安淑華 GINA 在兒科的應(yīng)用

關(guān)于GINA1993年，國(guó)家心、肺及血液研究所（thenationalheart,lungandbloodinstitute）與世界衛(wèi)生組織(WHO)合作舉辦了一個(gè)研討會(huì)，該研討會(huì)的報(bào)告即：GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention.隨后，全球哮喘倡議組織（theGlobalInitiativeforAsthma,GINA）正式成立。2001年，GINA組織將每年5月的第一個(gè)周二確定為世界哮喘日。自2002年起，GINA報(bào)告（GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention）每年更新當(dāng)前第1頁\共有36頁\編于星期六\4點(diǎn)GINA2014的更新要點(diǎn)總覽

哮喘的“新”定義，提出哮喘的異質(zhì)性（heterogeneous），以可變的癥狀和多變的呼出氣流受限為核心要素。強(qiáng)調(diào)哮喘確診，以減少治療不足或過度治療。特別添加了關(guān)于如何在特殊人群（包括已開始治療人群）中如何確診哮喘的指導(dǎo)建議。提供實(shí)用的工具用來同時(shí)評(píng)估癥狀控制及不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，加深對(duì)于哮喘控制的理解明確吸入性糖皮質(zhì)激素是哮喘治療的基礎(chǔ)，同時(shí)也提供基于患者特性、危險(xiǎn)因素、患者喜好及治療實(shí)際上的個(gè)體化治療架構(gòu)。

在治療方案進(jìn)階前，先弄清并解決治療相關(guān)的其他問題如吸入裝置的不正確使用或依從性不佳，以確認(rèn)達(dá)到藥物治療效果的最大化。

對(duì)哮喘控制和加重治療的延續(xù)性，從早期通過制訂哮喘行動(dòng)計(jì)劃進(jìn)行自我管理，到癥狀加重必要時(shí)通過初級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及急診治療，到隨訪。應(yīng)用策略更新，以便于各個(gè)醫(yī)療體系、多種可用的治療方案、不同社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況、健康意識(shí)水平和種族都可以有效調(diào)整和實(shí)際應(yīng)用GINA推薦的方案。當(dāng)前第2頁\共有36頁\編于星期六\4點(diǎn)GINA2014在兒科的應(yīng)用哮喘的定義、描述及診斷哮喘的評(píng)估哮喘的治療——努力達(dá)到癥狀控制并使未來風(fēng)險(xiǎn)最小化哮喘加重期的管理哮喘的初級(jí)預(yù)防Updated2014當(dāng)前第3頁\共有36頁\編于星期六\4點(diǎn)2014異質(zhì)性疾病通常以慢性氣道炎癥為特征哮喘具有隨時(shí)間不一和表現(xiàn)強(qiáng)度不一的喘息、氣短、胸悶、咳嗽等呼吸道癥狀，同時(shí)具有可變的呼氣氣流受限。主要依據(jù)癥狀（如喘息、呼吸困難、胸悶和咳嗽，癥狀發(fā)生及嚴(yán)重程度隨時(shí)間而改變），以及多變的呼出氣氣流受限。哮喘的定義2012慢性氣道炎癥由多種炎性細(xì)胞及因子參與慢性氣道炎癥引起氣道高反應(yīng)，導(dǎo)致反復(fù)發(fā)生的喘息、呼吸困難、胸悶和咳嗽廣泛、多變且可逆的氣流受限當(dāng)前第4頁\共有36頁\編于星期六\4點(diǎn)Source:PeterJ.Barnes,MD主要特征：慢性氣道炎癥哮喘通常與氣道高反應(yīng)及慢性氣道炎癥相關(guān)，

但以此來判斷或診斷哮喘是不夠的。Asthmaisusuallyassociatedwithairwayhyperresponsivenessandairwayinflammation,butthesearenotnecessaryorsufficienttomakethediagnosis.當(dāng)前第5頁\共有36頁\編于星期六\4點(diǎn)哮喘的診斷（6歲及以上）多變的呼吸系統(tǒng)癥狀史通常伴有多種呼吸道癥狀并存癥狀的發(fā)生和嚴(yán)重程度均會(huì)隨著時(shí)間而變化癥狀通常會(huì)在夜間或晨起時(shí)加重癥狀通常會(huì)由運(yùn)動(dòng)、大笑、過敏原或冷空氣誘發(fā)癥狀常在病毒感染后出現(xiàn)或加重確認(rèn)可變的呼出氣氣流受限支氣管擴(kuò)張劑可逆性試驗(yàn)陽性一日兩次的PEF檢測(cè)顯示變異率>20%持續(xù)超過2周經(jīng)過四周的抗炎治療后肺功能明顯恢復(fù)運(yùn)動(dòng)誘發(fā)試驗(yàn)陽性支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性每次就診時(shí)的肺功能差異過大為避免治療開始后的哮喘確診困難，診斷相關(guān)的病史及檢查資料應(yīng)盡量在治療開始前收集。當(dāng)前第6頁\共有36頁\編于星期六\4點(diǎn)

診斷相關(guān)的其他檢測(cè)：支氣管激發(fā)試驗(yàn)

尚未使用吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS）治療的患者如檢測(cè)陰性有助于排除哮喘診斷，但支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性并不一定總意味著病人患有哮喘。過敏原檢測(cè)

應(yīng)該通過詳細(xì)詢問病史確認(rèn)過敏原暴露和患者癥狀發(fā)生之間的關(guān)系。哮喘的診斷（6歲及以上）呼出氣一氧化氮檢測(cè)（FENO）

在嗜酸性粒細(xì)胞性哮喘中FENO會(huì)明顯升高，但值得注意的是一些非哮喘的情況也會(huì)引起FENO的升高，故FENO對(duì)于哮喘的診斷價(jià)值尚未明確。同時(shí)，目前FENO檢測(cè)值的高低也尚不能用來評(píng)價(jià)和決定哮喘患者是否適用ICS治療。連續(xù)測(cè)定對(duì)監(jiān)測(cè)患兒的依從性有幫助。當(dāng)前第7頁\共有36頁\編于星期六\4點(diǎn)

咳嗽:反復(fù)發(fā)生或持續(xù)的干咳；夜間癥狀加重；活動(dòng)后、大笑或哭鬧誘發(fā)；無明確呼吸道感染。

喘息:復(fù)發(fā)性；夜間加重或有誘發(fā)因素。

氣促或呼吸困難

活動(dòng)減少

病史及家族史:過敏性疾病；直系親屬中有哮喘病史

低劑量ICS+按需使用SABA試驗(yàn)性治療有效:治療2-3個(gè)月后臨床癥狀明顯改善，停藥后復(fù)發(fā)，必要時(shí)可重復(fù)觀察。

5歲以下兒童的哮喘診斷

當(dāng)前第8頁\共有36頁\編于星期六\4點(diǎn)輔助檢查：過敏原檢測(cè):皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)或過敏原特異性IgE抗體檢測(cè)

胸部X線片:除外其他診斷

肺功能檢查:部分4-5歲兒童正確指導(dǎo)后或可配合檢測(cè)，但多數(shù)兒童檢測(cè)困難

呼出氣一氧化氮:1-5歲兒童的正常參考值已經(jīng)發(fā)表，學(xué)齡前兒童上呼吸道感染后反復(fù)發(fā)生咳嗽和喘息且FENO升高持續(xù)大于4周可能對(duì)于預(yù)測(cè)學(xué)齡期哮喘有一定價(jià)值。

5歲以下兒童的哮喘診斷

當(dāng)前第9頁\共有36頁\編于星期六\4點(diǎn)

5歲以下兒童的哮喘診斷

風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)陽性：預(yù)計(jì)6-13歲時(shí)哮喘的發(fā)生危險(xiǎn)度呈4倍升高陰性：95%的API陰性兒童長(zhǎng)大后未發(fā)展為哮喘

主要指標(biāo)

1.父母有哮喘病史2.經(jīng)醫(yī)生診斷為特應(yīng)性皮炎3.有吸入變應(yīng)原致敏的依據(jù)哮喘預(yù)測(cè)指數(shù)(AsthmaPredictionIndex，API)

3歲及以下兒童，一年內(nèi)喘息發(fā)作≥4次陽性=符合一項(xiàng)主要指標(biāo)或兩項(xiàng)次要指標(biāo)

次要指標(biāo)1.有食物變應(yīng)原致敏的依據(jù)2.外周血嗜酸性細(xì)胞數(shù)4%3.與感冒無關(guān)的喘息當(dāng)前第10頁\共有36頁\編于星期六\4點(diǎn)6-11歲上氣道咳嗽綜合癥，異物吸入，支氣管擴(kuò)張，原發(fā)性纖毛運(yùn)動(dòng)障礙，先天性心臟病，支氣管肺發(fā)育不良，囊性纖維化兒童哮喘的鑒別診斷＞12歲上氣道咳嗽綜合癥，聲帶功能異常，過度通氣，呼吸功能失調(diào),支氣管擴(kuò)張，囊性纖維化，先天性心臟病，α-抗胰蛋白酶缺乏，異物吸入當(dāng)前第11頁\共有36頁\編于星期六\4點(diǎn)

兒童哮喘的鑒別診斷——5歲及以下

先天性心臟病胃食管返流復(fù)發(fā)性病毒性呼吸道感染原發(fā)性纖毛運(yùn)動(dòng)障礙氣管軟化支氣管肺發(fā)育不良免疫缺陷血管環(huán)囊性纖維化結(jié)核病異物吸入

提示除哮喘外其他診斷的特征:

生長(zhǎng)發(fā)育不良

新生兒期起病或癥狀出現(xiàn)過早呼吸道癥狀伴隨惡心、嘔吐

持續(xù)性喘息

抗哮喘治療無效

癥狀發(fā)生無明顯誘因誘發(fā)心肺聽診有局限性雜音或杵狀指

低氧血癥但無病毒感染征象當(dāng)前第12頁\共有36頁\編于星期六\4點(diǎn)GINA2014在兒科的應(yīng)用哮喘的定義、描述及診斷哮喘的評(píng)估哮喘的治療——努力達(dá)到癥狀控制并使未來風(fēng)險(xiǎn)最小化哮喘加重期的管理哮喘的初級(jí)預(yù)防Updated2014當(dāng)前第13頁\共有36頁\編于星期六\4點(diǎn)哮喘的評(píng)估—12歲以上青少年癥狀控制(曾被稱為“當(dāng)前臨床控制”）哮喘癥狀控制情況哮喘癥狀控制水平過去4周，患者存在：控制部分控制未控制日間哮喘癥狀>2次/周?是□否□無存在1-2項(xiàng)存在3-4項(xiàng)夜間因哮喘憋醒？是□否□使用緩解藥次數(shù)>2次/周是□否□哮喘引起的活動(dòng)受限是□否□未來風(fēng)險(xiǎn)潛在可改變的易導(dǎo)致哮喘急性發(fā)作的獨(dú)立危險(xiǎn)因素

未控制的哮喘癥狀或過量使用SABA

ICS使用不當(dāng)：非處方的ICS；依從性差；吸入方法錯(cuò)誤

低FEV1，尤其當(dāng)<60%預(yù)測(cè)值時(shí)重大的心理或社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)問題、環(huán)境暴露、并發(fā)癥痰或血中嗜酸性粒細(xì)胞增多其他哮喘急性發(fā)作的主要獨(dú)立危險(xiǎn)因素

因哮喘需行氣管插管或ICU治療過去12個(gè)月內(nèi)≥1次嚴(yán)重哮喘發(fā)作即使癥狀控制良好，如果出現(xiàn)上述一項(xiàng)甚至多項(xiàng)危險(xiǎn)因素，均可增加未來哮喘急性發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)發(fā)展為恒定氣流受限的危險(xiǎn)因素缺乏ICS治療、環(huán)境暴露、初始FEV1低，慢性粘液高分泌狀態(tài)，痰或血嗜酸性粒細(xì)胞增多藥物副作用的危險(xiǎn)因素全身性：頻繁O(jiān)CS,長(zhǎng)期高劑量和/或強(qiáng)效ICS局部性：高劑量或強(qiáng)效ICS，吸入方法錯(cuò)誤哮喘控制情況如何描述？癥狀控制--未來風(fēng)險(xiǎn)A：哮喘癥狀控制良好，但由于他最近1年內(nèi)有嚴(yán)重哮喘急性發(fā)作，因此他未來哮喘急性發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)增加。B：哮喘癥狀控制不良，同時(shí)存在多個(gè)未來哮喘急性發(fā)作的危險(xiǎn)因素，包括肺功能低和藥物治療依從性差。當(dāng)前第14頁\共有36頁\編于星期六\4點(diǎn)6-11歲兒童的哮喘癥狀控制評(píng)估評(píng)估時(shí)需要同時(shí)兼顧患兒及家長(zhǎng)兩方面的情況。部分癥狀控制差的患兒有意減少劇烈運(yùn)動(dòng)以避免急性發(fā)作，所以其癥狀可能看上去控制良好，但會(huì)因?yàn)槿狈w育鍛煉導(dǎo)致肥胖的風(fēng)險(xiǎn)增加。如果通過以下方法仍無法確切評(píng)估，可建議進(jìn)行為期兩周的詳細(xì)監(jiān)測(cè)（癥狀、緩解藥物使用、PEF監(jiān)測(cè)），仍無法正確評(píng)估的可考慮在有條件的醫(yī)院行運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn)。兒童哮喘控制評(píng)分表：

ChildhoodAsthmaControlTest(c-ACT)AsthmaControlQuestionnaire(ACQ)TestforRespiratoryandAsthmaControlinKids(TRACK)CompositeAsthmaSeverityIndex(CASI)日間癥狀夜間癥狀緩解藥物使用活動(dòng)水平癥狀控制急性發(fā)作情況肺功能藥物副反應(yīng)治療因素

吸入方法

依從性

治療目標(biāo)及顧慮合并癥未來風(fēng)險(xiǎn)當(dāng)前第15頁\共有36頁\編于星期六\4點(diǎn)哮喘的評(píng)估—5歲及以下癥狀控制哮喘癥狀控制情況哮喘癥狀控制水平過去4周，患者存在：控制部分控制未控制短期日間哮喘癥狀>1次/周?是□否□無存在1-2項(xiàng)存在3-4項(xiàng)活動(dòng)受限(活動(dòng)少或容易累)？是□否□使用緩解藥次數(shù)>1次/周是□否□夜間覺醒或咳嗽？是□否□未來風(fēng)險(xiǎn)未來幾個(gè)月內(nèi)發(fā)生哮喘急性發(fā)作的危險(xiǎn)因素

未控制的哮喘癥狀前1年內(nèi)≥1次的嚴(yán)重哮喘急性發(fā)作

兒童喘息高發(fā)季節(jié)（如秋季）

環(huán)境暴露：煙草、室內(nèi)外過敏原、空氣污染，特別當(dāng)合并病毒感染時(shí)

患兒或家庭中重大的心理及社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)問題

維持治療依從性差，或吸入方法不當(dāng)發(fā)展為恒定氣流受限的危險(xiǎn)因素多次住院的嚴(yán)重哮喘，合并支氣管擴(kuò)張藥物副作用的危險(xiǎn)因素全身性：頻繁O(jiān)CS,長(zhǎng)期高劑量和/或強(qiáng)效ICS局部性：中/高劑量或強(qiáng)效ICS，吸入方法錯(cuò)誤，霧化或pMDI吸入激素未及時(shí)清理面部并保護(hù)眼睛當(dāng)前第16頁\共有36頁\編于星期六\4點(diǎn)哮喘嚴(yán)重程度評(píng)估在下重度哮喘診斷前需要首先排除以下幾點(diǎn)因素:

吸入方法不當(dāng)(大于80%的患者都可能存在此類問題)

藥物依從性差

哮喘診斷錯(cuò)誤

存在合并癥或其他復(fù)雜情況

在居住環(huán)境中持續(xù)存在過敏原或其他誘發(fā)因素暴露當(dāng)前第17頁\共有36頁\編于星期六\4點(diǎn)GINA2014在兒科的應(yīng)用哮喘的定義、描述及診斷哮喘的評(píng)估哮喘的治療——努力達(dá)到癥狀控制并使未來風(fēng)險(xiǎn)最小化哮喘加重期的管理哮喘的初級(jí)預(yù)防Updated2014當(dāng)前第18頁\共有36頁\編于星期六\4點(diǎn)哮喘治療——長(zhǎng)期管理的目標(biāo)2012達(dá)到并維持癥狀控制維持正常的活動(dòng)水平，包括體育鍛煉盡可能的維持肺功能在正常水平預(yù)防哮喘急性發(fā)作避免哮喘治療藥物副反應(yīng)減少哮喘死亡率2014達(dá)到癥狀良好控制并維持正常活動(dòng)水平

控制未來風(fēng)險(xiǎn)，將未來急性發(fā)作、恒定氣流受限和藥物副反應(yīng)的危險(xiǎn)降到最低當(dāng)前第19頁\共有36頁\編于星期六\4點(diǎn)基于癥狀控制的哮喘管理調(diào)整治療哮喘治療藥物非藥物治療的管理策略可變危險(xiǎn)因素的干預(yù)及治療評(píng)估診斷癥狀控制&危險(xiǎn)因素（包括肺功能）吸入方法&依從性患者喜好監(jiān)測(cè)癥狀急性發(fā)作藥物副反應(yīng)患者滿意度肺功能

患兒及家長(zhǎng)的教育指導(dǎo)正確使用吸入裝置，鼓勵(lì)維持良好的治療依從性

癥狀監(jiān)測(cè)

制定哮喘行動(dòng)計(jì)劃當(dāng)前第20頁\共有36頁\編于星期六\4點(diǎn)哮喘的藥物治療及管理策略

哮喘治療藥物類型

早期開始哮喘控制藥物治療的重要性：早期開始低劑量ICS治療與癥狀出現(xiàn)2-4年后再行治療相比，可更好的改善肺功能。已經(jīng)出現(xiàn)嚴(yán)重哮喘急性發(fā)作后，未行ICS治療的患者與已經(jīng)開始ICS治療的患者相比，遠(yuǎn)期肺功能減低的程度和風(fēng)險(xiǎn)更大。對(duì)于過敏性哮喘的患兒，早期治療并消除過敏原暴露可更有利于改善遠(yuǎn)期預(yù)后。當(dāng)前第21頁\共有36頁\編于星期六\4點(diǎn)識(shí)別出高危持續(xù)性哮喘患兒的重要性80％以上的哮喘起始于3歲前持續(xù)性哮喘的肺功能損害往往開始于學(xué)齡前期早期干預(yù)有利于疾病的控制當(dāng)前第22頁\共有36頁\編于星期六\4點(diǎn)STEP1STEP2STEP3STEP4STEP5按需使用的短效β2受體激動(dòng)劑(SABA)首選治療備選方案緩解藥物低劑量ICSLTRA低劑量茶堿低劑量ICS/LABA低劑量ICS對(duì)于有急性發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)的患兒可考慮給予(EvidenceB)中/高劑量ICS低劑量ICS+LTRA(或+茶堿)按需使用的SABA或低劑量ICS/福莫特羅（布地奈德/福莫特羅or倍氯米松/福莫特羅）高劑量ICS+LTRA(或+茶堿)添加低劑量OCS中/高劑量ICS/LABA轉(zhuǎn)診并考慮給予附加藥物治療e.g.anti-IgE哮喘的階梯治療（6歲以上）癥狀、急性發(fā)作或未來風(fēng)險(xiǎn)未控制癥狀達(dá)到控制并維持3個(gè)月+急性發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)低但不建議貿(mào)然停用ICS當(dāng)前第23頁\共有36頁\編于星期六\4點(diǎn)STEP1STEP2STEP3STEP4按需使用SABA每日低劑量ICSLTRA間歇使用ICS加倍使用“低劑量”ICS低劑量ICS+LTRA

添加LTRA

增加ICS頻次間歇增加使用ICS繼續(xù)控制治療并及時(shí)轉(zhuǎn)診至?？七M(jìn)一步診治5歲及以下兒童哮喘的階梯治療可考慮間歇使用ICS首選治療備選方案緩解藥物當(dāng)前第24頁\共有36頁\編于星期六\4點(diǎn)ICS每日劑量等級(jí)1、吸入用布地奈德混懸液說明書2、CollisGG,etal.Lancet.1990Aug11;336(8711):341-3.當(dāng)前第25頁\共有36頁\編于星期六\4點(diǎn)哮喘管理——升階梯治療布地奈德/福莫特羅當(dāng)前第26頁\共有36頁\編于星期六\4點(diǎn)哮喘管理——降階梯治療當(dāng)前第27頁\共有36頁\編于星期六\4點(diǎn)哮喘管理的非藥物性干預(yù)體育鍛煉呼吸訓(xùn)練控制體重減少煙草暴露避免室內(nèi)外過敏原暴露及空氣污染疫苗接種過敏原免疫治療避免可能誘發(fā)哮喘急性發(fā)作的藥物保持心理健康健康飲食當(dāng)前第28頁\共有36頁\編于星期六\4點(diǎn)GINA2014在兒科的應(yīng)用哮喘的定義、描述及診斷哮喘的評(píng)估哮喘的治療——努力達(dá)到癥狀控制并使未來風(fēng)險(xiǎn)最小化哮喘急性發(fā)作期的管理哮喘的初級(jí)預(yù)防Updated2014當(dāng)前第29頁\共有36頁\編于星期六\4點(diǎn)

哮喘急性發(fā)作的定義

呼吸困難、咳嗽、喘息或胸悶癥狀進(jìn)行性加重，并肺功能進(jìn)一步減低。

因患者病情改變需要增加治療藥物或劑量。

通常由外部因素誘發(fā)（病毒性上呼吸道感染、花粉或空氣污染）和/或哮喘控制藥物維持治療的依從性差。‘Episodes’‘Attacks’‘Acutesevereasthma’‘flare-up’5歲以下兒童急性發(fā)作早期癥狀：

急性或亞急性喘息或呼吸困難。

咳嗽加重，尤其在夜間。

嗜睡或活動(dòng)耐量減低。

日間活動(dòng)受影響，包括喂養(yǎng)困難。

緩解藥物治療效果不佳。早識(shí)別早干預(yù)當(dāng)前第30頁\共有36頁\編于星期六\4點(diǎn)

既往有過嚴(yán)重哮喘發(fā)作需要?dú)夤懿骞芗皺C(jī)械通氣

過去一年中因哮喘住院或急診治療

正在口服激素治療或近期剛剛停用口服激素

目前未使用ICS治療

SABA過量使用

有精神疾病病史或心理問題

藥物治療依從性差和/或哮喘行動(dòng)計(jì)劃執(zhí)行不佳

伴食物過敏增加哮喘相關(guān)

的因素死亡風(fēng)險(xiǎn)

識(shí)別急性發(fā)作高死亡風(fēng)險(xiǎn)患兒

當(dāng)前第31頁\共有36頁\編于星期六\4點(diǎn)

哮喘加重的自我（家庭）管理（6歲及以上）

重復(fù)使用吸入型SABA

提高ICS劑量：

可提高至日常劑量的四倍（最高可達(dá)2000mcg/dayBDP等效劑量）

有助于防止哮喘加重進(jìn)展為嚴(yán)重急性發(fā)作

顯著減少OCS治療需要

增加低劑量ICS/福莫特羅聯(lián)合制劑的使用:

在哮喘加重早期的治療干預(yù)可減少需口服激素和住院的哮喘急性發(fā)作。

口服激素治療：

如果PEF或FEV1<60%最佳或預(yù)計(jì)值,或癥狀48小時(shí)還未改善，可給予強(qiáng)地松40mg3-5天。當(dāng)前第32頁\共有36頁\編于星期六\4點(diǎn)

5歲及以下患兒哮喘加重的家庭管理

吸入SABA2吸*3次，間隔20分鐘識(shí)別早期癥狀開始早期干預(yù)高劑量ICS

總量可達(dá)1600μg/