第十九課急性胰腺炎優(yōu)質(zhì)講課課件

第十九課急性胰腺炎優(yōu)選第十九課急性胰腺炎胰腺外分泌部占胰腺體積80%共同通道假說(commonchannelhypothesis)Ranson標準與急性胰腺炎預后膽源性急性胰腺炎

(biliaryacutepancreatitis)Glu＞200mg/ml；薈萃分析表明施他寧可顯著降低死亡率，但奧曲肽的療效相對稍差，差異沒有統(tǒng)計學意義糖尿病酮癥酸中毒/異位妊娠破裂/卵巢囊腫可為鈍痛、絞痛、鉆痛或刀割樣痛，呈持續(xù)性伴陣發(fā)加劇后期識別假性囊腫和胰腺膿腫輕癥以胰腺水腫為主，預后良好；胰周液體聚集在后腹膜。薈萃分析表明加貝酯并不降低急性胰腺炎的死亡率，但可以降低并發(fā)癥的發(fā)生率約30%。原因反射性嘔吐或麻痹性腸梗阻、腹膜炎所致急性壞死型胰腺炎少見，病變嚴重RansoncriteriaAnatomyAnatomy胰腺外分泌部占胰腺體積80%包含至少兩個功能單位腺泡細胞主要分泌消化酶導管細胞主要分泌胰液和電解質(zhì)胰腺外分泌的調(diào)節(jié)促胰液素和膽囊收縮素刺激胰腺分泌生長抑素和胰多肽抑制胰腺分泌PancreaticphysiologyPancreaticenzymes蛋白水解酶胰蛋白酶原糜蛋白酶原脂肪水解酶:脂肪酶碳水化合物水解酶淀粉酶核酸水解酶胰酶在胰腺內(nèi)激活后引起胰腺組織自身消化的急性化學性炎癥急性上腹痛、惡心/嘔吐、發(fā)熱、血清胰酶升高輕癥以胰腺水腫為主，預后良好；重癥患者病情嚴重，易繼發(fā)感染、休克和腹膜炎等，病死率高AcutepancreatitisEtiology

膽道疾病和酒精中毒占80%以上其它藥物感染代謝胰管、膽管及其壺腹部位的結(jié)構(gòu)異常手術(shù)和外傷遺傳性胰腺炎胰腺缺血性壞死胰卒中自身免疫性特發(fā)性膽源性急性胰腺炎

(biliaryacutepancreatitis)膽道結(jié)石、急性和慢性膽囊炎或膽管炎、膽道蛔蟲共同通道假說(commonchannelhypothesis)酒精中毒和暴飲暴食酒精刺激胃酸分泌，胃酸促使胰泌素和CCK分泌，胰液和胰酶分泌增加大量飲酒引起十二指腸乳頭水腫和Oddi括約肌痙攣，致胰液引流受阻劇烈嘔吐致十二指腸內(nèi)壓增加，十二指腸內(nèi)容物逆流入胰管長期飲酒致胰液內(nèi)蛋白質(zhì)含量增高，沉淀而形成蛋白栓，引起胰液排瀉障礙暴飲暴食可引起胰液和膽汁分泌增加，引流不暢特發(fā)性AP的可能病因原因診斷方法隱匿性膽石癥(腹部超聲檢查陰性)膽汁引流進行結(jié)晶分析

復查腹部超聲

ERCP未診斷的高甘油三脂血癥

如果可能的話，提前測定血清甘油三脂濃度患者恢復正常飲食后檢測血清甘油三脂膽管和胰管異常ERCPOddi括約肌功能失調(diào)

ERCPOddi括約肌測壓胰腺癌、壺腹癌和其它腫瘤CT掃描或超聲內(nèi)鏡加細針抽吸活檢ERCP

連續(xù)測定血CA19-9水平囊性纖維化基因檢測主要病理生理過程無活性的消化酶原激活為有活性的消化酶胰腺外分泌功能受抑制胰腺產(chǎn)生大量的促炎介質(zhì)和因子方法600300mg/天靜脈滴注胰周液體聚集在后腹膜。CT掃描或超聲內(nèi)鏡加細針抽吸活檢胃竇和胰頭之間液體聚集(箭頭所示)注意低血壓、少尿、血氧過低或血濃縮(HCT＞50%)估算的液體丟失總值＞6L.酶學水平越高，胰腺炎可能性越大后期識別假性囊腫和胰腺膿腫Severeacutepancreatitis(SAP)胰腺炎/胰腺癌/胰腺損傷，包括手術(shù)和ERCP檢測HCT、血糖和電解質(zhì)檢測HCT、血糖和電解質(zhì)胰淀粉酶(Pancreaticamylase，PAmy)半衰期約2小時CT嚴重度指數(shù)=胰腺炎分級+壞死分級Oddi括約肌功能失調(diào)病生理

酶原的提前激活最早激活部位腺泡細胞酶原細胞內(nèi)激活和級聯(lián)反應(yīng)胰蛋白酶原的自身激活和溶酶體酶cathepsinB激活胰蛋白酶原血清蛋白酶抑制劑α2巨球蛋白、α1抗胰蛋白酶、抗糜蛋白酶、血清胰蛋白酶抑制物、和C1彈性蛋白酶抑制物病理急性水腫型胰腺炎占90%急性壞死型胰腺炎少見，病變嚴重WBC＞16000/μl;膽源性急性胰腺炎

(biliaryacutepancreatitis)急性水腫型胰腺炎占90%5640%糖尿病酮癥酸中毒/異位妊娠破裂/卵巢囊腫Pancreaticenzymes血清淀粉酶對急性胰腺炎的診斷價值有用的早期標記，晚于血清淀粉酶血清淀粉酶對急性胰腺炎的診斷價值酒精刺激胃酸分泌，胃酸促使胰泌素和CCK分泌，胰液和胰酶分泌增加AmJGastroenterol2010;105:74–76淀粉酶與肌酐清除率比值臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)隨病理類型而不同水腫型出血壞死型臨床上根據(jù)臨床表現(xiàn)、有無合并癥及轉(zhuǎn)歸，分為輕型和重癥MildacutepancratitisSevereacutepancreatitis(SAP)Classificationanddefinitionsoffourcategoriesfor

theseverityofacutepancreatitisAmJGastroenterol2010;105:74–76Individuallaboratorytests胰淀粉酶(Pancreaticamylase，PAmy)半衰期約2小時MR血管造影(MRA)和MRCP有助于病因?qū)W診斷和鑒別診斷PhospholipaseA2無活性的消化酶原激活為有活性的消化酶膽源性急性胰腺炎

(biliaryacutepancreatitis)嚴重程度分型輕型、重型約1/4的血清淀粉酶以原形從腎臟排出可為鈍痛、絞痛、鉆痛或刀割樣痛，呈持續(xù)性伴陣發(fā)加劇Neurologic

Psychosisorencephalopathy(confusion,delusionandcoma)

Cerebralemboli

Blindness(angiopathicretinopathywithhemorrhage)Neurologic

Psychosisorencephalopathy(confusion,delusionandcoma)

Cerebralemboli

Blindness(angiopathicretinopathywithhemorrhage)臨床表現(xiàn)腹痛惡心、嘔吐發(fā)熱低血壓及休克水、電解質(zhì)、酸堿平衡及代謝紊亂腹痛為主要表現(xiàn)，見于95%的患者突然發(fā)作，可有膽石癥發(fā)作、大量飲酒或飽餐等誘因可為鈍痛、絞痛、鉆痛或刀割樣痛，呈持續(xù)性伴陣發(fā)加劇位于中上腹部，向腰背部放射，彎腰抱膝或前傾體位可減輕可伴嘔吐，嘔吐后腹痛無緩解惡心、嘔吐見于85%的患者嘔吐物常為胃內(nèi)容物，可嘔吐膽汁或咖啡渣樣物原因反射性嘔吐或麻痹性腸梗阻、腹膜炎所致同時伴腹脹低血壓多見于重癥，發(fā)生低血壓或休克時患者煩躁不安、皮膚蒼白、濕冷、脈搏細弱、血壓下降有效循環(huán)血量不足所致大量滲出頻繁嘔吐血管擴張和通透性增加(胰舒血管素原被激活，緩激肽合成增加)消化道出血水、電解質(zhì)、酸堿平衡及代謝紊亂輕癥有輕重不等的脫水，嘔吐頻繁者代謝性堿中毒重癥患者常有明顯脫水及代謝性酸中毒低鈣血癥高血糖，少數(shù)成為糖尿病，偶可發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒或高滲性昏迷體征輕型腹部體征較輕。上腹壓痛，無反跳痛及肌緊張?？筛姑?、腸鳴音減弱重癥表情痛苦、煩躁不安皮膚濕冷、脈細速、血壓降低、呼吸急速GreyTurner征或Cullen征陽性腸鳴音減弱或消失上腹壓痛、反跳痛及肌緊張，痛性包塊移動性濁音陽性黃疸輔助檢查血常規(guī)WBC、HCT、CRP酶學檢查淀粉酶脂肪酶生化檢查血糖血鈣血膽紅素肌酐和尿素氮AST、LDH酶學檢查血清酶學反映的是組織生成、釋放入血以及清除的總和測定的酶活性受血清中一些因素的影響如高脂血癥有些酶可為非胰腺組織產(chǎn)生酶學水平越高，胰腺炎可能性越大淀粉酶和脂肪酶水平不能反映嚴重程度胰腺損傷的血清學標記有助于病因?qū)W診斷和鑒別診斷胰淀粉酶(Pancreaticamylase，PAmy)半衰期約2小時膽源性急性胰腺炎

(biliaryacutepancreatitis)胰周液體聚集在后腹膜。78100%PhospholipaseA2胰腺外分泌部占胰腺體積80%Glu＞200mg/ml；Pancreaticenzymes急性壞死型胰腺炎少見，病變嚴重注意低血壓、少尿、血氧過低或血濃縮(HCT＞50%)患者恢復正常飲食后檢測血清甘油三脂淀粉酶(Amylase)最常用的實驗室指標，生化檢測的標準絕大部分血清淀粉酶來源于胰腺(約40%)和唾液腺(約60%)胰淀粉酶(Pancreaticamylase，PAmy)半衰期約2小時約1/4的血清淀粉酶以原形從腎臟排出高淀粉酶血癥

胰淀粉酶胰腺炎/胰腺癌/胰腺損傷，包括手術(shù)和ERCP腹腔臟器疾病藥物糖尿病酮癥酸中毒唾液淀粉酶惡性腫瘤肺部疾病/肺炎/結(jié)核/癌糖尿病酮癥酸中毒/異位妊娠破裂/卵巢囊腫混合性或未明原因腎功能不全燒傷巨淀粉酶血癥Cutoff值敏感性特異性僅超過正常范圍>90%<70%正常上限的3倍<60%接近100%血清淀粉酶對急性胰腺炎的診斷價值淀粉酶與肌酐清除率比值Cam/Ccr=Uam/Sam×Scr/Ucr×100%正常值為14%，AP時因腎臟對淀粉酶清除率增加而對肌酐清除率不變，因此AP時Cam/Ccr高于正常對確定胰腺炎的診斷并不具備足夠的敏感性和特異性主要用來確定巨淀粉酶血癥脂肪酶(Lipase)有用的早期標記，晚于血清淀粉酶發(fā)病2472小時開始升高，持續(xù)710天敏感性與總淀粉酶相同，比總淀粉酶更加特異，特別是L2胰脂肪酶糖尿病酮癥酸中毒和巨淀粉酶血癥時正常影像學檢查確定胰腺炎的診斷有助于病因?qū)W診斷和鑒別診斷檢出并發(fā)癥提供預后信息腹部平片胸腔積液哨兵袢征結(jié)腸切割征麻痹性腸梗阻腰大肌邊緣模糊胃與結(jié)腸之間間隙增寬

胰腺鈣化鈣化膽結(jié)石胸片胸腔積液膈抬高肺不張間質(zhì)性肺炎肺水腫超聲檢查呈低回聲可見胰腺增大、胰內(nèi)和胰周回聲異常相對敏感的試驗3040%的患者腸內(nèi)氣體和脂肪組織限制了對胰腺的觀察評估膽石癥、膽管淤滯或膽管擴張、腹水后期可用于確定假性囊腫和胰腺膿腫CT掃描對于AP的診斷、鑒別診斷、嚴重程度具有重要價值可見胰腺增大、邊緣不規(guī)則、間質(zhì)回聲不勻、胰內(nèi)低密度區(qū)、胰周脂肪炎癥改變、胰周積液和異常氣體重癥胰腺炎的早期識別增強CT診斷胰腺壞死，但腎功能不全者禁忌后期識別假性囊腫和胰腺膿腫輕度胰腺炎。胃竇和胰頭之間液體聚集(箭頭所示)

中度胰腺炎。胰周液體聚集在后腹膜。胰腺呈均勻性增強胰腺壞死,胰尾和部分胰體沒有灌注。膽囊內(nèi)可見結(jié)石(箭頭所示).

胰腺壞死部位積氣(箭頭所示)，提示感染胃竇和胰頭之間液體聚集(箭頭所示)膽源性急性胰腺炎

(biliaryacutepancreatitis)Interleukin6患者恢復正常飲食后檢測血清甘油三脂酶原細胞內(nèi)激活和級聯(lián)反應(yīng)胰蛋白酶原的自身激活和溶酶體酶cathepsinB激活胰蛋白酶原膽源性急性胰腺炎

(biliaryacutepancreatitis)NumberofcriteriaMortalityrate血清淀粉酶對急性胰腺炎的診斷價值急性水腫型胰腺炎占90%Circulatory

Arrhythmias

Hypovolemiaandshock;myocardialinfarct

Pericardialeffusion,vascularthrombosis原因反射性嘔吐或麻痹性腸梗阻、腹膜炎所致隱匿性膽石癥(腹部超聲檢查陰性)其它影像學檢查

磁共振顯像(MagneticResonance)MR血管造影(MRA)和MRCPERCPEUS放射性同位素掃描診斷疾病診斷嚴重程度分型輕型、重型病因?qū)W診斷并發(fā)癥診斷診斷要點突然發(fā)作的上腹部疼痛，往往向后背放射惡心、嘔吐、發(fā)熱腹部壓痛、腹脹血白細胞升高、血清淀粉酶和脂肪酶升高往往存在飲酒、暴飲暴食、膽石癥等前驅(qū)因素AP嚴重度的預測方法MultipleclinicalcriteriaRansoncriteriaGlasgow(Imrie)criteriaAPACHEIIMultipleorganfailurescoreCTscanningcriteriaMRIAbdominalparacentesisIndividuallaboratorytestsMethemalbuminPhospholipaseA2CreactiveproteinGranulocyteelastaseInterleukin6TrypsinogenactivationpeptideRanson標準入院時Age＞55歲；WBC＞16000/μl;Glu＞200mg/ml；LDH＞350IU/L；AST＞250IU/L；入院48小時內(nèi)HCT↓＞10%BUN↑＞5mg/dl血清鈣＜8mg/dlPaO2＜60mmHgBE＞4mEq/L估算的液體丟失總值＞6L.Ranson標準與急性胰腺炎預后病死率與陽性指標的數(shù)目有關(guān)NumberofcriteriaMortalityrate021%3416%5640%78100%CT嚴重度指數(shù)=胰腺炎分級+壞死分級淺色柱代表病死率，致病率（Morbidity，黑色柱)定義為需要在ICU超過7天并發(fā)癥

局部并發(fā)癥急性液體積聚壞死和感染性壞死入院時HCT≥47%入院后24小時HCT未能下降假性囊腫胰腺膿腫血管和脾臟并發(fā)癥胃腸道梗阻Hepatobiliary

Jaundice

PortalveinthrombosisNeurologic

Psychosisorencephalopathy(confusion,delusionandcoma)

Cerebralemboli

Blindness(angiopathicretinopathywithhemorrhage)Hematologic

Anemia

DIC(disseminatedintravascularcoagulopathy)

LeucocytosisDermatologic

PainfulsubcutaneousfatnecrosisMetabolic

Hypocalcemia,hyperglycemia,hypertriglyceridemia,acidosisRespiratory

Hypoxemia,atelectasis,effusion,pneumonitis

Acuterespiratorydistresssyndrome(ARDS)Renal

Renalarteryorveinthrombosis

RenalfailureCirculatory

Arrhythmias

Hypovolemiaandshock;myocardialinfarct

Pericardialeffusion,vascularthrombosisGastrointestinal

Ileus

Gastrointestinalhemorrhagefromstressulceration;gastricvarices(secondarytosplenicveinthrombosis)

Gastrointestinalobstruction全身并發(fā)癥全身并發(fā)癥急性呼吸衰竭急性腎功能衰竭心律失常、心功能衰竭、猝死消化道出血敗血癥DIC胰性腦病多臟器功能衰竭鑒別診斷消化性潰瘍穿孔膽石癥和急性膽囊炎急性腸梗阻腸系膜血管栓塞心絞痛或心肌梗死其它急腹癥高位闌尾穿孔、腎絞痛、脾破裂、異位妊娠破裂、糖尿病酮癥酸中毒、尿毒癥高淀粉酶血癥治療目的穩(wěn)定血流動力學緩解疼痛阻斷疾病進展治療局部和全身并發(fā)癥支持治療積極補液對癥疼痛、惡心/嘔吐盡快確定和治療并發(fā)癥營養(yǎng)支持預防和治療感染Trypsinogenactivationpeptide突然發(fā)作，可有膽石癥發(fā)作、大量飲酒或飽餐等誘因上腹壓痛，無反跳痛及肌緊張。突然發(fā)作，可有膽石癥發(fā)作、大量飲酒或飽餐等誘因Severeacutepancreatitis(SAP)膽源性急性胰腺炎

(biliaryacutepancreatitis)估算的液體丟失總值＞6L.Neurologic

Psychosisorencephalopathy(confusion,delusionandcoma)

Cerebralemboli

Blindness(angiopathicretinopathywithhemorrhage)原因反射性嘔吐或麻痹性腸梗阻、腹膜炎所致膽源性急性胰腺炎

(biliaryacutepancreatitis)估算的液體丟失總值＞6L.輕癥有輕重不等的脫水，嘔吐頻繁者代謝性堿中毒治療輕癥水腫型胰腺炎禁食輸液胃腸減壓抑酸懷疑重癥急性胰腺炎，應(yīng)重癥監(jiān)護注意低血壓、少尿、血氧過低或血濃縮(HCT＞50%)監(jiān)測生命體征和尿量動脈血氣分析中心靜脈壓測量檢測HCT、血糖和電解質(zhì)監(jiān)測全血細胞計數(shù)、凝血時間、總蛋白及白蛋白、尿素氮、肌酐、鈣、鎂、淀粉酶和脂肪酶藥物治療抑制胰酶活性加貝酯烏司他丁抑制胰腺分泌生長抑素:8肽和14肽炎癥抑制劑?加貝酯絲氨酸蛋白酶抑制劑大多數(shù)研究表明加貝酯對急性胰腺炎的治療有效薈萃分析表明加貝酯并不降低急性胰腺炎的死亡率，