類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎教學(xué)課件1

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎教學(xué)（優(yōu)選）類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎教學(xué)病因、發(fā)病機(jī)制

尚無定論?？赡芘c下列因素有關(guān)。

1、環(huán)境因素：感染因素：做為RA發(fā)病的誘發(fā)和啟動因素，可能通過某些途徑影響RA的發(fā)病和進(jìn)展。

2、遺傳易感性：做為背景因素而起作用，HLA-DR4單倍型與RA發(fā)病相關(guān)。

3、免疫紊亂：RA的主要發(fā)病因素?；罨腃D4＋T細(xì)胞和MHC-‖型陽性的抗原遞呈細(xì)胞（APC）浸潤滑模關(guān)節(jié)為特點(diǎn)。細(xì)胞因子：TNF－α、IL-1、IL-6、IL-8增多；

B細(xì)胞激活分化為漿細(xì)胞→免疫球蛋白；RF形成；

Fas分子或Fas分子與Fas配體比例失調(diào)→影響滑膜細(xì)胞的正常凋亡

；

[病理改變]

關(guān)節(jié)：滑膜炎是類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的基本病理改變。

早期（急性期）：滑膜表現(xiàn)為滲出性和細(xì)胞浸潤性。[病理改變]關(guān)節(jié)：滑膜炎慢性期：滑膜肥厚：絨毛狀突起,滑膜細(xì)胞增殖所致。血管翳：可以破壞軟骨血管組織，造成關(guān)節(jié)破壞，關(guān)節(jié)畸型，功能障礙的病理基礎(chǔ)。

向關(guān)節(jié)腔內(nèi)生長，造成關(guān)節(jié)粘連。

釋放炎性介質(zhì)，刺激破壞軟骨。

軟骨和滑膜液分離影響其代謝。

破壞骨組織造成關(guān)節(jié)受損。[病理改變]血管翳造成的損害：（圖4）輕、中度貧血活動期血小板增高WBC正常。RA臨床表現(xiàn)：關(guān)節(jié)外表現(xiàn)1、頸椎：頸痛、活動受限。是類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的基本病理改變。1、頸椎：頸痛、活動受限。細(xì)胞因子：TNF－α、IL-1、IL-6、IL-8增多；[病理改變]血管翳造成的損害：RA臨床表現(xiàn)：關(guān)節(jié)外表現(xiàn)晚期關(guān)節(jié)破壞表現(xiàn)，不可逆少累及關(guān)節(jié)：遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)、拇指，骶髂度呈正比皮膚、肺較多。是類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的基本病理改變。炎癥時量↑白細(xì)胞數(shù)量↑2000-75000×106/L，[RA臨床表現(xiàn)：關(guān)節(jié)]促進(jìn)已破壞的關(guān)節(jié)的骨恢復(fù)。3、免疫紊亂：RA的主要發(fā)病因素。RA臨床表現(xiàn)：關(guān)節(jié)外表現(xiàn)（2）、抗角蛋白抗體譜：B：關(guān)節(jié)炎明顯[病理改變]關(guān)節(jié)外表現(xiàn)：血管炎

類風(fēng)濕結(jié)節(jié)：在任何關(guān)節(jié)外組織出現(xiàn)：皮膚、肺較多。常見關(guān)節(jié)伸側(cè)受壓部位的皮下組織

RA結(jié)節(jié)中心：纖維素樣壞死組織，周圍為上皮細(xì)胞、肉芽組織，其內(nèi)有大量淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞。[RA臨床表現(xiàn)：關(guān)節(jié)]任何年齡均可發(fā)?。憾嘁娪?5-50歲女性>男性：3:1少數(shù)急性起病，數(shù)日內(nèi)多關(guān)節(jié)受累;多數(shù)起病緩和，病程長、數(shù)周、數(shù)月、數(shù)年。一般表現(xiàn)：發(fā)熱、乏力、不適，體重降低。RA臨床表現(xiàn)：關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)疼痛、腫脹：關(guān)節(jié)僵硬感：關(guān)節(jié)變形，功能喪失腎臟較少受影響，但NSAIDS可影響腎臟。滴度與本病活動性和嚴(yán)重程破壞骨組織造成關(guān)節(jié)受損。早期（急性期）：COX1選擇性抑制劑。心包炎：30%可以有中少量心包積液，臨床癥狀不明顯MRI：顯示關(guān)節(jié)軟組織早期病變：滑膜水腫、骨破壞病變的前期表現(xiàn)骨髓水腫。7、手的X光改變（至少有骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)間眼部可造成鞏膜炎，鞏膜軟化。血管翳：可以破壞軟骨血管組織，休息、關(guān)節(jié)制動（急性期）。胃腸道：上腹不適、惡心、納差RA臨床表現(xiàn)：關(guān)節(jié)外表現(xiàn)時易出現(xiàn)大量肺結(jié)節(jié)。向關(guān)節(jié)腔內(nèi)生長，造成關(guān)節(jié)粘連。RF或抗CCP至少一項(xiàng)高滴度陽性

RA臨床表現(xiàn):關(guān)節(jié)早期滑膜炎癥表現(xiàn)，可逆晚期關(guān)節(jié)破壞表現(xiàn)，不可逆對稱性多關(guān)節(jié)炎：紅，腫，熱，痛及功能障礙。常累及關(guān)節(jié)：掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)足趾關(guān)節(jié)、膝、踝、肘、肩關(guān)節(jié)。少累及關(guān)節(jié)：遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)、拇指，骶髂關(guān)節(jié)，胸、腰椎。骶髂關(guān)節(jié)髖關(guān)節(jié)顳下頜關(guān)節(jié)頸關(guān)節(jié)胸鎖關(guān)節(jié)肩關(guān)節(jié)肘關(guān)節(jié)腕關(guān)節(jié)掌指關(guān)節(jié)近端指間關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)跖趾關(guān)節(jié)踝關(guān)節(jié)跟距關(guān)節(jié)掌趾關(guān)節(jié)早期常累及的關(guān)節(jié)晚期受影響的關(guān)節(jié)RA：通常侵犯的關(guān)節(jié)晨僵：關(guān)節(jié)在較長時間靜止后出現(xiàn)僵硬和粘膠樣感覺，95%病人可出現(xiàn)。與關(guān)節(jié)炎癥成正比?；顒有灾笜?biāo)之一。關(guān)節(jié)畸形：肌肉萎縮、肌力減退、晚期可見關(guān)節(jié)脫位、半脫位、過伸過曲，“天鵝頸”畸形及“鈕扣花樣”畸形。梭形腫脹天鵝頸樣畸形尺側(cè)偏斜

紐扣花樣畸形美國欣凱公司愛若華病友會踝關(guān)節(jié)腫脹變形距下關(guān)節(jié)內(nèi)翻爪形趾，跖骨頭跖屈、腓側(cè)偏斜心包炎：30%可以有中少量心包積液，臨床癥狀不明顯對稱性多關(guān)節(jié)炎：紅，腫，熱，痛CRP：↑病情活動明顯。RF或抗CCP至少一項(xiàng)高滴度陽性2、3個或3個以上的關(guān)節(jié)區(qū)腫脹≥6周。長期可能有腎損害。2、腎上腺糖皮質(zhì)激素：口服、注射、外用三種，心包炎：30%可以有中少量心包積液，臨床癥狀不明顯脊髓受壓B細(xì)胞激活分化為漿細(xì)胞→免疫球蛋白；軟骨和滑膜液分離影響其代謝。1、頸椎：頸痛、活動受限。減少或阻止骨關(guān)節(jié)破壞。COX1選擇性抑制劑。神經(jīng)系統(tǒng)：神經(jīng)受壓是常見原因。；CT：可以顯示X線片上尚看不出的骨破壞。些途徑影響RA的發(fā)病和進(jìn)展。度呈正比Baker’scyst腘窩囊腫RA臨床表現(xiàn):特殊關(guān)節(jié)1、頸椎：頸痛、活動受限。環(huán)、樞椎：關(guān)節(jié)脫位、半脫位、脊髓受壓2、肩、髖關(guān)節(jié)：局部痛及活動受限3、顳頜關(guān)節(jié)：早期講話、咀嚼時疼，晚期張口受限RA臨床表現(xiàn)：關(guān)節(jié)外表現(xiàn)類風(fēng)濕結(jié)節(jié)20-30%出現(xiàn)，多位于關(guān)節(jié)粗隆部及受壓部位皮下、大小不等、對稱分布，表示病情活動。類風(fēng)濕血管炎，可出現(xiàn)任何系統(tǒng)，指甲下及指端小血管炎，組織缺血壞死。眼部可造成鞏膜炎，鞏膜軟化。亞臨床型血管炎：RF陽性者。皮下類風(fēng)濕結(jié)節(jié)類風(fēng)濕結(jié)節(jié)圖及功能障礙。CT：可以顯示X線片上尚看不出的骨破壞。>10至少一個為小關(guān)節(jié)（2）、抗角蛋白抗體譜：RA臨床表現(xiàn)：關(guān)節(jié)外表現(xiàn)[病理改變]血管翳造成的損害：靶抗原：細(xì)胞基質(zhì)的聚角蛋白微絲蛋白，環(huán)瓜氨酸肽是主要成分。正常關(guān)節(jié)腔內(nèi)滑膜液<3.RF或抗CCP至少一項(xiàng)高滴度陽性2、3個或3個以上的關(guān)節(jié)區(qū)腫脹≥6周。影響RA免疫病理進(jìn)展，降低活動性，隙狹窄）。炎癥時量↑白細(xì)胞數(shù)量↑2000-75000×106/L，ESR：↑活動明顯。首選甲氨蝶呤（MTX），是聯(lián)合治療的基本藥物。輕、中度貧血活動期血小板增高WBC正常。不能阻止病情的進(jìn)展，向關(guān)節(jié)腔內(nèi)生長，造成關(guān)節(jié)粘連。向關(guān)節(jié)腔內(nèi)生長，造成關(guān)節(jié)粘連。RF或抗CCP至少一項(xiàng)高滴度陽性（美洛昔康、尼美舒利、塞來昔布、羅非昔布等）肺：A：間質(zhì)性肺炎（30%）

B：結(jié)節(jié)性改變

C：胸膜炎（10%）

D：Caplan綜合征：塵肺患者合并RA

時易出現(xiàn)大量肺結(jié)節(jié)。或類風(fēng)濕性塵肺病。

E：肺動脈高壓RA臨床表現(xiàn)：關(guān)節(jié)外表現(xiàn)RA臨床表現(xiàn)：關(guān)節(jié)外表現(xiàn)心包炎：30%可以有中少量心包積液，臨床癥狀不明顯胃腸道：上腹不適、惡心、納差腎臟較少受影響，但NSAIDS可影響腎臟。亦可出現(xiàn)淀粉樣變。神經(jīng)系統(tǒng)：神經(jīng)受壓是常見原因。周圍神經(jīng)→正中神經(jīng)受損→腕管綜合征。多發(fā)性單神經(jīng)炎。RA臨床表現(xiàn)：關(guān)節(jié)外表現(xiàn)血液系統(tǒng)，貧血，小細(xì)胞低色素貧血。Felty綜合征：RA合并脾大、中性粒細(xì)胞減少，甚至貧血及血小板減少。干燥綜合征：1/3可有繼發(fā)性SS，癥狀可以明顯或不明顯。RA臨床表現(xiàn)：關(guān)節(jié)外表現(xiàn)[實(shí)驗(yàn)室檢查]

一、血象：輕、中度貧血活動期血小板增高WBC正常。二、炎性標(biāo)記物：

ESR：↑活動明顯。

CRP：↑病情活動明顯。三、自身抗體檢查：（1）、類風(fēng)濕因子（RF）：是一種自身抗體，臨床上有IgM、lgG、lgA型RF。臨床意義：A、RA中70%陽性。滴度與本病活動性和嚴(yán)重程度呈正比

B、見于其他CTD。

C、慢性感染。

D、5%正常人。三、自身抗體檢查（2）、抗角蛋白抗體譜：抗角蛋白抗體(AKA)、APF、抗CCP、抗聚角蛋白微絲蛋白抗體（AFA）等可呈陽性。靶抗原：細(xì)胞基質(zhì)的聚角蛋白微絲蛋白，環(huán)瓜氨酸肽是主要成分。有助RA早期診斷，特別RF陰性，臨床不典型者。[實(shí)驗(yàn)室檢查]四、免疫復(fù)合物及補(bǔ)體

CIC↑，

C3、C4升高或降低。[實(shí)驗(yàn)室檢查]五、關(guān)節(jié)滑膜液檢查：

正常關(guān)節(jié)腔內(nèi)滑膜液<3.5ml。炎癥時量↑白細(xì)胞數(shù)量↑2000-75000×106/L，中性粒細(xì)胞↑，粘度差，含糖量下降。[實(shí)驗(yàn)室檢查]六、關(guān)節(jié)影像學(xué)檢查：X線平片分期：四期Ⅰ期：軟組織腫脹，關(guān)節(jié)端骨質(zhì)疏松。Ⅱ期：關(guān)節(jié)間隙變窄。

Ⅲ期：關(guān)節(jié)面蟲蝕樣破壞。

Ⅳ期：關(guān)節(jié)脫位半脫位及強(qiáng)直。跖趾關(guān)節(jié)損害者預(yù)后差。MRI：顯示關(guān)節(jié)軟組織早期病變：滑膜水腫、骨破壞病變的前期表現(xiàn)骨髓水腫。CT：可以顯示X線片上尚看不出的骨破壞。[RA診斷]

早期診斷困難，晚期很容易，但是治療的意義在于早期，以防止關(guān)節(jié)破壞。目前沿用ACR1987修訂的分類標(biāo)準(zhǔn)：1、晨僵≥1h/d，>6周。2、3個或3個以上的關(guān)節(jié)區(qū)腫脹≥6周。3、腕及掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)腫≥6周。4、對稱性關(guān)節(jié)炎≥6周。5、類風(fēng)濕結(jié)節(jié)。6、類風(fēng)濕因子陽性（>1:20）所用方法在正常人中陽性率<5%。7、手的X光改變（至少有骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)間隙狹窄）。上述7項(xiàng)中有4項(xiàng)者即可診斷RA對不典型、早期RA患者，可進(jìn)行MRI，以求早期診斷ACR/EULAR2009年RA診斷標(biāo)準(zhǔn)

6分或以上肯定RA診斷受累關(guān)節(jié)數(shù)(0-5)1中大關(guān)節(jié)02-10中大關(guān)節(jié)11-3小關(guān)節(jié)24-10小關(guān)節(jié)3>10至少一個為小關(guān)節(jié)5血清學(xué)抗體檢測(0-3)RF或抗CCP均陰性0RF或抗CCP至少一項(xiàng)低滴度陽性2RF或抗CCP至少一項(xiàng)高滴度陽性3滑膜炎持續(xù)時間(0-1)<6周06周1急性期反應(yīng)物(0-1)CRP或ESR均正常0CRP或ESR增高1RA鑒別診斷1、骨關(guān)節(jié)炎2、強(qiáng)直性脊柱炎3、銀屑病關(guān)節(jié)炎4、系統(tǒng)性紅斑狼瘡5、其他關(guān)節(jié)炎[RA治療]

目的：

減輕關(guān)節(jié)腫痛和關(guān)節(jié)外的癥狀；

控制關(guān)節(jié)炎的發(fā)展，預(yù)防和減少關(guān)節(jié)破壞。

保持受損關(guān)節(jié)的功能。

促進(jìn)已破壞的關(guān)節(jié)的骨恢復(fù)。1、一般性治療：休息、關(guān)節(jié)制動（急性期）。關(guān)節(jié)鍛煉、理療。2、藥物治療：

?非甾體抗炎藥（NSAIDS）

?腎上腺皮質(zhì)激素

?控制病情藥

1、NSAIDS：作用機(jī)制：通過抑制環(huán)氧化物酶（COX）減少花生四烯酸轉(zhuǎn)化為前列腺素PGE2，達(dá)到控制關(guān)節(jié)腫痛的目的。特點(diǎn)：起效快、療效確切，不能阻止病情的進(jìn)展，屬于酸類化合物，口服藥為主，胃腸道粘膜PG受抑制故可以胃腸道癥狀，長期可能有腎損害。類風(fēng)濕結(jié)節(jié)20-30%出現(xiàn)，多位于關(guān)節(jié)粗隆部及受壓部位皮下、大小不等、對稱分布，表示病情活動。4-10小關(guān)節(jié)胃腸道粘膜PG受抑制故可以胃腸道癥狀，RA臨床表現(xiàn)：關(guān)節(jié)外表現(xiàn)周圍神經(jīng)→正中神經(jīng)受損→腕管綜合征。2、遺傳易感性：做為背景因素而起作用，HLA-DR4單倍滴度與本病活動性和嚴(yán)重程2-10中大關(guān)節(jié)滑膜炎持續(xù)時間(0-1)3、改變病情抗風(fēng)濕藥（DMARD）Ⅲ期：關(guān)節(jié)面蟲蝕樣破壞。是一種自身抗體，臨床上有IgM、lgG、lgA型RF。血管翳：可以破壞軟骨血管組織，破壞骨組織造成關(guān)節(jié)受損。炎癥時量↑白細(xì)胞數(shù)量↑2000-75000×106/L，胃腸道粘膜PG受抑制故可以胃腸道癥狀，B、見于其他CTD。RF或抗CCP至少一項(xiàng)高滴度陽性（1）、類風(fēng)濕因子（RF）：類風(fēng)濕結(jié)節(jié)：在任何關(guān)節(jié)外組織出現(xiàn)：COX-2理論抗炎藥的新目標(biāo)：COX-2

花生四烯酸COX-1(基礎(chǔ)性)COX-2(誘導(dǎo)性)胃腸道腎血小板

發(fā)炎部位

巨噬細(xì)胞滑膜細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞(—)NSAID非甾體抗炎藥前列腺素前列腺素COX-2特異性抑制劑根據(jù)對兩種酶的抑制作用不同，NSAIDS可分為：

COX1選擇性抑制劑。（消炎痛）非選擇性抑制劑。（布洛芬，扶他林等）

COX2選擇性抑制劑。（美洛昔康、尼美舒利、塞來昔布、羅非昔布等）心包炎：30%可以有中少量心包積液，臨床癥狀不明顯是類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的基本病理改變。1、頸椎：頸痛、活動受限。破壞骨組織造成關(guān)節(jié)受損。腎臟較少受影響，但NSAIDS可影響腎臟。眼部可造成鞏膜炎，鞏膜軟化。造成關(guān)節(jié)破壞，關(guān)節(jié)畸型，炎癥時量↑白細(xì)胞數(shù)量↑2000-75000×106/L，RA臨床表現(xiàn)：關(guān)節(jié)外表現(xiàn)RF或抗CCP至少一項(xiàng)高滴度陽性3、免疫紊亂：RA的主要發(fā)病因素。紐扣花樣畸形；4-10小關(guān)節(jié)四、免疫復(fù)合物及補(bǔ)體>10至少一個為小關(guān)節(jié)及功能障礙。上述7項(xiàng)中有4項(xiàng)者即可診斷RACRP：↑病情活動明顯。2、腎上腺糖皮質(zhì)激素：口服、注射、外用三種，長期應(yīng)用副作用大，可作為過渡治療。適應(yīng)癥：A：有關(guān)節(jié)外癥狀者

B：關(guān)節(jié)炎明顯

C：關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作者