眼科藥理與合理使用昆明課件

眼科藥物藥理及合理使用

唐細(xì)蘭

中山大學(xué)中山眼科中心一、眼科常用的給藥方式●眼局部給藥：

眼局部外用（滴眼液、眼膏、眼用凝膠）眼周注射（球結(jié)膜下、球筋膜下、眼球后）眼球內(nèi)注射（前房、玻璃體腔）●全身給藥：口服、肌肉注射、靜脈注射血-眼屏障：取決于藥物的脂溶性，脂溶性高的藥物容易通透血-眼屏障，進(jìn)入眼內(nèi)。二、滴眼劑的藥動學(xué)與正確給藥●結(jié)膜囊最大容納30μl液體淚液7-9μl

最多溶納20μl藥液

滴眼液每滴平均39μl

●兩種滴眼液點(diǎn)眼的間隔：5min左右滴眼間隔第二種

滴眼藥使用２種以上的滴眼藥時各滴眼藥的滴眼需間隔５分左右５分５分第一種

滴眼藥一定間隔后滴生理鹽水對毛果蕓香堿滴眼液房水濃度的影響毛果蕓香堿濃度滴眼順

序?混懸性滴眼藥有些不易溶于水、吸收慢、后滴。?滴眼藥和眼膏合用時，眼膏排斥水溶性滴眼藥，所以眼膏要后滴。?原則上，希望發(fā)揮最大效果的藥后滴。滴眼劑的成分（添加劑）主成分（藥物）等滲劑（氯化鈉）緩沖劑（pH值調(diào)整）：刺激性防腐劑（苯扎氯銨等）：安全性其他（抗氧化劑）典必殊?（TobraDex）

高溫滅菌技術(shù):有效減少生產(chǎn)過程中產(chǎn)生的氧化分解產(chǎn)物，從而降低了過敏等不良反應(yīng)發(fā)生率。多項(xiàng)專利技術(shù)鑄就典必殊的高品質(zhì)超細(xì)微粉技術(shù)：提高生物利用度和舒適度Drop-Tainer技術(shù)的包裝瓶設(shè)計(jì):給藥量恒定，藥水不易污染、外溢，避光保存特殊輔料制造的眼膏：不粘眼，舒適度高單劑量包裝滴眼液單劑量包裝不含防腐劑，避免了防腐劑對角膜上皮損害。術(shù)前使用單劑量包裝可避免交叉感染。多劑量包裝的滴眼液開封后，使用不應(yīng)超過4個星期，除非另有說明。醫(yī)院病房用滴眼液一般為開封后1星期丟棄。

眼局部用藥的全身吸收

眼局部用藥后的吸收包括眼內(nèi)吸收及全身吸收結(jié)膜囊內(nèi)給藥全身吸收(途徑：結(jié)膜、鼻腔黏膜)眼內(nèi)吸收(約10%)非角膜途徑(結(jié)膜、鞏膜)角膜途徑房水眼組織結(jié)膜囊給藥后藥物主要通過角膜進(jìn)入眼內(nèi)，結(jié)膜囊吸收甚微，藥物能否到達(dá)眼內(nèi)多半取決于其角膜穿透性角膜穿透性受角膜的結(jié)構(gòu)和性質(zhì)、藥物的結(jié)構(gòu)和性質(zhì)及滴眼液配方影響●藥物在淚液中丟失的高峰時間：滴藥后頭幾分鐘。

80%滴眼液經(jīng)鼻粘膜吸收不經(jīng)過首過代謝滴眼液的劑量應(yīng)視為靜脈注射劑量●措施：滴眼后閉眼并壓淚點(diǎn)2~5min

增加藥物黏度三、眼用藥物新劑型＊眼用凝膠（1）生物粘附親水凝膠（2）原位凝膠溫度敏感型:（冷藏或室溫）下為液態(tài)，滴入眼中后由于溫度的升高使高分子溶液發(fā)相轉(zhuǎn)變，形成凝膠。泊洛沙姆

pH敏感型:利用體內(nèi)外pH值的不同而發(fā)生相轉(zhuǎn)化，溶液在pH值低時粘度很低，當(dāng)與淚液接觸(pH值為7.2～7.4)后幾秒鐘內(nèi)便形成凝膠。

離子強(qiáng)度敏感型：多糖類衍生物能夠與淚液中大量的Na+、K+、Ca2+等陽離子絡(luò)合發(fā)生構(gòu)象改變，而在眼中形成凝膠。＊緩釋藥物制劑＊脂質(zhì)體＊眼植入劑四、眼科常用藥物與合理使用＊散瞳劑與睫狀肌麻痹劑＊眼科抗感染藥（抗細(xì)菌、抗病毒、抗真菌藥）＊糖皮質(zhì)激素＊非甾體抗炎藥＊抗變態(tài)反應(yīng)藥＊降眼壓藥＊血管收縮劑和減充血劑＊人工淚液和眼用潤滑＊免疫抑制劑＊防治白內(nèi)障藥＊眼用抑制新生血管藥(一)、散瞳劑和睫狀肌麻痹劑1.散瞳劑：受體興奮劑

●去氧腎上腺素（新福林）：用于散瞳，散瞳作用于迅速（滴藥后30min起作用），維持時間短（持續(xù)2-3h

）。藥理作用類似腎上腺素，但強(qiáng)度弱。興奮瞳孔擴(kuò)大肌的受體擴(kuò)瞳。

2.睫狀肌麻痹劑

阻斷M受體：松馳瞳孔括約肌，使交感神經(jīng)支配的瞳孔擴(kuò)大肌作用占優(yōu)勢，使瞳孔散大。抑制睫狀肌收縮，導(dǎo)致調(diào)節(jié)麻痹。用于眼底及屈光檢查，其中阿托品用于虹膜睫狀體炎、斜視兒童檢查屈光。

0.5%阿托品●強(qiáng)效睫狀肌麻痹劑●滴藥后立即壓迫鼻淚管

（二）眼科抗感染藥●抗細(xì)菌藥物

喹諾酮類：（第三代）氧氟沙星、左氧氟沙星、洛美沙星（第四代）加替沙星、莫西沙星氨基糖苷類：妥布霉素、新霉素、慶大霉素四環(huán)素、氯霉素、利福平●抗真菌藥

那他霉素氟康唑兩性霉素B

伏立康唑●抗病毒藥阿昔洛韋

更昔洛韋

利巴韋林碘苷抗菌藥的作用機(jī)制分類抑制細(xì)胞壁合成青霉素類頭孢菌素類糖肽類影響葉酸代謝磺胺類影響細(xì)胞膜通透性多粘菌素、制霉素、兩性霉素B二氫葉酸甲酰四氫葉酸DNA抑制DNA復(fù)制：喹諾酮類mRNA核糖體505050303030抑制DNA依賴酶：利福平抑制蛋白質(zhì)合成：氨基糖苷類四環(huán)素氯霉素大環(huán)內(nèi)酯類對氨苯甲酸抗菌藥分類與全身用藥交叉價格合理眼部一線抗菌藥物選擇標(biāo)準(zhǔn)療效確切安全性好眼部細(xì)菌感染一線用藥療效確切廣譜抗菌對眼部大部分致病菌敏感無誘導(dǎo)耐藥，PAE長安全性好對角膜上皮的愈合無影響全身及局部安全性好兒童安全使用經(jīng)濟(jì)合理劃分一線藥物對于臨床的

重要意義

保證療效，減少副作用為后續(xù)治療留下余地避免藥物濫用而引起的廣泛耐藥藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)合理合理用藥目前眼科可選的抗菌滴眼劑氨基糖苷類：妥布霉素、慶大霉素、新霉素滴眼液氟喹諾酮類：氧氟沙星、左氧氟沙星、洛美沙星、加替沙星滴眼液等大環(huán)內(nèi)酯類：紅霉素眼膏等四環(huán)素類：四環(huán)素、金霉素眼膏等氯霉素類：氯霉素滴眼液利福平：利福平滴眼液

在臨床估計(jì)是細(xì)菌性角膜炎時，開始按經(jīng)驗(yàn)選藥大多數(shù)患者采用局部抗菌藥物治療對嚴(yán)重角膜炎，第一小時使用負(fù)荷劑量，每5-15分鐘滴眼，以后每15分鐘到1小時滴眼。對程度較輕的角膜炎，應(yīng)適當(dāng)減少用藥頻數(shù)。對初始治療反應(yīng)差時，應(yīng)調(diào)整治療方案，可根據(jù)涂片結(jié)果進(jìn)行調(diào)整。如果初始反應(yīng)良好，不需根據(jù)培養(yǎng)和藥敏結(jié)果進(jìn)行調(diào)整治療方案。2005年-2009年中山眼科中心監(jiān)測眼表常見致病菌

(三)、糖皮質(zhì)激素眼內(nèi)通透性良好在眼科主要利用的抗炎、抗免疫作用適應(yīng)證：治療眼前段炎癥，如過敏性結(jié)膜炎、春季卡他性結(jié)膜炎、皰疹性結(jié)膜角膜炎、角膜基質(zhì)炎、虹膜睫狀體炎、鞏膜炎等。●常用的糖皮質(zhì)激素滴眼液：每日2~4次（1）0.5%氫化可的松（2）0.1%氟米龍（氟美瞳）（3）1%潑尼松龍（百力特）（4）0.1%地塞米松（5）0.5%氯替潑諾（露達(dá)舒）（6）0.1%地塞米松+0.3%妥布霉素（典必殊,復(fù)方妥布霉素）（7）0.1%地塞米松+0.5%新霉素（復(fù)方地塞米松）糖皮質(zhì)激素（抑制）細(xì)胞膜磷脂質(zhì)花生四烯酸

磷脂酶Ａ２

環(huán)氧化酶

脂氧化酶白三烯前列腺素

血小板凝集素非甾體抗炎藥（NSAIDs）抑制非甾體抗炎癥藥的作用機(jī)理糖皮質(zhì)激素抗炎和升高眼壓效力的比較

藥物

相對效力

升高眼壓0.1%地塞米松24220.1%氟米龍（氟美瞳）2161%潑尼松龍（百力特）2.3100.5%氫化可的松1.03（四）非甾體抗炎藥滴眼液

（Non-SteroidalAnti-InflammatoryDrugs,NSAIDs)主要不良反應(yīng)：眼部刺激癥狀如結(jié)膜充血，燒灼感、刺痛等。

適應(yīng)癥：外眼部、前眼部的炎癥性疾患的對癥治療(眼瞼炎?結(jié)膜炎?角膜炎?鞏膜炎?鞏膜外層炎?眼前段葡萄膜炎?術(shù)后炎癥)。3-4次/日，滴眼。手術(shù)?外傷等刺激前列腺素（PG）在眼組織中的作用縮瞳血管通透性增強(qiáng)血管擴(kuò)張眼血液屏障受損眼壓變化釋放前列腺素炎癥?黃斑水腫一般名稱普拉洛芬雙氯芬酸酮咯酸氨丁三醇吲哚美辛分類丙酸類乙酸類乙酸類商品名稱普南撲靈

迪非

安賀拉消炎痛適應(yīng)癥適應(yīng)于外眼部以及前眼部的炎癥性疾患的對癥治療。(眼瞼炎?結(jié)膜炎?角膜炎?鞏膜炎?鞏膜外層炎?眼前段葡萄膜炎?術(shù)后炎癥)防止在白內(nèi)障手術(shù)時發(fā)生下列癥狀:術(shù)后炎癥?術(shù)中?術(shù)后的合并癥?季節(jié)性過敏性結(jié)膜炎所致的眼部瘙癢及各種眼科手術(shù)后炎癥?適用于外眼部以及前眼部的炎癥性疾患的對癥治療?(眼瞼炎?結(jié)膜炎?鞏膜炎?鞏膜外層炎?術(shù)后炎癥)用法一次1~2滴?一日4次?手術(shù)后一次1滴?一日3次?手術(shù)前4次?手術(shù)后一次1滴?一日3次?手術(shù)后一次

1滴?一日3次?一次1~2滴?一日3滴?保存室溫?避光保存?室溫,避光保存室溫?避光保存于15~25度?室溫保存?副作用

刺激感，燒灼感刺激感,燒灼感明顯眼科使用的NSAIDs（五）、抗過敏藥

肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定劑

組胺H1受體拮抗劑

拮抗組胺,穩(wěn)定肥大細(xì)胞膜

抗過敏藥的作用機(jī)理抗過敏藥分類及作用機(jī)理藥物分類作用機(jī)制主要品種及用途過敏反應(yīng)介質(zhì)阻釋劑

穩(wěn)定肥大細(xì)胞膜，阻止組胺、慢反應(yīng)物質(zhì)等過敏介質(zhì)的釋放。

色甘酸鈉、酮替芬、洛度沙胺（阿樂邁）滴眼，每日4次。

吡嘧司特鉀（研立雙）滴眼，每日2次。

適用于過敏性結(jié)膜炎，春季卡他性結(jié)膜炎。組胺H1受體阻斷藥選擇性組胺H1受體拮抗劑，阻止受體與組胺相結(jié)合，緩解過敏引起的眼癢及紅腫。依美斯?。òＣ蓝。?、氮卓斯汀、依匹斯汀

滴眼，每日2次。

用于緩解過敏性結(jié)膜炎的體征和癥狀肥大細(xì)胞穩(wěn)定劑+組胺H1－受體拮抗劑

穩(wěn)定肥大細(xì)胞穩(wěn)定劑，阻斷組胺H1－受體奧洛他定（

帕坦洛）滴眼，每日2次。

用于治療過敏性結(jié)膜炎。（六）、降眼壓藥

不同種類降眼壓藥的藥效學(xué)、藥動學(xué)特點(diǎn)藥物的毒、副作用患者的依從性治療費(fèi)用降眼壓藥及其作用機(jī)制藥物分類作用機(jī)制主要品種局部用縮瞳藥通過縮瞳促進(jìn)房水流出毛果蕓香堿、卡巴膽堿局部用β腎上腺素受體阻滯劑減少睫狀體的房水生成噻嗎洛爾、倍他洛爾、卡替洛爾、左布諾洛爾和美替洛爾局部用α腎上腺素受體激動劑促進(jìn)房水流出和減少房水生成腎上腺素、地匹福林、溴莫尼定、阿可樂定口服碳酸酐酶抑制劑減少房水生成乙酰唑胺、醋甲唑胺局部用碳酸酐酶抑制劑減少房水生成多佐胺、布林佐胺局部用前列腺素衍生物通過影響葡萄膜鞏膜通道促進(jìn)房水流出拉坦前列素、曲伏前列素、貝美前列素1.前列腺素衍生物拉坦前列腺素

（Latanoprost，Xalatan，適利達(dá)）貝美前列素（Bimatoprost,Lumigan，盧美根）2005年曲伏前列素(Travoprost,Travatan蘇為坦)2006年拉坦前列腺素+噻嗎洛爾（適利加）2009年曲伏前列素+噻嗎洛爾房水流出率↑，每晚滴眼1次，降低眼壓大約30%24小時眼壓曲線相對平穩(wěn)(晝夜)，即24h平穩(wěn)降眼壓白天和夜晚都能降低眼壓全身耐受性好目前最有效的眼局部降眼壓藥一線抗青光眼藥前列腺素衍生物推薦晚間點(diǎn)滴的理由？幾小時達(dá)到高峰值?

滴眼后3-4h產(chǎn)生降眼壓作用，8-12h達(dá)到高峰值。降眼壓效果能維持24h，即白天和夜晚降眼壓療效不一致，而-受體阻滯劑(如噻嗎心安)夜晚降眼壓效果不好。一般情況晚間眼壓波動較小，早上6h波動最大。晚上使用，起效慢，打開通道,起效與生理高峰一致。傍晚點(diǎn)用較早上點(diǎn)用好，降眼壓作用明顯。2.β受體阻斷劑非選擇性β受體阻斷劑

噻嗎洛爾卡替洛爾（美開朗）左布諾洛爾（貝他根）美替洛爾選擇性β受體阻斷劑倍他洛爾（貝特舒）一日1～2次

＊短期脫逸：90%病例開始用藥作用明顯，眼壓下降40%或更多，但幾天或幾周后作用降低，眼壓緩慢上升。用藥3周的眼壓值，可作為長期眼壓控制的預(yù)期指標(biāo)。＊長期飄移：10%～20%用藥數(shù)月至一年后，藥效降低。3.碳酸酐酶抑制劑（磺胺類衍生物）＊乙酰唑胺片、醋甲唑胺片

全身副作用大不宜長期服用來維持眼壓手術(shù)前短期使用常與碳酸氫鈉合用減少不良反應(yīng)＊多佐胺、布林佐胺滴眼液（Brinzolamide,Azopt，派立明）

可減少房水的生成●作用：收縮結(jié)膜表層血管，減輕或消除眼紅。也可減輕因煙霧等引起的眼部刺激癥狀和眼癢。麻黃堿去氧腎上腺素（新福林）(3)主要成份含萘甲唑啉的制劑：①復(fù)方萘甲唑啉（萘甲唑啉、苯海拉明）②那素達(dá)(萘甲唑啉-非尼拉敏)③新樂敦(維生素B6、甘草酸二鉀、萘甲唑啉、氯苯那敏、新斯的明等)(4)羥甲唑啉(迪立托,歐斯林）。（七）、收縮劑和減充血管劑（八）、人工淚液和眼用潤滑劑

＊人工淚液：是一種模仿人體淚液，提高眼表濕度和潤滑作用，消除眼部不適，改善干眼癥的癥狀，是目前治療干眼最重要的方法。

＊人工淚液作用：粘度高，保濕性能好促進(jìn)角膜上皮的修復(fù)注意：人工淚液并不是滴的次數(shù)越多越好過頻滴用眼藥會將正常的淚膜完全沖走，加快淚液的蒸發(fā)一天滴用最好不要超過6次感染性角膜炎在恢復(fù)期可使用角膜修復(fù)劑或人工淚液，早期不宜使用。

人工淚液分類及主要品種藥物分類主要品種主要作用潤滑類人工淚液羥丙基甲基纖維素（怡然，瑩采）

羧甲基纖維素鈉（1%瀟萊威，0.5%瑞新）

潤滑作用

玻璃酸鈉（愛麗）玻璃酸鈉分子能存留大量水分子而具有較好的保水作用、潤滑、促進(jìn)角膜上皮損傷的愈合

聚乙二醇（思然）聚乙烯醇（瑞珠）潤滑眼表,修復(fù)角膜卡波姆(唯地息)潤滑作用硫酸軟骨素（潤爾樂）復(fù)方硫酸軟骨素潤滑作用右旋