江蘇盛澤醫(yī)院麻醉科病例討論(2)9E782

病例討論

江蘇盛澤醫(yī)院麻醉科當(dāng)前第1頁\共有30頁\編于星期一\4點(diǎn)患者：男性、73歲、體重60kg主訴：“胸骨隱痛不適一月余”入院胃鏡下診斷為“食管隆起性病變”麻醉選擇：全麻

手術(shù)方法：胃鏡下粘膜剝離術(shù)一般資料當(dāng)前第2頁\共有30頁\編于星期一\4點(diǎn)術(shù)前訪視訪視時未見到患者，病歷記錄：患者有HBP病史多年，自服降壓藥，具體不詳，否認(rèn)有糖尿病、冠心病等病史心電圖示：竇性心律伴竇性心律不齊，左室高電壓，心率為62次/分按病史ASA評為Ⅱ級當(dāng)前第3頁\共有30頁\編于星期一\4點(diǎn)達(dá)到三級醫(yī)院臨床科室技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)行麻醉前、后訪視制度病人滿意度≥90%建立麻醉數(shù)據(jù)庫年初目標(biāo)當(dāng)前第4頁\共有30頁\編于星期一\4點(diǎn)術(shù)前用藥：30分鐘前東莨菪堿10mg病房im開放右上肢靜脈常規(guī)監(jiān)測：BP95/67mmHg、HR121次/分、SpO294%考慮：1.降壓藥作用2.禁食水8小時以上（血容量相對不足）3.心功能不全？入室后情況當(dāng)前第5頁\共有30頁\編于星期一\4點(diǎn)快速輸注賀斯（200/0.4）擴(kuò)容麻醉前10分鐘特耐40mg超前鎮(zhèn)痛快速誘導(dǎo)：力月西2mg

地塞米松10mg

地佐辛5mg

芬太尼0.2mg

丙泊酚100mg

司可林100mg

順式阿曲庫銨10mg麻醉誘導(dǎo)當(dāng)前第6頁\共有30頁\編于星期一\4點(diǎn)氣管插管后測BP為68/51mmHg繼續(xù)擴(kuò)容和去氧腎上腺素20ug升血壓BP恢復(fù)麻醉前的95/75mmHg但HR:120bmp，SpO2100%維持：瑞芬太尼200ug/h持續(xù)泵注

2%七氟醚持續(xù)吸入TV設(shè)為400ml，f為12次/分，當(dāng)時氣道壓為13cmH2O麻醉維持當(dāng)前第7頁\共有30頁\編于星期一\4點(diǎn)手術(shù)于9：00開始術(shù)中手術(shù)醫(yī)生將腎上腺素1mg加入0.9%氯化鈉100ml（1:10萬）中粘膜下注射止血血壓多次下降，均予以去氧腎上腺素20ugiv再次賀斯擴(kuò)容使血壓維持在96/62mmHg左右、心率120bmp左右、SpO2100%術(shù)中情況當(dāng)前第8頁\共有30頁\編于星期一\4點(diǎn)10：00左右血壓突然升高BP:180/105mmHg、HR:140bmp、SpO2:93%

氣道壓逐漸上升至30cmH2O術(shù)中情況當(dāng)前第9頁\共有30頁\編于星期一\4點(diǎn)予以尼卡地平0.5mg降壓，BP120/75mmHg橈動脈有創(chuàng)血壓監(jiān)測，做動脈血?dú)夥治鲭p肺聽診有哮鳴音，甲強(qiáng)龍40mgiv術(shù)中氣道壓最高達(dá)40cmH2O、HR125bmp、SpO2

僅86%氣管導(dǎo)管出現(xiàn)白色泡沫樣痰，吸出約30ml再次甲強(qiáng)龍40mgiv請心內(nèi)科，ICU會診處理當(dāng)前第10頁\共有30頁\編于星期一\4點(diǎn)10:30手術(shù)結(jié)束停用七氟醚、瑞芬太尼置胃管、導(dǎo)尿床邊胸片：雙側(cè)肺水腫處理血?dú)夥治鼋Y(jié)果：PaCO2

：79mmHgPaO2

：46mmHgSpO2

：63%BE：-8.2mmol/LPH：7.09給予碳酸氫鈉100ml靜滴低心排!當(dāng)前第11頁\共有30頁\編于星期一\4點(diǎn)血?dú)夥治霎?dāng)前第12頁\共有30頁\編于星期一\4點(diǎn)抬高床頭30度靜脈推速尿20mg，氨茶堿0.25g稀釋到100ml靜滴，硝酸甘油6ug/min持續(xù)泵入吸出粉紅色泡沫樣痰，約5ml，麻醉機(jī)改成PEEP模式，呼氣末正壓為5cmH2O，頻率18次/分血壓為82/60mmHg，心率為130bmp，SpO2為74%0.2mg西地蘭5分鐘推完患者逐漸蘇醒，以順式阿曲庫銨和小劑量丙泊酚維持肌松和鎮(zhèn)靜，減少患者耗氧處理當(dāng)前第13頁\共有30頁\編于星期一\4點(diǎn)

繼續(xù)以去氧腎上腺素靜滴維持血壓，硝酸甘油6ug/min持續(xù)泵注擴(kuò)血管

11：40

BP:116/65mmHg

HR:130bmpSpO2:82%

尿量700ml處理11：30第二次血?dú)夥治觯篜aCO2：81mmHgPaO2：50mmHgSpO2：72%BE:-4.2mmol/LPH7.14再次碳酸氫鈉50ml靜滴,速尿20mgiv當(dāng)前第14頁\共有30頁\編于星期一\4點(diǎn)血?dú)夥治霎?dāng)前第15頁\共有30頁\編于星期一\4點(diǎn)13：00BP：135/76mmHg、HR：132bmp、

SpO286%、氣道壓28cmH2O13：10送入ICU繼續(xù)治療離室前情況當(dāng)前第16頁\共有30頁\編于星期一\4點(diǎn)術(shù)后第二天，病人神智清楚

SpO2:99%、BP:96/62mmHg、HR:82bmp病情好轉(zhuǎn)，拔除氣管導(dǎo)管術(shù)后第四天病人生命體征穩(wěn)定，轉(zhuǎn)回消化科普通病房術(shù)后隨訪當(dāng)前第17頁\共有30頁\編于星期一\4點(diǎn)血?dú)夥治霎?dāng)前第18頁\共有30頁\編于星期一\4點(diǎn)原因分析及討論患者73歲老年病人老年人循環(huán)的改變［1］：1、心排血量和每博量↓

2、心臟儲備能力↓3、冠狀動脈血流↓，流速↓，血管床↓4、自律性↓，代償能力↓，竇房結(jié)恢復(fù)t↓5、靜脈彈性↓，血容量相對不足6、外周阻力↑，收縮壓舒張壓↑，脈壓↓

[1].曾因明.老年病人麻醉[M].1版.北京：人民衛(wèi)生出版社.2008:80-81.

當(dāng)前第19頁\共有30頁\編于星期一\4點(diǎn)原因分析及討論患者有高血壓病史，ECG:左室高電壓

butBP:96/62mmHgHR:120次/分(術(shù)前檢查62次/分)SPO2:94%1、術(shù)前口服降壓藥2、禁食禁水8h以上（血容量不足）3、心功能不全

血容量不足……擴(kuò)容，縮血管升壓藥心功能不全……強(qiáng)心，利尿，擴(kuò)血管事后家屬交代患者多日未吃降壓藥，所以應(yīng)該已經(jīng)是心功能不全當(dāng)前第20頁\共有30頁\編于星期一\4點(diǎn)原因分析及討論麻醉藥物對心血管有抑制作用：

1、丙泊酚→外周血管擴(kuò)張動脈壓↓直接抑制心臟用依托咪酯更合適2、芬太尼→不抑制心肌收縮，但可致HR↓3、瑞芬太尼→動脈壓↓,HR↓機(jī)械通氣→也可以導(dǎo)致BP↓當(dāng)前第21頁\共有30頁\編于星期一\4點(diǎn)原因分析及討論腎上腺素？術(shù)中過多過快使用腎上腺素來防止出血（有術(shù)中腎上腺素應(yīng)用不當(dāng)致室顫的報道［2］）腎上腺素激動腎上腺素能受體（α1α2β1β2）[3]1-2ug/min主要興奮β2受體

2-10ug/min主要興奮β1受體

>10ug/min主要興奮α受體粘膜下注射具有收縮血管可強(qiáng)烈止血作用[2].張振,饒麗華.術(shù)中腎上腺素應(yīng)用不當(dāng)致心室纖顫搶救成功1例分析[J].中國誤診學(xué)雜志,2008,22:5411-5412.[3].莊心良,曾因明,陳伯鑾等.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].3版.北京:人民衛(wèi)生出版社.2004:2546-2547.當(dāng)前第22頁\共有30頁\編于星期一\4點(diǎn)原因分析及討論中小劑量腎上腺素粘膜下止血能引起血壓先下降后上升［4,5］的過程（雙相作用）當(dāng)然術(shù)前口服降壓藥如果含有α受體阻滯劑如酚妥拉明，合用腎上腺素也會導(dǎo)致BP↓當(dāng)日術(shù)中一小時腎上腺素用量0.5mg[4]王天友,劉紅軍,薛飛,陳興東,季俊峰,王秋萍.鼻內(nèi)鏡手術(shù)局部麻醉中腎上腺素對血液動力學(xué)的影響[J].中國耳鼻咽喉頭頸外科,2007,12:723-724.

[5]沈錦春,楊建軍,胡益民,宋娟,邵芹,徐建國.鼻內(nèi)鏡手術(shù)中局部浸潤注射含腎上腺素的利多卡因引起血壓雙相性變化[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2007,02:107-109.

當(dāng)前第23頁\共有30頁\編于星期一\4點(diǎn)原因分析及討論術(shù)中BP突然↑至180/105mmHg、心率達(dá)140次/分，SpO2

↓至93%，氣道壓開始上升至30cmH2O以上可能與腎上腺素用量過大有關(guān)，腎上腺素通過粘膜吸收入血或者直接進(jìn)入粘膜下血管→激動α受體→循環(huán)血壓↑，特別是動脈壓→后負(fù)荷↑，心臟做功↑，心肌需氧↑最后導(dǎo)致心臟衰竭→肺循環(huán)淤血，肺水腫，氣道壓力↑，粉紅色泡沫痰當(dāng)前第24頁\共有30頁\編于星期一\4點(diǎn)總結(jié)低血壓錯誤的擴(kuò)容使用縮血管藥物腎上腺素誘發(fā)了心衰當(dāng)前第25頁\共有30頁\編于星期一\4點(diǎn)幸好及時發(fā)現(xiàn)，積極搶救心衰體位：術(shù)中抬高床頭30度更多的監(jiān)護(hù)：動脈血壓和血?dú)馑幬铮簭?qiáng)心，利尿，擴(kuò)血管糖皮質(zhì)激素治療積極糾正電解質(zhì)和酸堿平衡進(jìn)ICU后呼吸機(jī)治療當(dāng)前第26頁\共有30頁\編于星期一\4點(diǎn)反思1、術(shù)前準(zhǔn)備不充分。老年人高血壓術(shù)前可以考慮心臟彩超及24小時動態(tài)心動圖等檢查2、訪視不到位，過去史和服藥情況不明缺。未能進(jìn)行詳細(xì)的體格檢查3、高血壓病人術(shù)前出現(xiàn)BP:96/62mmHgHR:120次/分SPO2:94%,認(rèn)為容量不足，未做謹(jǐn)慎的原因分析，對可能有心功能不全不夠警惕當(dāng)前第27頁\共有30頁\編于星期一\4點(diǎn)反思4、監(jiān)測力度不夠，沒有測直接動脈壓，甚至可以開放深靜脈，測中心靜脈壓5、消化內(nèi)科常規(guī)使用的腎上腺素1:10萬有待商榷我們局麻藥中是1:20萬，總量<0.3mg[6]，特別是對于老年病人和心肌缺血代償能力