第二章-甲亢病人的護(hù)理課件

大家好概述簡稱：甲亢概念：指甲狀腺腺體本身產(chǎn)生甲狀腺激素過多而引起的甲狀腺毒癥。甲狀腺毒癥：組織暴露于過量甲狀腺激素條件下發(fā)生的一組臨床綜合征。病因分類彌漫性毒性甲狀腺腫結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫甲狀腺自主高功能腺瘤Graves病概念

=毒性彌漫性甲狀腺腫或Basedow病或Parry病簡稱GD，是一種伴甲狀腺激素TH分泌增多的器官特異性自身免疫病。臨床表現(xiàn)：甲狀腺毒癥彌漫性甲狀腺腫突眼脛前粘液性水腫發(fā)病特點(diǎn)占甲亢的80%~85%發(fā)病率：15~50/10萬男:女=1:4~620~50歲多見老年人和小兒病人表現(xiàn)多不典型多數(shù)起病緩慢少數(shù)在精神創(chuàng)傷或感染等應(yīng)激后急性起病誘發(fā)因素精神刺激應(yīng)激感染創(chuàng)傷勞累健康史有無家族史病人及其家屬是否還有其他的自身免疫病發(fā)病前是否有誘發(fā)因素身體狀況★甲狀腺毒癥甲狀腺腫突眼征特殊表現(xiàn)甲狀腺毒癥高代謝綜合征精神神經(jīng)系統(tǒng)心血管系統(tǒng)消化系統(tǒng)肌肉骨骼系統(tǒng)造血系統(tǒng)生殖系統(tǒng)

高代謝：

T3、T4升高→新陳代謝加速，交感神經(jīng)興奮→促進(jìn)三大物質(zhì)代謝→產(chǎn)熱與散熱均明顯增多→怕熱多汗皮膚溫暖而濕潤低熱體重銳減疲乏無力

精神神經(jīng)癥狀：

T3、T4升高→神經(jīng)系統(tǒng)興奮性升高→神經(jīng)過敏，容易激動(dòng)多言好動(dòng)興奮性增高，焦慮易怒失眠不安注意力不集中、記憶力下降可有幻覺，腱反射亢進(jìn)雙手向前平伸和伸舌時(shí)有細(xì)震顫

心血管癥狀：心動(dòng)過速常為竇速，90~120次/分，在靜息或睡眠時(shí)心率仍增快，為本病的特征之一；心音和雜音心尖部S1增強(qiáng)，可有1/6~2/6級(jí)收縮期雜音，偶可聞及舒張期雜音；血壓變化收縮壓增高，舒張壓降低，脈壓增大，可有周圍血管征（水沖脈、毛細(xì)血管搏動(dòng)征等）；重癥：有心律失常：期前收縮，房性為主，常為房顫，偶有房室傳導(dǎo)阻滯；致甲亢性心臟?。盒呐K增大，心律失常，心衰

消化系統(tǒng)：多食消瘦；食量↑，腸蠕動(dòng)加快→消化吸收不良→大便頻數(shù)→脂肪瀉。重者：營養(yǎng)失調(diào)+T3、T4升高→肝→肝腫大、GPT升高、黃疸。嚴(yán)重者：呈惡病質(zhì)肌肉骨骼系統(tǒng)：

T3、T4升高→氮負(fù)平衡→骨胳肌、心肌、眼肌萎縮→甲亢性周期性癱瘓（TPP）TPP：

20~40歲亞洲男性多發(fā)，主要累及下肢，有低鉀血癥，呈自限性。常見誘因有劇烈運(yùn)動(dòng)、高碳水化合物飲食、注射胰島素等。少數(shù)：甲亢性肌病肌無力、肌萎縮，累及近心端的肩胛和骨盆帶肌群，常感下蹲和座位起立困難可伴發(fā)重癥肌無力

造血系統(tǒng)周圍血淋巴細(xì)胞比例增加，單核細(xì)胞增加白細(xì)胞總數(shù)減低可伴ITP

生殖系統(tǒng)：女性：月經(jīng)減少、閉經(jīng)不孕；男性：陽痿甲狀腺腫呈對(duì)稱性、彌漫性腫大，表面光滑、質(zhì)軟、無壓痛重要體征：

左右葉上下極可觸及震顫和聽到有連續(xù)性收縮期增強(qiáng)的血管雜音重者引起壓迫癥狀：壓迫氣管壓迫食管壓迫喉返神經(jīng)壓迫頸交感神經(jīng)(Horner征)突眼征25%~50%患者正常人的眼球突眼度（眼眶外側(cè)骨緣至角膜最前端的距離）一般不超過16mm。單純性突眼：與交感神經(jīng)興奮有關(guān)良性，臨床癥狀不明顯，體征明顯為眼外肌群和上眼瞼提肌痙攣所致；多為雙側(cè)；突出多≦18mm浸潤性突眼GO：與眶后組織的自身免疫炎癥有關(guān)惡性，約5%

左右突眼度不等，有時(shí)僅一側(cè)突眼，甚至可達(dá)30mm

單純性突眼特殊眼征瞬目減少上眼瞼攣縮，眼裂增寬上眼瞼不能隨眼球下落，露出白色鞏膜向上看時(shí)前額皮膚不能皺起兩眼向下看近物時(shí)眼球軸輳不良

浸潤性突眼視力下降、視野縮小、復(fù)視眼內(nèi)異物感，畏光、流淚眼部脹痛或刺痛眼瞼腫脹，結(jié)膜充血水腫眼球活動(dòng)受限重者：眼瞼浮腫不能閉合，結(jié)膜及角膜外露可引起充血、水腫，形成角膜潰瘍或全眼球炎以致失明。特殊表現(xiàn)甲狀腺危象甲亢性心臟病淡漠型甲亢脛前粘液性水腫甲狀腺危象★甲亢急性惡化時(shí)的嚴(yán)重表現(xiàn)原因：體內(nèi)FT3水平增高，心臟和神經(jīng)系統(tǒng)的兒茶酚胺激素受體數(shù)目增多、敏感性增強(qiáng)誘發(fā)因素：感染、手術(shù)準(zhǔn)備不充分、碘治療反應(yīng)、精神創(chuàng)傷。

表現(xiàn)：高熱>39oC；心率快達(dá)140~240次/分鐘；伴房顫或房撲，煩躁不安，呼吸急促，大汗淋漓，厭食、惡心、嘔吐、腹瀉。嚴(yán)重者虛脫、休克、嗜睡、譫妄以至昏迷，部分可伴心衰、肺水腫。

甲亢性心臟病約占10%~22%多見于男性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢表現(xiàn)：心臟增大、嚴(yán)重心律失?；蛐牧λソ呔哂邢铝星闆r之一者并排除其它心臟原因時(shí)，可考慮甲亢心：

1、心律失常（主要指房顫）；

2、心臟增大；

3、心力衰竭；

4、二尖瓣脫垂；

5、心絞痛；

6、顯著心電圖改變并以循環(huán)系癥狀為主。

淡漠型甲亢多見于老年病人，起病隱襲表現(xiàn)：神志淡漠、乏力、嗜睡、反應(yīng)遲鈍、厭食、腹瀉、明顯消瘦或僅有腹瀉、厭食等消化系統(tǒng)癥狀或有原因不明的陣發(fā)性或持續(xù)性心房顫動(dòng)脛前粘液性水腫少見，5%，白種人多見屬自身免疫病累及脛骨前下1/3多呈對(duì)稱性嚴(yán)重時(shí)呈象皮腿實(shí)驗(yàn)室及其他檢查血清甲狀腺激素測定基礎(chǔ)代謝率BMR測定甲狀腺攝碘率測定促甲狀腺激素釋放激素興奮試驗(yàn)甲狀腺刺激性抗體（TSI）測定T3抑制試驗(yàn)血清甲狀腺激素測定血清總?cè)饧谞钕僭彼?TT3）血清總甲狀腺素(TT4)血清游離甲狀腺素(FT4)與游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)BMR清晨靜息狀態(tài)下禁食12h、睡眠8h以上，靜臥空腹?fàn)顟B(tài)下測定每分鐘脈率和血壓BMR（%）=脈率+脈壓-111正常值：+10%～－10%

輕度甲亢：+20%~30%

中度甲亢：+30%~60%

重度甲亢：>＋60%甲狀腺攝131I率正常值：3小時(shí)及24小時(shí)分別為5%~25%和20%~45%，高峰在24小時(shí)出現(xiàn)。甲亢：3小時(shí)＞25%，24小時(shí)＞50%，且高峰前移。診斷符合率達(dá)90%。缺碘性甲狀腺腫也可升高，但一般無高峰前移，可作T3抑制試驗(yàn)鑒別。本法不能反映病情嚴(yán)重程度與治療中的病情變化，但可用于鑒別不同病因的甲亢，如亞急性甲狀腺炎。禁忌：孕婦、哺乳期

促甲狀腺激素釋放激素(TRH)興奮試驗(yàn)興奮試驗(yàn)如靜脈注射TRH200μg后TSH升高者，可排除甲亢；如TSH不增高(無反應(yīng))則支持甲亢的診斷。注意：不增高還可見于甲狀腺功能正常的Graves眼病、垂體病伴TSH分泌不足等。本試驗(yàn)副作用少，對(duì)冠心病或甲亢心臟病較T3抑制試驗(yàn)更為安全。

甲狀腺刺激性抗體（TSI）測定

甲亢病人血清中TSI陽性率可達(dá)80~95%，不但有早期診斷意義，對(duì)判斷病情是否復(fù)發(fā)也有價(jià)值。T3抑制試驗(yàn)用于鑒別單純性缺碘性甲狀腺腫和甲亢。方法：首先測定基礎(chǔ)吸131I率測定后服甲狀腺片60mgtid×8天，然后再測定吸131I率。計(jì)算抑制率：抑制率（%）=（首次吸131I率—第二次吸131I率）÷第二次吸131I率×100％意義：抑制率＞50%→非甲亢抑制率＜50%→甲亢治療抗甲狀腺藥放射性131I治療甲狀腺大部切除抗甲狀腺藥機(jī)制：抑制甲狀腺內(nèi)過氧化酶系，抑制碘離子轉(zhuǎn)化為新生態(tài)碘或活性碘，阻斷甲狀腺激素的合成；特點(diǎn)：對(duì)已合成的甲狀腺素?zé)o作用，故服藥后２周左右后才有效；分類咪唑類：他巴唑、甲亢平硫脲類：甲基硫氧嘧啶、丙基硫氧嘧啶（嚴(yán)重病例、妊娠、甲狀腺危象時(shí)的首選藥，可阻滯T４轉(zhuǎn)變?yōu)門３并改善免疫監(jiān)護(hù)等功能）不良反應(yīng)

粒細(xì)胞減少

WBC﹤3×109/L或N﹤1.5×109/L時(shí)停藥治療周期：

18個(gè)月停藥指標(biāo)：甲狀腺腫消失，TSH受體刺激性抗體轉(zhuǎn)陰，T3抑制試驗(yàn)恢復(fù)正常放射性131I治療原理：利用甲狀腺高度攝取和濃集碘的能力及碘釋放出β射線對(duì)甲狀腺的毀損效應(yīng)，破壞甲狀腺濾泡上皮而減少甲狀腺素的分泌優(yōu)點(diǎn)：簡便、安全、療效明顯缺點(diǎn)：可導(dǎo)致永久性甲低禁用人群：妊娠、哺乳期婦女，年齡<25歲，粒細(xì)胞減少者，嚴(yán)重心、肝、腎功能衰竭，活動(dòng)性肺結(jié)核，重癥浸潤性突眼癥，甲狀腺危象病人實(shí)驗(yàn)室及其它檢查頸部X線吞鋇或攝片：氣管有無移位及是否胸骨后甲狀腺腫喉鏡檢查：以確定聲帶功能B超檢查：有助于診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的部位、數(shù)量、大小、和周圍組織關(guān)系以及是囊性還是實(shí)質(zhì)性。心電圖檢查：了解心臟功能。血清鈣、磷測定：了解甲狀旁腺功能，有助于分析術(shù)后手足抽搐的原因。一般護(hù)理休息：安靜、整潔、舒適；室溫涼爽而恒定；避免強(qiáng)光和噪音的刺激；避免緊張和勞累。飲食：高蛋白、高熱量、富含維生素、避免富碘食物避免辛辣刺激性食物及濃茶、咖啡等可適量加餐心理護(hù)理：寬慰，必要時(shí)用鎮(zhèn)靜藥物眼部護(hù)理★配戴有色眼鏡：防止光線刺激和灰塵、異物的侵害經(jīng)常以眼藥水濕潤眼睛復(fù)視者戴單側(cè)眼罩睡前涂抗生素眼膏，用無菌生理鹽水紗布覆蓋雙眼睡覺或休息時(shí)抬高頭部：使眶內(nèi)液回流減少，減輕球后水腫眼睛有異物感、刺痛或流淚時(shí)勿用手直接揉眼睛發(fā)生角膜潰瘍或全眼球炎時(shí)，配合醫(yī)生按醫(yī)囑及時(shí)給予治療和護(hù)理放射性131I治療護(hù)理應(yīng)告知病人在治療前和治療后1個(gè)月避免服用含碘的藥物和食物，服用后第1周避免用手按壓甲狀腺；減少131I的丟失應(yīng)空腹服藥，服藥后2h內(nèi)不吃固體食物，以免嘔吐；服藥后24h內(nèi)避免咳嗽、咳痰；促進(jìn)排泄：服藥后2~3日，飲水量應(yīng)達(dá)到2000~3000ml/D；清潔處理：戴手套待放射作用消失后再處理病人的排泄物、衣服、被褥、用具等，必須單獨(dú)存放；密切觀察病情，預(yù)防甲狀腺危象，做好搶救準(zhǔn)備甲狀腺危象的護(hù)理★將病人安置于安靜、室內(nèi)溫度較低的環(huán)境中，絕對(duì)臥床休息，避免一切不良刺激，煩躁不安者，按醫(yī)囑給適量鎮(zhèn)靜劑；給予持續(xù)低流量氧氣吸入；遵醫(yī)囑準(zhǔn)確給藥：給予口服復(fù)方碘化鉀溶液，首次劑量3~5mL；緊急時(shí)用10%碘化鈉+5%~10%葡萄糖溶液100mL靜脈滴注；靜脈滴注氫化可的松、普萘洛爾等藥物；對(duì)癥護(hù)理體溫過高：冰敷或乙醇擦??；必要時(shí)使用藥物躁動(dòng)不安：加床欄；昏迷：加強(qiáng)皮膚、口腔護(hù)理，保護(hù)眼睛，定時(shí)翻身，防止壓瘡、肺炎、泌尿系統(tǒng)炎癥的發(fā)生。監(jiān)測：生命體征和神志的變化準(zhǔn)確記錄24h出入量；觀察：甲狀腺危象有無好轉(zhuǎn)注意重要器官（心、腎等）功能有無異常；飲食：高熱量、高蛋白、高維生素必要時(shí)口服或靜脈補(bǔ)充；加強(qiáng)自我心理調(diào)整避免感染、精神刺激、創(chuàng)傷等誘發(fā)因素；用藥護(hù)理★常用的抗甲狀腺藥物普萘洛爾和甲狀腺片

常用的抗甲狀腺藥物向病人說明抗甲狀腺藥物對(duì)已合成的甲狀腺素?zé)o作用，在用藥約2周左右后才開始有效，以避免患者有心理負(fù)擔(dān)；告知病人長程治療分初治期、減量期和維持期，劑量依據(jù)病情輕重決定，病人不能隨便中斷治療或自行變更藥物劑量；癥狀緩解或T3、T4恢復(fù)正常后可減量，約減量1次/2~4周；癥狀完全消除，體征明顯好轉(zhuǎn)再減至最小維持量，維持時(shí)間1.5~2年；副作用：

白細(xì)胞減少、過敏反應(yīng)、藥物性皮疹、皮膚瘙癢白細(xì)胞減少：在服藥的最初1~2個(gè)月，檢查血白細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類1次/每周，以后1次/2~4