復(fù)極儲(chǔ)備與心臟性猝死

復(fù)極儲(chǔ)備與心臟性猝死復(fù)極儲(chǔ)備的概念與分類復(fù)極儲(chǔ)備的檢查方法復(fù)極儲(chǔ)備的機(jī)理復(fù)極與心臟性猝死主要內(nèi)容復(fù)極儲(chǔ)備的概念復(fù)極儲(chǔ)備repolarizationreserve復(fù)極適應(yīng)性repolarizationadaptation

指心室肌細(xì)胞或心肌組織在生理或不良因素對(duì)機(jī)體產(chǎn)生危害時(shí)具有復(fù)極的代償能力，是一種保護(hù)性的調(diào)節(jié)和適應(yīng)機(jī)制。心電圖表現(xiàn)為隨著心率變化QT間期相應(yīng)改變。郭繼鴻.復(fù)極儲(chǔ)備復(fù)極儲(chǔ)備功能分類一.復(fù)極儲(chǔ)備功能正常：隨著心率變化QT間期發(fā)生相應(yīng)變化，其變化速度在一個(gè)心動(dòng)周期完成調(diào)整。二.復(fù)極儲(chǔ)備功能不良：QT間期變化的速度減慢，在心率增快時(shí)，QT間期或者Tp-e間期在3-15個(gè)心動(dòng)周期中逐漸縮短，最后達(dá)到穩(wěn)態(tài)；三.復(fù)極儲(chǔ)備功能喪失：QT間期隨著心率變化幾乎沒有變化，甚至呈現(xiàn)相反的變化。QT=0.40QT=0.50復(fù)極儲(chǔ)備功能的檢查方法1.快速站立試驗(yàn)：患者先記錄臥位時(shí)的心電圖，之后迅速站立，記錄心電圖并測(cè)量站立后心率最快時(shí)的QT間期及其離散度。簡(jiǎn)單、安全。復(fù)極儲(chǔ)備功能的檢查方法2.運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)：患者進(jìn)行負(fù)荷運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，比較運(yùn)動(dòng)前后和心率恢復(fù)期的QT間期及其離散度的變化。應(yīng)激反應(yīng)全過程、心率劇變的儲(chǔ)備。HR:80bpmQT=0.48，>0.38VERonTrepolarizationreserveTp-e

intervalHR:150bpmQT=0.32，>0.29HR130QT=0.40，>0.30復(fù)極儲(chǔ)備功能的檢查方法3.動(dòng)態(tài)心電圖：記錄患者長(zhǎng)時(shí)間動(dòng)態(tài)心電圖，比較不同心率下以及晝夜間QT間期及其離散度改變。復(fù)極儲(chǔ)備功能的檢查方法4.起搏心電圖：記錄患者起搏頻率改變的心電圖進(jìn)行比較。復(fù)極儲(chǔ)備的發(fā)生機(jī)制一.延遲整流鉀電流Hauswirth等利用羊浦肯野纖維進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)延遲整流鉀電流在較短的復(fù)極間期（即心率快時(shí)）并沒有完全失活，這部分殘余鉀電流的存在是動(dòng)作電位時(shí)程在心率快時(shí)相應(yīng)縮短的主要原因。復(fù)極儲(chǔ)備的發(fā)生機(jī)制二.緩慢激活延遲整流鉀電流Sanguinetti等在90年代初利用豚鼠心室肌細(xì)胞，發(fā)現(xiàn)延遲整流鉀電流的重要成分——緩慢激活延遲整流鉀電流（Iks）在心室復(fù)極頻率適應(yīng)性中起重要作用。

Iks電流在快頻率（4Hz）記錄時(shí)，其大小比慢頻率（0.5Hz）記錄時(shí)大24%。復(fù)極儲(chǔ)備的發(fā)生機(jī)制1、較快頻率起搏時(shí)Iks電流增大。2、較快頻率起搏時(shí)Iks電流能達(dá)到更高的幅度.3、較快頻率起搏動(dòng)作電位的持續(xù)時(shí)間縮短。

Iks通道作用的疊加學(xué)說①通道激活數(shù)量增加；②作用疊加；③激活速度增快郭繼鴻.復(fù)極儲(chǔ)備復(fù)極儲(chǔ)備的發(fā)生機(jī)制發(fā)現(xiàn)：較快頻率起搏時(shí)一級(jí)關(guān)閉狀態(tài)的占有率由40%迅速上升到70%，形成該時(shí)段的復(fù)極儲(chǔ)備，有效地縮短了復(fù)極時(shí)間和動(dòng)作電位時(shí)程。Iks通道的兩級(jí)關(guān)閉學(xué)說一級(jí)關(guān)閉狀態(tài)：能迅速開放的關(guān)閉狀態(tài)，其電位敏感器經(jīng)過了初級(jí)過渡，僅需再次較快的過渡就能真正開放。二級(jí)關(guān)閉狀態(tài)：緩慢開放的關(guān)閉狀態(tài)，二級(jí)關(guān)閉的Iks通道至少有一個(gè)亞單位仍處于靜息位置，使其必需經(jīng)過一次緩慢的初級(jí)過渡才能成為一級(jí)關(guān)閉狀態(tài)。郭繼鴻.復(fù)極儲(chǔ)備頻率快時(shí)復(fù)極發(fā)生改變Iks通道！二級(jí)關(guān)閉狀態(tài)！一級(jí)關(guān)閉狀態(tài)！①通道激活數(shù)量增加；②作用疊加；③激活速度增快！Iks！電流大電壓高時(shí)間短!復(fù)極儲(chǔ)備好有效地縮短了復(fù)極時(shí)間和動(dòng)作電位時(shí)程郭繼鴻.復(fù)極儲(chǔ)備復(fù)極儲(chǔ)備新的發(fā)現(xiàn)？1.犬心室中層肌細(xì)胞（M細(xì)胞）的Iks密度比外膜和內(nèi)膜明顯降低，但M細(xì)胞的頻率適應(yīng)性卻比他們顯著；結(jié)構(gòu)上2.

Iks阻斷劑HMR1556呈現(xiàn)出明顯的“反向”使用適應(yīng)性，即頻率慢時(shí)，其延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程作用加強(qiáng)，頻率快時(shí)減弱；功能上3.晚鈉電流有重要意義。IKS

？嚴(yán)干新.心室復(fù)極的頻率適應(yīng)性復(fù)極儲(chǔ)備新的發(fā)現(xiàn)三、晚鈉電流：晚鈉電流的增加是快Na+通道失活變慢的結(jié)果，而增強(qiáng)的晚鈉電流容易引起早后除極、遲后除極及T波電交替，這些心電異常都能引起觸發(fā)活動(dòng)及快速性室性心律失常，包括TdP。當(dāng)心臟的復(fù)極儲(chǔ)備下降時(shí)，內(nèi)源性的遲發(fā)性Na電流會(huì)促使早復(fù)極,促使心律失常發(fā)作。證據(jù)：對(duì)兩組不同心率且都伴有慢性房室傳導(dǎo)阻滯的狗進(jìn)行研究，認(rèn)為高頻心率可以增加心室的復(fù)極儲(chǔ)備，從而降低多非利特（抗心律失常藥物）引發(fā)的扭轉(zhuǎn)性室性心律失常，同時(shí)復(fù)極儲(chǔ)備的改變對(duì)短時(shí)變異性有影響。復(fù)極儲(chǔ)備新的發(fā)生機(jī)制三.晚鈉電流正常：1.M細(xì)胞上晚鈉電流明顯大于心肌內(nèi)膜和心肌外膜上晚鈉電流，M細(xì)胞比心肌內(nèi)膜和心肌外膜具有更加顯著的頻率適應(yīng)性。2.晚鈉電流作為動(dòng)作電位平臺(tái)期的重要內(nèi)向電流，其電流大小對(duì)刺激頻率非常敏感，即快頻率刺激時(shí)，該電流較?。欢l率刺激時(shí)，該電流明顯增大。

異常：1.晚鈉增強(qiáng)劑（ATX-Ⅲ）可顯著加強(qiáng)心室肌細(xì)胞的頻率適應(yīng)性，即引起明顯的“反向”使用適應(yīng)性；2.LQT3患者由于鈉通道基因突變而導(dǎo)致異常增大的晚鈉電流，其逆向頻率適應(yīng)性明顯增強(qiáng)；嚴(yán)干新.心室復(fù)極的頻率適應(yīng)性復(fù)極儲(chǔ)備新的發(fā)生機(jī)制嚴(yán)干新.心室復(fù)極的頻率適應(yīng)性復(fù)極儲(chǔ)備新的發(fā)生機(jī)制嚴(yán)干新.心室復(fù)極的頻率適應(yīng)性復(fù)極QT間期QT離散度TP-E復(fù)極儲(chǔ)備與心臟性猝死風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)的復(fù)極指標(biāo)臨床觀察復(fù)極變化最經(jīng)典的指標(biāo)是QT間期。很多藥物治療前后都要多次檢查和比較其變化。胺碘酮治療延長(zhǎng)QT間期不增加VT。臨床為了觀察與惡性心律失常發(fā)生密切相關(guān)的復(fù)極離散還使用易于測(cè)量的心電圖指標(biāo)—QT離散度（QTd）。雖然前些年研究特別多，但一直未能從理論上證明其代表心臟復(fù)極離散。即使有很多臨床研究文章發(fā)表，但2008年關(guān)于猝死的專家共識(shí)也沒有確立其在心臟性猝死預(yù)警中的作用，一直被打著“臨床常規(guī)心電圖報(bào)告不應(yīng)包括QTd，繼續(xù)研究”的標(biāo)簽。Tp-Te間期在2010年出現(xiàn)在TdP的專家共識(shí)中，認(rèn)為TdP更易發(fā)生在Tp-Te間期延長(zhǎng)時(shí)。長(zhǎng)QT綜合征的復(fù)極儲(chǔ)備表現(xiàn)LQT1患者的Iks通道基因KCNQ1突變

，復(fù)極儲(chǔ)備功能障礙，表現(xiàn)在心率增快時(shí)，QT間期的頻率自適應(yīng)性縮短不明顯，甚至延長(zhǎng)。LQT2患者的基因HERG突變主要影響Ikr通道，QT間期雖然延長(zhǎng)，但心率增快時(shí)QT間期能有一定程度的適應(yīng)性縮短。如應(yīng)用Ikr阻滯藥物（奎尼丁、索他洛爾，多非利特、依布利特等）則轉(zhuǎn)高危。有報(bào)告藥物引起的繼發(fā)性長(zhǎng)QT病人中15%有KCNQ1和KCNH2基因多態(tài)性。心電圖顯型長(zhǎng)QT總數(shù)為60%（即為40%病人平時(shí)QT不長(zhǎng)）。顯型率LQT1＜LQT2＜LQT3。在心電圖一次長(zhǎng)間期后，如室早，這些患者的QT間期的延長(zhǎng)將更顯著，可能還伴T波形態(tài)的改變，T波U波的融合等。其可視為TdP發(fā)生的預(yù)警性心電圖表現(xiàn)。復(fù)極儲(chǔ)備異常與心臟性猝死病例：女61歲，冠心病，LQT復(fù)極儲(chǔ)備不良引發(fā)TdpLQTS家系中先證者第一代直系親屬靜息時(shí)心電圖QTc臨界值/正常值運(yùn)動(dòng)結(jié)束后4minQTc正常非LQTS患者運(yùn)動(dòng)結(jié)束后4minQTc＞445ms運(yùn)動(dòng)結(jié)束后1minQTc＞460msLQTS1運(yùn)動(dòng)結(jié)束后1minQTc＜460msLQTS2QTc顯著延長(zhǎng)（男＞470ms，女＞480ms）運(yùn)動(dòng)結(jié)束后1minQTc＞460msLQTS1運(yùn)動(dòng)結(jié)束后1minQTc＜460msLQTS2運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)預(yù)測(cè)原發(fā)性長(zhǎng)QT綜合征家系中無(wú)癥狀個(gè)體基因突變Circulation.2011.124：2187-2194我們關(guān)于室速?gòu)?fù)極儲(chǔ)備的研究應(yīng)用動(dòng)態(tài)心電圖比較不同組別復(fù)極儲(chǔ)備的情況：A偶室組60例，男33例，女27例，平均年齡51.9±12.1歲。B頻室組48例，男32例，女16例，平均年齡51.9±13.8歲。C室速組54例，男37例，女17例，平均年齡50.8±12.6歲。QT/RR連續(xù)動(dòng)態(tài)變化：偶室組

0.466±0.0440.856±0.1440.383±0.0400.459±0.052

頻室組0.484±0.0420.879±0.1410.355±0.0450.485±0.044室速組

0.523±0.0670.858±0.1150.436±0.0830.530±0.064室速組復(fù)極時(shí)間比非室速組延長(zhǎng)，復(fù)極儲(chǔ)備不良。機(jī)理：1、藥代動(dòng)力學(xué)：藥物代謝在引起QT延長(zhǎng)的危險(xiǎn)方面起著關(guān)鍵性作用，如果藥物劑量抬高或者機(jī)體不能適當(dāng)代謝藥物，進(jìn)而使得離子通道阻斷藥物的局部濃度足夠高時(shí)，QT則延長(zhǎng)。2、藥效動(dòng)力學(xué)：許多LQTs突變基因引起基因功能減退而使正常藥物的阻斷效果明顯加強(qiáng)，估計(jì)56%-71%發(fā)生過Tdp的患者有QT延長(zhǎng)的基質(zhì)。3、其他：性激素基因的變異可能與QT延長(zhǎng)的危險(xiǎn)相關(guān)。藥物與復(fù)極異常藥物與復(fù)極異常目前市面上大約有50種因延長(zhǎng)QT間期而有潛在的誘導(dǎo)Tdp危險(xiǎn)的藥物，致Tdp的發(fā)生率從10萬(wàn)分之一（西沙比利）到百分之幾（索它洛爾）不等。引起QT延長(zhǎng)的藥物有一些共同的危險(xiǎn)因素，即幾乎所有延長(zhǎng)QT的藥物都阻斷hERG鉀通道，高危女性比男性多，低鉀和利尿劑增加危險(xiǎn)性，及已知的藥理基因?qū)W危險(xiǎn)因素。復(fù)極儲(chǔ)備正常時(shí)，當(dāng)服用的藥物或其他因素抑制某種復(fù)極的外向鉀電流（Ikr）而引起QT間期延長(zhǎng)時(shí)，另外的復(fù)極鉀電流（Iks、Ik1）將出現(xiàn)代償性的外流增強(qiáng)，使QT間期盡可能保持正?；騼H輕度延長(zhǎng)。這樣避免復(fù)極時(shí)間過長(zhǎng)和復(fù)極離散度增大，進(jìn)而防止惡性室性心律失常發(fā)生。可疑復(fù)極異常時(shí)，當(dāng)服用的藥物影響復(fù)極，測(cè)定復(fù)極儲(chǔ)備功能，避免增加心臟性猝死的風(fēng)險(xiǎn)。包括運(yùn)動(dòng)員或高壓狀態(tài)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。復(fù)極儲(chǔ)備監(jiān)測(cè)與臨床①β阻滯劑對(duì)LQTS總病死率降至2%以下，其中LQT1為1%，LQT2為7%，LQT3為13%。②如仍有發(fā)作，預(yù)防性安置ICD，或