胃癌教學(xué)課件

胃癌李娟（gastriccarcinoma）1精選文本2精選文本主要內(nèi)容概述發(fā)病機(jī)制和病因病理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室和其他檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)治療護(hù)理措施3精選文本概述胃是消化管各段中最膨大的部分，上接食管，下續(xù)十二指腸。胃分為4部分，分別是賁門部、胃底、胃體、幽門部4精選文本概述胃癌gastriccarcinoma即胃腺癌是源于上皮的惡性腫瘤，在胃惡性腫瘤中最常見(jiàn)，約占95%；男:女2∶1；多發(fā)于40歲以上，55－70歲者約占三分之二。5精選文本發(fā)病機(jī)制和病因發(fā)病機(jī)制

胃癌的發(fā)生是一個(gè)多因素、多步驟進(jìn)行性發(fā)展的過(guò)程相關(guān)癌基因:ras、bcl-2相關(guān)抑癌基因:p53、APC、DCC、MCC相關(guān)生長(zhǎng)因子:EGF、TGF-6精選文本環(huán)境和飲食因素環(huán)境因素：火山巖地帶、微量元素比例失調(diào)、化學(xué)污染飲食因素：霉糧、霉制食品、腌制魚(yú)肉、咸菜、煙熏食物，增加胃癌發(fā)生危險(xiǎn)性

遺傳因素胃癌有明顯的家族聚集現(xiàn)象，浸潤(rùn)性胃癌有更高的家族發(fā)病傾向7精選文本

幽門螺桿菌感染HP與胃癌有共同的流行病學(xué)特點(diǎn),胃癌高發(fā)區(qū)HP感染率高;HP可誘發(fā)胃癌可能機(jī)制:1、HP導(dǎo)致的慢性炎癥→內(nèi)源性致突變?cè)葛つのs、腸化、不典型增生→癌變2、HP還原亞硝酸鹽，N亞硝基化合物是公認(rèn)的致癌物3、HP代謝產(chǎn)物促進(jìn)上皮細(xì)胞變異8精選文本癌前疾病—指與胃癌相關(guān)的胃良性疾病癌前病變—指易轉(zhuǎn)變成癌組織的病理組織學(xué)變化腸型化生：分小腸型和大腸型異型增生：胃黏膜腺管結(jié)構(gòu)及上皮細(xì)胞失去正常的狀態(tài)出現(xiàn)異型性改變，組織學(xué)上介于良惡性之間癌前狀態(tài)9精選文本1、慢性萎縮性胃炎：CSG→CAG→腸上皮化生、異型增生→癌變2、胃息肉：炎性息肉：多<2cm,癌變率低腺瘤性息肉：癌變率高,>2cm的廣基息肉3、殘胃：畢Ⅱ式胃大部切除術(shù)后10～15年發(fā)生，殘胃癌發(fā)生率約0.6%～2.5%4、胃潰瘍：發(fā)生約0.5%～2%癌前疾病10精選文本病理好發(fā)部位：胃竇(58%)、賁門(20%)、胃體(15%)、全胃或大部分胃(7%)早期胃癌：指病灶局限且深度不超過(guò)黏膜下層的胃癌，而不論有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移進(jìn)展期胃癌：胃癌深度超過(guò)黏膜下層，侵及肌層者稱中期胃癌；侵及漿膜或漿膜外者稱晚期胃癌11精選文本按分化程度：分化良好、分化中等、分化差按腺體的形成及粘液分泌能力又可分為：管狀腺癌：分化良好粘液腺癌：又稱印戒細(xì)胞癌髓樣癌：分化較差彌散型癌：分化極差組織病理學(xué)12精選文本

①直接蔓延：直接侵入鄰近器官②淋巴轉(zhuǎn)移：最常見(jiàn)，Virchow淋巴結(jié)③血行播散：以累及肝臟多見(jiàn)④腹腔內(nèi)種植：癌細(xì)胞脫落入腹腔種植于腸壁和盆腔，如種植于卵巢稱Krukenberg瘤侵襲與轉(zhuǎn)移13精選文本臨床表現(xiàn)

早期胃癌：多無(wú)癥狀，非特異性消化不良癥狀進(jìn)展期胃癌：上腹痛，伴納差、腹脹、上腹部不適，體重下降并發(fā)癥或轉(zhuǎn)移癥狀：咽下困難、幽門梗阻，上消化道出血，轉(zhuǎn)移受累器官癥狀(肝、肺)體征：上腹部包塊，上腹壓痛，淋巴結(jié)腫大，腹水14精選文本并發(fā)癥出血賁門或幽門梗阻穿孔15精選文本

實(shí)驗(yàn)室和其他檢查一、血液檢查常有不同程度的貧血,（缺鐵、巨幼、溶貧）血沉增快，肝功能異常。二、糞便潛血檢查多持續(xù)陽(yáng)性。三、血清學(xué)檢測(cè)CEA升高。四、胃液檢查胃液可混有血液或呈咖啡色樣沉渣，胃酸缺乏，乳酸濃度多增高。16精選文本實(shí)驗(yàn)室和其他檢查超聲內(nèi)鏡：判斷胃內(nèi)或外的腫塊，腫瘤侵犯深度，有無(wú)局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可活檢。CT：1.胃壁增厚>1.5cm，或腫塊。

2.淋巴結(jié)，周圍臟器轉(zhuǎn)移情況。MRI:可觀察胃壁結(jié)構(gòu),侵入深度,接近超聲內(nèi)鏡。17精選文本

早期胃癌內(nèi)鏡分類法：

Ⅰ型（隆起型）：廣基無(wú)蒂，常>2cmⅡ型（淺表型）：本型最常見(jiàn)，又分三個(gè)亞型Ⅱa型（淺表隆起型）：病變稍高出黏膜，<0.5cmⅡb型（淺表平坦型）：病變表面粗糙呈顆粒狀Ⅱc型（淺表凹陷型）：凹陷<0.5cm，底面粗糙Ⅲ型（凹陷型）：黏膜糜爛比Ⅱc型深，但不超過(guò)黏膜下層18精選文本19精選文本早期胃癌（Ⅰ型）：胃角上息肉樣隆起，表面充血、糜爛、伴有少許出血，活檢示低分化腺癌，手術(shù)證實(shí)為黏膜內(nèi)癌胃癌20精選文本

進(jìn)展期胃癌：仍用Bormann分型法：Ⅰ型：結(jié)節(jié)型，腫瘤向胃腔內(nèi)生長(zhǎng)隆起Ⅱ型：潰瘍限局型，單個(gè)或多個(gè)潰瘍，邊緣隆起，與黏膜分界清楚Ⅲ型：潰瘍浸潤(rùn)型，隆起而有結(jié)節(jié)狀的邊緣向四周浸潤(rùn)，與正常黏膜分界不清，最常見(jiàn)Ⅳ型：彌漫浸潤(rùn)型，癌發(fā)生于黏膜表層之下，向四周浸潤(rùn)擴(kuò)散，伴纖維組織增生，少見(jiàn)。如累及全胃，則胃變成一固定而不能擴(kuò)張的小胃，稱為皮革胃(linitisplastica)21精選文本進(jìn)展期胃癌Bormann分型22精選文本進(jìn)展期胃癌（Ⅰ型）：胃體后壁球形隆起，表面糜爛不平、伴出血胃癌23精選文本進(jìn)展期胃癌（Ⅱ型）：胃角巨大癌性潰瘍，基底不平、厚苔，周邊環(huán)堤樣隆起胃癌24精選文本進(jìn)展期胃癌（Ⅲ型）：胃角類圓形潰瘍，基底不平結(jié)節(jié)狀，病變向周邊浸潤(rùn)胃癌25精選文本X線檢查：局部胃壁皺襞中斷，蠕動(dòng)波消失，凸入胃腔內(nèi)的充盈缺損，惡性潰瘍直徑多大于2.5cm，邊緣不整齊，可示半月征，環(huán)堤征胃鏡檢查：胃鏡結(jié)合黏膜活檢是診斷胃癌最可靠的手段。確診率達(dá)95％～99%僵硬26精選文本胃癌的診斷主要依據(jù)胃鏡檢查加活檢以及X線鋇餐對(duì)下列情況應(yīng)及早和定期胃鏡檢查：1、男性40歲以上，近期出現(xiàn)消化不良癥狀、嘔吐或黑糞者2、良性潰瘍但胃酸缺乏者3、慢性萎縮性胃炎伴腸化生或異型增生者4、胃潰瘍經(jīng)正規(guī)治療2月無(wú)效5、大于2cm的胃息肉6、胃大部切除術(shù)后10年以上者診斷標(biāo)準(zhǔn)27精選文本治療原則根據(jù)胃癌的不同期別選擇以手術(shù)為主的綜合治療：早期胃癌★外科根治性切除術(shù)：目前唯一治愈手段?！锕孟⑶谐g(shù)：減少負(fù)荷，緩解癥狀★術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后輔助化療、放療以及生物免疫治療晚期胃癌化療★姑息切除術(shù)：減少負(fù)荷，緩解癥狀★化療、放療、介入治療、生物免疫治療、中藥治療28精選文本29精選文本術(shù)式分類根據(jù)治愈性分為：

根治性切除術(shù)（胃大面積清除加淋巴結(jié)清掃）姑息性切除術(shù)根據(jù)胃切除的部位分為：

全胃切除術(shù)近端胃切除術(shù)遠(yuǎn)端胃切除術(shù)30精選文本31精選文本

適應(yīng)證：有轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的早期胃癌，全部進(jìn)展期胃癌?；煏r(shí)間：術(shù)前術(shù)中和術(shù)后。目的：是使病灶局限、消滅殘存癌灶及防止復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移?；瘜W(xué)治療32精選文本化療常用藥物氟尿嘧啶（5－Fu）、替加氟（F-207）、絲裂霉素（MMC）、阿霉素（ADM）、順鉑（DDP）、亞硝脲類（CCNU，

MeCCNU）、依托泊苷（VP－16）化療常用方案

FAM、FAMeC、EAP、FAP33精選文本

胃癌術(shù)后護(hù)理措施

1、心理護(hù)理由于患者文化程度和社會(huì)角色的不同，對(duì)自己所患疾病的知識(shí)也有所不同，因此產(chǎn)生各種情緒，如疑惑、焦慮，不安、情緒反復(fù)無(wú)常。護(hù)理這些患者時(shí)，應(yīng)該耐心聽(tīng)取患者的各種問(wèn)題并認(rèn)真給予解釋、疏導(dǎo)，消除患者絕望的心情，以親切、耐心、關(guān)心、同情的態(tài)度向患者講解疾病有關(guān)知識(shí)，讓患者了解其病情及變化，盡量聽(tīng)取患者的合理要求，讓他們感受到應(yīng)有的自尊和關(guān)愛(ài)，以最佳身心狀態(tài)積極配合治療。34精選文本2、術(shù)后一般護(hù)理24h內(nèi)嚴(yán)密觀察生命體征變化。硬膜外麻醉后去枕平臥6h，后予半臥位。手術(shù)后協(xié)助患者適度運(yùn)動(dòng)，活動(dòng)下肢以防止血栓性靜脈炎的發(fā)生。術(shù)后第3天可根據(jù)情況下床活動(dòng)，但應(yīng)在生命體征穩(wěn)定時(shí)、根據(jù)患者具體情況而定，早期活動(dòng)以防止尿潴留、腹脹、便秘及腸粘連等。35精選文本3、術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥的觀察(1)胃出血：術(shù)后出血多為吻合口出血，發(fā)現(xiàn)胃管引流出新鮮血液比較多時(shí)，要立即處理，應(yīng)激性潰瘍也是術(shù)后出血的一個(gè)常見(jiàn)原因。(2)吻合口瘺：發(fā)生吻合口瘺的原因多為組織水腫、營(yíng)養(yǎng)不良、吻合口技術(shù)欠缺等。36精選文本(3)腸梗阻：吻合口輸入、輸出段梗阻，患者應(yīng)輸液、糾正水、電解質(zhì)紊亂，并禁食給予胃腸減壓?？漳c梗阻，表現(xiàn)為進(jìn)食后惡心、嘔吐，一般發(fā)生于術(shù)后7~14d。如有上腹部脹痛，胃管內(nèi)未引流出膽汁，懷疑為十二直腸殘端及腹膜炎應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生。37精選文本(4)胃癱：是胃癌術(shù)后較常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，常發(fā)生在手術(shù)后開(kāi)始進(jìn)食以及飲食結(jié)構(gòu)改變時(shí)，臨床具體表現(xiàn)為上腹不適、腹脹、胸悶。(5)胃癌術(shù)后并發(fā)癥還常見(jiàn)有傾倒綜合征、反流性食管炎及手術(shù)后感染，可根據(jù)情況對(duì)癥處理。38精選文本4、疼痛的護(hù)理因?yàn)槭中g(shù)切口范圍較大，麻藥失去作用后患者開(kāi)始感覺(jué)切口疼痛，24h內(nèi)最劇烈。2~3d后逐漸減輕，但活動(dòng)、咳嗽、用力排便、包扎過(guò)緊，都會(huì)加重患者的疼痛，可以根據(jù)疼痛的不同原因，采取相應(yīng)的措施。近年來(lái)鎮(zhèn)痛泵的普遍使用對(duì)疼痛的緩解起到了相當(dāng)?shù)淖饔?，同時(shí)做好護(hù)理，防止翻身時(shí)牽拉以至管道脫出。39精選文本5、皮膚與口腔的護(hù)理手術(shù)后患者應(yīng)每?jī)尚r(shí)翻身一次，按摩骶尾部，防止發(fā)生褥瘡。由于禁食，而致唾液腺分泌減少，口腔黏膜自潔能力下降維生素缺乏，誘發(fā)口腔潰瘍，護(hù)理上規(guī)范口腔操作，徹底清潔口腔，并注意觀察口腔黏膜有無(wú)紅腫、糜爛、潰瘍，減少醫(yī)源性損傷。40精選文本6、胃腸減壓的護(hù)理胃管與引流管要妥善固定，保持胃管引流通暢，發(fā)現(xiàn)胃內(nèi)容物及血塊堵塞管道要及時(shí)處理。嚴(yán)密觀察引流液的性質(zhì)、顏色及量，如發(fā)現(xiàn)鮮紅色引流液每小時(shí)超過(guò)20Oml提示有活動(dòng)性出血，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處理。留置胃管者，若管腔堵塞用生理鹽水沖洗，并每日給予口腔護(hù)理。肛門排氣、腸蠕動(dòng)恢復(fù)后可拔除胃管。41精選文本7、飲食的護(hù)理由于術(shù)后大部分胃被切除，留下的殘胃變小，會(huì)引起消化、吸收等功能的變化。因此，手術(shù)后患者的飲食調(diào)理是十分重要的。胃癌患者術(shù)后的飲食原則是先從水到流質(zhì)，到半流質(zhì)到軟食最后才到普食，是一個(gè)逐步的過(guò)程，食物細(xì)嚼慢咽，讓食物在口腔內(nèi)嚼爛，用舌頭將食物和唾液拌和，這樣容易消化，以口腔代替胃的部分消化功能，減輕胃的負(fù)擔(dān)。42精選文本其次不要進(jìn)食不宜消化和容易引起胃腸脹氣的食物，再次是選擇高蛋白、高熱量的，例如優(yōu)質(zhì)的動(dòng)物蛋白魚(yú)類。隨著病情的好轉(zhuǎn)可以進(jìn)食普食以后最好是多吃新鮮的水果蔬菜，有助于排氣排便，保持腸道通暢。日常的飲食生活要限制油炸、辛辣、刺激性如咖啡、濃茶及過(guò)涼飲料等的攝入，過(guò)熱、過(guò)甜的食物也要限制。食物的溫度最好在40℃~50℃。禁止煙酒。43精選文本術(shù)后48~72h腸蠕動(dòng)功能恢復(fù)后，可拔除胃管進(jìn)食。進(jìn)食量應(yīng)由少到多、由稀到稠逐漸適應(yīng)。少食多餐，一般每天進(jìn)食5~6次為好?？蛇m當(dāng)補(bǔ)充一些鐵劑。因胃切除后，胃酸減少或缺乏而影響鐵的吸收，導(dǎo)致缺鐵性貧血?？墒沉蛩醽嗚F、動(dòng)物肝臟、菠菜等。44精選文本術(shù)后2~3周時(shí)，有部分患者可能進(jìn)甜食如牛奶加糖等)后出現(xiàn)心慌、出汗、頭昏、惡心、上腹部不舒服等癥狀，一般持續(xù)15~30min可自行緩解，被稱之為“傾倒綜合征”。為防止出現(xiàn)這種情況，要進(jìn)甜食的同時(shí)，適量進(jìn)食易消化的咸食，并要控制進(jìn)食速度。45精選文本出院指導(dǎo)養(yǎng)成健康的生活習(xí)慣，飲食宜清談，少量多餐