CRTD失奪獲一例 講課課件

CRT隨訪左室電極失奪獲一例一般資料患者陳某某，女性，73歲主訴：間斷胸悶、氣短8年，加重伴胸痛1月現(xiàn)病史：患者8年前無明顯誘因出現(xiàn)胸悶、氣短，持續(xù)約半小時后自行緩解，無咳嗽、雙下肢水腫等，未治療。1月前上述癥狀加重，伴陣發(fā)性胸痛，呈“針刺樣”，可放射至背部，平臥時呼吸困難，雙下肢中度凹陷性水腫，當?shù)蒯t(yī)院診斷為“擴張型心肌病，全心衰竭”，給予利尿、擴管、改善微循環(huán)等治療后癥狀無明顯緩解，遂就診于我院。入院查體體溫36.7℃，脈搏89次/分，血壓120/70mmHg，呼吸20次/分，雙肺呼吸音粗，兩肺可聞及散在濕性啰音；心前區(qū)無隆起，心尖搏動點位于第5肋間左鎖骨中線外側(cè)1cm，搏動稍彌散，未觸及震顫；心濁音界向左擴大，心率89次/分，律齊，心音低鈍，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。雙下肢中度凹陷性水腫。心臟B超：全心大，肺動脈增寬，左室收縮功能減低，LVEF26%，肺動脈高壓（中度），心包積液（少量），二尖瓣、三尖瓣重度關(guān)閉不全，肺動脈瓣、主動脈瓣輕度關(guān)閉不全。生化指標：隨機血糖12mmol/L，HGB115g/L，血K+2.73mmol/L，ALT844U/L，AST405U/L，Cr101umol/L，TC6.12mmol/L，LDL3.36mmol/L。心電圖：竇性心律，完全性左束支傳導(dǎo)阻滯，繼發(fā)ST-T改變初步診斷擴張型心肌病

心功能IV級（NYHA分級）低鉀血癥高脂血癥2型糖尿病藥物治療呋塞米20mgQD螺內(nèi)酯20mgQD比索洛爾2.5mgQD鹽酸貝那普利5mgQD地高辛0.125mgQD異舒吉10ml靜滴下一步怎么辦？藥物保守？器械植入？心臟移植？我們的建議：CRT治療LVEF26%竇律，LBBB，QRS＞120ms優(yōu)化的藥物治療效果不明顯2011年1月28日植入CRT(5596)，手術(shù)順利，術(shù)后繼續(xù)藥物優(yōu)化治療，癥狀控制。2011年5月，8月，2012年2月常規(guī)隨訪，均正常。2012年4月因心衰再次入院治療，主訴手術(shù)前的癥狀又出現(xiàn)了。2012年5月14日前來門診復(fù)查起搏器。隨訪雙心室起搏比例：99%；PVE：1%雙室起搏比例理想，為什么癥狀再次出現(xiàn)？感染、勞累、未堅持用藥、飲食不當、心肌缺血……？優(yōu)化不當？反應(yīng)低下？電極脫位？RV閾值測試：0.5mV雙心室起搏右心室起搏相同？AAI模式DDD模式LV起搏相同？雙心室起搏器VS右室起搏圖形一致；AAI模式下自身QRS波與DDD模式LV起搏下QRS波形一致LV失奪獲電極脫位？電極斷裂？其他原因？AAI模式DDD模式LV起搏預(yù)激波預(yù)激是一種房室傳導(dǎo)的異?，F(xiàn)象，沖動經(jīng)附加通道下傳，提早興奮心室的一部分或全部，引起部分心室肌提前激動。有預(yù)激現(xiàn)象者稱為預(yù)激綜合征（pre-excitationsyndrome）或WPW（Wolf-Parkinson-White）綜合征。①PR間期（實質(zhì)是P-δ間期）縮短至0.12秒以下，多為0.10秒；②QRS時限延長達0.11秒以上；③QRS波群起始部粗鈍，形成頓挫④繼發(fā)性ST-T波改變LV失奪獲原因預(yù)激引起右室提前激動，抑制LV沖動發(fā)放？預(yù)激與LV激動形成融合波？僅僅預(yù)激一個原因引起的嗎？測試LV閾值：5.5mV1.預(yù)激可能產(chǎn)生融合波或提前激動；

2.左室電極閾值增高。建議射頻消融治療預(yù)激，患者拒絕！參數(shù)調(diào)整LV輸出7.5V雙室起搏,LV優(yōu)先30msAVdelay100ms負向滯后30ms減少預(yù)激