(biāo)（要有目標(biāo)時(shí)間)患者能主動(dòng)參與制訂活動(dòng)計(jì)劃并按要求進(jìn)行活動(dòng)。I1：評(píng)估患者的活動(dòng)耐力1、向患者解釋急性期臥床休息的重要性。2、保持環(huán)境安靜，限制探視，保證患者充分的休息和睡眠時(shí)間。3、患者臥床期間加強(qiáng)生活護(hù)理，病情穩(wěn)定后與患者及家屬一起制定合理的活動(dòng)計(jì)劃。4、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)活動(dòng)中患者的心率、心律、血壓變化，若活動(dòng)后出現(xiàn)胸悶、心悸、呼吸困難、心律失常等，應(yīng)停止活動(dòng)，以此作為限制最大活動(dòng)量的指征。8月21日O1：患者能參與制訂活動(dòng)計(jì)劃并按要求進(jìn)行活動(dòng)，活動(dòng)后無(wú)不適。五、護(hù)理問(wèn)題第十九頁(yè)，共二十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二

8月18日P2：潛在并發(fā)癥：心律失常目標(biāo)：患者不發(fā)生并發(fā)癥或發(fā)生并發(fā)癥時(shí)得到及時(shí)處理。（以患者自覺癥狀及心電圖等客觀指標(biāo)衡量較好，一般異常心律較治療前減少80%為較好治療效果。）I2：1、密切觀察生命體征，注意心率、心律、血壓等變化。2、指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑規(guī)律服藥。（寫出具體用藥名稱及劑量）3、準(zhǔn)備好搶救儀器及藥物，一旦發(fā)生嚴(yán)重心律失常，立即配合急救處理。8月21日O2：患者目前未發(fā)生嚴(yán)重心律失常以復(fù)查的EKG或DCG結(jié)果衡量較好。五、護(hù)理問(wèn)題第二十頁(yè)，共二十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二

8月18日P3：焦慮R/t：與擔(dān)心疾病預(yù)后、擔(dān)心公司業(yè)務(wù)有關(guān)。目標(biāo)：目標(biāo)時(shí)間如三天內(nèi)患者焦慮減輕或消失。I3：評(píng)估患者焦慮程度1、耐心講解該疾病相關(guān)的知識(shí)，向患者說(shuō)明本病的演變過(guò)程及預(yù)后，使患者安心休養(yǎng)。2、遵醫(yī)囑給予抗焦慮的藥物。3、鼓勵(lì)患者家屬多給予其一些支持，幫助其樹立疾病康復(fù)的信心。4、多與患者溝通，盡量滿足患者的合理需要，介紹同病種的成功病例。8月21日O3：患者主訴焦慮有所減輕，能正確對(duì)待健康與工作的關(guān)系。五、護(hù)理問(wèn)題第二十一頁(yè)，共二十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二8月18日P4：知識(shí)缺乏：R/T缺乏專業(yè)知識(shí)來(lái)源缺乏配合疾病治療等方面的知識(shí)。目標(biāo)：目標(biāo)時(shí)間患者能說(shuō)出自身疾病的注意事項(xiàng)及藥物名稱如何配合治療等知識(shí)有所了解。I4：評(píng)估患者對(duì)自身疾病的了解程度1、給予休息與活動(dòng)指導(dǎo)。（向患者解釋急性期臥床休息可減輕心臟負(fù)荷，減少心肌耗氧，有利于心功能的恢復(fù)，防止病情加重或轉(zhuǎn)為慢性病程。無(wú)并發(fā)癥者急性期應(yīng)臥床休息1個(gè)月；重癥者臥床休息3個(gè)月以上。）2、告訴患者體力恢復(fù)需要一段時(shí)間，不可急于求成。3、囑患者進(jìn)食高蛋白、高維生素、易消化飲食，避免刺激性食物。8月21日O4：患者能復(fù)述與自身疾病相關(guān)的知識(shí)要點(diǎn)及所用藥物。五、護(hù)理問(wèn)題第二十二頁(yè)，共二十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二1、囑其注意休息，避免勞累，出院后需繼續(xù)休息3~6個(gè)月，6個(gè)月至1年內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)或重體力勞動(dòng)。2、指導(dǎo)進(jìn)