興隆縣熱河水泥制造有限公司“12.31”觸電事故調(diào)查報(bào)告

興隆縣熱河水泥制造有限公司“12.31”觸電事故調(diào)查報(bào)告2016年12月31日9時(shí)左右，興隆縣熱河水泥制造有限公司制成車間3米磨機(jī)微機(jī)配電室停產(chǎn)整頓維修過(guò)程中發(fā)生觸電事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約人民幣80萬(wàn)元。接到事故報(bào)告后，興隆縣人民政府高度重視，2017年1月2日，按照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》和國(guó)務(wù)院《安全生產(chǎn)事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（第493號(hào)令）的規(guī)定，成立了由縣政府辦副主任徐海生任組長(zhǎng)，縣安監(jiān)局、興隆鎮(zhèn)政府、縣紀(jì)委、縣工會(huì)、縣公安局、縣工信局、縣人社局、縣電力公司等部門(mén)為成員的興隆縣熱河水泥制造有限公司“12.31”觸電事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組），依法對(duì)該起事故進(jìn)行調(diào)查，縣人民檢察院派員全程參與事故調(diào)查。事故調(diào)查組依照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”和“四不放過(guò)”原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、調(diào)查取證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員死亡和經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故的性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)相關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議，并針對(duì)事故原因及暴露出的問(wèn)題，提出了事故防范和整改措施?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：一、事故單位概況（一）事故單位概況興隆縣熱河水泥制造有限公司成立于2007年11月，注冊(cè)資本5000萬(wàn)元，公司類型有限責(zé)任公司，公司由4名自然人股東劉相廷、張可義、胡景禮和王彥民組成，公司法定代表人劉相廷。公司設(shè)總經(jīng)理1人，副總經(jīng)理3人?？偨?jīng)理劉相廷，常務(wù)副總經(jīng)理劉通航主管財(cái)務(wù)部和辦公室，生產(chǎn)安全副總經(jīng)理李鳳臣主管生產(chǎn)廠和安全環(huán)?？疲ɡ铠P臣安全副總經(jīng)理兼安環(huán)科科長(zhǎng)），經(jīng)營(yíng)副總經(jīng)理郭增志主管采購(gòu)部和銷售部，生產(chǎn)廠下設(shè)原料車間、制成車間、包裝車間、維修車間、化驗(yàn)室和配電室。現(xiàn)有職工80人左右，大部分是當(dāng)?shù)剞r(nóng)民工及下崗職工。公司擁有二條水泥生產(chǎn)線（?3.0.×13m、3.2×13m磨機(jī)各一套)，年生產(chǎn)能力為通用硅酸鹽水泥60萬(wàn)噸。新建一條年產(chǎn)30萬(wàn)噸礦渣微粉生產(chǎn)線。公司證照主要有營(yíng)業(yè)執(zhí)照（三證合一）、工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證、固定資產(chǎn)投資項(xiàng)目核準(zhǔn)證、質(zhì)量管理體系認(rèn)證書(shū)、安全生產(chǎn)誠(chéng)信（B）證書(shū)、水泥企業(yè)化驗(yàn)室合格證等。營(yíng)業(yè)執(zhí)照統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91130822669084795F；工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證證書(shū)編號(hào)：XK08-001-01269。（二）現(xiàn)狀及供電線路概況興隆縣熱河水泥制造有限公司在2016年11月16日承德市安監(jiān)局組織專家對(duì)該公司進(jìn)行了檢查，共查出28條問(wèn)題，興隆鎮(zhèn)政府、縣安監(jiān)局根據(jù)市專家組查出的問(wèn)題，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第六十二條第一款第三項(xiàng)對(duì)該公司下達(dá)了現(xiàn)場(chǎng)處理措施決定書(shū)（安監(jiān)管現(xiàn)決[2016]003號(hào)）責(zé)令企業(yè)停產(chǎn)整頓。2016年11月17日興隆縣熱河水泥制造有限公司制定了整改方案，開(kāi)始進(jìn)行停產(chǎn)整頓。針對(duì)廠區(qū)線路、配電設(shè)施存在問(wèn)題多的情況，生產(chǎn)副總經(jīng)理李鳳臣根據(jù)整改計(jì)劃安排電工郭文興、張翼具體負(fù)責(zé)電路整改。興隆縣熱河水泥制造有限公司電源外線來(lái)自北區(qū)110KV變電站，經(jīng)架空線路至該公司高壓配電室外電線桿，經(jīng)過(guò)開(kāi)關(guān)后由電纜引入高壓配電室總配線柜（下進(jìn)線）內(nèi)，經(jīng)下開(kāi)關(guān)

真空開(kāi)關(guān)

上開(kāi)關(guān)到母排上。1#配電室1、1#配電室電源由2#變壓器輸出400V到1#低壓配電室1#柜上刀口開(kāi)關(guān)上，經(jīng)空開(kāi)送至母排上。2、2#柜為電容柜。3、3#柜為?3.2米磨機(jī)房配電室低壓和?3.0米磨機(jī)房配電室電源。4、4#柜為生產(chǎn)廠廠內(nèi)辦公電源、包裝配電室電源和?3.0米磨機(jī)微機(jī)房電源。5、5#柜為前門(mén)左廠區(qū)配電箱電源和前門(mén)右廠區(qū)辦公室電源，有1路備用。2#配電室1、2#配電室電源由2#變壓器輸出400V到2#低壓配電室1#柜上刀口開(kāi)關(guān)上，經(jīng)空開(kāi)送至母排上。2、2#柜為電容柜。3、3#柜為生產(chǎn)廠廠外辦公室電源、75KW空壓機(jī)電源和烘干機(jī)電源。4、4#柜為粉煤機(jī)收塵器電源、包裝機(jī)電源、90KW空壓機(jī)電源及雷蒙磨機(jī)電源。制成車間3米磨機(jī)微機(jī)配電室電源來(lái)自1#配電室3#柜。二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、救援及上報(bào)情況（一）事情發(fā)生經(jīng)過(guò)2016年12月31日7時(shí)40分，電工郭文興、張翼，按公司整改工作安排換好工作服，各帶一組對(duì)石灰石提升機(jī)和熟料提升機(jī)電源進(jìn)行整改。張翼在制成車間3米磨機(jī)微機(jī)配電室外穿線。郭文興帶著原料車間烘干工人高鳳財(cái)、上料工人關(guān)恒勝在制成車間3米磨機(jī)微機(jī)配電室內(nèi)更換空開(kāi)，8時(shí)10分郭文興先將電源配電柜中總開(kāi)關(guān)按鈕按下進(jìn)行斷電，然后又將控制原料倉(cāng)1、2號(hào)提升機(jī)的兩個(gè)100A空開(kāi)拆下，換上一個(gè)250A的空開(kāi)安裝在總開(kāi)關(guān)的下方，用于原料倉(cāng)1、2號(hào)提升機(jī)換下的兩個(gè)100A空開(kāi)的電源。關(guān)恒勝拿手電在配電柜前面給蹲在配電柜前面操作的郭文興照明和傳遞工具，高鳳財(cái)在配電柜后面協(xié)助郭文興擰螺絲，40多分鐘后，郭文興說(shuō)剛安裝的空開(kāi)螺絲不正，讓高鳳財(cái)把下面的螺絲擰下來(lái)，高鳳財(cái)剛擰下螺絲，關(guān)恒勝發(fā)現(xiàn)郭文興突然坐地上了。就喊高鳳財(cái)說(shuō)郭文興觸電了。（二）事故救援情況關(guān)恒勝發(fā)現(xiàn)郭文興觸電后，喊來(lái)配電柜后面的高鳳財(cái)，高鳳財(cái)找來(lái)同班作業(yè)電工張翼并撥打了120急救電話。張翼進(jìn)屋后將坐在地上、背靠墻的郭文興放平，進(jìn)行了人工呼吸、胸部按壓等急救措施。20分鐘左右興隆縣人民醫(yī)院120救護(hù)車趕到，進(jìn)行了10分鐘急救后，將郭文興送到縣醫(yī)院搶救。生產(chǎn)副總經(jīng)理李鳳臣當(dāng)天巡檢到3.20磨機(jī)時(shí)，聽(tīng)到救護(hù)車聲音，趕到現(xiàn)場(chǎng)并通知總經(jīng)理劉相廷說(shuō)郭文興觸電已送縣醫(yī)院。劉相廷安排李鳳臣去縣醫(yī)院組織協(xié)助搶救，并通知郭文興家屬。郭文興在縣醫(yī)院急診搶救大約2小時(shí)左右，醫(yī)生宣布搶救無(wú)效死亡。（三）事故報(bào)告情況2017年1月1日1時(shí)30分興隆縣熱河水泥制造有限公司總經(jīng)理劉相廷向興隆鎮(zhèn)政府值班室和縣安監(jiān)局值班室上報(bào)事故?？h安監(jiān)局1時(shí)45分向市安監(jiān)局值班室上報(bào)事故并同時(shí)在網(wǎng)上進(jìn)行上報(bào)。興隆縣熱河水泥制造有限公司遲報(bào)事故。三、事故發(fā)生原因及性質(zhì)（一）直接原因電工郭文興在對(duì)石灰石提升機(jī)和熟料提升機(jī)電源進(jìn)行整改過(guò)程中，對(duì)制成車間3米磨機(jī)微機(jī)配電室的配電柜更換空開(kāi)時(shí)未佩帶安全防護(hù)用具，更換完空開(kāi)后發(fā)現(xiàn)不正，需繼續(xù)操作時(shí)，未及時(shí)二次斷電，帶電作業(yè)，觸電致本人死亡。（二）間接原因1.企業(yè)和企業(yè)從業(yè)人員安全生產(chǎn)意識(shí)淡薄，對(duì)停產(chǎn)整頓期間的安全管理工作未引起足夠重視，停送電制度，電工操作規(guī)程未落到實(shí)處，未充分認(rèn)識(shí)到作業(yè)崗位的危險(xiǎn)有害因素，心存僥幸。2.企業(yè)組織機(jī)構(gòu)設(shè)置不合理，生產(chǎn)副總經(jīng)理李鳳臣負(fù)責(zé)公司生產(chǎn)、安全和環(huán)保工作，同時(shí)兼任安環(huán)科科長(zhǎng)，安全檢查不能做到全覆蓋。3.企業(yè)勞動(dòng)組織不合理，當(dāng)班作業(yè)未安排安全員跟班，因同班作業(yè)人員人員能力和素質(zhì)，未盡到提醒、互保。（三）事故性質(zhì)這是一起因員工違章作業(yè)造成的一般安全生產(chǎn)事故。四、對(duì)事故責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議（一）建議移送司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任的人員郭文興，興隆縣熱河水泥制造有限公司配電室電工。在對(duì)制成車間3米磨機(jī)微機(jī)配電室的配電柜更換空開(kāi)時(shí)未佩帶安全防護(hù)用具，不遵守操作規(guī)程，違章帶電作業(yè)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，涉嫌重大責(zé)任事故罪。依據(jù)刑法第134條之規(guī)定，建議移送司法機(jī)關(guān)追究其刑事責(zé)任。鑒于其已在事故中死亡，故免于追究其刑事責(zé)任。（二）建議給予行政處罰的責(zé)任人員1.劉相廷，興隆縣熱河水泥制造有限公司總經(jīng)理，法人代表。對(duì)企業(yè)安全管理不到位失察，對(duì)企業(yè)組織機(jī)構(gòu)設(shè)置不合理未能及時(shí)調(diào)整，對(duì)事故發(fā)生和遲報(bào)事故負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》92條第一項(xiàng)及《安全生產(chǎn)法》106條第二款之規(guī)定，建議由興隆縣安監(jiān)局對(duì)其處以人民幣19173.133元的罰款（2015年年收入人民幣27390.19的70%）。2.李鳳臣，興隆縣熱河水泥制造有限公司生產(chǎn)副總經(jīng)理負(fù)責(zé)公司生產(chǎn)、安全和環(huán)保工作。對(duì)企業(yè)安全管理不到位失察，對(duì)事故發(fā)生和遲報(bào)事故負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》92條第一項(xiàng)及《安全生產(chǎn)法》106條第二款之規(guī)定，建議由興隆縣安監(jiān)局對(duì)其處以人民幣27770.071元的罰款（2015年年收入人民幣39671.53的70%）。（三）對(duì)事故責(zé)任單位的行政處罰建議興隆縣熱河水泥制造有限公司安全生產(chǎn)意識(shí)淡薄，對(duì)停產(chǎn)整頓期間的安全管理工作未引起足夠重視，停送電制度、電工操作規(guī)程未落到實(shí)處，員工作業(yè)存在違章行為，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》109條第一項(xiàng)之規(guī)定，建議由興隆縣安監(jiān)局對(duì)其處以人民幣25萬(wàn)元的罰款。五、事故防范和整改措施建議（一）企業(yè)要加強(qiáng)安全警示教育和培訓(xùn)工作，提高企業(yè)負(fù)責(zé)人和企業(yè)從業(yè)人員的安全意識(shí)，提高員工自保、互保、聯(lián)保能力。（二）嚴(yán)格落實(shí)各項(xiàng)安全生產(chǎn)規(guī)章制度，要求員工嚴(yán)格掌握各項(xiàng)操作規(guī)程及技術(shù)規(guī)范，建立職工聯(lián)保、互保機(jī)制。（三）完善組織機(jī)構(gòu)的設(shè)置，加強(qiáng)勞動(dòng)組織管理，應(yīng)設(shè)置安全管理機(jī)構(gòu)，配備專職安全員。（四）興隆縣政府主管安全領(lǐng)導(dǎo)和縣安監(jiān)局負(fù)責(zé)人對(duì)興隆縣熱