腸外營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)證不能耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌的課件

危重癥護(hù)理學(xué)

主編：鄧輝李鎮(zhèn)麟第九章危重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持鄧菲菲010203了解危重癥患者的代謝特點(diǎn)及營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估熟悉腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)及腸外營(yíng)養(yǎng)支持的適應(yīng)證、禁忌證、途徑與方式掌握營(yíng)養(yǎng)支持方式的選擇、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)及腸外營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理措施教學(xué)目標(biāo)目錄

營(yíng)養(yǎng)支持的概述

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持方式與護(hù)理

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持方式與護(hù)理危重患者的代謝特點(diǎn)第一節(jié)概述能量消耗增加內(nèi)分泌改變與糖代謝紊亂蛋白質(zhì)分解加速脂肪代謝紊亂胃腸道功能改變營(yíng)養(yǎng)支持的評(píng)估第一節(jié)概述1.人體測(cè)量（1）體重（bodyweight,BW）（2）皮褶厚度（skinfoldthickness）（3）上臂圍和上臂肌圍2．生化及實(shí)驗(yàn)室檢查（1）蛋白質(zhì)測(cè)定（2）免疫測(cè)定3．綜合營(yíng)養(yǎng)評(píng)定第一節(jié)概述參數(shù)輕度營(yíng)養(yǎng)不良中度營(yíng)養(yǎng)不良重度營(yíng)養(yǎng)不良體重下降10%～20%下降20%～40%下降>40%上臂肌圍>80%60%～80%<60%三頭肌皮褶厚度>80%60%～80%<60%白蛋白（g/L）30～3521～30<21轉(zhuǎn)鐵蛋白（g/L）1.50～1.751.00～1.50<1.00淋巴細(xì)胞總數(shù)>1200800～1200<800遲發(fā)性超敏反應(yīng)硬結(jié)<5mm無(wú)反應(yīng)無(wú)反應(yīng)

營(yíng)養(yǎng)支持的原則第一節(jié)概述選擇適宜的營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)機(jī)合理的能量供給控制應(yīng)激性高血糖選擇使用的營(yíng)養(yǎng)支持途徑第二節(jié)營(yíng)養(yǎng)支持方式與護(hù)理腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持與護(hù)理1．腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)證胃腸功能存在或部分存在，但不能經(jīng)口正常攝食的重癥患者，應(yīng)優(yōu)先考慮給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。當(dāng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不可實(shí)施時(shí)則考慮腸外營(yíng)養(yǎng)。2．腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的禁忌證腸梗阻、腸道缺血不給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，主要是由于EN增加腸管或腹腔內(nèi)壓力，易引起腸壞死，腸穿孔，增加反流與吸入性肺炎的發(fā)生。對(duì)于嚴(yán)重腹脹、腹瀉，經(jīng)一般處理無(wú)改善的患者，建議暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。第二節(jié)營(yíng)養(yǎng)支持方式與護(hù)理腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的途徑經(jīng)鼻胃管經(jīng)鼻空腸置管經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造瘺第二節(jié)營(yíng)養(yǎng)支持方式與護(hù)理腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的輸注方式一次性投給間歇重力輸注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵輸注第二節(jié)營(yíng)養(yǎng)支持方式與護(hù)理護(hù)理評(píng)估（一）健康史

1.疾病和相關(guān)因素

2.既往史（二）身體評(píng)估

1.癥狀

2.體征（三）輔助檢查（四）心理社會(huì)狀況第二節(jié)營(yíng)養(yǎng)支持方式與護(hù)理常見(jiàn)護(hù)理問(wèn)題營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與營(yíng)養(yǎng)攝入不足或消耗過(guò)度有關(guān)。有誤吸的危險(xiǎn)與意識(shí)障礙、體位不當(dāng)、喂養(yǎng)管移位等有關(guān)。潛在并發(fā)癥：腹瀉、吸入性肺炎、糖代謝紊亂。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理第二節(jié)營(yíng)養(yǎng)支持方式與護(hù)理1.營(yíng)養(yǎng)液的配置和管理2.預(yù)防誤吸3.保持管道清潔4.并發(fā)癥的觀察與護(hù)理（1）機(jī)械性并發(fā)癥（2）胃腸道并發(fā)癥（3）感染性并發(fā)癥（4）代謝性并發(fā)癥健康指導(dǎo)第二節(jié)營(yíng)養(yǎng)支持方式與護(hù)理告知患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的重要性與必要性，降低患者習(xí)性拔管的風(fēng)險(xiǎn)；告知患者恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食是循序漸進(jìn)的過(guò)程，指導(dǎo)患者及家屬如何飲食；指導(dǎo)攜帶喂養(yǎng)管床的患者及家屬掌握居家喂養(yǎng)與護(hù)理的方法。腸外營(yíng)養(yǎng)支持與護(hù)理第二節(jié)營(yíng)養(yǎng)支持方式與護(hù)理1．腸外營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)證

不能耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌的重癥患者。主要包括：胃腸功能障礙的重癥患者；由于解剖或手術(shù)問(wèn)題禁止使用胃腸道的患者，存在尚未控制的腹部情況，如腸梗阻、腸瘺或腹腔感染。2．腸外營(yíng)養(yǎng)的禁忌證

早期復(fù)蘇階段血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或存在嚴(yán)重水、電解質(zhì)、酸堿失衡的患者；嚴(yán)重肝功能障礙患者；急性腎功能障礙時(shí)存在嚴(yán)重氮質(zhì)血癥者；嚴(yán)重高血糖尚未控制的患者不宜給予腸外營(yíng)養(yǎng)。第二節(jié)營(yíng)養(yǎng)支持方式與護(hù)理腸外營(yíng)養(yǎng)的途徑腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）可選擇中心靜脈和外周靜脈營(yíng)養(yǎng)兩種途徑。中心靜脈途徑主要通過(guò)鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、股靜脈置入導(dǎo)管和應(yīng)用經(jīng)外周中心靜脈導(dǎo)管（peripherallyinsertedcentralvenouscatheter,PICC）輸入營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。中心靜脈途徑首選鎖骨下靜脈置管。經(jīng)外周靜脈一般適用于患者病情較輕、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)輸入量較少，腸外營(yíng)養(yǎng)不超過(guò)2周的患者。第二節(jié)營(yíng)養(yǎng)支持方式與護(hù)理護(hù)理評(píng)估（一）健康史了解患者既往健康狀況及導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良的原因，有無(wú)腸外營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)證與禁忌證。（二）身體評(píng)估

1.局部

2.全身（三）輔助檢查（四）心理社會(huì)狀況第二節(jié)營(yíng)養(yǎng)支持方式與護(hù)理常見(jiàn)護(hù)理問(wèn)題營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入不足或過(guò)度消耗有關(guān)。知識(shí)缺乏：缺乏腸外營(yíng)養(yǎng)支持的相關(guān)知識(shí)。潛在并發(fā)癥：氣胸、血?dú)庑?、血管或胸?dǎo)管損傷、空氣栓塞、感染等。第二節(jié)營(yíng)養(yǎng)支持方式與護(hù)理腸外營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理1．腸外營(yíng)養(yǎng)液的配置2．靜脈導(dǎo)管的護(hù)理3．并發(fā)癥的觀察與護(hù)理（1）機(jī)械性并發(fā)癥（2）感染性并發(fā)癥（3）代謝性并發(fā)癥第二節(jié)營(yíng)養(yǎng)支持方式與護(hù)理健康指導(dǎo)腸外營(yíng)養(yǎng)的相關(guān)知識(shí)盡早經(jīng)口進(jìn)食或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)出院指導(dǎo)小結(jié)營(yíng)養(yǎng)支持營(yíng)養(yǎng)支持方式：1.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理2.腸外營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理。營(yíng)養(yǎng)支持的原則：1.選擇適宜的營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)機(jī)2.合理的能量供給；3.控制應(yīng)激性高血糖