急性冠脈綜合證抗血小板抗凝治療演示文稿

急性冠脈綜合證抗血小板抗凝治療演示文稿當前第1頁\共有64頁\編于星期日\23點優(yōu)選急性冠脈綜合證抗血小板抗凝治療當前第2頁\共有64頁\編于星期日\23點1.2004年世界衛(wèi)生報告.WHOGeneva,2004.Availableat:291913975051015202530心腦血管疾病*感染和寄生蟲疾病癌癥外傷肺部疾病HIV/AIDS2002年死亡原因構(gòu)成比（％）*缺血性心臟病,腦血管疾病,高血壓心臟病,炎癥性心臟病和風(fēng)濕性疾病心腦血管疾病*占全球死因順位的最前列1當前第3頁\共有64頁\編于星期日\23點Framingham心臟病研究:60歲男性的平均期望壽命健康者有心臟病史*AMI病史卒中病史1.PeetersAetal.EurHeartJ2002;23:458466.*包括冠心病,腦血管疾病,充血性心臟病和間歇性跛行048121620期望壽命(年)9.2年7.7年12.0年動脈粥樣硬化血栓形成顯著縮短患者的期望壽命1當前第4頁\共有64頁\編于星期日\23點

我們的責任與使命？當前第5頁\共有64頁\編于星期日\23點主要內(nèi)容ACS概述ACS抗凝抗血小板治療用藥觀察護理當前第6頁\共有64頁\編于星期日\23點一、ACS概述ACS定義ACS病理生理ACS的診斷與臨床特點ACS治療原則

當前第7頁\共有64頁\編于星期日\23點PresentationEmergencyDepartment

ST

Non-STIn-hospitalUnstableAnginaNon-QWaveMIQWaveMIAcute

Coronary

SyndromeBraunwaldEetal.JAmCollCardiol2000;36:970–1062.急性冠脈綜合征當前第8頁\共有64頁\編于星期日\23點ACS病理生理主要機制：斑塊破裂誘發(fā)血栓形成（閉塞性和非閉塞性）；次要機制：斑塊破裂或內(nèi)膜損傷誘發(fā)血管收縮或痙攣；粥樣斑塊因脂質(zhì)浸潤而急劇增大；90%的ACS發(fā)生是不穩(wěn)定斑塊所致。當前第9頁\共有64頁\編于星期日\23點正常血管內(nèi)膜纖維斑塊形成穩(wěn)定斑塊不穩(wěn)定斑塊脂質(zhì)沉積

血栓形成動脈粥樣硬化當前第10頁\共有64頁\編于星期日\23點動脈粥樣硬化與

心腦血管事件正常脂肪條紋纖維斑塊粥樣硬化斑塊斑塊破潰/裂隙和血栓形成心肌梗死缺血性腦卒中TIA

危重的下肢缺血臨床無癥狀心血管死亡年齡增長穩(wěn)定性心絞痛間歇性跛行不穩(wěn)定性心絞痛}ACS當前第11頁\共有64頁\編于星期日\23點脂質(zhì)核外膜外膜脂質(zhì)核

不穩(wěn)定斑塊纖維帽薄、脂核大或偏心、斑塊小，斑塊肩部炎癥細胞多，易破裂，穩(wěn)定性差。肩部

纖維帽（平滑肌細胞和基質(zhì)）內(nèi)膜平滑肌細胞中層平滑肌細胞內(nèi)皮細胞當前第12頁\共有64頁\編于星期日\23點未阻塞的管腔血栓團塊ACS是動脈粥樣硬化血栓形成事件的重要臨床表現(xiàn)通常由冠脈內(nèi)部分阻塞的血小板血栓形成引起引起斑塊破裂處GPIIb-IIIa介導(dǎo)的纖維蛋白原交聯(lián)性血小板聚集GPIIb-IIIa纖維蛋白原動脈管壁血小板破裂的斑塊當前第13頁\共有64頁\編于星期日\23點血管損傷炎癥反應(yīng)心肌細胞壞死動脈粥樣硬化的快速進展血液動力學(xué)障礙HbA1c血糖CrCl微量白蛋白尿肌鈣蛋白BNP,NT-proBNPhs-CRP,CD40LMorrowDA,etal.Circulation.2003;108:250-252.ACS中多種具有策略指導(dǎo)意義的標志物當前第14頁\共有64頁\編于星期日\23點NSTE-ACS的臨床特點

靜息時心絞痛發(fā)作20min以上；初發(fā)性心絞痛（1個月內(nèi)新發(fā)心絞痛）表現(xiàn)為自發(fā)性心絞痛或勞力型心絞痛（CCS分級Ⅱ或Ⅲ級）；原來的穩(wěn)定性心絞痛最近1個月內(nèi)癥狀加重，且具有至少CCSⅢ級心絞痛的特點（惡化性心絞痛）；心肌梗死后1個月內(nèi)發(fā)作心絞痛。當前第15頁\共有64頁\編于星期日\23點STEMI的臨床特點1、缺血性胸痛的臨床病史2、心電圖的動態(tài)演變3、心肌壞死的血清心肌標記物濃度的動態(tài)演變當前第16頁\共有64頁\編于星期日\23點

高齡（>70歲）糖尿病既往心肌梗死左心衰竭心房纖顫ACS增加死亡的因素女性前壁梗死PCI、CABG史低血壓合并右心梗死當前第17頁\共有64頁\編于星期日\23點Cairnsetal.Chest.1998;114(5):611-633NSTE-ACS的推薦治療

抗凝治療肝素、低分子肝素

抗血小板治療阿司匹林噻氯吡啶氯吡格雷糖蛋白IIb-IIIa受體抑制劑

干預(yù)治療PTCACABG

抗心肌缺血治療硝酸脂?-受體阻滯劑鈣拮抗劑吸氧當前第18頁\共有64頁\編于星期日\23點動脈硬化（AT）各階段的治療方案不同LibbyP.Circ2001;104:365,介入治療ASA氯吡格雷肝素/LMWHGPIIb/IIIa拮抗劑Beta受體阻滯劑改善生活方式控制危險因素

ASA他汀類控制危險因素ASA氯吡格雷Beta受體阻滯劑ACEI他汀類無癥狀一級預(yù)防急性期(MI,IS)穩(wěn)定的CADPAD二級預(yù)防當前第19頁\共有64頁\編于星期日\23點二、ACS的抗栓治療

1、動脈血栓形成機制2、常用抗血小板藥物3、常用抗凝藥物當前第20頁\共有64頁\編于星期日\23點Virkow’sTriad(1847)內(nèi)皮損傷血流改變高凝當前第21頁\共有64頁\編于星期日\23點血小板聚集形成血栓

血小板的粘附和激活

血流中的正常血小板

血小板粘附于損傷的內(nèi)皮表面并被激活

血小板內(nèi)皮細胞內(nèi)皮下腔血小板粘附到內(nèi)皮下腔血小板血栓動脈血栓形成發(fā)病機制當前第22頁\共有64頁\編于星期日\23點

FalkEetal.Circulation1995;92:657–71.巨噬細胞凝血激酶纖維蛋白聚集的血小板BLOODFLOW動脈血栓形成發(fā)病機制當前第23頁\共有64頁\編于星期日\23點常用抗血小板藥物血栓素A2抑制劑乙酰水楊酸(ASA)阿司匹林磷酸二酯酶抑制劑潘生丁西洛他唑當前第24頁\共有64頁\編于星期日\23點常用抗血小板藥物ADP-受體拮抗劑氯吡格雷Clopidogrel（波立維、泰嘉）噻氯匹定（抵克力得）普拉格雷（prasugrel）替格瑞洛（Ticagrelor）血小板纖維蛋白原受體拮抗劑糖蛋白(GP)IIb/IIIa阻滯劑—阿昔單抗、Eptifibatide、Tirofiban（替羅非班）、Integrelin、Lamifiban等當前第25頁\共有64頁\編于星期日\23點ADPGPIIb/IIIa受體TXA2潘生丁PDEADPCOXSchaferAI.AmJMed.1996;101:199–209&Schr?rK.VascMed1998;3:247-251.P2TGiTP/Gq??Ca++PIP2IP3PGI2GsACATPcAMPP2X1Ca++Ca++膠原凝血酶

TXA2阿司匹林氯比格雷/噻氯匹啶ADP抗血小板藥物作用機制當前第26頁\共有64頁\編于星期日\23點抗血小板藥物作用機制阿司匹林作用機制當前第27頁\共有64頁\編于星期日\23點抗血小板藥物作用機制通過選擇性與ADP受體不可逆結(jié)合阻斷血小板聚集的進程

氯吡格雷作用機制

ADPADP纖維蛋白原結(jié)合位點氯吡格雷氯吡格雷纖維蛋白原結(jié)合減少纖維蛋白原血小板當前第28頁\共有64頁\編于星期日\23點凝血酶血小板聚集纖維蛋白止血凝塊凝結(jié)血小板聚集0min10min5min次要途徑主要途徑

凝結(jié)Adaptedfrom:FergusonJJ.ThePhysiologyofNormalPlateletFunction.In:FergusonJJ,

ChronosN,HarringtonRA(Eds).AntiplateletTherapyinClinicalPractice.London:Martin

Dunitz;2000:pp.15–35.抗血小板GPIIb/IIIa受體拮抗劑作用機制當前第29頁\共有64頁\編于星期日\23點

NSTE-ACS抗血小板治療

ASA保護包括急性心梗,不穩(wěn)定型心絞痛在內(nèi)的心腦血管事件危險增高的患者1在心腦血管事件急性期,應(yīng)給予ASA至少150-300毫克的首劑負荷量1GPIIb/IIIa受體拮抗劑對于高危及介入治療的患者尤其有效,而對其他患者則療效不佳甚至無效.這類藥物的應(yīng)用增加出血的風(fēng)險2.CURE結(jié)果顯示,在包括ASA在內(nèi)的標準治療的基礎(chǔ)上,加用氯吡格雷可以減少NSTEACS患者MI,卒中,CV死亡的相對危險度降低20%.3ASA與氯吡格雷聯(lián)用,出血的風(fēng)險有所增加,但嚴重的威脅生命的出血并無有統(tǒng)計學(xué)意義的增加31.AntithromboticTrialists,Collaboration.BMJ2002;324;71-862.E-JournalofCardiologyPracticeVol.2;01march20043.N.EnglJMed.Vol.345,No.7.August16.2001當前第30頁\共有64頁\編于星期日\23點NSTE-ACS抗血小板(即時)治療

--現(xiàn)有的經(jīng)驗指南推薦:ACC/AHA20021

抗血小板治療應(yīng)該馬上開始,當癥狀出現(xiàn)后,不管是否會持續(xù)都應(yīng)該盡快使用ASA(IA)對于不能耐受ASA的患者,應(yīng)該馬上使用氯吡格雷(IA)對于住院女性患者,如果不打算早期接受PCI,應(yīng)立即聯(lián)用ASA+氯吡格雷至少1個月.(IB)除了肝素和ASA,準備接受PCI治療的患者還應(yīng)該使用GPIIbIIa受體抑制劑.當前第31頁\共有64頁\編于星期日\23點NSTE-ACS抗血小板(即時)治療

--現(xiàn)有的經(jīng)驗對于準備接受PCI的患者,如果沒有出血危險,應(yīng)該開始使用氯吡格雷至少1-9個月(IAIB).對于已服用氯吡格雷的患者,如果準備接受CABG,術(shù)前須停藥5-7天(IB).

ESC2002無論是否行PCI,都應(yīng)盡早在ASA基礎(chǔ)上加用氯吡格雷至少9-12個月.ACCP７2004

對于所有NSTE-ACS患者,如果診斷性導(dǎo)管介入術(shù)推遲或造影2天內(nèi)不會行CABG,推薦在ASA基礎(chǔ)上即刻加用氯吡格雷300毫克負荷量,繼之以75毫克/天維持9-12個月.當前第32頁\共有64頁\編于星期日\23點ADP受體拮抗劑的適應(yīng)證擴展NSTEACSSTEACSPCI低危？動脈粥樣硬化非心源性腦卒中CABG氯吡格雷當前第33頁\共有64頁\編于星期日\23點常用抗凝藥物華法令肝素低分子肝素當前第34頁\共有64頁\編于星期日\23點低分子肝素與普通肝素

療效清除用藥劑量監(jiān)測副作用

LMWH

++腎臟皮下體重否少UFH++內(nèi)皮/吞噬靜脈APTT是多

當前第35頁\共有64頁\編于星期日\23點普通肝素的局限性由于與血漿蛋白的結(jié)合和通過網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)來清除，生物利用度差(除大劑量)不能抑制結(jié)合于血栓的凝血酶抗凝效果不確定，劑量響應(yīng)差有天然抑制劑(PF4)需aPTT監(jiān)測療效反跳，停藥后缺血事件增加血小板減少癥BraunwaldAtlas.VolVIIIFigure10-18當前第36頁\共有64頁\編于星期日\23點低分子肝素的優(yōu)勢低分子肝素>1長固定高無需低小抗Xa:IIa活性比值血漿半衰期清除速率生物利用度aPTT監(jiān)測對PF4的敏感性對血小板抑制作用普通肝素=1短不固定低需要高大Antman1998當前第37頁\共有64頁\編于星期日\23點ACS抗凝治療：

NSTE-ACS非介入性治療—現(xiàn)有的認識指南推薦(AHA/ACC2002)*應(yīng)在ASA和/或氯吡格雷的基礎(chǔ)上同時應(yīng)用抗凝治療,包括皮下注射LMWH及UFH靜脈給藥(IA)對于UA/NSTEMI患者,作為抗凝劑,相對與UFH而言,依諾肝素應(yīng)作為首選用藥(除非24小時之內(nèi)準備進行CABG)(IIa,A)

*ACC/AHAPracticeGuideline2002,當前第38頁\共有64頁\編于星期日\23點ACS抗凝治療：

STE-ACS非介入治療—現(xiàn)有的認識

在STEMI治療中,低分子肝素LMWH如不與溶栓藥物合用,未顯示出臨床益處.與非特異性溶栓藥物聯(lián)用,就再灌注指標及30天臨床結(jié)果,依諾肝素與UFH作用相當.同纖維蛋白特異性溶栓藥物聯(lián)用,與UFH相比,依諾肝素減少聯(lián)合終點事件的發(fā)生,這主要是由于依諾肝素降低了30天時再梗死的發(fā)生.聯(lián)合應(yīng)用LMWH與溶栓藥物在出血不良反應(yīng)方面,與UFH相當.EvolvingRoleofLMWHsinST-ElevationMyocardialInfarction8Feb.2005,www.theannuals.Com,DOI10.1345/aph.1E177當前第39頁\共有64頁\編于星期日\23點結(jié)論：阿司匹林治療的STEMI患者接受溶栓處理，靜脈內(nèi)應(yīng)用普通肝素并未顯示出能預(yù)防再?；蛩劳?。與安慰劑相比，LMWH治療4－8天可降低再梗率約四分之一，降低死亡達10%，LMWH直接和UFH相比的話，再梗率幾乎降低50%。這些數(shù)據(jù)表明在這種情況下LMWH應(yīng)作為首選抗凝治療。Circulation.2005;112:3855-3867

ACS抗凝治療：

STE-ACS非介入性治療—新的證據(jù)ExTRACT–TIMI25結(jié)論:依諾肝素與UFH相比,對STEMI行溶栓治療患者,無論PCI與否,均可顯著獲益(降低30天時的死亡或心梗復(fù)發(fā)17%)綜合有效性-安全性:依諾肝素治療優(yōu)于UFH策略.當前第40頁\共有64頁\編于星期日\23點三、抗栓治療的護理正確用藥觀察效果和副作用教會患者自我監(jiān)測和管理隨訪：依從性、用藥安全當前第41頁\共有64頁\編于星期日\23點三、用藥觀察與護理氯吡格雷抵抗皮下注射低分子肝素護理觀察出血的防治當前第42頁\共有64頁\編于星期日\23點LMWH適應(yīng)癥預(yù)防血栓栓塞性疾病

(如心肌梗死，血栓性靜脈炎）治療血栓栓塞性疾?。―IC）在血液透析中預(yù)防血凝塊形成當前第43頁\共有64頁\編于星期日\23點LMWH禁忌癥有出血危險的器官損傷（消化性潰瘍，出血綜合征，出血性腦血管意外等）對肝素及低分子肝素量過敏有與使用低分子肝素鈉有關(guān)的血小板減少癥病史的患者產(chǎn)后出血及嚴重肝功能不全者患有嚴重的腎病的胰腺病變，嚴重高血壓，嚴重顱腦損傷的患者和術(shù)后期患者當前第44頁\共有64頁\編于星期日\23點目前臨床常用的低分子肝素

1、依諾肝素（克賽）：

4000AxaIU/0.4ml/支

6000AxaIU/0.6ml/支

2、達肝素鈉（法安明）：

5000IU/支

3、那曲肝素鈣（速碧林）：

4000AxaIU/0.4ml/支

6000AxaIU/0.6ml/支

4、安卓當前第45頁\共有64頁\編于星期日\23點LMWH用藥途徑及部位

途徑：皮下注射部位：上臂三角肌下緣腹部當前第46頁\共有64頁\編于星期日\23點上臂三角肌下緣注射范圍小皮下脂肪層相對薄皮下組織菲薄易刺入肌肉層肌層毛細血管豐富刺破后易形成深部血腫當前第47頁\共有64頁\編于星期日\23點腹部注射面積大皮下脂肪多毛細血管相對少皮下溫度恒定藥物吸收快不受運動的影響當前第48頁\共有64頁\編于星期日\23點部位選擇為腹部臍上5cm至臍下5cm為上下邊界，左右為鎖骨中線內(nèi)外5cm范圍（避開臍周1-2cm），左右交替注射，2次注射點間距2cm。注射時避開皮膚破損處，手術(shù)瘢痕及有斑或痣的部位。當前第49頁\共有64頁\編于星期日\23點LMWH注射方法將針頭朝下,空氣彈至藥液上方

不用排氣？用左手拇指、示指以5cm～6cm提起腹壁皮膚形成皺褶,右手以握筆式持針,固定針頭垂直進針(根據(jù)患者的胖瘦程度決定注射深度)將推注桿推至注射器底部

當前第50頁\共有64頁\編于星期日\23點排氣方法由于低分子肝素鈣注射液劑量極?。?lt;1ml），按常規(guī)方法排氣，總會有0.08ml左右的藥物殘留在注射器中導(dǎo)致藥物劑量不足，藥液殘留問題突出，如果藥物不能充分利用，則達不到滿意的臨床抗凝效果；同時由于排氣不當藥液往往從針尖內(nèi)溢出，附于針頭表面，在注射中誤傷表皮毛細血管，導(dǎo)致局部皮膚淤斑形成因此注射前針頭向下（空氣的密度比液體小，與藥液處于同一注射器中會浮于液體之上），把空氣彈至藥液上方，注射時不再需要排氣。注射結(jié)束后空氣正好填充于針乳頭及針頭內(nèi)，用氣體代替藥液，注射器中無藥液殘留，使藥液得到充分利用，同時保證注射后針尖無藥液沾染，避免了針頭損傷表皮毛細血管而引起的局部淤斑形成。當前第51頁\共有64頁\編于星期日\23點注射方法注射畢停留10s

?用棉簽輕按穿刺處，垂直拔出注射器，保持手推注射器囑病人保持捏起皮膚，用三個手指的指腹輕壓穿刺口3-10min?，力度以皮膚下陷1cm為度當前第52頁\共有64頁\編于星期日\23點

注射完畢后停留10s再拔針可使藥液基本擴散，皮下組織充分吸收針頭前面的余液，也避免拔針時藥液反流而刺激皮下毛細血管引起出血。拔針時回抽注射器活塞，會將針頭內(nèi)的余液抽回注射器，避免由于重力作用而將這些余液漏入真皮及皮下，從而減少了發(fā)生皮下出血的機會。有文獻報道低分子肝素皮下注射后局部壓迫時間>5min可明顯減少皮下出血發(fā)生率及縮小出血面積，與壓迫10min無顯著差異，但明顯優(yōu)于壓迫3min。注意按壓時不可揉擦，忌熱敷，以防止血管擴張引起大面積皮下淤血。當前第53頁\共有64頁\編于星期日\23點

用藥后觀察

對用藥超過7d的患者應(yīng)加強觀察。護士在用藥期間及每次注射前后均應(yīng)詳細檢查患者的局部出血情況及全身各系統(tǒng)有無出血傾向及其他不良反應(yīng)，如腹部注射部位出現(xiàn)硬結(jié)、淤斑、疼痛等，應(yīng)警惕有出血可能。在使用過程中定期檢測血小板計數(shù)、出凝血時間（BT）、部分凝血活酶時間（APTT）、纖維蛋白原（Fg）及肝、腎功能等，使凝血酶原時間維持在正常人2倍左右，不僅能產(chǎn)抗凝作用，且不引起明顯出血。當前第54頁\共有64頁\編于星期日\23點不良反應(yīng)疼痛注射部位皮下血腫硬結(jié)腹壁血腫當前第55頁\共有64頁\編于星期日\23點原因分析注射過淺：皮膚淺筋膜區(qū)分布較多神經(jīng)和血管，注射過淺或針頭斜著刺入皮膚，造成針頭損傷區(qū)域擴大就會引起明顯疼痛。加之內(nèi)外穿刺點不在同一位置，易造成皮下淤血。藥液殘留：該藥刺激性強，排氣后針頭處有藥液殘留，進針后部分藥液刺激神經(jīng)滲入毛細血管，增加疼痛出現(xiàn)瘀斑。當前第56頁\共有64頁\編于星期日\23點原因分析注入藥液速度過快：注入速度過快使局部濃度過高，產(chǎn)生疼痛形成硬結(jié)。注射部位：未選擇合適的注射部位和方法，如肌肉內(nèi)注射會引起疼痛，使皮下血腫的癥狀更加明顯。當前第57頁\共有64頁\編于星期日\23點原因分析拔針方法欠準確：拔針速度過慢或未沿注射角度拔針，導(dǎo)致部分藥液滲入皮下造成疼痛和瘀斑。按壓時間和力度：該藥雖抗凝作用較弱，但與阿