循證醫(yī)學(xué)基本概念和循證實(shí)踐演示

（優(yōu)選）循證醫(yī)學(xué)基本概念和循證實(shí)踐當(dāng)前第1頁(yè)\共有72頁(yè)\編于星期日\(chéng)1點(diǎn)提綱產(chǎn)生背景基本概念如何實(shí)踐當(dāng)前第2頁(yè)\共有72頁(yè)\編于星期日\(chéng)1點(diǎn)EBM產(chǎn)生的背景隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)的發(fā)展和應(yīng)用

RANDOMIZEDCONTROLLEDCLINICALTRIALS，RCT1948:

世界上第一個(gè)RCT誕生1950年代:

方法學(xué)上進(jìn)一步完善1960年代:

開始應(yīng)用于臨床各個(gè)學(xué)科1970年代:

已完成大量隨機(jī)臨床試驗(yàn)當(dāng)前第3頁(yè)\共有72頁(yè)\編于星期日\(chéng)1點(diǎn)EBM產(chǎn)生的背景1972年英國(guó)流行病學(xué)家ArchieCochrane（1909-1988）指出整個(gè)醫(yī)學(xué)界忽視了臨床研究成果的總結(jié)和應(yīng)用，呼吁醫(yī)學(xué)界應(yīng)系統(tǒng)地總結(jié)和傳播RCT的證據(jù)，將其用于指導(dǎo)臨床實(shí)踐，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量和效率?；貞?yīng)：英國(guó)衛(wèi)生部與WHO聯(lián)手，以產(chǎn)科為試點(diǎn)，開始收集和總結(jié)。發(fā)現(xiàn)：英國(guó)醫(yī)生IainChalmers經(jīng)過(guò)10年的努力，1989年完成，在產(chǎn)科使用的226種方法，經(jīng)臨床試驗(yàn)證明:

20%有效的，即療效大于副作用30%有害或療效可疑50%缺乏高質(zhì)量的研究證據(jù)當(dāng)前第4頁(yè)\共有72頁(yè)\編于星期日\(chéng)1點(diǎn)無(wú)效干預(yù)措施典型實(shí)例從上世紀(jì)50年代起，醫(yī)學(xué)教科書均推薦利多卡因?yàn)樾募」Ｈ蟾黝愂倚孕穆墒С５氖走x藥（見下）。從60年代到90年代的9個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)8745人的研究結(jié)果證明，該治療無(wú)效甚至可能是有害的。陳敏章主編 張繼平主編中華內(nèi)科學(xué) 臨床內(nèi)科學(xué)人民衛(wèi)生出版社 天津科學(xué)技術(shù)出版社1999版第947-5頁(yè)

1999年版第1376頁(yè)EBM產(chǎn)生的背景當(dāng)前第5頁(yè)\共有72頁(yè)\編于星期日\(chéng)1點(diǎn)

延誤有效干預(yù)措施使用的典型實(shí)例鏈激酶治療急性心肌梗塞:延遲使用20-30年時(shí)間RCT數(shù)病人數(shù)無(wú)效的概率教科書70年代:6 2540小于1/百 無(wú)推薦/試用80年代中:126125小于1/千 無(wú)推薦/試用80年代末:1521059小于1/萬(wàn)偶有推薦90年代:1948154小于1/十萬(wàn)仍有無(wú)推薦EBM產(chǎn)生的背景當(dāng)前第6頁(yè)\共有72頁(yè)\編于星期日\(chéng)1點(diǎn)這些研究的重要啟示實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和理性推理是不完全可靠的。

醫(yī)學(xué)干預(yù)，不管新舊，都應(yīng)接受嚴(yán)格的臨床評(píng)估。我們應(yīng)有意識(shí)地、積極地和系統(tǒng)地采取措施，淘汰醫(yī)學(xué)實(shí)踐中無(wú)效的干預(yù)措施，并防止新的無(wú)效措施引入醫(yī)學(xué)實(shí)踐。所有醫(yī)學(xué)實(shí)踐的決策都應(yīng)基于嚴(yán)格的研究證據(jù)之上。EBM產(chǎn)生的背景當(dāng)前第7頁(yè)\共有72頁(yè)\編于星期日\(chéng)1點(diǎn)EBM產(chǎn)生的背景1992年，Evidence-BasedMedicine一詞首次出現(xiàn)在醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中，(Evidence-BasedMedicineWorkingGroup.Evidence-basedmedicine:anewapproachtoteachingthepracticeofmedicine.JAMA1992;268:2420-53)與20世紀(jì)90年代的醫(yī)學(xué)教育改革模式（ProblemBasedLearning）相呼應(yīng)。當(dāng)前第8頁(yè)\共有72頁(yè)\編于星期日\(chéng)1點(diǎn)WhyEBM醫(yī)學(xué)教育模式的轉(zhuǎn)變：ProblemBasedLearning，PBL如何從浩如煙海、質(zhì)量參差不齊的各種信息中迅速收集到真實(shí)、有用的資料是當(dāng)前面臨的問(wèn)題。如何評(píng)價(jià)證據(jù)，系統(tǒng)總結(jié)現(xiàn)有資料并為我所用。如何將外部證據(jù)與已有的經(jīng)驗(yàn)完美結(jié)合用于臨床實(shí)踐如何進(jìn)行自我評(píng)估

授之以魚vs授之以漁？當(dāng)前第9頁(yè)\共有72頁(yè)\編于星期日\(chéng)1點(diǎn)WhatisEBM?"...theconscientious,explicit,andjudicioususeofcurrentbestevidenceinmakingdecisionsaboutthecareofindividualpatients."(Sackett,1996)循證醫(yī)學(xué)是有意識(shí)地、明確地、審慎地利用現(xiàn)有最好的研究證據(jù)制定關(guān)于個(gè)體病人的診治方案。當(dāng)前第10頁(yè)\共有72頁(yè)\編于星期日\(chéng)1點(diǎn)Evidence-basedmedicine(EBM)istheintegrationofbestresearchevidencewithclinicalexpertiseandpatientvalues.

最佳證據(jù)

臨床經(jīng)驗(yàn)

病人價(jià)值

圖1-1循證臨床決策模型EBM指臨床醫(yī)療決策或衛(wèi)生決策應(yīng)建立在當(dāng)前最佳的科學(xué)研究成果的基礎(chǔ)之上。當(dāng)前第11頁(yè)\共有72頁(yè)\編于星期日\(chéng)1點(diǎn)什么是循證實(shí)踐？循證實(shí)踐(evidence-basedpractice，EBP)：發(fā)現(xiàn)、評(píng)價(jià)和應(yīng)用科學(xué)證據(jù)制定臨床決策和進(jìn)行保健系統(tǒng)管理的整個(gè)過(guò)程。EBP的最終目的是為決策者提供一種思想方法，即應(yīng)用當(dāng)前最佳的研究成果來(lái)制定臨床和保健決策，以減少甚至消除無(wú)效的、不恰當(dāng)?shù)?、昂貴的和可能有害的任何實(shí)踐活動(dòng)。當(dāng)前第12頁(yè)\共有72頁(yè)\編于星期日\(chéng)1點(diǎn)當(dāng)前第13頁(yè)\共有72頁(yè)\編于星期日\(chéng)1點(diǎn)證明干預(yù)措施有效且有能力支付證明無(wú)效的干預(yù)措施干預(yù)措施效果不明促進(jìn)其實(shí)施停止繼續(xù)實(shí)施建立科研項(xiàng)目，尋求經(jīng)費(fèi)支持循證決策當(dāng)前第14頁(yè)\共有72頁(yè)\編于星期日\(chéng)1點(diǎn)Howto

Practice?

AskaquestionSeekthebestevidenceforthatquestionAppraisethatevidenceApplytheevidenceMonitorthechange當(dāng)前第15頁(yè)\共有72頁(yè)\編于星期日\(chéng)1點(diǎn)1.根據(jù)病人或人群的實(shí)際情況

提出需要解決的問(wèn)題例如對(duì)一位有乳腺癌家族史的絕經(jīng)期婦女，是否可以采用雌激素替代療法治療骨質(zhì)疏松？如果采用，治療的效益和發(fā)生乳腺癌的危險(xiǎn)孰大孰??？當(dāng)前第16頁(yè)\共有72頁(yè)\編于星期日\(chéng)1點(diǎn)常見的臨床問(wèn)題ItemsQuestionsIllness一個(gè)人是否患??？什么才是患病？Diagnosis在診斷疾病上，使用的檢查法其準(zhǔn)確性如何Frequency這是不是常見??？頻率如何？Riskfactors哪些因素與疾病的發(fā)生有關(guān)？Prognosis病后會(huì)有什么結(jié)局？Treatment治療如何改變疾病的進(jìn)程？Prevention某種干預(yù)是否能使健康人不發(fā)?。吭缙诎l(fā)現(xiàn)和治療能否改變疾病的過(guò)程？Causes什么條件患??？機(jī)制如何？Cost醫(yī)療費(fèi)用如何？當(dāng)前第17頁(yè)\共有72頁(yè)\編于星期日\(chéng)1點(diǎn)StructureofGoodQuestionsthepatientorproblembeingaddressed;theinterventionorexposurebeingconsidered;thecomparisoninterventionorexposure,whenrelevant;theclinicaloutcomesofinterest.當(dāng)前第18頁(yè)\共有72頁(yè)\編于星期日\(chéng)1點(diǎn)表.構(gòu)造臨床問(wèn)題

PatientorProblemInterventionorExposureOutcome

Comparison

當(dāng)前第19頁(yè)\共有72頁(yè)\編于星期日\(chéng)1點(diǎn)你遇到一位55歲的每年例行體檢的絕經(jīng)后婦女。她患有高血壓，平時(shí)很少運(yùn)動(dòng)，為靜坐的生活方式，且長(zhǎng)期重度吸煙。為了預(yù)防骨質(zhì)疏松和缺血性心臟病，她可以進(jìn)行聯(lián)合激素替代治療。但是她75歲的母親最近被診斷為乳腺癌。她母親的腫瘤科大夫告訴她因?yàn)橛屑易迨罚运ㄎ覀兊牟∪耍┌l(fā)生乳腺癌的危險(xiǎn)性也會(huì)增加，所以建議她不要進(jìn)行激素替代治療，因?yàn)檫@樣會(huì)進(jìn)一步增加她發(fā)生乳腺癌的危險(xiǎn)性?，F(xiàn)在這位婦女來(lái)征求你的意見。當(dāng)前第20頁(yè)\共有72頁(yè)\編于星期日\(chéng)1點(diǎn)與治療有關(guān)的問(wèn)題當(dāng)前第21頁(yè)\共有72頁(yè)\編于星期日\(chéng)1點(diǎn)AccesstoHealthCareinformationDATABASESLIBRARIESCONFERENCESWORKSHOPSPERSONALCONTACTSINTERNETLibrarycataloguesE-maildatabasesdocumentsindexConferenceinformationjournalsreportsCD-ROMOnlineBibliographicfactualFull-textbooksdissertationsreportsjournalsatlasesposterspaperscolleaguesDiscussion/meetingstelephoneE-mailletters2.檢索文獻(xiàn)尋找相關(guān)證據(jù)當(dāng)前第22頁(yè)\共有72頁(yè)\編于星期日\(chéng)1點(diǎn)RichardWormaldMScFRCSFRCOphthCo-ordinatingEditor,CochraneEyesandVisionGroup(CEVG)InternationalCentreforEyeHealthLondonSchoolofHygieneandTropicalMedicine當(dāng)前第23頁(yè)\共有72頁(yè)\編于星期日\(chéng)1點(diǎn)ElectronicjournalsBritishMedicalJournalLancetNatureScience

當(dāng)前第24頁(yè)\共有72頁(yè)\編于星期日\(chéng)1點(diǎn)文摘索引型數(shù)據(jù)庫(kù)MEDLINE《美國(guó)全科醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)》(1966-)EMBASE《荷蘭醫(yī)學(xué)文摘》(1989-)IPA《國(guó)際藥學(xué)文摘》(1970-)CBMDISC《中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)》(1979-)CMCC《中文生物醫(yī)學(xué)期刊文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)》(1994-)CPA《中國(guó)藥學(xué)文摘光盤數(shù)據(jù)庫(kù)》(1982-)當(dāng)前第25頁(yè)\共有72頁(yè)\編于星期日\(chéng)1點(diǎn)當(dāng)前第26頁(yè)\共有72頁(yè)\編于星期日\(chéng)1點(diǎn)電子期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)ProQuest(保健、醫(yī)學(xué)與藥學(xué)電子期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù))ProceedingsoftheNationalAcademyofSciences(PNAS)KluwerOnline600種電子期刊

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CNKI(中國(guó)期刊網(wǎng)全文專題數(shù)據(jù)庫(kù))萬(wàn)方數(shù)據(jù)資源系統(tǒng)當(dāng)前第27頁(yè)\共有72頁(yè)\編于星期日\(chéng)1點(diǎn)生物醫(yī)學(xué)全文數(shù)據(jù)庫(kù)的網(wǎng)站

http://www.health.library.mcgill.ca當(dāng)前第28頁(yè)\共有72頁(yè)\編于星期日\(chéng)1點(diǎn)當(dāng)前第29頁(yè)\共有72頁(yè)\編于星期日\(chéng)1點(diǎn)檢索策略與技巧根據(jù)課題內(nèi)容，選擇合適的數(shù)據(jù)庫(kù)，并確定檢索途徑；分析課題內(nèi)容，進(jìn)行概念分析，提煉出主題概念用邏輯運(yùn)算符列出檢索表達(dá)式；瀏覽檢索結(jié)果；對(duì)檢出文獻(xiàn)進(jìn)行相關(guān)性分析評(píng)價(jià)；必要時(shí)對(duì)檢索詞或檢索式進(jìn)行修改，直至檢出結(jié)果符合要求；保存檢索結(jié)果，存盤或打印；查找原文。當(dāng)前第30頁(yè)\共有72頁(yè)\編于星期日\(chéng)1點(diǎn)BestevidenceSystematicliteraturereviewsMeta-analysesCochraneCollaborationHealthTechnologyAssessmentInternationalNetworkofAgenciesforHealthTechnologyAssessment(INAHTA)RandomizedcontrolledstudiesConsensusreports,expertpanelsetc當(dāng)前第31頁(yè)\共有72頁(yè)\編于星期日\(chéng)1點(diǎn)系統(tǒng)綜述資源

Sourcesofsystematicreviews針對(duì)某個(gè)主題進(jìn)行的二次研究，在復(fù)習(xí)、分析、整理和綜合原始文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上進(jìn)行綜合大量類似研究，是循證決策的良好依據(jù)綜述過(guò)程依照一定的標(biāo)準(zhǔn)化方法當(dāng)前第32頁(yè)\共有72頁(yè)\編于星期日\(chéng)1點(diǎn)SourcesofsystematicreviewsACPclub：雙月刊，包括對(duì)臨床研究期刊中一些最重要的文獻(xiàn)的系統(tǒng)綜述，評(píng)價(jià)其臨床實(shí)踐的有效性、實(shí)用性。

Bandolier：每月出版并同時(shí)有印刷版和網(wǎng)絡(luò)版。

當(dāng)前第33頁(yè)\共有72頁(yè)\編于星期日\(chéng)1點(diǎn)當(dāng)前第34頁(yè)\共有72頁(yè)\編于星期日\(chéng)1點(diǎn)當(dāng)前第35頁(yè)\共有72頁(yè)\編于星期日\(chéng)1點(diǎn)TheCochraneCollaborationNon-profitorganizationfoundedin1993CollaborativeReviewGroupsCochraneMethodsWorkingGroupCochraneFieldsCochraneCenter當(dāng)前第36頁(yè)\共有72頁(yè)\編于星期日\(chéng)1點(diǎn)當(dāng)前第37頁(yè)\共有72頁(yè)\編于星期日\(chéng)1點(diǎn)Cochrane

EyesandVisionGroupCEVGexiststodothisforeyecareinternationallyandiscommittedtosupporttheeffortsofVISION2020byprovidingtheevidence-baseforpracticeandpoliciestoeliminateavoidableblindness.當(dāng)前第38頁(yè)\共有72頁(yè)\編于星期日\(chéng)1點(diǎn)Nettingtheevidence提供循證保健的工具、資源、指南的各種鏈接NationalGuidelineClearinghouse提供目前最新的大量的循證臨床實(shí)踐指南。

當(dāng)前第39頁(yè)\共有72頁(yè)\編于星期日\(chéng)1點(diǎn)當(dāng)前第40頁(yè)\共有72頁(yè)\編于星期日\(chéng)1點(diǎn)當(dāng)前第41頁(yè)\共有72頁(yè)\編于星期日\(chéng)1點(diǎn)Internet搜索引擎WorldWideWeb—WorldWideWasteoftimeInternet搜索引擎—

對(duì)WWW站點(diǎn)資源和其他站點(diǎn)資源進(jìn)行標(biāo)引和檢索的一類工具當(dāng)前第42頁(yè)\共有72頁(yè)\編于星期日\(chéng)1點(diǎn)數(shù)據(jù)庫(kù)和搜索引擎

DatabasesandsearchengineSumSearch以循證醫(yī)學(xué)資源為目標(biāo)的搜索引擎，搜索的數(shù)據(jù)庫(kù)包括DARE、Pubmed和其它相關(guān)的網(wǎng)上資源

TRIPdatabase搜索61個(gè)相關(guān)的網(wǎng)站，這些網(wǎng)站提供高質(zhì)量的醫(yī)學(xué)信息并可直接鏈接到較大的循證醫(yī)學(xué)資源數(shù)據(jù)庫(kù)、在線雜志如BMJ等。當(dāng)前第43頁(yè)\共有72頁(yè)\編于星期日\(chéng)1點(diǎn)3.批評(píng)性評(píng)價(jià)這些證據(jù)

的真實(shí)性和用途在操作EBM時(shí)，對(duì)大量信息的真實(shí)性和用途進(jìn)行去偽存真，擷取精華的批評(píng)性評(píng)價(jià)十分重要。當(dāng)前第44頁(yè)\共有72頁(yè)\編于星期日\(chéng)1點(diǎn)CriticalAppraisalIstheevidencevalid?Isevidenceimportant?Doestheevidenceapplytoourpatient?

當(dāng)前第45頁(yè)\共有72頁(yè)\編于星期日\(chéng)1點(diǎn)Howtodo?文章初篩研究方法的適用性資料分析的評(píng)價(jià)統(tǒng)計(jì)偏倚重要性可用性當(dāng)前第46頁(yè)\共有72頁(yè)\編于星期日\(chéng)1點(diǎn)分析性研究研究方法原始研究二次研究觀察性研究描述性研究橫斷面研究病例報(bào)告，病例系列生態(tài)學(xué)研究監(jiān)測(cè)病例對(duì)照研究隊(duì)列研究實(shí)驗(yàn)研究隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)Meta-分析系統(tǒng)綜述非系統(tǒng)綜述評(píng)論指南決策分析經(jīng)濟(jì)學(xué)分析用于產(chǎn)生假設(shè)用于檢驗(yàn)假設(shè)當(dāng)前第47頁(yè)\共有72頁(yè)\編于星期日\(chéng)1點(diǎn)當(dāng)前第48頁(yè)\共有72頁(yè)\編于星期日\(chéng)1點(diǎn)當(dāng)前第49頁(yè)\共有72頁(yè)\編于星期日\(chéng)1點(diǎn)當(dāng)前第50頁(yè)\共有72頁(yè)\編于星期日\(chéng)1點(diǎn)當(dāng)前第51頁(yè)\共有72頁(yè)\編于星期日\(chéng)1點(diǎn)當(dāng)前第52頁(yè)\共有72頁(yè)\編于星期日\(chéng)1點(diǎn)證據(jù)分級(jí)當(dāng)前第53頁(yè)\共有72頁(yè)\編于星期日\(chéng)1點(diǎn)表.回答不同類型問(wèn)題的研究設(shè)計(jì)問(wèn)題類型研究類型臨床檢查前瞻性、盲法、與金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行比較診斷性檢驗(yàn)前瞻性、盲法、與金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行比較預(yù)后隊(duì)列研究>病例對(duì)照>病例系列治療RCT*是回答這個(gè)問(wèn)題的唯一方法病因隊(duì)列研究>病例對(duì)照>病例系列研究預(yù)防RCT*>隊(duì)列研究>病例對(duì)照>病例系列研究成本經(jīng)濟(jì)學(xué)分析*RCT：隨機(jī)化臨床試驗(yàn)（randomizedclinictrial）當(dāng)前第54頁(yè)\共有72頁(yè)\編于星期日\(chéng)1點(diǎn)統(tǒng)計(jì)當(dāng)前第55頁(yè)\共有72頁(yè)\編于星期日\(chéng)1點(diǎn)系統(tǒng)誤差---偏倚系統(tǒng)誤差由研究設(shè)計(jì)(方法的本身特點(diǎn)、設(shè)計(jì)的缺陷等)與實(shí)施過(guò)程的不恰當(dāng)所致，也稱偏倚。1．選擇偏倚2．信息偏倚3．混雜偏倚當(dāng)前第56頁(yè)\共有72頁(yè)\編于星期日\(chéng)1點(diǎn)RR＝1

暴露與疾病無(wú)關(guān)聯(lián)

RR>1

暴露與疾病正關(guān)聯(lián)危險(xiǎn)作用

RR<1

暴露與疾病負(fù)關(guān)聯(lián)

保護(hù)作用

重要性：相對(duì)危險(xiǎn)度RR（OR）當(dāng)前第57頁(yè)\共有72頁(yè)\編于星期日\(chéng)1點(diǎn)RR(OR)95％可信限（CI）

考察RR（OR）的變異程度，判斷其可靠性

95%CI含義包含1，RR（OR）值意義微弱

不含1，RR（OR）值的大小不是由于偶然造成

當(dāng)前第58頁(yè)\共有72頁(yè)\編于星期日\(chéng)1點(diǎn)研究結(jié)果的應(yīng)用1．研究人群與本地區(qū)人群的差異對(duì)研究結(jié)果有影響嗎？(1)遺傳差異(2)健康狀況：如暴露于疾病的危險(xiǎn)因素的不同(3)態(tài)度及信念不同，如本地區(qū)人群是否更樂于接受篩查等。當(dāng)前第59頁(yè)\共有72頁(yè)\編于星期日\(chéng)1點(diǎn)研究結(jié)果的應(yīng)用2．本地區(qū)的衛(wèi)生服務(wù)是否具有達(dá)到研究中水平的潛能？3．本地區(qū)的衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)能否得到與研究中水平相似的資源？4．本地區(qū)是否具有傳遞足夠質(zhì)量服務(wù)的技能，如果沒有，那么能否在支付得起費(fèi)用的條件下發(fā)展這些技術(shù)？5.所有重要的結(jié)局均被考慮了嗎？6.治療收益與潛在的危險(xiǎn)和費(fèi)用的比較。當(dāng)前第60頁(yè)\共有72頁(yè)\編于星期日\(chéng)1點(diǎn)4．在實(shí)踐中使用這些證據(jù)直接利用評(píng)價(jià)后的最佳證據(jù)來(lái)制訂決策，進(jìn)行采購(gòu)和管理衛(wèi)生服務(wù)，然后改變資金流向和實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生資源的有效配置。通常各種臨床治療/預(yù)防指南、社區(qū)預(yù)防服務(wù)指南都是經(jīng)過(guò)評(píng)價(jià)、得以肯定的最佳證據(jù)。在沒有指南可借鑒的情況下，應(yīng)嚴(yán)格按照循證的步驟來(lái)制定一個(gè)治療或預(yù)防的模式，并進(jìn)一步進(jìn)行研究。當(dāng)前第61頁(yè)\共