常見急診診治思維與應(yīng)急搶救

（優(yōu)選）常見急診診治思維與應(yīng)急搶救當(dāng)前第1頁\共有71頁\編于星期六\6點急危重癥的診治思維當(dāng)前第2頁\共有71頁\編于星期六\6點急診病人的特點處于疾病的早期階段，不確定因素多危重病人在做出明確診斷前就要給予醫(yī)療干預(yù)來診病人常以某種癥狀或體征為主導(dǎo)，而不是以某種病為主導(dǎo)病情輕重相差大，從傷風(fēng)感冒到心跳呼吸驟停病人和家屬對緩解癥狀和穩(wěn)定病情的期望值高當(dāng)前第3頁\共有71頁\編于星期六\6點問題1：病人死亡的可能性有多大？高度可能性-即危重（critical）病人，必須立即給予醫(yī)療干預(yù)。中度可能性-即一般急癥（emergent）病人，占急診大多數(shù)，短時間內(nèi)沒有生命危險，但不可掉以輕心。低度可能性-即非急癥（non-urgent）病人，病情穩(wěn)定，可以稍緩處理。當(dāng)前第4頁\共有71頁\編于星期六\6點正確識別致命危險疾病和迅速惡化疾病，可以給病人生存機會，最大限度保護臟器功能“時間就是生命”“時間就是心肌”“時間就是功能”當(dāng)前第5頁\共有71頁\編于星期六\6點降階梯式鑒別診斷-獨特的急診臨床思維在急診臨床癥狀鑒別時，從嚴重疾病到一般疾病，從迅速致命疾病到進展緩慢疾病依次鑒別的思維方式當(dāng)前第6頁\共有71頁\編于星期六\6點

急性呼吸困難心力衰竭會咽炎氣胸肺栓塞哮喘癔癥當(dāng)前第7頁\共有71頁\編于星期六\6點

急性胸痛ACS主動脈夾層肺栓塞氣胸肋軟骨炎肋神經(jīng)炎當(dāng)前第8頁\共有71頁\編于星期六\6點降階梯鑒別診斷并不是動則CT、MRI、造影，多數(shù)通過病史、體查、檢驗、心電圖、胸片等解決大部分問題當(dāng)前第9頁\共有71頁\編于星期六\6點發(fā)熱、頭痛-頸抵抗下肢痛-足背動脈昏迷-血糖胸痛-ECG、肌酶、雙上肢血壓當(dāng)前第10頁\共有71頁\編于星期六\6點問題2：是否需要立即治療？

“先開槍，后瞄準(zhǔn)”出血的病人先止血疼痛的病人先止痛氣促的病人先給氧燥狂的病人先鎮(zhèn)靜休克的病人先補液懷疑骨折的病人先固定當(dāng)前第11頁\共有71頁\編于星期六\6點傳統(tǒng)專科有病急診科

什么臟器什么病嚴重度危重期生命威脅處方先瞄準(zhǔn)后開槍先開槍后瞄準(zhǔn)當(dāng)前第12頁\共有71頁\編于星期六\6點疾病危重期不同于慢性期各臟器功能間關(guān)聯(lián)更密切注重整體更注重病理生理功能而不是病理解剖從治療角度抓最要命方面治療入手的常不是原發(fā)病當(dāng)前第13頁\共有71頁\編于星期六\6點急診醫(yī)學(xué)的診療措施

針對最嚴重的生理紊亂在臨床醫(yī)學(xué)所有手段中選擇最快捷、最有效、最簡便的診斷治療措施當(dāng)前第14頁\共有71頁\編于星期六\6點這些措施是否對病人最有利（利大于弊）？這些干預(yù)是一次性還是反復(fù)多次，維持到何時？如果干預(yù)是錯的，怎么辦？

當(dāng)前第15頁\共有71頁\編于星期六\6點問題3：最可能的病因是什么？

外科急癥內(nèi)科急癥特殊的急癥當(dāng)前第16頁\共有71頁\編于星期六\6點例：突發(fā)上腹痛一天外科：膽囊結(jié)石、胰腺炎、胃腸穿孔、腸系膜動脈栓塞內(nèi)科：AMI、主動脈夾層、急性胃炎當(dāng)前第17頁\共有71頁\編于星期六\6點問題4：還應(yīng)和什么疾病鑒別這是唯一的病因嗎？其它病因的可能性有多大，如何排除？請哪些?？漆t(yī)師幫助我？當(dāng)前第18頁\共有71頁\編于星期六\6點問題5：哪些輔助檢查是必需的？血液項目（常規(guī)、生化、酶、血氣、血糖）心電圖X線片超聲CT、MRI血管造影當(dāng)前第19頁\共有71頁\編于星期六\6點這項檢查對病人的診斷和鑒別是必要的嗎？如果檢查過程中病情惡化，怎么辦？如果檢查結(jié)果是陰性，怎么辦？當(dāng)前第20頁\共有71頁\編于星期六\6點問題6：病人到急診科后，病情發(fā)生了什么變化？病情好轉(zhuǎn)?惡化?再次評估診斷是否正確？處理是否得當(dāng)？病人對治療的反應(yīng)如何？當(dāng)前第21頁\共有71頁\編于星期六\6點病情穩(wěn)定還是不穩(wěn)定？病人對干預(yù)措施（藥物或非藥物）反應(yīng)如何，有無副作用？是否需要增加其它干預(yù)措施？當(dāng)前第22頁\共有71頁\編于星期六\6點問題7：往哪里分流作進一步的診治？取藥后回家繼續(xù)治療到輸液中心進行靜脈給藥治療急診留觀收入住院部ICU手術(shù)室或介入治療室當(dāng)前第23頁\共有71頁\編于星期六\6點病人有否緊急手術(shù)或介入治療的指征？住院治療是否對病人更有利？病人在急診科的時間是否太長了？當(dāng)前第24頁\共有71頁\編于星期六\6點問題8：病人和家屬理解和同意我們的做法嗎？我是否已經(jīng)將病情告知了病人或家屬？他們同意我的做法嗎？他們在知情同意書上簽字了嗎？當(dāng)前第25頁\共有71頁\編于星期六\6點急診實例1

突發(fā)呼吸困難6小時到急診ER:BP250/134mmHg，P104次/分，RR36，T37.6急性病容，唇紺，頸v無怒張肺：雙肺底濕羅音，廣泛哮鳴音心：HR104次/分，無雜音EKG廣泛ST降低，CXR：心界大，肺水腫肢體：無浮腫既往：高血壓史，不規(guī)則治療大致診斷：急性左心衰高血壓3級極高危當(dāng)前第26頁\共有71頁\編于星期六\6點心內(nèi)高血壓原發(fā)？繼發(fā)？超聲，造影？急診心臟高后負荷與心縮性下降需立即糾正思維措施思維當(dāng)前第27頁\共有71頁\編于星期六\6點

急診醫(yī)學(xué)特點不注重確切原發(fā)病機理和診斷不注重非緊急的原發(fā)病專項治療注重各生命功能狀態(tài)判斷，并排輕重緩急快捷有力措施解除/緩解危象和主要痛苦是臨床醫(yī)學(xué)整體中一環(huán)，與各科共同工作思維當(dāng)前第28頁\共有71頁\編于星期六\6點常見急癥的應(yīng)急搶救當(dāng)前第29頁\共有71頁\編于星期六\6點一、呼吸困難的救治1．應(yīng)急處理：

暢通氣道（必要時建立人工氣道有效的氧療機械通氣２．應(yīng)診程序：①簡要緊急病史采集：②重點有針對性查體：③心電監(jiān)測、血氣分析當(dāng)前第30頁\共有71頁\編于星期六\6點

多見于老人、小孩氣管異物、急性喉頭水腫、急性會咽炎

阻塞嚴重程度判斷：觀察表現(xiàn)：表情、面色、咳嗽、呼吸運動應(yīng)鼓勵病人堅持用力咳嗽，力爭自行把異物咳出。若痰、嘔吐物返流阻塞，采用頭低腳高側(cè)臥位，邊吸引邊背部叩擊。大氣道阻塞當(dāng)前第31頁\共有71頁\編于星期六\6點病人呼吸困難明顯，無力咳嗽，面色發(fā)紺

--------提示嚴重阻塞病人突然不能講話，不能咳嗽，不能呼吸

--------提示完全阻塞急救:

應(yīng)爭分奪秒，就地用手法急救。

海姆力克手法----即手拳或手掌沖擊法

小孩：頭低腳高體位背部叩擊法

當(dāng)前第32頁\共有71頁\編于星期六\6點氣道梗阻的處理——Hemilich手法當(dāng)前第33頁\共有71頁\編于星期六\6點氣道梗阻的處理——Hemilich手法當(dāng)前第34頁\共有71頁\編于星期六\6點

喉頭梗阻表現(xiàn)：吸氣性呼吸困難（三凹征），聞及高調(diào)哮鳴音病因：過敏性喉頭水腫、聲帶水腫、急性喉炎處理：選細氣管導(dǎo)管插管

環(huán)甲膜穿刺通氣

鹽酸腎上腺素霧化吸入或皮下注射開放靜脈通道，大劑量皮質(zhì)激素沖擊治療（常用地塞米松10－20mg快速靜滴）當(dāng)前第35頁\共有71頁\編于星期六\6點張力性氣胸1）氣管觸診明顯偏移2）胸部望觸叩聽，病側(cè)過清音或鼓音3）急救：注射器持續(xù)抽氣就地胸穿減壓

針頭扎指套減壓法

有條件時行胸腔閉式引流當(dāng)前第36頁\共有71頁\編于星期六\6點

呼吸窘迫、面色蒼白、發(fā)紺、大汗淋漓雙肺哮鳴音既往有類似病史、發(fā)作時間、誘因

哮喘當(dāng)前第37頁\共有71頁\編于星期六\6點雙鼻導(dǎo)管輸氧氨茶堿稀釋靜地塞米松10mg稀釋靜注或氫化可的松200mg滴注舒喘靈5mg+5%G.S100ml靜滴腎上腺素皮下或肌注萬托林、喘康速吸入如病人呼吸慢<12次/分或昏迷

立即呼吸支持、氣管插管人工通氣急救當(dāng)前第38頁\共有71頁\編于星期六\6點重癥肺炎

診斷標(biāo)準(zhǔn)

主要標(biāo)準(zhǔn)：1.需要有創(chuàng)機械通氣。2感染性休克需要血管收縮劑治療次要標(biāo)準(zhǔn)：1呼吸頻率>=30次/分。2氧合指數(shù)<=250。3多肺葉浸潤。4意識障礙/定向障礙。5氮質(zhì)血癥。6白細胞減少。7血小板減少。8低體溫。9低血壓。處理呼吸支持：氧療、有創(chuàng)或無創(chuàng)呼吸機治療抗菌藥物治療

支持療法：臥床休息、足夠蛋白質(zhì)、熱量、維生素

并發(fā)癥的處理：如膿胸引流當(dāng)前第39頁\共有71頁\編于星期六\6點急性左心衰（急性肺水腫）主要病理生理：心縮力↓↓，CO↓↓，肺靜脈壓↑↑，TVR(外周血管阻力)↑處理吸氧鎮(zhèn)靜：嗎啡3-5mg靜注，15分鐘后可重復(fù)速尿20mg靜注硝普鈉:12.5?25ug/min

西地蘭0.4mg＋鹽水20ml靜注(慢）

當(dāng)前第40頁\共有71頁\編于星期六\6點其他原因的呼吸困難急性心包壓塞肺梗塞主動脈竇瘤急診檢查：胸片、超聲心動圖、CT、血管造影當(dāng)前第41頁\共有71頁\編于星期六\6點二、休克的救治

休克是各種致病因素作用于機體，使循環(huán)功能急劇減退，組織器官微循環(huán)灌流嚴重不足，以至重要生命器官機能、代謝嚴重障礙的全身危重病理生理過程。當(dāng)前第42頁\共有71頁\編于星期六\6點休克分期早期(代償期）中期（進展期）晚期（不可逆期）當(dāng)前第43頁\共有71頁\編于星期六\6點分類低血容量性休克感染性休克心源性休克過敏性休克神經(jīng)性休克當(dāng)前第44頁\共有71頁\編于星期六\6點首診一問：詢問病史了解意識狀況；二看：病人表情、膚色及呼吸三摸：脈搏及肢端溫濕度；四聽：心音強弱與血壓情況。當(dāng)前第45頁\共有71頁\編于星期六\6點并發(fā)癥急性腎功能衰竭急性呼吸衰竭應(yīng)激性潰瘍急性腦功能障礙急性肝功能衰竭急性心衰DIC當(dāng)前第46頁\共有71頁\編于星期六\6點休克救治原則常用鼻導(dǎo)管給氧，缺氧嚴重采用面罩給氧或機械通氣下肢抬高20°~30°以利呼吸和靜脈回流。及早建立靜脈通路，注意保暖。補充血容量：應(yīng)及早、大量、快速補液。晶體、血漿等處理原發(fā)?。褐寡⒖垢腥?、強心應(yīng)用血管活性藥物：如血容量基本補足而循環(huán)仍未好轉(zhuǎn)時選用血管活性藥物如抗膽堿類藥物、去甲腎上腺素、間羥胺、多巴胺、腎上腺素等糾正酸中毒：5%碳酸氫鈉治療DIC改善微循環(huán)：早期用肝素抗凝劑，皮質(zhì)類固酮的應(yīng)用：常用于感染性休克一般主張大劑量沖擊性給藥1~2次，防止產(chǎn)生副作用。當(dāng)前第47頁\共有71頁\編于星期六\6點意識活動包括覺醒狀態(tài)與意識內(nèi)容覺醒狀態(tài)指的是睡眠一覺醒周期相交替的清醒狀態(tài)，屬皮層下激活系統(tǒng)的功能；意識內(nèi)容指人的知覺、思維、記憶、情感、意志活動等心理過程，此外還有通過言語、聽覺、視覺等與外界環(huán)境保持聯(lián)系的能力，屬大腦皮層的功能。

三、意識障礙的救治當(dāng)前第48頁\共有71頁\編于星期六\6點昏迷是指覺醒狀態(tài)、意識內(nèi)容及軀體運動均完全喪失的一種極嚴重的意識障礙。

昏迷即持續(xù)性意識喪失，是腦功能衰竭的主要表現(xiàn)之一。

當(dāng)前第49頁\共有71頁\編于星期六\6點病因顱內(nèi)：外傷、腫瘤、感染、腦血管病顱外：代謝性（肝性、肺性、腎性、高血糖、低血糖等），中毒性當(dāng)前第50頁\共有71頁\編于星期六\6點急救處理保持呼吸道通暢維持循環(huán)降低顱內(nèi)壓，控制腦水腫維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡鎮(zhèn)靜降溫病因治療腦保護劑促腦細胞代謝當(dāng)前第51頁\共有71頁\編于星期六\6點四、心臟驟停的救治——心肺復(fù)蘇當(dāng)前第52頁\共有71頁\編于星期六\6點1．現(xiàn)場安全性的判定

察看周圍環(huán)境，申明環(huán)境安全。當(dāng)前第53頁\共有71頁\編于星期六\6點542015年10月15日，新版《美國心臟學(xué)會CPR和ECC指南》隆重登場。以下為該指南的更新要點：當(dāng)前第54頁\共有71頁\編于星期六\6點551.快速反應(yīng)，團隊協(xié)作

施救者應(yīng)同時進行幾個步驟，如同時檢查呼吸和脈搏，以縮短開始首次按壓的時間。

由多名施救者形成綜合小組，同時完成多個步驟和評估。當(dāng)前第55頁\共有71頁\編于星期六\6點56AHA成人生存鏈分為兩鏈：一鏈為院內(nèi)急救體系，另一鏈為院外急救體系。2.生存鏈「一分為二」當(dāng)前第56頁\共有71頁\編于星期六\6點57院外急救

手機時代，充分利用社會媒體呼叫施救者，手機等現(xiàn)代化電子設(shè)備能夠在院外急救中發(fā)揮重要作用當(dāng)前第57頁\共有71頁\編于星期六\6點58院內(nèi)急救院內(nèi)急救應(yīng)以團隊形式實施心肺復(fù)蘇：早期預(yù)警系統(tǒng)、快速反應(yīng)小組（RRT）和緊急醫(yī)療團隊系統(tǒng)（MET）。當(dāng)前第58頁\共有71頁\編于星期六\6點593、按壓深度變更首次規(guī)定按壓深度的上限：在胸外按壓時，按壓深度至少5厘米，但應(yīng)避免超過6厘米。對于兒童(包括嬰兒[小于一歲]至青春期開始的兒童)，按壓深度胸部前后徑的三分之一，大約相當(dāng)于嬰兒4厘米，兒童5厘米。對于青少年即應(yīng)采用成人的按壓深度，即5～6厘米。當(dāng)前第59頁\共有71頁\編于星期六\6點604、按壓的頻率按壓頻率規(guī)定為100～120次/分。原指南僅僅規(guī)定了每分鐘按壓頻率不少于100次/分，但一項大樣本的注冊研究發(fā)現(xiàn)，如果按壓頻率(超過140次/分)過快，按壓幅度則不足。指南也指出，在心肺復(fù)蘇過程中，施救者應(yīng)該以適當(dāng)?shù)乃俾?100至120次/分)和深度進行有效按壓，同時盡可能減少胸部按壓中斷的次數(shù)和持續(xù)時間。當(dāng)前第60頁\共有71頁\編于星期六\6點61別再使勁按了！費勁！新指南規(guī)定，胸部按壓在整個心肺復(fù)蘇中的目標(biāo)比例為至少60%。指南把心肺復(fù)蘇與駕車行駛進行了比較。在駕車行駛時，一天行駛的里程數(shù)不僅受行駛速度影響，還受中途停頓的次數(shù)和時間影響。以60英里/小時的速度不中斷行駛，則實際行駛距離為一小時60英里。以60英里每小時的速度行駛，但中途停頓10分鐘，則實際行駛距離為―小時的英里。停頓越頻繁，停頓時間越長，則實際行駛里程越少。當(dāng)前第61頁\共有71頁\編于星期六\6點62別再使勁按了！費勁！新指南規(guī)定，胸部按壓在整個心肺復(fù)蘇中的目標(biāo)比例為至少60%。指南把心肺復(fù)蘇與駕車行駛進行了比較。在駕車行駛時，一天行駛的里程數(shù)不僅受行駛速度影響，還受中途停頓的次數(shù)和時間影響。以60英里/小時的速度不中斷行駛，則實際行駛距離為一小時60英里。以60英里每小時的速度行駛，但中途停頓10分鐘，則實際行駛距離為―小時的英里。停頓越頻繁，停頓時間越長，則實際行駛里程越少。當(dāng)前第62頁\共有71頁\編于星期六\6點635、離開胸壁為保證每次按壓后使胸廓充分回彈，施救者在按壓間隙，雙手應(yīng)離開患者胸壁。原指南僅建議，每次按壓后，施救者應(yīng)讓胸廓完全回彈，以使心臟在下次按壓前完全充盈。如果在兩次按壓之間，施救者依靠在患者胸壁上，會妨礙患者的胸壁會彈。當(dāng)前第63頁\共有71頁\編于星期六\6點646、通氣無論是否因心臟病所導(dǎo)致的心臟驟停，醫(yī)護人員都應(yīng)提供胸外按壓和通氣。舊版指南僅指出，急救人員和院內(nèi)專業(yè)救援人員都可為心驟?；颊邔嵤┬赝獍磯汉腿斯ず粑．?dāng)前第64頁\共有71頁\編于星期六\6點657、除顫2010年的指南中，在AED就緒時，應(yīng)先進行1.5-3分鐘的CPR,然后再除顫。最新版則提出：當(dāng)施救者可以立即取得AED時，對于成人心臟驟停患者，應(yīng)盡快使用除顫器；若不能立刻取得AED，應(yīng)該在他人前往獲取以及轉(zhuǎn)變AED的時候開始心肺復(fù)蘇，在設(shè)備提供后盡快嘗試進行除顫。當(dāng)前第65頁\共有71頁\編于星期六\6點668.“癮君子的福音”若患者有疑似生命危險或與阿片類藥物相關(guān)的緊急情況，應(yīng)給與納洛酮。癮君子的福音！對于已知或疑似阿片類藥物成癮的患者，如果無反應(yīng)且呼吸正常，但有脈搏，可由經(jīng)過正規(guī)培訓(xùn)的非專業(yè)施救者和BLS施救者給與肌肉注射或鼻內(nèi)給予納洛酮。當(dāng)前第66頁\共有71頁\編于星期六\6點679、加壓素被「除名」10年版指南認為一劑