糖尿病藥物課件

糖尿病

河南省人民醫(yī)院

趙志剛..1長久以來，糖尿病的威脅一直存在ElieDelaunayP.Leterrier”Streetscenewithdeadanddyingpeople”..2公元前5世紀(jì)《黃帝內(nèi)經(jīng)素問》黃帝內(nèi)經(jīng)素問/第四十六篇病能論肥者，令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴。人類最早對肥胖與消渴之間的描述..32型糖尿病在IDF所屬國家中2000年患病率的分布Diabetes,Atlas2000糖尿?。毫餍胁?.4糖尿病：多發(fā)病百萬成年人群中(年齡>20歲)糖尿病患者數(shù)量KingH,AubertRE,HermanWH.DiabetesCare:21(9):1414-1431,1998..5

糖尿病的定義糖尿?。―M）是一類由遺傳、環(huán)境、免疫等因素引起的，具有明顯異質(zhì)性的，以慢性高血糖及其并發(fā)癥為特征的代謝性疾病。隨著經(jīng)濟(jì)的增長，糖尿病的患病率迅速增高。我國糖尿病的患病率在4%左右，另外還有約5%的糖代謝異常人群。糖尿病是繼腫瘤、心血管疾病之后第三大威脅人類健康的全球性疾病。..6是一個(gè)非傳染性流行??；多基因異常為內(nèi)在因素，環(huán)境為外在的促發(fā)因素歸屬于慢性代謝性疾??；一旦發(fā)生，將伴隨終生常合并其它代謝異?；蚵约膊?；代謝綜合征，一組病變主要危險(xiǎn)：大小血管慢性損傷所致的臟器病變，尤其是心血管病變糖尿病的特點(diǎn)..7糖尿病患病人數(shù)普遍性增長

1980年(全國)0.6%，1996年(全國)3.2%，目前約4000萬+(全國)糖尿病患者血糖控制水平差，總體達(dá)標(biāo)率<10%1997年全國10個(gè)中心(大醫(yī)院)調(diào)查HbA1c<6.5%,占18%1998年：HbA1c<7.0%1型DM7%，2型DM18%糖尿病相關(guān)死亡率增加，合并多臟器損害相關(guān)心腦血管病變占死因第一位，糖尿病患者冠心病患病率由2.3-38.0%增至19.1-62.2%。糖尿病治療費(fèi)用增加，以合并癥治療費(fèi)用為高存在的問題..81型糖尿病2型糖尿病妊娠型糖尿病(GDM)其他類型糖尿病a免疫介導(dǎo)，b特發(fā)a胰島素抵抗為主伴分泌不足b胰島素分泌不足為主伴抵抗1.胰島細(xì)胞功能基因異常2.胰島素受體基因異常3.胰腺疾病引起4.內(nèi)分泌疾病相關(guān)5.藥物或化學(xué)制劑所致6.感染7.非常見型免疫調(diào)節(jié)糖尿病8.其他遺傳疾病伴糖尿病糖尿病的分型..92型糖尿?。?gt;95%）1型糖尿病其他類型糖尿病妊娠糖尿病糖尿病的分型..10

糖尿病的實(shí)驗(yàn)室檢查血糖控制指標(biāo)空腹血糖（過夜空腹10小時(shí)）進(jìn)餐后2小時(shí)血糖診斷依據(jù)（按標(biāo)準(zhǔn)負(fù)荷：75gOGTTor100克饅頭）平時(shí)控制水平（按平時(shí)進(jìn)餐、服藥）糖化血紅蛋白(HbA1c)

糖化血清蛋白(果糖胺)胰島β細(xì)胞功能指標(biāo)胰島素空腹和進(jìn)餐后２小時(shí)（標(biāo)準(zhǔn)負(fù)荷或平時(shí)）

C肽空腹和進(jìn)餐后２小時(shí)（標(biāo)準(zhǔn)負(fù)荷或平時(shí)）可多時(shí)點(diǎn)測定，需與同時(shí)測定的血糖值對應(yīng)比較..11糖尿病的實(shí)驗(yàn)室檢查相關(guān)臟器功能指標(biāo)

心臟(心電圖超聲心動(dòng)圖)

血管(B超)

腎臟(尿微量白蛋白、血肌酐、尿素)

眼(眼底鏡熒光造影)

凝血指標(biāo)(纖維蛋白原凝血時(shí)間)..12糖尿病的實(shí)驗(yàn)室檢查血脂控制指標(biāo)

總膽固醇(Ch)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-ch)

低密度脂蛋白膽固醇(LDL-ch)

甘油三酯(Tg)、

載脂蛋白(apoAapoB)其它代謝指標(biāo)

總蛋白、白蛋白

血尿酸

血電解質(zhì)

血紅蛋白尿液常規(guī)

尿蛋白

尿糖

酸堿度尿比重白細(xì)胞紅細(xì)胞..13饑餓的肌肉異常腎臟胃滿不適HDL降低肝臟過勞耗竭的胰腺過多的甘油三酯渾濁的眼睛殘破的血管HDL-CH..14WHO為糖尿病下的定義：糖尿病時(shí)的慢性高血糖，將導(dǎo)致各種組織，特別是眼睛、腎臟、神經(jīng)、心血管及腦血管的長期損傷、功能缺陷和衰竭。慢性并發(fā)癥大血管病變—心、腦、肢體血管梗塞微血管病變—腎臟、視網(wǎng)膜、神經(jīng)等病變急性并發(fā)癥—酮癥酸中毒，高滲性昏迷代謝綜合征—高血壓病，冠心病，脂代謝紊亂，肥胖，尿酸代謝異常（痛風(fēng)）致殘率高盲、聾、呆拐、癱身心、社會、經(jīng)濟(jì)影響大中國2000——3000萬糖尿病人均醫(yī)療費(fèi)9000人民幣/年全年：270億人民幣糖尿病的危害致死率高！..152型糖尿病的慢性并發(fā)癥

微血管病變腎?。ǖ鞍啄颍┮暰W(wǎng)膜病（失明）

大血管病變?nèi)毖孕呐K?。ㄐ募」Ｋ溃┠X動(dòng)脈硬化（中風(fēng)）末梢血管病變(足壞疽)神經(jīng)病變（手腳麻木）..16微血管病變代謝毒性損傷

(神經(jīng)病變)大血管病變糖尿病多種并發(fā)癥造成嚴(yán)重危害..17患糖尿病15年后心血管疾病方面

28％由于糖尿病相關(guān)的原因死亡

27％已經(jīng)發(fā)生1次心肌梗死

10％已經(jīng)發(fā)生1次中風(fēng)微血管病變方面

23％有顯著的微血管并發(fā)癥Panzram.Diabetologia1987;30:123-131..18糖尿病冠心病25%糖尿病腎病2%糖尿病足18%視網(wǎng)膜病17%心血管并發(fā)癥是糖尿病最主要的并發(fā)癥腦血管病10%MorganCL.DiabetMed2000;17:146-51..19心血管疾病是糖尿病最常見的

合并癥及死亡原因>50%新診斷的2型糖尿病患者伴有心血管疾病的征象>75%糖尿病患者因動(dòng)脈粥樣硬化疾病住院動(dòng)脈粥樣硬化是糖尿病的主要死亡原因75%死于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化

25%死于腦血管和周圍血管疾病AdaptedfromAmosAFetalDiabetMed1997;14:S7-S85;HillGoldenSAdvStudMed2002;2:364-370;HaffnerSMetal

NEnglJMed1998;339:229-234;SprafkaJMetalDiabetesCare1991;14:537-543...20胰島占胰腺體積2%胰島總重量約1-2g胰島數(shù)目＞100萬個(gè)胰島占胰腺血流20%胰島血供微門靜脈胰腺胰島素=A（21）+B（30）..21遺傳和環(huán)境因素對糖尿病發(fā)生的共同作用傳遺背景發(fā)病年齡延遲環(huán)境因素發(fā)病年齡提前強(qiáng)弱弱?歲0歲..22糖尿病診斷圖解

WHODept.ofnoncommunicablediseaseSurveillance.Geneva.1999，傳遺背景空腹血糖75g葡萄糖負(fù)荷后2h血糖7.86.17.011.1mmol/Lmmol/LNGTIFGIGTDM（靜脈血漿）..23血糖異常增高狀態(tài)DM：

糖尿病IFH：

單純性空腹高血糖IPH：

單純性餐后高血糖CH：

復(fù)合性高血糖IGR：

糖調(diào)節(jié)（穩(wěn)態(tài)）受損IFG： 空腹血糖受損IGT：

糖耐量受損I－IFG：

單純性空腹血糖受損I－IGT：

單純性糖耐量受損IFG＋I(xiàn)GT（CGI）：復(fù)合型糖耐量受損

..24簡單描述高血糖狀態(tài)糖尿病前期：5.6、7.8空腹血糖(FPG)：5.6mmol/L負(fù)荷后血糖(2hPG)：7.8mmol/L

糖尿病：7＋11=18空腹血糖(FPG)：7mmol/L負(fù)荷后血糖(2hPG)：11.1mmol/L不同血糖單位之間的換算：mmol/LX18=mg/dl..25高血糖診斷標(biāo)準(zhǔn)中一些概念的界定空腹：至少8小時(shí)內(nèi)無任何熱量攝入任意時(shí)間：一日內(nèi)任何時(shí)間，不考慮上次進(jìn)餐時(shí)間及食物攝入量負(fù)荷后血糖OGTT2小時(shí)血糖：在口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT：OralGlucoseToleranceTest）中，口服葡萄糖粉后2小時(shí)所測的血糖值餐后2小時(shí)血糖..26系統(tǒng)組成感應(yīng)探頭血糖記錄器信息提取器軟件注針器..27孟xx，男，44歲，鄭州祭城村BMI24.6入院時(shí)間：05-10-12出院時(shí)間：05-10-26住院天數(shù)：14天入院情況：“乏力、口干、多尿、食消瘦3個(gè)月”為主訴入院。初診T2DM應(yīng)用諾和銳30特充例..28OGTT:0′30′1h2h3h

11.729.226.421.920.9mmol/L

Insulin4.105.346.749.185.56mU/LC-P0.522.503.853.353.19ng/mlHbAc11.8%,FA486.2umol/L尿Alb83.6mg/L，Alb/cr47TG1.76，LDL-C3.10，TC5.23mmol/L初診T2DM應(yīng)用諾和銳30特充例..29初診T2DMCGMS..30入院后即用諾和銳30特充，首次量：10U8U

最大量：16U14U維持量：據(jù)血糖調(diào)至11U7U早晚，血糖理想控制初診T2DM應(yīng)用諾和銳30特充例..31

初診T2DM應(yīng)用諾和銳30兩周后CGMS..321AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare2004;27:S15–S35.2AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare2002;25:S35–S49.3AmericanAssociationofClinicalEndocrinologists.EndocrinePract2002;8(Suppl.1):40–82.4EuropeanDiabetesPolicyGroup.DiabetMed1999;16:716–730.NA110–150睡前血糖<140<180餐后血糖<11090–130空腹/餐前血漿葡萄糖生化指標(biāo)AACE3ADA1,2IDF4(Europe)mg/dlmmol/lmg/dlmmol/lmg/dlmmol/l<6.05.0–7.2<10.0<6.5<7HbA1c(%)<6.5<110<6.0NANA6.0–8.3<7.8NANANAADA,AACE和IDF血糖控制目標(biāo)..33糖尿病酮癥酸中毒（DKA）糖尿病患者在各種誘因下，胰島素嚴(yán)重不足，升糖激素不恰當(dāng)升高，引起糖、蛋白質(zhì)、脂肪以及水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)，最終導(dǎo)致高血糖、高血酮、酮尿、脫水、電解質(zhì)紊亂，并伴有代謝性酸中毒DKA是最常見的一種糖尿病急性并發(fā)癥..34糖尿病酮癥酸中毒DKA誘因：感染如呼吸道感染、泌尿道感染、皮膚感染等胰島素應(yīng)用不當(dāng)，如長期用量不足或突然停用飲食失調(diào)、暴飲暴食精神刺激等..35糖尿病酮癥酸中毒癥狀：DKA常見癥狀依次為：食欲不振、惡心、嘔吐、乏力、頭暈頭痛、口渴多飲多食多尿加重，少數(shù)可有腹痛..36糖尿病酮癥酸中毒體征：輕、中度脫水酸中毒呼吸呼氣有酮臭味（爛蘋果味）少數(shù)有意識障礙，嚴(yán)重者可昏迷..37糖尿病酮癥酸中毒實(shí)驗(yàn)室檢查：血糖：一般在16.6-33.3mmol/L血酮升高血PH<7.1或CO2CP<10mmol/L時(shí)為重度酸中毒，血PH7.2或CO2CP10-15mmol/L時(shí)為中度酸中毒，血PH>7.2-7.45或CO2CP15-20mmol/L時(shí)為輕度酸中毒尿糖強(qiáng)陽性，尿酮體陽性電解質(zhì)：血鈉、鉀無固定改變，多數(shù)正?；蚪档偷贁?shù)高于正常血肌酐和尿素氮可輕度升高，多為腎前性血清淀粉酶和谷丙轉(zhuǎn)氨酶可有一過性升高..38糖尿病高血糖高滲綜合征高滲綜合征是糖尿病最嚴(yán)重的急性并發(fā)癥特點(diǎn)：血糖極高但沒有明顯的酮癥酸中毒..39糖尿病高血糖高滲綜合征

利尿劑口渴中樞受損限制液體攝入脫水、低血鉀應(yīng)激激素分泌↑胰島素相對不足高血糖滲透性利尿血滲透壓↑..40糖尿病高滲綜合征臨床表現(xiàn)：年齡：>50歲中老年病人，常無糖尿病病史，或輕癥2型糖尿病病人性別：無差異..41糖尿病高滲綜合征臨床表現(xiàn)：年齡：>50歲中老年病人，常無糖尿病病史，或輕癥2型糖尿病病人性別：無差異..42糖尿病高滲綜合征癥狀：前驅(qū)期：起病隱蔽、緩慢，在進(jìn)入昏迷前有一段過程即前驅(qū)期。前驅(qū)期無明顯癥狀，一般表現(xiàn)為口渴、多飲、多尿和倦怠無力等，繼之癥狀加重，表情淡漠，反應(yīng)遲鈍。典型期：隨著病情發(fā)展進(jìn)入典型期，主要表現(xiàn)在有嚴(yán)重的脫水和神智障礙，從意識模糊、嗜睡直至昏迷..43糖尿病高滲綜合征體征：嚴(yán)重脫水表現(xiàn)為眼窩塌陷，唇舌干裂，皮膚失去彈性神經(jīng)系統(tǒng)除意識障礙外，腱反射消失，可有病理反射及癲癇樣發(fā)作..44糖尿病高滲綜合征實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：血紅蛋白和白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高尿糖強(qiáng)陽性，酮體陰性或弱陽性血糖極高（>33.3mmol/L，多數(shù)>44.4mmol/L）電解質(zhì)改變明顯，以血鈉升高最為突出，鈉一般均超過150mmol/L，嚴(yán)重病例可超過190mmol/L；鉀可正?；蚱脱獫{滲透壓增高，有效滲透壓>320mOsm/L即為高滲血肌酐和尿素氮多為腎前一過性輕、中度升高..45糖尿病高血糖高滲綜合征輸液一般較DKA脫水更嚴(yán)重，應(yīng)立即補(bǔ)液糾正脫水輸液種類：血鈉≤150mmol/L且血壓偏低→生理鹽水血糖＜13.9mmol/L后可改用5%葡萄糖液加胰島素血鈉>155mmol/L者可首先選用低滲液（0.45%Nacl）收縮壓<80mmHg除補(bǔ)等滲液應(yīng)間斷輸血漿或全血輸液量：早期液體補(bǔ)充十分重要（可按治療DKA方法），總補(bǔ)液量約占體重的10~12%..46乳酸酸中毒定義：體內(nèi)無氧酵解的代謝產(chǎn)物，乳酸在血中升高造成的酸中毒。糖尿病患者由于各種原因?qū)е碌娜樗崴嶂卸痉Q為糖尿病乳酸酸中毒..47乳酸酸中毒誘因：糖尿病合并肝功能不全、腎功能不全、慢性心肺功能不全等缺氧性疾病糖尿病不恰當(dāng)?shù)姆帽揭译p胍者，尤其是合并上述疾病時(shí)糖尿病各種急性并發(fā)癥合并脫水、缺氧時(shí)..48乳酸酸中毒診斷要點(diǎn)糖尿病患者有酸中毒但血、尿酮體不顯著血pH＜7.35，血乳酸升高血乳酸＞1.8mmol/L增高血乳酸2-5mmol/L代償性酸中毒血乳酸＞5mmol/L可明確診斷陰離子間隙＞18mmol/L（無條件測血乳酸時(shí)，排除酮癥酸中毒、腎衰），計(jì)算公式為(血鉀+血鈉)-(血氯+血HCO3－)mmol/L

..49糖尿病低血糖癥低血糖癥血糖≤2.8mmol/L（≤50mg/dl）+低血糖癥狀體征，及進(jìn)糖后可緩解低血糖反應(yīng)有低血糖相應(yīng)的臨床癥狀和體征，但血糖值不一定≤2.8mmol/L，主要與血糖下降速度過快引起升糖激素釋放（如兒茶酚胺）所致的癥狀及體征有關(guān)..50現(xiàn)代綜合治療糖尿病的措施教育飲食控制運(yùn)動(dòng)療法降糖藥物自我病情監(jiān)測..51糖尿病口服藥物治療目前臨床上正在使用的口服降糖藥物有5類：磺脲類:達(dá)美康格列美脲

餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)劑:瑞格列奈那格列奈雙胍類:美迪康迪化糖錠格華止

α-糖苷酶抑制劑:倍欣拜唐蘋卡博平

胰島素增敏劑:文迪雅卡司平艾汀

..52降糖藥的選擇:有效性=水平降低=水平升高=無明顯作用胰島素促泌劑二甲雙胍TZDs*FPG/HbA1Ｃ1血漿胰島素水平1,2–胰島素抵抗3–胰島素分泌4有效性胰島素降糖藥α-糖苷酶抑制劑1DeFronzoRA.AnnInternMed1999;131:281–303.

2LebovitzHE.EndocrinolMetabClinNorthAm2001;30:909–933.

3MatthaeiS,etal.EndocrineReviews2000;21:585–618.

4RaptisSA&DimitriadisGD.JExpClinEndocrinol;2001;109(Suppl.2):S265–S287.*TZDs=噻唑烷二酮–..53口服降糖藥物的回顧及若干研究進(jìn)展糖尿病降糖藥物回顧糖尿病降糖藥物的評價(jià)糖尿病治療藥物若干研究進(jìn)展..54葡萄糖磺脲類刺激的胰島素分泌..55磺脲類藥物的副作用主要副作用---低血糖低血糖發(fā)生往往不象胰島素引起的那樣容易早期察覺，且持續(xù)時(shí)間長，導(dǎo)致永久性神經(jīng)損害繼發(fā)失效可能的心血管不良反應(yīng)磺脲類藥物能關(guān)閉心肌細(xì)胞膜上ATP敏感的鉀通道，妨礙心臟對缺血時(shí)的正常擴(kuò)張反應(yīng)..56去極化Ca++K+K+關(guān)閉ATPADP瑞格列奈結(jié)合位點(diǎn)Ca++磺脲類降糖藥物結(jié)合位點(diǎn)瑞格列奈的結(jié)合位點(diǎn)刺激的胰島素分泌磺脲類降糖藥物Fuhlendorff,Diabetes1998;47..57..58ThefeatureofinsulinreleaseInsulinreleasebeingdelayed:thepeakofbloodglucoseisafterthepatientsdrankglucosewater30minuteslater.Thepeakofinsulinreleaseisat2hours...59LawrenceS.CozmaetalComparisonoftheEffectsofThreeInsulinotropicDrugsonPlasmaInsulinLevelsAfteraStandardMeal，DiabetesCare25:1271-1276,2002Meanestimatedinsulinsecretionratesrelativetoplaceboforthefirst60minafterthemeal.Significantdifferenceagainstplacebo:P<0.05(),P<0.01(*).Significantdifferenceagainstglibenclamide:P<0.05(),P<0.01().不同促胰島素分泌劑對餐后胰島素分泌率的影響..60二甲雙胍預(yù)防和治療糖尿病的療效評價(jià)-----2型糖尿病的基礎(chǔ)治療.糖尿病的預(yù)防（DDP）

NH NH

CH3NH2CNHCN

格華止

CH3..61高血糖脂毒性胰島素抵抗甘油三酯膽固醇體重纖溶系統(tǒng)血管保護(hù)評價(jià)療效的標(biāo)準(zhǔn)..62α-葡萄糖苷酶抑制劑的作用機(jī)理

雙糖酶葡萄糖淀粉酶多糖單糖寡糖或雙糖---伏格列波糖---阿卡波糖..63α-葡萄糖苷酶的副作用主要副作用----消化道反應(yīng)結(jié)腸部位未被吸收的碳水化合物經(jīng)細(xì)菌發(fā)酵導(dǎo)致腹脹、腹痛、腹瀉..64噻唑烷二酮..65噻唑烷二酮類藥物的副作用頭痛、乏力、腹瀉使用曲格列酮患者可有肝損害，甚至致命。與磺脲類及胰島素合用，可出現(xiàn)低血糖。部分患者的體重增加?？杉又厮[可引起貧血和紅細(xì)胞減少..66beforeafterBanting&Best19221型糖尿病-胰島素治療..67..68..69..70..7115%美國0.11%胰島素泵治療中國

每日多次注射胰島素泵治療的應(yīng)用

——患1型糖尿病的普通患者如何選擇治療

..72胰島素泵..73Ti