興隆縣熱河水泥制造有限公司“12.31”觸電事故調(diào)查報告

興隆縣熱河水泥制造有限公司“12.31”觸電事故調(diào)查報告2016年12月31日9時左右，興隆縣熱河水泥制造有限公司制成車間3米磨機微機配電室停產(chǎn)整頓維修過程中發(fā)生觸電事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失約人民幣80萬元。接到事故報告后，興隆縣人民政府高度重視，2017年1月2日，按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和國務院《安全生產(chǎn)事故報告和調(diào)查處理條例》（第493號令）的規(guī)定，成立了由縣政府辦副主任徐海生任組長，縣安監(jiān)局、興隆鎮(zhèn)政府、縣紀委、縣工會、縣公安局、縣工信局、縣人社局、縣電力公司等部門為成員的興隆縣熱河水泥制造有限公司“12.31”觸電事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），依法對該起事故進行調(diào)查，縣人民檢察院派員全程參與事故調(diào)查。事故調(diào)查組依照“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”和“四不放過”原則，通過現(xiàn)場勘驗、調(diào)查取證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員死亡和經(jīng)濟損失情況，認定了事故的性質(zhì)和責任，提出了對相關責任人員和責任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的問題，提出了事故防范和整改措施?，F(xiàn)將有關情況報告如下：一、事故單位概況（一）事故單位概況興隆縣熱河水泥制造有限公司成立于2007年11月，注冊資本5000萬元，公司類型有限責任公司，公司由4名自然人股東劉相廷、張可義、胡景禮和王彥民組成，公司法定代表人劉相廷。公司設總經(jīng)理1人，副總經(jīng)理3人?？偨?jīng)理劉相廷，常務副總經(jīng)理劉通航主管財務部和辦公室，生產(chǎn)安全副總經(jīng)理李鳳臣主管生產(chǎn)廠和安全環(huán)保科（李鳳臣安全副總經(jīng)理兼安環(huán)科科長），經(jīng)營副總經(jīng)理郭增志主管采購部和銷售部，生產(chǎn)廠下設原料車間、制成車間、包裝車間、維修車間、化驗室和配電室。現(xiàn)有職工80人左右，大部分是當?shù)剞r(nóng)民工及下崗職工。公司擁有二條水泥生產(chǎn)線（?3.0.×13m、3.2×13m磨機各一套)，年生產(chǎn)能力為通用硅酸鹽水泥60萬噸。新建一條年產(chǎn)30萬噸礦渣微粉生產(chǎn)線。公司證照主要有營業(yè)執(zhí)照（三證合一）、工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證、固定資產(chǎn)投資項目核準證、質(zhì)量管理體系認證書、安全生產(chǎn)誠信（B）證書、水泥企業(yè)化驗室合格證等。營業(yè)執(zhí)照統(tǒng)一社會信用代碼：91130822669084795F；工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證證書編號：XK08-001-01269。（二）現(xiàn)狀及供電線路概況興隆縣熱河水泥制造有限公司在2016年11月16日承德市安監(jiān)局組織專家對該公司進行了檢查，共查出28條問題，興隆鎮(zhèn)政府、縣安監(jiān)局根據(jù)市專家組查出的問題，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第六十二條第一款第三項對該公司下達了現(xiàn)場處理措施決定書（安監(jiān)管現(xiàn)決[2016]003號）責令企業(yè)停產(chǎn)整頓。2016年11月17日興隆縣熱河水泥制造有限公司制定了整改方案，開始進行停產(chǎn)整頓。針對廠區(qū)線路、配電設施存在問題多的情況，生產(chǎn)副總經(jīng)理李鳳臣根據(jù)整改計劃安排電工郭文興、張翼具體負責電路整改。興隆縣熱河水泥制造有限公司電源外線來自北區(qū)110KV變電站，經(jīng)架空線路至該公司高壓配電室外電線桿，經(jīng)過開關后由電纜引入高壓配電室總配線柜（下進線）內(nèi)，經(jīng)下開關

真空開關

上開關到母排上。1#配電室1、1#配電室電源由2#變壓器輸出400V到1#低壓配電室1#柜上刀口開關上，經(jīng)空開送至母排上。2、2#柜為電容柜。3、3#柜為?3.2米磨機房配電室低壓和?3.0米磨機房配電室電源。4、4#柜為生產(chǎn)廠廠內(nèi)辦公電源、包裝配電室電源和?3.0米磨機微機房電源。5、5#柜為前門左廠區(qū)配電箱電源和前門右廠區(qū)辦公室電源，有1路備用。2#配電室1、2#配電室電源由2#變壓器輸出400V到2#低壓配電室1#柜上刀口開關上，經(jīng)空開送至母排上。2、2#柜為電容柜。3、3#柜為生產(chǎn)廠廠外辦公室電源、75KW空壓機電源和烘干機電源。4、4#柜為粉煤機收塵器電源、包裝機電源、90KW空壓機電源及雷蒙磨機電源。制成車間3米磨機微機配電室電源來自1#配電室3#柜。二、事故發(fā)生經(jīng)過、救援及上報情況（一）事情發(fā)生經(jīng)過2016年12月31日7時40分，電工郭文興、張翼，按公司整改工作安排換好工作服，各帶一組對石灰石提升機和熟料提升機電源進行整改。張翼在制成車間3米磨機微機配電室外穿線。郭文興帶著原料車間烘干工人高鳳財、上料工人關恒勝在制成車間3米磨機微機配電室內(nèi)更換空開，8時10分郭文興先將電源配電柜中總開關按鈕按下進行斷電，然后又將控制原料倉1、2號提升機的兩個100A空開拆下，換上一個250A的空開安裝在總開關的下方，用于原料倉1、2號提升機換下的兩個100A空開的電源。關恒勝拿手電在配電柜前面給蹲在配電柜前面操作的郭文興照明和傳遞工具，高鳳財在配電柜后面協(xié)助郭文興擰螺絲，40多分鐘后，郭文興說剛安裝的空開螺絲不正，讓高鳳財把下面的螺絲擰下來，高鳳財剛擰下螺絲，關恒勝發(fā)現(xiàn)郭文興突然坐地上了。就喊高鳳財說郭文興觸電了。（二）事故救援情況關恒勝發(fā)現(xiàn)郭文興觸電后，喊來配電柜后面的高鳳財，高鳳財找來同班作業(yè)電工張翼并撥打了120急救電話。張翼進屋后將坐在地上、背靠墻的郭文興放平，進行了人工呼吸、胸部按壓等急救措施。20分鐘左右興隆縣人民醫(yī)院120救護車趕到，進行了10分鐘急救后，將郭文興送到縣醫(yī)院搶救。生產(chǎn)副總經(jīng)理李鳳臣當天巡檢到3.20磨機時，聽到救護車聲音，趕到現(xiàn)場并通知總經(jīng)理劉相廷說郭文興觸電已送縣醫(yī)院。劉相廷安排李鳳臣去縣醫(yī)院組織協(xié)助搶救，并通知郭文興家屬。郭文興在縣醫(yī)院急診搶救大約2小時左右，醫(yī)生宣布搶救無效死亡。（三）事故報告情況2017年1月1日1時30分興隆縣熱河水泥制造有限公司總經(jīng)理劉相廷向興隆鎮(zhèn)政府值班室和縣安監(jiān)局值班室上報事故?？h安監(jiān)局1時45分向市安監(jiān)局值班室上報事故并同時在網(wǎng)上進行上報。興隆縣熱河水泥制造有限公司遲報事故。三、事故發(fā)生原因及性質(zhì)（一）直接原因電工郭文興在對石灰石提升機和熟料提升機電源進行整改過程中，對制成車間3米磨機微機配電室的配電柜更換空開時未佩帶安全防護用具，更換完空開后發(fā)現(xiàn)不正，需繼續(xù)操作時，未及時二次斷電，帶電作業(yè)，觸電致本人死亡。（二）間接原因1.企業(yè)和企業(yè)從業(yè)人員安全生產(chǎn)意識淡薄，對停產(chǎn)整頓期間的安全管理工作未引起足夠重視，停送電制度，電工操作規(guī)程未落到實處，未充分認識到作業(yè)崗位的危險有害因素，心存僥幸。2.企業(yè)組織機構(gòu)設置不合理，生產(chǎn)副總經(jīng)理李鳳臣負責公司生產(chǎn)、安全和環(huán)保工作，同時兼任安環(huán)科科長，安全檢查不能做到全覆蓋。3.企業(yè)勞動組織不合理，當班作業(yè)未安排安全員跟班，因同班作業(yè)人員人員能力和素質(zhì)，未盡到提醒、互保。（三）事故性質(zhì)這是一起因員工違章作業(yè)造成的一般安全生產(chǎn)事故。四、對事故責任人員及責任單位的處理建議（一）建議移送司法機關追究刑事責任的人員郭文興，興隆縣熱河水泥制造有限公司配電室電工。在對制成車間3米磨機微機配電室的配電柜更換空開時未佩帶安全防護用具，不遵守操作規(guī)程，違章帶電作業(yè)，對事故發(fā)生負有主要責任，涉嫌重大責任事故罪。依據(jù)刑法第134條之規(guī)定，建議移送司法機關追究其刑事責任。鑒于其已在事故中死亡，故免于追究其刑事責任。（二）建議給予行政處罰的責任人員1.劉相廷，興隆縣熱河水泥制造有限公司總經(jīng)理，法人代表。對企業(yè)安全管理不到位失察，對企業(yè)組織機構(gòu)設置不合理未能及時調(diào)整，對事故發(fā)生和遲報事故負有重要責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》92條第一項及《安全生產(chǎn)法》106條第二款之規(guī)定，建議由興隆縣安監(jiān)局對其處以人民幣19173.133元的罰款（2015年年收入人民幣27390.19的70%）。2.李鳳臣，興隆縣熱河水泥制造有限公司生產(chǎn)副總經(jīng)理負責公司生產(chǎn)、安全和環(huán)保工作。對企業(yè)安全管理不到位失察，對事故發(fā)生和遲報事故負有重要責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》92條第一項及《安全生產(chǎn)法》106條第二款之規(guī)定，建議由興隆縣安監(jiān)局對其處以人民幣27770.071元的罰款（2015年年收入人民幣39671.53的70%）。（三）對事故責任單位的行政處罰建議興隆縣熱河水泥制造有限公司安全生產(chǎn)意識淡薄，對停產(chǎn)整頓期間的安全管理工作未引起足夠重視，停送電制度、電工操作規(guī)程未落到實處，員工作業(yè)存在違章行為，對事故發(fā)生負有責任，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》109條第一項之規(guī)定，建議由興隆縣安監(jiān)局對其處以人民幣25萬元的罰款。五、事故防范和整改措施建議（一）企業(yè)要加強安全警示教育和培訓工作，提高企業(yè)負責人和企業(yè)從業(yè)人員的安全意識，提高員工自保、互保、聯(lián)保能力。（二）嚴格落實各項安全生產(chǎn)規(guī)章制度，要求員工嚴格掌握各項操作規(guī)程及技術(shù)規(guī)范，建立職工聯(lián)保、互保機制。（三）完善組織機構(gòu)的設置，加強勞動組織管理，應設置安全管理機構(gòu)，配備專職安全員。（四）興隆縣政府主管安全領導和縣安監(jiān)局負責人對興隆縣熱