直腸癌的護理查房新-課件1

直腸癌患者的護理石亞麗

消化內(nèi)鏡微創(chuàng)外科中心

6/9/202312熟悉直腸癌的病因及臨床表現(xiàn)掌握直腸癌的手術(shù)期護理查房目標(biāo)6/9/2023患者，女，68歲，住院號1522080，職業(yè)：職員，喪偶，心里狀況佳患者主訴“下腹部墜脹不適6月余，發(fā)現(xiàn)直腸腫物1月余”一月前患者單位體檢發(fā)現(xiàn)直腸腫物，就診于山西省人民醫(yī)院完善相關(guān)檢查，腸鏡顯示直腸腺癌I型。給予對癥支持治療。效果不佳。現(xiàn)患者為求進一步治療，于2015-07-29

入住我科，

T:36.3℃，P:78次/分，R:20次/分BP:124/78mmHg，身高:168cm，體重：65kg。

過敏史：無

既往史：于1997年因子宮肌瘤在二六四醫(yī)院行全子宮加左側(cè)附件切除術(shù)家族史：二姐患結(jié)腸癌，2010年手術(shù)，現(xiàn)體鍵。有家族遺傳傾向的疾病糖尿病。病史匯報6/9/2023病史匯報6/9/2023

患者于8月05日在全麻腹腔鏡下行直腸癌擴大根治術(shù)+右側(cè)卵巢切除術(shù)。術(shù)后病理補充診斷：直腸活檢符合神經(jīng)內(nèi)分泌瘤，G2型;8月05日17點10分返回病房，術(shù)后遵醫(yī)囑予一級護理，禁食，心電監(jiān)護，吸氧等對癥支持治療術(shù)后帶回胃管持續(xù)胃腸減壓，引出液呈淡黃色、左側(cè)兩根骶前引流管接引流袋，引流通暢引出液呈暗紅色、左右各一個閉孔引流管接引流袋，引流通暢引出液呈淡黃色、尿管開放通暢，尿液色黃質(zhì)清。病史匯報6/9/2023病史匯報術(shù)后并發(fā)癥1.肺不張于8月7日胸部常規(guī)彩超掃描顯示：右側(cè)肋膈角少量積液，伴肺不張、左側(cè)胸腔微少量積液2.下肢血栓于8月12日左下肢浮腫，左右下肢靜脈系統(tǒng)彩超顯示左腓靜脈內(nèi)低回聲實性填塞物、右小腿肌間靜脈內(nèi)低回聲實性填塞物—血栓形成可能3.吻合口瘺于8月13日骶前引流液呈糞便樣，腸鏡檢查距肛門8cm腸壁可見0.5cm孔洞樣改變4.尿儲留于8月14日床旁彩超提示膀胱內(nèi)容物較多—尿儲留可能

5.陰道瘺于8月19日出現(xiàn)陰道處有糞便樣物質(zhì)流出，請婦科會診陰道左后側(cè)壁下1/3處有一滴腸液滲出，少量腸液陰道瘺6/9/2023

患者于8月27日在全麻下行橫結(jié)腸雙腔造瘺術(shù)。8月27日11點10分返回病房，術(shù)后遵醫(yī)囑予一級護理，禁食，中心吸氧，持續(xù)生命體征及血氧飽和度監(jiān)測等對癥支持治療術(shù)后帶回左側(cè)兩根骶前引流管接引流袋，引流通暢引出液呈黃色、左右各一個閉孔引流管接引流袋，引流通暢引出液呈淡黃色、尿管開放通暢，尿液色黃質(zhì)清。病史匯報6/9/2023護理查體6/9/2023

概述

指直腸齒狀線以上至直腸和乙狀結(jié)腸交界部的腫塊。

國內(nèi)流行病學(xué)特點：

1年齡中位數(shù)為45歲左右2地位大腸癌多見，直腸癌占60%~70%

定義及流行病學(xué)特點6/9/2023

分型

腫塊型（也稱菜花型）向腸腔內(nèi)生長，預(yù)后相對較好。

潰瘍型多見，向腸壁深層生長并向周圍浸潤，易發(fā)生出血、感染或穿孔，轉(zhuǎn)移較早。

浸潤型癌腫沿腸壁周圈浸潤，使腸腔狹窄，預(yù)后較差。

腫塊型浸潤型潰瘍型

6/9/2023病因直腸慢性炎癥刺激直腸癌慢性炎癥刺激、息肉飲食因素：高脂遺傳因素6/9/2023淋巴轉(zhuǎn)移（最常見）直接蔓延種植轉(zhuǎn)移血行轉(zhuǎn)移病理擴散和轉(zhuǎn)移途徑主要轉(zhuǎn)移途徑門靜脈—肝；髂靜脈-肺骨腦6/9/2023頻繁便意、便前肛門下墜、里急后重和排便不適感。晚期下腹部痛classificationitem粘液血便最常見，80%-90%病人早期即有，癌腫破潰后，血性和粘液性大便。嚴(yán)重時膿血便腸蠕動亢進、腹痛、腹脹、糞便變細(xì)、排便困難等慢性腸梗阻癥狀直腸刺激癥狀糞便變細(xì)排便困難臨床表現(xiàn)6/9/20231.直腸指檢：診斷直腸癌的最直接和主要的方法2.大便隱血試驗：高危人群的初篩方法及普查手段3內(nèi)鏡檢查：是診斷腸癌最有效、可靠的方法手術(shù)切除為主，輔以化療、放療等綜合治療。輔助檢查治療原則6/9/2023直腸癌根治術(shù)：癌腫及其兩端足夠腸段、受累器官的全部或部分及周圍可能被浸潤的組織。包括：腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)（MILES手術(shù)）經(jīng)腹腔直腸癌切除術(shù)（DIXON術(shù)）經(jīng)腹直腸癌切除，近端造口，遠(yuǎn)端封閉手術(shù)（Hartmann）直腸癌根治術(shù)6/9/2023

又稱為腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)，此種手術(shù)在原則上適用于腹膜返折以下的直腸癌。于左下腹行永久性人工肛門。Miles手術(shù)直腸癌腹會陰聯(lián)合切除范圍6/9/2023適用于癌腫下緣距齒狀線5CM以上的直腸癌優(yōu)點：保留了正常肛門及肛門括約肌Dixon手術(shù)6/9/2023適用于因全身一般情況很差，不能耐受Miles手術(shù)或因急性梗阻不宜行Dixon手術(shù)的直腸癌病人Hartmann6/9/2023放療化療局部介入等治療2.非手術(shù)治療6/9/2023這位患者手術(shù)了，術(shù)前應(yīng)該關(guān)注哪些呢？6/9/2023

術(shù)前護理

（1）心理護理：需作永久性人工肛門時，會給病人帶來生活上不便和精神上的負(fù)擔(dān)，應(yīng)關(guān)心病人，講明手術(shù)的必要性，使其能以最佳心理狀態(tài)接受手術(shù)治療。

（2）加強營養(yǎng)，糾正貧血，增強機體抵抗力。盡量給予高蛋白、高熱量、高維生素、易于消化的少渣飲食，以增加對手術(shù)的耐受力。

（3）充分的腸道準(zhǔn)備1）術(shù)前3日給腸道抗生素抑制腸道細(xì)菌，預(yù)防術(shù)后感染。2）術(shù)前3日給流質(zhì)，術(shù)前1日禁食，以減少糞便和容易清洗腸道。3）術(shù)前1日根據(jù)病情行全腸道灌洗，同時應(yīng)觀察灌洗效果。

6/9/2023P1

有生命體征改變的危險P2引流管的護理P3疼痛P4清理呼吸道低效：與痰液粘稠懼怕切口疼痛不敢咳嗽有關(guān)P5自理能力下降—與手術(shù)創(chuàng)傷、管道牽拉有關(guān)P6皮膚完整性受損：與長期臥床有關(guān)P7自我形象紊亂：與造口開放及排便方式改變有關(guān)P8體溫升高—與呼吸道感染有關(guān)術(shù)后護理問題6/9/2023P18月05日有生命體征改變的危險

I1、術(shù)后予心電監(jiān)護，吸氧，嚴(yán)密監(jiān)測生命體征變化，及時通知醫(yī)生2、按時巡視病房，傾聽患者主訴3、觀察并記錄引流液的顏色、性質(zhì)和量4、遵醫(yī)囑予止血、補液、抗感染對癥治療5、觀察患者切口有無滲出

8月6日O1：患者生命體征平穩(wěn)，停心電監(jiān)護術(shù)后護理6/9/2023P2引流管的護理I1、向患者及家屬交代各引流管的位置及意義，防患者自行拔管2、妥善固定各引流管，勿牽拉、扭曲、受壓，定時擠壓引流管，保持通暢3、觀察引流液的量、色、性狀并記錄4、每周兩次在無菌操作下更換引流袋5、勿將引流袋放置高于引流口的位置，防逆行感染O2：8月8日拔除胃管8月28日拔除左右閉孔引流管術(shù)后護理6/9/2023P3疼痛I1、向患者及家屬說明疼痛的原因及持續(xù)時間2、指導(dǎo)病人采取減輕疼痛的方法，如何按壓傷口進行有效咳嗽3、家屬及其醫(yī)務(wù)人員給予必要的關(guān)心和支持，鼓勵其戰(zhàn)勝疼痛4、藥物止痛，使用鎮(zhèn)痛泵，必要時給予止痛劑術(shù)后護理O3：8月6日拔除止痛泵6/9/2023P5自理能力下降—與手術(shù)創(chuàng)傷、管道牽拉有關(guān)I

1、按時巡視病房，滿足病人所需2、做好病人基礎(chǔ)生活護理3、將所需物品放置病人隨手可及處4、實施全程托護，協(xié)助日常生活5、鼓勵早期下床活動，逐漸恢復(fù)自理術(shù)后護理6/9/2023P6有皮膚完整性受損：與術(shù)后長期禁食，臥床有關(guān) I1、給予每2小時翻身一次，防止局部長期受壓2、遵醫(yī)囑補液營養(yǎng)支持治療3、保持床單位清潔干燥，加強生活護理4、受壓部位貼減壓貼，鋪氣墊床

受壓部位皮膚完好全身皮膚及床單位清潔術(shù)后護理6/9/2023P7自我形象紊亂—造口開放及排便方式改變有關(guān)I向患者宣教：1社交如常進行2告知患者外出時，不會影響形象3介紹積極參加造口聯(lián)誼會，增強患者信心4指導(dǎo)其正確使用更換造口袋5健康教育飲食指導(dǎo)O7：患者自我形象紊亂得以糾正，接受造口排便方式術(shù)后護理6/9/2023P8體溫升高—考慮予呼吸道感染有關(guān)

I1.密切監(jiān)測體溫變化2.遵醫(yī)囑按時應(yīng)用抗生素3.指導(dǎo)有效咳嗽，鼓勵自主咳痰，協(xié)助電動排痰機按時予霧化吸入4.溫水擦浴，注意保護切口敷料干燥5.加強營養(yǎng)，增強機體免疫力術(shù)后護理患者體溫升高與術(shù)后肺不張

吻合口瘺有關(guān)6/9/20231.出血：一般發(fā)生在術(shù)后24h-48h之間，嚴(yán)密觀察生命體征的變化，引流液量及性質(zhì)，腹部傷口的情況，傾聽患者的傾訴。遵醫(yī)囑給止血藥，仍繼續(xù)出血,應(yīng)采取紗布填塞（0.9%冰鹽水+凝血酶）止血方法，若出血量大可行手術(shù)探查止血。2吻合口瘺：一般發(fā)生在術(shù)后5-6天，嚴(yán)密注意觀察引流夜的性質(zhì)、顏色、量、氣味；腹部體征；生命體征的變化；血常規(guī)的變化

3.感染：有切口感染的危險、肺部感染、腹腔感染、尿路感染切口感染:觀察腹部切口愈合狀況，敷料滲出的顏色氣味，體溫血象變化，應(yīng)用抗生素，經(jīng)常換藥，保持傷口清潔

4.有皮膚完整性受損的危險：協(xié)助翻身，保持受壓部位清潔干燥，床單元干凈整潔，必要時貼減壓貼鋪氣墊床

5下肢靜脈血栓

6墜積性肺炎、肺不張：術(shù)后早期活動，給予氧化霧化，協(xié)助電動排痰機排痰

7口腔炎：遵醫(yī)囑給予口腔護理一日兩次，鼓勵患者多漱口，及時清理口腔分泌物8尿儲留：遵醫(yī)囑給予尿道口護理一日兩次，觀察尿量及性質(zhì)，保持尿管通暢，防止尿路感染，做好定時夾放，予訓(xùn)練膀胱肌張力9陰道瘺：給予會陰部護理一日兩次，必要時（0.9%生理鹽水+20ml潔爾陰和甲硝唑）陰道沖洗，動作輕柔，壓力不可過大，觀察沖洗液有無糞質(zhì)，保持會陰部皮膚干燥

潛在并發(fā)癥及處理6/9/2023吻合口瘺是直腸癌術(shù)后最常見的也是最嚴(yán)重的并發(fā)癥，引起該并發(fā)癥的因素主要有：1、全身因素:包括患者高齡、體質(zhì)弱、營養(yǎng)不良、低蛋白血癥、糖尿病、血液病等基礎(chǔ)疾病、長期應(yīng)用激素等，此類患者組織修復(fù)能力差，術(shù)后容易發(fā)生吻合口瘺；2、吻合口張力過大:主要是由于低位吻合或患者肥胖，使得吻合口張力過大，血管產(chǎn)生痙攣或撕裂，吻合口周圍組織缺血壞死；3、慢性腸梗阻患者:腸梗阻患者多伴有營養(yǎng)狀況不良、腸壁嚴(yán)重水腫、近端腸管明顯擴張等，使得吻合口兩端腸管口徑不對稱，無法可靠吻合。另外，腸梗阻的存在，也增加吻合口感染的可能；4、性別:男性吻合口瘺的發(fā)生率比女性患者高，可能與男性骨盆狹窄、骨盆腔相對較深，從而難以獲得最佳術(shù)野有關(guān)；5、腫瘤與肛門的距離:腫瘤位置越低，手術(shù)難度越大，發(fā)生吻合口瘺的機率越大。處理：吻合口瘺重在預(yù)防，首先應(yīng)該進行充分的術(shù)前準(zhǔn)備，糾正低蛋白血癥及貧血，控制腸道感染，改善患者全身癥狀。而精細(xì)的手術(shù)操作和熟練的使用吻合器是防止吻合口瘺的重要因素。通過精細(xì)的手術(shù)操作，可以避免吻合口血供不足、吻合口張力過大等一系列問題；熟練的使用吻合器可以避免對吻合口的醫(yī)源性損傷。引流管放置到位，充分徹底引流。如發(fā)生吻合口瘺，應(yīng)及時準(zhǔn)確判斷瘺口大小，采取相應(yīng)措施以達(dá)治愈目的。一般對于吻合口瘺較小者，通過局部引流，甲硝唑局部沖洗，保持大便通暢，均可治愈。如考慮吻合口瘺較大，行骶前沖洗（0.9%生理鹽水+阿米卡星4ml)引流，亦可治愈。術(shù)后合理使用抗生素及應(yīng)用腸外營養(yǎng)支持治療。此外，對直腸癌前切除術(shù)患者進行研究，具有吻合口瘺風(fēng)險的患者進行了預(yù)防性造瘺術(shù)，預(yù)防性造瘺術(shù)可顯著降低吻合口瘺及相應(yīng)的剖腹探查手術(shù)風(fēng)險，且造瘺口還納術(shù)安全可靠，推薦在高?；颊咧羞M行預(yù)防性造瘺術(shù)。吻合口漏一經(jīng)診斷，應(yīng)積極給予有效引流、腸外營養(yǎng)支持和抗感染治療，若有腹膜刺激征和感染中毒癥狀應(yīng)果斷開腹行造瘺手術(shù)。6/9/2023深靜脈血栓深靜脈血栓形成是血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)引起的靜脈回流障礙性疾病，多發(fā)生于下肢；血栓脫落可引起肺動脈栓塞，兩者合稱為靜脈血栓栓塞癥。病因：靜脈破損、血流緩慢、高凝狀態(tài)臨床表現(xiàn)：急性期，患肢的突然腫脹、疼痛、軟組織張力增高；活動后加重，抬高患肢可減輕，靜脈血栓部位常有壓痛。發(fā)病1～2周后，患肢可出現(xiàn)淺靜脈顯露或擴張。血栓位于小腿肌肉靜脈叢時，Homans征和Neuhof征呈陽性（患肢伸直，足突然背屈時，引起小腿深部肌肉疼痛，為Homans征陽性；壓迫小腿后方，引起局部疼痛，為Neuhof征陽性）。股白腫：全下肢明顯腫脹、劇痛，股三角區(qū)、腘窩、小腿后方均有壓痛，皮膚蒼白，伴體溫升高和心率加快。股青腫：是下肢DVT最嚴(yán)重的情況，由于髂股靜脈及其側(cè)支全部被血栓堵塞，靜脈回流嚴(yán)重受阻，組織張力極高，導(dǎo)致下肢動脈痙攣，肢體缺血，患肢劇痛，皮膚發(fā)亮呈青紫色、皮溫低伴有水皰，足背動脈搏動消失，全身反應(yīng)強烈，體溫升高；如不及時處理，可發(fā)生休克和靜脈性壞疽。慢性DVT可能會導(dǎo)致PTS：下肢腫脹、疼痛（嚴(yán)重程度隨時間的延長而變化），體征包括下肢水腫、色素沉著、濕疹、靜脈曲張，嚴(yán)重者出現(xiàn)足靴區(qū)的脂性硬皮病和潰瘍。血栓脫落可能會導(dǎo)致PE：呼吸困難、心悸、暈厥、咳嗽、咳血、胸痛等。典型的三聯(lián)癥為“胸痛、略血、呼吸困難”,非典型者為其中一種或兩種。體征:低血氧、低血壓(收縮壓<90mmHg)、紫紺、頸靜脈怒張、肺部啰音、下肢水腫等。6/9/2023治療早期治療：1.抗凝：抗凝是DVT的基本治療，可抑制血栓蔓延、有利于血栓自溶和管腔再通，從而減輕癥狀、降低PE發(fā)生率和病死率。但是單純抗凝不能有效消除血栓、降低PTS發(fā)生率。注：早期包括急性期（14天內(nèi)）、亞急性期（15-30天），長期指慢性期（30天以后）1）普通肝素：治療劑量個體差異較大，使用時必須監(jiān)測凝血功能，一般采用靜脈持續(xù)給藥。起始劑量為80～100U/kg靜脈推注，之后以l0～20U/（kg?h）靜脈泵入，以后每4～6小時根據(jù)活化部分凝血活酶時間（APTT）再作調(diào)整，使APTT的國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）保持在1.5～2.5。在使用的第3～6天應(yīng)復(fù)查血小板計數(shù)，若血小板減少癥診斷成立，應(yīng)停用。2）低分子肝素：出血性不良反應(yīng)少，血小板減少癥發(fā)生率低于普通肝素，使用時大多數(shù)患者無需監(jiān)測凝血功能。臨床按體重給藥，每次100U/kg，（依諾肝素鈉）每12小時1次，皮下注射，腎功能不全者慎用。（3）直接Ⅱa因子抑制劑（如阿加曲班）：相對分子質(zhì)量低，能進入血栓內(nèi)部，對血栓中凝血酶的抑制能力強于普通肝素。血小板減少癥及存在血小板減少風(fēng)險的患者更適合使用。4）維生素K拮抗劑（如華法林）：是長期抗凝治療的主要口服藥物，效果評估需監(jiān)測凝血功能的INR。治療劑量范圍窄，個體差異大，藥效易受多種食物和藥物影響。治療首日常與低分子肝素或普通肝素聯(lián)合使用，建議劑量2.5～6.0mg/d，2～3天后開始測定INR，當(dāng)INR穩(wěn)定在2.0～3.0并持續(xù)24小時后停低分子肝素或普通肝素，繼續(xù)華法林治療。5）間接Ⅹa因子抑制劑（磺達(dá)肝癸鈉）、直接Ⅹa因子抑制劑（利伐沙班）6/9/2023治療2.（溶栓方法：包括導(dǎo)管接觸性溶栓和系統(tǒng)溶栓。導(dǎo)管接觸性溶栓是將溶栓導(dǎo)管置入靜脈血栓內(nèi)，溶栓藥物直接作用于血栓；系統(tǒng)溶栓是經(jīng)外周靜脈全身應(yīng)用溶栓藥物。溶栓治療過程中須監(jiān)測血漿纖維蛋白原（FG）和凝血酶時間（TT），F(xiàn)G＜1.0g/L應(yīng)停藥，TT的INR應(yīng)控制在2.0～3.0。3.手術(shù)方法：手術(shù)取栓是消除血栓的有效方法，可迅速解除靜脈梗阻。常用Fogarty導(dǎo)管經(jīng)股靜脈取出髂靜脈血栓，用擠壓驅(qū)栓或順行取栓清除股腘靜脈血栓。出現(xiàn)股青腫時，應(yīng)立即手術(shù)取栓。對于發(fā)病7天以內(nèi)的中央型或混合型DVT患者，全身情況良好，無重要臟器功能障礙也可行手術(shù)取栓。4.下腔靜脈濾器置入：適應(yīng)癥：（1）髂、股靜脈或下腔靜脈內(nèi)有漂浮血栓；（2）急性DVT，擬行導(dǎo)管溶栓或手術(shù)取栓等血栓清除術(shù)者；（3）具有PE高危因素的患者行腹部、盆腔或下肢手術(shù)。下腔靜脈濾器可以預(yù)防和減少肺栓塞的發(fā)生，長期置入導(dǎo)致的下腔靜脈阻塞和較高的深靜脈血栓復(fù)發(fā)率等并發(fā)癥亦逐漸引起關(guān)注。對多數(shù)DVT患者，不推薦常規(guī)應(yīng)用下腔靜脈濾器；對于有抗凝治療禁忌證或有并發(fā)癥，或在充分抗凝治療的情況下仍發(fā)生PE者，建議置入下腔靜脈濾器。長期治療：抗凝治療、物理治療、中藥治療。6/9/20231.心理護理：安慰病人，鼓勵病人說出自身感受。尊重并保護病人隱私，在更換造口袋時注意用屏風(fēng)遮擋2.造口觀察：造口于術(shù)后2~3d，腸蠕動恢復(fù)開放，注意觀察腸粘膜情況，有無腸管壞死，感染等現(xiàn)象。腸管壞死顏色變暗，發(fā)紫變黑等。造口感染可有膿性滲出物，病人體溫往往升高3.保護腹壁切口及造口周圍皮膚造口開放前處于鉗閉狀態(tài)，