治療藥物監(jiān)測(cè)課件

治療藥物監(jiān)測(cè)TherapeuticDrugMonitoring

20世紀(jì)70年代發(fā)展起來(lái)的一項(xiàng)臨床藥學(xué)專業(yè)技術(shù)。它以藥物代謝動(dòng)力學(xué)、藥效學(xué)理論為基礎(chǔ)，應(yīng)用現(xiàn)代分析技術(shù)，測(cè)定體液藥物濃度，研究藥物濃度與療效和毒性之間的關(guān)系，為臨床設(shè)計(jì)和調(diào)整給藥方案，實(shí)現(xiàn)給藥方案?jìng)€(gè)體化提供依據(jù)。治療藥物監(jiān)測(cè)

Therapeuticdrugmonitoring,TDM本章共分為3節(jié)治療藥物監(jiān)測(cè)的藥物代謝動(dòng)力學(xué)基礎(chǔ)治療藥物監(jiān)測(cè)的應(yīng)用原則治療藥物監(jiān)測(cè)與臨床用藥治療藥物監(jiān)測(cè)的前提是血藥濃度與藥理作用之間存在確定的相關(guān)性。當(dāng)血藥濃度無(wú)法預(yù)測(cè)藥效強(qiáng)度時(shí)，測(cè)定血藥濃度便毫無(wú)意義。在某種程度上，藥物療效才是臨床藥物治療所關(guān)注的真正內(nèi)容。因此，在開(kāi)展某個(gè)TDM項(xiàng)目之前，首先應(yīng)對(duì)其血藥濃度-藥效之間的相關(guān)性和影響因素進(jìn)行分析探討，才能做出進(jìn)一步的決定。第一節(jié)治療藥物監(jiān)測(cè)的藥物代謝動(dòng)力學(xué)基礎(chǔ)以劑量指導(dǎo)藥物治療方案的制定存在很大的不確定性，會(huì)受到諸多因素的影響。TDM技術(shù)的出現(xiàn)，使得按照血藥濃度設(shè)計(jì)和調(diào)整給藥方案成為可能，從而增加了藥物治療的安全有效性。量效關(guān)系與濃效關(guān)系大多數(shù)的藥物，藥理效應(yīng)的強(qiáng)弱和持續(xù)時(shí)間，取決于活性藥物在受體部位的濃度維持。但是要直接測(cè)定受體部位的藥物濃度，樣本的采集難度大，不具備臨床可行性。由于血藥濃度與細(xì)胞外液及細(xì)胞內(nèi)藥物濃度之間存在的可逆平衡，一般來(lái)說(shuō)可通過(guò)測(cè)定血藥濃度來(lái)間接反映藥物在受體部位的濃度。個(gè)體差異、生理病理等因素作用于藥物的體內(nèi)過(guò)程，對(duì)于量效關(guān)系和濃效關(guān)系都有著或大或小的影響。例如藥物制劑方面的差異，以及不同個(gè)體間對(duì)藥物吸收、分布、消除的差異，都會(huì)造成相同劑量給予人體后出現(xiàn)不同的血藥濃度模式，最終影響到劑量-效應(yīng)的相關(guān)性。血藥濃度和藥理效應(yīng)之間存在的相關(guān)性，并不意味著簡(jiǎn)單的比例關(guān)系，由于多種因素的影響，兩者之間的關(guān)系往往呈現(xiàn)出一定的復(fù)雜特性。臨床用藥時(shí)，必須對(duì)血藥濃度和效應(yīng)的相關(guān)模型進(jìn)行了解，加以考慮，才能制定出正確的給藥方案。血藥濃度與藥效學(xué)的相關(guān)模式對(duì)于多劑量給藥，在達(dá)到穩(wěn)態(tài)的情況下，血液中藥物濃度與作用部位濃度達(dá)平衡狀態(tài)，這時(shí)可用純粹的藥效學(xué)模型來(lái)描述血藥濃度-藥效關(guān)系，包括線性模型對(duì)數(shù)線性模型Emax模型或S形Emax模型血藥濃度與藥效呈直接關(guān)系描述的是體外藥理試驗(yàn)所觀察到的經(jīng)典的濃度-效應(yīng)關(guān)系，可由藥物受體相互作用理論推出，符合大多數(shù)藥物的情況。在20%-80%最大效應(yīng)范圍內(nèi)，效應(yīng)強(qiáng)度和血藥濃度的對(duì)數(shù)呈現(xiàn)近似的線性關(guān)系。此時(shí)，可以通過(guò)監(jiān)測(cè)血藥濃度的經(jīng)時(shí)變化來(lái)預(yù)測(cè)藥理效應(yīng)的變化規(guī)律。對(duì)數(shù)線性模型對(duì)于對(duì)數(shù)線性模型無(wú)法對(duì)最大藥理效應(yīng)做出預(yù)測(cè)，隨著血藥濃度不斷升高，藥理效應(yīng)的增加趨勢(shì)逐漸減小，最終趨向于一個(gè)恒定的最大值，這種變化是非線性的，可用S形Emax模型來(lái)描述，更精確的擬合藥效隨血藥濃度的變化，對(duì)于最大藥理效應(yīng)的預(yù)測(cè)，有效血藥濃度范圍及藥理效應(yīng)變化幅度等分析具有較大的指導(dǎo)意義。S形Emax模型藥理效應(yīng)和血藥濃度之間的關(guān)系無(wú)法用上述曲線來(lái)擬合，而是存在一定的滯后現(xiàn)象。

目前在單劑量給藥的情況下，藥理效應(yīng)滯后于血藥濃度最為常見(jiàn)。藥效滯后于血藥濃度藥物從中央室向處于外周室的效應(yīng)部位分布需要一定的平衡時(shí)間

效應(yīng)部位處于血管分布較少、血流慢、流量小的周邊室，藥物進(jìn)入作用部位的速度很慢，就需要經(jīng)過(guò)一定的時(shí)間，體內(nèi)濃度才能逐步趨向平衡。這種情況下，就會(huì)出現(xiàn)藥理效應(yīng)滯后于藥物濃度的現(xiàn)象。例如地高辛的作用部位在心肌，向心肌的分布一般需要6小時(shí)左右才能達(dá)到平衡。藥物的間接作用藥物達(dá)到效應(yīng)部位很快，但是起效慢，這時(shí)由于藥物要通過(guò)間接作用于某一活性介質(zhì)而起效，這種過(guò)程需要一定的時(shí)間，所以血藥濃度的變化和藥理效應(yīng)的變化在時(shí)間上就可能不一致。滯后現(xiàn)象的原因在治療過(guò)程中，各種可知或不可知的因素影響著血藥濃度變化，在進(jìn)行監(jiān)測(cè)時(shí)，必須充分掌握患者的生理、病理、用藥情況等各種資料，仔細(xì)分析每種因素對(duì)血藥濃度的影響，才能對(duì)TDM的數(shù)據(jù)結(jié)果作出正確解釋。影響血藥濃度的因素有很多，主要來(lái)自機(jī)體、藥物和外部環(huán)境三個(gè)方面。血藥濃度影響因素劑型和工藝

不同的劑型、給藥途徑、生產(chǎn)工藝或處方構(gòu)成，可能導(dǎo)致藥物的生物利用度產(chǎn)生較大的差異，使得血藥濃度發(fā)生改變。藥物相互作用聯(lián)合用藥可以提高療效，降低毒副作用，是臨床藥物治療經(jīng)常采用的方式。但是合并用藥可能會(huì)產(chǎn)生藥物代謝動(dòng)力學(xué)的相互作用，使藥物在體內(nèi)的吸收、分布、代謝和排泄過(guò)程受到影響。這是在臨床監(jiān)測(cè)過(guò)程中對(duì)血藥濃度影響最復(fù)雜的因素，應(yīng)在TDM中引起重視。藥物因素生理不同年齡，特別是新生兒和老人對(duì)藥物的處置往往與成年人有區(qū)別。性別的差異對(duì)藥物動(dòng)力學(xué)在某種程度上也有影響。女性在妊娠、分娩和哺乳期對(duì)某些藥物反應(yīng)具有一定的特殊性。病理各種疾病狀態(tài)都可能對(duì)藥物的動(dòng)力學(xué)特征產(chǎn)生影響，其中影響較大的包括：肝臟疾患、腎功能損傷、心臟疾病、甲狀腺疾病及胃腸道功能失常等。遺傳生活習(xí)慣

遺傳多態(tài)性（polymorphis）對(duì)血藥濃度的影響已日益引人注意，它涉及到藥物體內(nèi)過(guò)程的各個(gè)環(huán)節(jié)，包括與藥物轉(zhuǎn)運(yùn)有關(guān)的蛋白、藥物作用的受體以及藥物代謝酶系等。機(jī)體因素生活習(xí)慣吸煙、飲食等對(duì)血藥濃度的影響也很大。研究表明煙草中含有的多環(huán)芳烴化合物及尼古丁能誘導(dǎo)肝臟P450酶，使其活性增高，加快藥物的代謝速度。各種生活習(xí)慣對(duì)藥物動(dòng)力學(xué)過(guò)程的影響還有待進(jìn)一步的研究。污染

工作環(huán)境中長(zhǎng)期接觸一些化學(xué)物質(zhì)會(huì)對(duì)藥物體內(nèi)過(guò)程產(chǎn)生影響。例如鉛中毒可抑制肝藥酶活性，減慢藥物的代謝。生理節(jié)律

與藥物轉(zhuǎn)運(yùn)有關(guān)的許多生理功能，如心排出量、肝腎血流量、各種體液的分泌速度計(jì)pH、胃腸運(yùn)動(dòng)等都存在著近日節(jié)律或其他周期的生理節(jié)律，這就使許多藥物的一種或幾種藥物代謝動(dòng)力學(xué)參數(shù)隨之呈現(xiàn)出相應(yīng)的節(jié)律性，從而影響血藥濃度的變化模式。環(huán)境因素只有正確的TDM工作才可以為臨床提供客觀的、有價(jià)值的信息，這有賴于原則性的、指導(dǎo)性的TDM工作規(guī)程的建立。遵循這些基本原則進(jìn)行操作，才能真正使患者從藥物治療效果和經(jīng)濟(jì)上獲益。包括對(duì)監(jiān)測(cè)藥物品種、樣本種類、取樣時(shí)間、測(cè)定方法等各個(gè)方面做出的規(guī)定。第二節(jié)治療藥物監(jiān)測(cè)的應(yīng)用原則TDM的臨床指證常規(guī)監(jiān)測(cè)品種監(jiān)測(cè)的藥物范圍血藥濃度監(jiān)測(cè)具有重要的臨床價(jià)值，但它并不適用于所有的藥物，一般來(lái)說(shuō)，臨床需要進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)的藥物應(yīng)該符合以下的基本條件：血藥濃度與藥理效應(yīng)具有明確的量效關(guān)系。臨床上缺乏及時(shí)的、易觀察的、可量化的療效指標(biāo)。TDM的臨床指證具體的臨床指證因藥而異，主要有以下幾種情形：

1.治療指數(shù)低的藥物

治療指數(shù)(therapeuticindex)是衡量藥物安全性的指標(biāo)，常用半數(shù)致死量和半數(shù)有效量的比值來(lái)表示。治療指數(shù)低的藥物就是血藥濃度安全范圍窄，毒性反應(yīng)強(qiáng)的藥物，如強(qiáng)心苷類、氨基糖苷類抗生素、抗癲癇藥等。2.在治療濃度范圍內(nèi)存在非線性藥物代謝動(dòng)力學(xué)特征的藥物某些藥物當(dāng)血藥濃度達(dá)到一定水平后，出現(xiàn)飽和限速，劑量的少量增加就可以導(dǎo)致血藥濃度不成比例的大幅度增加，半衰期顯著延長(zhǎng)，易使藥物在體內(nèi)蓄積，產(chǎn)生毒副作用。如苯妥英鈉、茶堿等。3.血藥濃度個(gè)體差異大的藥物，如地高辛、他克莫司等。4.患者的某種病理狀況（如肝腎功能損傷、蛋白水平降低等）導(dǎo)致體內(nèi)過(guò)程發(fā)生顯著改變的藥物。5.需要長(zhǎng)期使用的藥物

長(zhǎng)期服藥的患者可能會(huì)引發(fā)順應(yīng)性的問(wèn)題，由于各種生理、病理因素的改變使血藥濃度受到影響，可能需要通過(guò)血藥濃度監(jiān)測(cè)重新調(diào)整劑量；有些藥物長(zhǎng)期使用可能會(huì)出現(xiàn)耐藥性形成或者代謝酶活性改變的情況。6.合并用藥產(chǎn)生相互作用導(dǎo)致藥物代謝動(dòng)力學(xué)特征改變。7.懷疑藥物中毒

尤其是藥物中毒癥狀與劑量不足癥狀類似，臨床難以區(qū)別的情況。如地高辛可以用于室上性心律失常，但是也具有引發(fā)室性心律失常的毒性反應(yīng)。常規(guī)監(jiān)測(cè)品種藥物應(yīng)用于人體后，血藥濃度按照一定的規(guī)律隨時(shí)間而變化，這是一個(gè)動(dòng)態(tài)過(guò)程。取樣時(shí)間正確與否對(duì)血藥濃度測(cè)定結(jié)果的解釋、給藥方案的設(shè)計(jì)和調(diào)整都有著重大影響。在TDM工作中必須重視取樣時(shí)間的問(wèn)題，如果隨意確定采樣時(shí)間，則獲取的相關(guān)信息是毫無(wú)臨床價(jià)值的。取樣時(shí)間是由許多因素決定的，在取樣前必須充分掌握相關(guān)的臨床資料，通過(guò)仔細(xì)地分析后，再做決定。取樣時(shí)間的選擇根據(jù)臨床需要確定取樣時(shí)間藥物特征給藥途徑、劑型等影響取樣時(shí)間的選擇依據(jù)根據(jù)臨床需要確定取樣時(shí)間首先要弄清為什么要測(cè)定血藥濃度。如果是懷疑藥物中毒，應(yīng)測(cè)定中毒時(shí)相關(guān)的血藥濃度，一般為峰濃度。如果要根據(jù)血藥濃度判斷藥物的治療效果，通常需要在多計(jì)量給藥后的平穩(wěn)狀態(tài)，即藥物的吸收相、分布相結(jié)束后取血。藥物特征取樣時(shí)間的選擇還應(yīng)顧及具體藥物的特征。對(duì)于半衰期較短或不良反應(yīng)嚴(yán)重的藥物，為避免毒性反應(yīng)的發(fā)生，最好同時(shí)考察谷濃度和峰濃度。很多藥物的毒性反應(yīng)和峰濃度相關(guān)性較好，但是也有例外。如氨基糖苷類抗生素表現(xiàn)為峰濃度依賴性的殺菌活性，但同時(shí)在治療中和治療后易呈現(xiàn)谷濃度依賴性的可逆腎臟毒性和通常不可逆耳毒性，在確定該類藥物的TDM取樣時(shí)間時(shí)，應(yīng)對(duì)此加以考慮。給藥途徑、劑型等影響

不同給藥途徑，如靜脈、肌肉、口服由于藥物吸收過(guò)程不同，可直接影響血中藥物濃度的達(dá)峰時(shí)間，如果需要測(cè)定藥物的峰濃度，則必須對(duì)這些因素加以考慮?？倽舛扔坞x藥物濃度活性代謝物濃度對(duì)映體濃度其他體液中的藥物濃度測(cè)定濃度的選擇總濃度

目前在臨床上絕大多數(shù)的TDM測(cè)定的是藥物的總濃度，即游離藥物濃度與蛋白結(jié)合的藥物濃度的總和。

藥物進(jìn)入血液循環(huán)后，只有游離藥物可以通過(guò)細(xì)胞膜而發(fā)揮藥理作用。在一般情況下，藥物在有效血藥濃度范圍內(nèi)的血漿蛋白結(jié)合率是比較恒定的，所以總濃度水平基本上可以反映游離藥物濃度，不會(huì)影響血藥濃度和藥理效應(yīng)的相關(guān)性。游離藥物濃度在一些特殊情況下，藥物的總濃度無(wú)法正確反映游離藥物水平，這時(shí)需要測(cè)定游離藥物濃度：疾病改變了藥物的血漿蛋白結(jié)合率

如尿毒癥、氮質(zhì)血癥、低蛋白血癥有些藥物的血漿蛋白結(jié)合率具有明顯的個(gè)體差異。高血漿蛋白結(jié)合率的藥物，其蛋白結(jié)合呈現(xiàn)明顯的濃度依賴性，可導(dǎo)致非線性藥物代謝動(dòng)力學(xué)。游離藥物濃度的測(cè)定方法有：平衡透析法、超律法、超速離心法及凝膠過(guò)濾法。活性代謝物濃度

一般情況下，由于活性代謝產(chǎn)物的體內(nèi)濃度很低，不會(huì)對(duì)藥物作用產(chǎn)生較大影響。然而當(dāng)活性代謝產(chǎn)物濃度較高、活性較強(qiáng)或由于某種原因在體內(nèi)蓄積時(shí)，就有可能改變藥理效應(yīng)的強(qiáng)度或性質(zhì)，導(dǎo)致血藥濃度與藥理效應(yīng)之間的不平行現(xiàn)象。這時(shí)應(yīng)該同時(shí)測(cè)定原藥和代謝產(chǎn)物的濃度。對(duì)映體濃度

某些藥物分子中因含有不對(duì)稱碳原子而構(gòu)成手性中心，即手性藥物，有左旋體和右旋體之分。因其空間立體結(jié)構(gòu)不同，對(duì)映體在體內(nèi)的吸收、分布、代謝和排泄過(guò)程具有立體選擇性，表現(xiàn)在：對(duì)于需要載體轉(zhuǎn)運(yùn)的藥物，對(duì)映體的口服吸收可能存在差別。藥物分布的立體選擇性主要是由對(duì)映體的血漿蛋白結(jié)合率不同造成的。代謝中的立體選擇性包括：底物立體選擇性、產(chǎn)物立體選擇性、底物-產(chǎn)物立體選擇性和首關(guān)效應(yīng)的立體選擇性等。藥物的腎臟排泄立體選擇性主要表現(xiàn)在腎小管分泌、主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)和腎代謝，或者這些過(guò)程的綜合。其他體液中的藥物濃度

測(cè)定血藥濃度的方法往往也適用于測(cè)定其他體液中藥物濃度，如尿液、唾液、腦脊液藥物濃度等，但是由于標(biāo)本采集的難度和濃度-藥效相關(guān)性問(wèn)題，一般不作為臨床常規(guī)領(lǐng)域。分析方法的選擇治療藥物監(jiān)測(cè)是在比較復(fù)雜的體系和條件下進(jìn)行的，測(cè)定結(jié)果的準(zhǔn)確性、可靠性受到多種因素的影響，有必要對(duì)測(cè)定方法是否穩(wěn)定、可靠及在應(yīng)用過(guò)程中是否有變化進(jìn)行考察。嚴(yán)格規(guī)范的質(zhì)量控制可以有效發(fā)現(xiàn)變異，減少誤差，保證結(jié)果的精密、準(zhǔn)確。包括室內(nèi)質(zhì)控和室間質(zhì)控。測(cè)定方法的質(zhì)控室內(nèi)質(zhì)控是指在長(zhǎng)期連續(xù)的評(píng)價(jià)和監(jiān)督，以達(dá)到使分析結(jié)果在實(shí)驗(yàn)室內(nèi)部保持最小偏差。它包括研究和控制所有可能影響測(cè)定結(jié)果準(zhǔn)確性、精密性的各方面因素的全過(guò)程。室內(nèi)質(zhì)控1.質(zhì)控樣品的制備：在空白血清中加入一定量的需要進(jìn)行質(zhì)控的藥物，按照高、中、低濃度配置成若干個(gè)質(zhì)控樣本。濃度的選擇可以在常規(guī)測(cè)定標(biāo)準(zhǔn)曲線的線性范圍內(nèi)分段確定，也可將中濃度選在在有效治療范圍內(nèi)，高、低濃度分別高于或低于有效治療濃度。2.空?qǐng)D的制備：以測(cè)定濃度為縱坐標(biāo)，測(cè)定日期為橫坐標(biāo)。在縱坐標(biāo)軸上找出質(zhì)控樣本的標(biāo)定濃度值，過(guò)該點(diǎn)作平行于橫軸的直線，稱為靶值線；再過(guò)質(zhì)控濃度的10%、15%四個(gè)點(diǎn)作平行于橫軸的直線，分別稱為上、下警戒線和上、下失控線。在空?qǐng)D下方應(yīng)標(biāo)注測(cè)定品種、測(cè)定方法、測(cè)定人等相關(guān)項(xiàng)目。室內(nèi)質(zhì)控的步驟3.質(zhì)控圖的制作：將質(zhì)控樣品盒常規(guī)監(jiān)測(cè)樣品一同測(cè)定，將質(zhì)控樣品測(cè)定濃度值和測(cè)定日期標(biāo)在圖上，將每次測(cè)定的結(jié)果用直線相互連接后就得到質(zhì)控圖。4.質(zhì)控圖的分析：?jiǎn)未螠y(cè)定的結(jié)果可以判斷本次結(jié)果是否在允許的誤差范圍內(nèi)。如果質(zhì)控測(cè)定值在警戒線之內(nèi)為滿意；在警戒線和失控線之間應(yīng)引起警惕；質(zhì)控值超出失控線，則當(dāng)天血藥濃度測(cè)定結(jié)果無(wú)效，應(yīng)查找原因并糾正，重新測(cè)定。5.多次測(cè)定后，從質(zhì)控圖中可以發(fā)現(xiàn)測(cè)定誤差的規(guī)律。如果每次測(cè)定的偏差都很小，表明測(cè)定的精密度高。如果偏差大而且呈現(xiàn)正態(tài)分布的特征，說(shuō)明測(cè)定中存在較大的隨機(jī)誤差，應(yīng)加以監(jiān)測(cè)和控制，使其盡量減小。室間質(zhì)控是由多個(gè)實(shí)驗(yàn)室共同參與進(jìn)行的。由質(zhì)控中心將質(zhì)控樣品分發(fā)給參與質(zhì)控的實(shí)驗(yàn)室，要求在統(tǒng)一時(shí)間內(nèi)分別測(cè)定，然后將測(cè)定結(jié)果在規(guī)定的日前通報(bào)給質(zhì)控中心，中心綜合各實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)作出統(tǒng)計(jì)處理和分析評(píng)價(jià)后，再把結(jié)果反饋給實(shí)驗(yàn)室，從而評(píng)價(jià)自己所用方法和測(cè)定質(zhì)量。室間質(zhì)控室檢驗(yàn)室內(nèi)質(zhì)控實(shí)施效果的手段，兩者相互結(jié)合應(yīng)用才可保證治療藥物監(jiān)測(cè)的準(zhǔn)確性。室間質(zhì)控治療藥物監(jiān)測(cè)的基本任務(wù)就是通過(guò)測(cè)定血藥濃度，獲取個(gè)體的藥物代謝動(dòng)力學(xué)參數(shù)，依據(jù)期望的目標(biāo)濃度，擬定合理的給藥方案，使給藥個(gè)體化；并根據(jù)不同患者的生理、病理、合并用藥等情況，對(duì)實(shí)際測(cè)定所得的血藥濃度進(jìn)行正確合理的解釋，使臨床可以及時(shí)采取相應(yīng)的措施，以減小臨床用藥的盲目性，提高藥物治療的有效性，避免毒副反應(yīng)。第三節(jié)

治療藥物監(jiān)測(cè)與臨床用藥臨床用藥的基本要求是有效和安全。當(dāng)疾病被明確診斷后，必須選擇合適的藥物及其劑型，給藥途徑、劑量和給藥間隔，患者才能得到正確的處理，治療才能得到預(yù)期的效果。要制定合理的給藥方案，其實(shí)施過(guò)程包括初始方案的設(shè)計(jì)和隨后的調(diào)整兩個(gè)步驟。TDM與給藥方案?jìng)€(gè)體化在常規(guī)的藥物代謝動(dòng)力學(xué)參數(shù)測(cè)定中，對(duì)同一被試者多次采血，繁瑣費(fèi)時(shí)，不易被臨床醫(yī)師和患者所接受。單純依據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)來(lái)調(diào)整用藥，存在著很大的局限性和對(duì)藥物體內(nèi)過(guò)程不可預(yù)測(cè)性。在利用TDM結(jié)果進(jìn)行個(gè)體化給藥方案設(shè)計(jì)時(shí)，常采用以下的方法：一點(diǎn)法貝葉斯評(píng)估法在臨床個(gè)體化給藥的實(shí)踐中，為解決多點(diǎn)采血的不便，提出了各種一點(diǎn)法。一點(diǎn)法應(yīng)用的前提是：假定藥物的體內(nèi)過(guò)程符合一室模型；取血必須在消除相。1.穩(wěn)態(tài)一點(diǎn)法

按常規(guī)給藥方案用藥，達(dá)到穩(wěn)態(tài)后，在某一個(gè)給藥間隔的某一時(shí)間點(diǎn)采樣，測(cè)定血藥濃度，根據(jù)結(jié)果判斷此給藥方案是否合理，劑量偏高或偏低可按比例調(diào)整。2.Ritschel一點(diǎn)法

本方法通過(guò)靜脈注射第一次給藥后血樣分析，得到血藥濃度和消除速率常數(shù)，以此為依據(jù)來(lái)調(diào)整給藥方案。一點(diǎn)法貝葉斯評(píng)估法是在已知藥物代謝動(dòng)力學(xué)參數(shù)的群體值及各類參數(shù)的變異時(shí)，利用患者的一、兩個(gè)實(shí)測(cè)血藥濃度作為反饋，結(jié)合患者的個(gè)體特征，就可以估計(jì)出個(gè)體的藥物代謝動(dòng)力學(xué)參數(shù)，從而制定、優(yōu)化個(gè)體化給藥方案。貝葉斯評(píng)估法臨床應(yīng)用的原則正確解釋TDM結(jié)果選擇適合的治療血藥濃度水平綜合考慮TDM結(jié)果和臨床癥狀TDM結(jié)果的具體應(yīng)用TDM結(jié)果在臨床的具體應(yīng)用協(xié)助臨床實(shí)現(xiàn)個(gè)體化給藥TDM指導(dǎo)聯(lián)合用藥藥物中毒的預(yù)防和診斷臨床診療疾病的科學(xué)依據(jù)和輔助手段苯妥英鈉治療藥物監(jiān)測(cè)抗癲癇首選藥物治療藥物監(jiān)測(cè)臨床實(shí)例分析藥物相互作用的高風(fēng)險(xiǎn)人群與藥物影響影響生物轉(zhuǎn)化過(guò)程的藥物相互作用（酶誘導(dǎo)、酶抑制）引起藥事糾紛的原因；用藥決策中的風(fēng)險(xiǎn)管理的要點(diǎn)

藥品不良反應(yīng)(adversedrugreaction,ADR)的定義與分類超適應(yīng)癥用藥風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避的原則思考題小兒用藥應(yīng)注意事項(xiàng)有哪些？妊娠期婦女的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)和用藥注意事項(xiàng)包括哪些？簡(jiǎn)述CYP450基因多態(tài)性在藥物治療中的作用，并舉例說(shuō)明。舉例說(shuō)明如何根據(jù)基因表型實(shí)施個(gè)體化給藥。治療藥物監(jiān)測(cè)在藥物臨床使用過(guò)程中的地位和作用。如何將治療藥物監(jiān)測(cè)與臨床基礎(chǔ)研究結(jié)合起來(lái)，解決臨床用藥中的實(shí)際問(wèn)題。謝謝

1、Geniusonlymeanshard-workingallone'slife.(Mendeleyer,RussianChemist)

天才只意味著終身不懈的努力。20.8.58.5.202011:0311:03:10Aug-2011:032、Ourdestinyoffersnotonlythecupofdespair,butthechaliceofopportunity.(RichardNixon,AmericanPresident)命運(yùn)給予我們的不是失望之酒，而是機(jī)會(huì)之杯。二〇二〇年八月五日2020年8月5日星期三3、Patienceisbitter,butitsfruitissweet.(JeanJacquesRousseau,Frenchthinker)忍耐是痛苦的，但它的果實(shí)是甜蜜的。11:038.5.202011:038.5.202011:0311:03:108.5.202011:038.5.20204、Allthatyoudo,dowithyourmight;thingsdonebyhalvesareneverdoneright.----R.H.Stoddard,Americanpoet做一切事都應(yīng)盡力而為，半途而廢永遠(yuǎn)不行8.5.20208.5.202011:0311:0311:03:1011:03:105、Youhavetobelieveinyourself.That'sthesecretofsuccess.----CharlesChaplin人必須相信自己，這是成功的秘訣。-Wednesday,August5,2020August20Wednesday,August5,20208/5/20206、Almostanysituation---goodorbad---isaffectedbytheattitudewebringto.----LuciusAnnausSeneca差不多任何一種處境---無(wú)論是好是壞---都受到我們對(duì)待處境態(tài)度的影響。11時(shí)3分11時(shí)3分5-Aug-208.5.20207、Althoughtheworldisfullofsuffering,itisfullalsooftheovercomingofit.----HellenKeller,Americanwriter雖然世界多苦難，但是苦難總是能戰(zhàn)勝的。20.8.520.8.520.8.5。2020年8月5日星期三二〇二〇年八月五日8、Formanismanandmasterofhisfate.----Tennyson人就是人，是自己命運(yùn)的主人11:0311:03:108.5.2020Wednesday,August5,20209、Whensuccesscomesinthedoor,itseems,loveoftengoesoutthewindow.-----JoyceBrothers成功來(lái)到門前時(shí)，愛(ài)情往往就走出了窗外。11:038.5.202011:038.5.202011:0311:03:108.5.202011:038.5.202010、Lifeismeasuredbythoughtandaction,notbytime.——Lubbock衡量生命的尺度是思想和行為，而不是時(shí)間。8.5.20208.5.202011:0311:0311:03:1011:03:1011、Tomakealastingmarriagewehavetoovercomeself-centeredness.要使婚姻長(zhǎng)久，就需克服自我中心意識(shí)。Wednesday,August5,2020August20Wednesday,August5,20208/5/202012、Treatotherpeopleasyouhopetheywilltreatyou.你希望別人如何對(duì)待你，你就如何對(duì)待別人。11時(shí)3分11時(shí)3分5-Aug-208.5.202013、Todowhateverneedstobedoneto

preservethislastandgreatestbastionof

freedom.(RonaldReagan,AmericanPresident)為了保住這最后的、最偉大的自由堡壘，我們必須盡我們所能。20.8.520.8.5Wednesday,August5,202014、Wherethereisawill,thereisaway.(ThomasEdison,Americaninventor)有志者，事竟成。11:01:1911:01:1911:018/5/202011:01:19AM15、