早產(chǎn)的診斷與治療171課件

早產(chǎn)的診斷與治療中山大學附屬第一醫(yī)院陳漢青早產(chǎn)的定義及分類妊娠滿28周或新生兒出生體質(zhì)量≥1000g。自發(fā)性早產(chǎn)早產(chǎn)胎膜早破后早產(chǎn)治療性早產(chǎn)因妊娠合并癥或并發(fā)癥，為母兒安全需要提前終止妊娠者高危因素早產(chǎn)高危因素晚期流產(chǎn)或早產(chǎn)史孕中期陰超查宮頸長度<25mm宮頸手術(shù)如錐切、環(huán)形電切術(shù)子宮發(fā)育異常孕婦≤17歲或>35歲妊娠間隔過短（＜6月）過度消瘦（BMI<19或體重<50kg）多胎妊娠輔助生殖技術(shù)助孕胎兒及羊水量異常有妊娠并發(fā)癥或合并癥煙酒嗜好或吸毒早產(chǎn)的預測前次晚期自然流產(chǎn)或早產(chǎn)史但不包括治療晚期流產(chǎn)或早產(chǎn)。妊娠24周前陰道超聲測量CL（cervicallength）<25mm不推薦對早產(chǎn)低風險人群常規(guī)篩查CL中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會產(chǎn)科學組。早產(chǎn)臨床診斷與治療指南（2014）。中華婦產(chǎn)科雜志，2014,49（7）:481-487早產(chǎn)的預測妊娠24周前陰道超聲測量宮頸長度測量注意事項：測量前排空膀胱后經(jīng)陰道超聲檢查探頭置于陰道前穹隆，避免過度用力標準矢狀面，將圖像放大到全屏的75%以上，測量宮頸內(nèi)口至外口的直線距離，連續(xù)測量3次后取其最短值宮頸漏斗的發(fā)現(xiàn)并不能增加預測敏感性

PracticeBulletinNo.159:ManagementofPretermLabor.ObstetGynecol.2016;127(1):e29-38.早產(chǎn)的診斷先兆早產(chǎn)孕28周-36+6周規(guī)律宮縮（每20分鐘4次或每60分鐘內(nèi)8次）宮頸未擴張經(jīng)陰道超聲測量CL≤20mm早產(chǎn)臨產(chǎn)孕28周-36+6周規(guī)律宮縮宮頸管進行性縮短（宮頸縮短≥80%）伴有宮口擴張早產(chǎn)的預防一般預防孕酮的使用宮頸環(huán)扎術(shù)子宮頸托一般預防孕前宣教避免低齡（<17歲）或高齡（>35歲）妊娠提倡合理的妊娠間隔（>6個月）避免多胎妊娠平衡飲食，避免過瘦或營養(yǎng)不良妊娠戒煙、酒控制原發(fā)病如高血壓、糖尿病等停止服用可能致畸的藥物。對有高危因素者進行針對性處理。一般預防孕期注意事項早孕期超聲檢查確定胎齡，排除多胎妊娠雙胎應(yīng)了解絨毛膜性質(zhì)。測量胎兒頸部透明層厚度。第一次產(chǎn)檢時應(yīng)詳細了解早產(chǎn)高危因素，早起盡可能針對性預防。孕酮目前證明能預防早產(chǎn)的孕酮有微?；型z囊陰道孕酮凝膠17α羥己酸孕酮酯孕酮的使用微?；型z囊適應(yīng)癥：有晚期流產(chǎn)或早產(chǎn)史的無早產(chǎn)癥狀者，不論宮頸長短，均可推薦使用17α羥己酸孕酮酯陰道孕酮凝膠適應(yīng)癥：有早產(chǎn)史，本孕24周前宮頸CL<25mm，經(jīng)陰道給予微?；型z囊200mg/d或孕酮凝膠90mg/d，至妊娠34周。17α羥己酸孕酮酯適應(yīng)癥：無早產(chǎn)史孕24周前陰超發(fā)現(xiàn)宮頸CL<20mm，使用微?；型z囊200mg/d陰道給藥，或陰道孕酮凝膠90mg/d，至妊娠36周。宮頸環(huán)扎術(shù)經(jīng)陰道的McDonalds術(shù)式經(jīng)陰道改良的Shirodkar術(shù)式經(jīng)腹完成的宮頸環(huán)扎術(shù)（開腹或腹腔鏡）3種手術(shù)的效果相當，McDonalds術(shù)式侵入性最小，經(jīng)腹宮頸環(huán)扎術(shù)僅應(yīng)用于經(jīng)陰道環(huán)扎失敗者適應(yīng)癥宮頸機能不全，有典型孕中期宮頸機能不全流產(chǎn)史有前次早產(chǎn)或晚期流產(chǎn)史、本孕單胎妊娠24周前CL<25mm禁忌癥早產(chǎn)臨產(chǎn)、絨毛膜羊膜炎、持續(xù)陰道流血、胎膜早破、胎兒窘迫、胎兒嚴重畸形或死胎宮頸環(huán)扎術(shù)手術(shù)時間

孕12-26周，最佳時間14-16周術(shù)前檢查明確宮頸機能不全的診斷（病史、檢查）11-13+6周超聲查NT及胎兒情況，排除胎兒畸形查生殖道分泌物排除生殖道感染充分交代清楚手術(shù)風險及預后宮頸環(huán)扎術(shù)不考慮使用宮頸環(huán)扎子宮發(fā)育異常宮頸錐切術(shù)后

雙胎妊娠

宮頸環(huán)扎術(shù)子宮頸托孕18-22周，CL≤25mm，使用子宮頸托能明顯減少孕34周前早產(chǎn)的風險無證據(jù)支持的預防方法臥床休息富含ω3脂肪酸或富含蛋白質(zhì)的飲食口服阿司匹林治療牙周病子宮收縮的監(jiān)測篩查遺傳性或獲得性易栓癥篩查宮頸陰道B族溶血性鏈球菌感染

早產(chǎn)的預防早產(chǎn)的治療不同孕周早產(chǎn)的預后28－32周：早早產(chǎn):占遠期神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)病率的50％，占新生兒死亡率的60％34－37周：近足月早產(chǎn)－與足月產(chǎn)兒患病率、死亡率幾乎沒有差異

30周前，胎兒在母體內(nèi)增加1天，生存率提高3％

目標延長孕周創(chuàng)造足夠時間進行皮質(zhì)類固醇治療減少新生兒的死亡率和殘疾率減少NICU的住院時間及花費減少表面活性劑的花費早產(chǎn)的治療早產(chǎn)的治療早產(chǎn)治療措施包括抑制宮縮硫酸鎂的使用促胎肺成熟抗生素的使用分娩方式及產(chǎn)時處理抑制宮縮適應(yīng)癥規(guī)律宮縮根據(jù)宮頸長度確定是否應(yīng)用宮縮抑制劑陰道超聲測量CL<20mm

禁忌癥死胎、嚴重胎兒畸形、子癇、絨毛膜羊膜炎等

抑制宮縮目前使用的宮縮抑制劑鈣通道阻滯劑硝苯地平前列腺素合成酶抑制劑

吲哚美辛β2腎上腺素受體興奮劑

利托君(安寶)、沙丁胺醇、特布他林

2012年ACOG早產(chǎn)處理指南推薦以上3種藥物為抑制早產(chǎn)宮縮的一線用藥縮宮素受體拮抗劑阿托西班硝苯地平—心痛定（片劑）作用機理：抑制鈣離子通過平滑肌細胞膜上的鈣通道重吸收，從而抑制子宮平滑肌興奮性收縮。用法：首劑口服20mg，后10-20mgq6-8h，根據(jù)宮縮調(diào)整。注意：避免與MgSO4合用。注意監(jiān)測血壓，防止血壓過低。副反應(yīng)：頭暈、潮熱、心悸、鼻出血、低血壓等目前證據(jù)顯示在延長孕周至37周后分娩的作用可能優(yōu)于其他宮縮抑制劑。鈣通道阻滯劑消炎痛（吲哚美辛)（片劑）作用機理：抑制環(huán)氧合酶，減少花生四烯酸轉(zhuǎn)化為前列腺素而抑制子宮收縮。用法：直腸或口服給藥：首量50-100mg，后25-50mgQ4-6h。孕32周前使用，應(yīng)監(jiān)測羊水量和動脈導管的寬度。使用時間不超過48小時副反應(yīng)：惡心、胃酸反流等禁忌：肝功能不良、胃潰瘍、羊水少、凝血系統(tǒng)障礙前列腺素合成酶抑制劑利托君(安寶片或針劑)、沙丁胺醇、特布他林作用機理：與子宮平滑肌細胞膜上的β2腎上腺素能受體結(jié)合，使細胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷（c-AMP）水平升高，抑制肌球蛋白輕鏈激酶活化，從而抑制平滑肌收縮。用法：靜脈點滴：利托君100mg加入5%GS500ml，起始4-6滴/分鐘，根據(jù)宮縮調(diào)整，每10分鐘可增加4-5滴至宮縮停止，最大滴速不超過35滴/分鐘。口服：10mgQ2H-8H禁忌癥：心臟病、心律不齊、糖尿病控制不滿意、甲狀腺功能亢進β2腎上腺素受體興奮劑β2腎上腺素受體興奮劑利托君副作用發(fā)生頻率 癥狀80～100% 心率加快、脈壓差增加10～50％ 心悸、震顫、惡心、嘔吐、焦慮、紅斑5～10％ 神經(jīng)過敏、心煩意亂、坐立不安、焦慮1～3% 肺水腫、胸痛、胸悶、心律失常、過敏性休克、皮疹、心臟雜音、上腹痛、腸梗阻、胃脹、便秘、腹瀉、呼吸困難、過度換氣、溶血性黃疸、糖尿、乳酸性酸中毒、發(fā)汗、寒戰(zhàn)、瞌睡、衰弱胎兒及新生兒：心動過速、低血糖、低血鉀、低血壓、高膽紅素，偶有腦室周圍出血注意事項心率加快

心血管反應(yīng)與宮縮抑制通過調(diào)整給藥劑量和速度得到平衡控制，靜脈應(yīng)用后1－2小時部分患者心血管反應(yīng)可耐受。調(diào)節(jié)宮縮抑制與心血管反應(yīng)的平衡，以患者可耐受的心血管反應(yīng)下的最小宮縮抑制劑量維持或?qū)m縮抑制后改口服。宮縮抑制后適當減少滴速至維持宮縮抑制的最小劑量使用過程中應(yīng)密切觀察心率和主訴，如心率超過120次/min，或訴心前區(qū)疼痛則停止使用。β2腎上腺素受體興奮劑注意事項血糖升高

原理：影響肝糖原、肌糖原分解。無糖尿病患者不需特殊處理，停藥后24h內(nèi)可恢復正常糖尿病患者慎用，應(yīng)嚴密監(jiān)測血糖，避免酮癥酸中，必要時加用胰島素或停藥。必要時液體可改用生理鹽水血糖控制不穩(wěn)定者禁用β2腎上腺素受體興奮劑注意事項肺水腫

原理：影響腎素－血管緊張素分泌，水代謝紊亂，水鈉儲留。原因及誘因：長期大量補液合并心臟病持續(xù)性心動過速>140次/分鐘多胎妊娠與皮質(zhì)類固醇合用滴速過快

每次查房均需詢問患者及聽診心肺β2腎上腺素受體興奮劑注意事項掌握適應(yīng)證和禁忌證低劑量開始靜點，左側(cè)臥位，必要時可吸氧口服片劑最大量不超過12片／天使用前需行心電圖、心臟彩超排除心臟疾病。靜脈點滴安寶最初2-4小時可心電監(jiān)護，后密切監(jiān)測生命體征。觀察宮縮情況應(yīng)用安寶前需做糖尿病篩查。血鉀：使用安寶1周以上，需要監(jiān)測血鉀，必要時補鉀長期應(yīng)用者應(yīng)監(jiān)測肝功能。盡量避免長時間應(yīng)用，及時停藥。問題：醫(yī)囑如何反映監(jiān)測安寶的作用？β2腎上腺素受體興奮劑縮宮素受體拮抗劑阿托西班(針劑)作用機理：與縮宮素受體結(jié)合拮抗縮宮素而起效長期使用不會改變子宮肌層對縮宮素的敏感性。用法:1瓶0.9ml(?。?8瓶

5ml（大）;先注后滴;配置液體比例1:10。禁忌癥：無副作用：基本沒有步驟給藥方式速率用藥時間1靜脈注射單次1分鐘內(nèi)2靜脈滴注24毫升/小時3小時3靜脈滴注8毫升/小時41小時宮縮抑制劑的注意事項早產(chǎn)尤其未足月胎膜早破時使用宮縮抑制劑的目的是抑制宮縮、有時機促胎肺成熟。原則上短期應(yīng)用（48小時）。避免聯(lián)合應(yīng)用靜脈點滴抑制宮縮后改口服，再發(fā)可再次靜脈點滴。及時停藥。掌握各種宮縮抑制劑的用法、副作用及禁忌癥。硫酸鎂目前不推薦使用硫酸鎂作為宮縮抑制藥物。推薦妊娠32周前早產(chǎn)者常規(guī)應(yīng)用硫酸鎂作為

胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)保護劑治療。長期應(yīng)用硫酸鎂可引起胎兒骨骼脫鈣。中毒劑量與有效劑量非常接近。硫酸鎂(針劑)作用機理：神經(jīng)保護作用機理尚不清楚。適應(yīng)癥：孕32周前早產(chǎn)臨產(chǎn)，宮口已擴張。用法：靜脈點滴：負荷劑量4.0g靜脈點滴，30min滴完，然后1g/h維持至分娩。用藥時間不超過48小時。禁忌癥：肌無力、腎功能衰竭硫酸鎂硫酸鎂(針劑)副作用：血管擴張：頭痛、出汗、發(fā)熱、面色潮紅、惡心、嘔吐、心悸胎心基線變異減低呼吸驟停注意事項：密切監(jiān)測血鎂濃度，注意鎂中毒嚴密監(jiān)測呼吸、尿量、膝反射備好拮抗劑葡萄糖酸鈣問題：醫(yī)囑如何反映監(jiān)測硫酸鎂的作用？硫酸鎂促胎肺成熟倍他米松、地塞米松（針劑）作用機理:促進肺表面活性物質(zhì)的產(chǎn)生；增加肺的順應(yīng)性適應(yīng)癥：28-34+6周的先兆早產(chǎn)、早產(chǎn)臨產(chǎn)用法：倍他米松12mg肌內(nèi)注射，Q24h×2天，共2次地塞米松6mg肌內(nèi)注射，Q12h×2天，共4次

體重＜1000g或者＜孕28周的胎兒意義不大早產(chǎn)臨產(chǎn)，來不及完成完整療程，也應(yīng)給藥應(yīng)用糖皮質(zhì)激素能顯著降低新生兒死亡率、呼吸窘迫綜合征、腦室周圍出血、壞死性小腸炎的發(fā)病率，縮短新生兒住NICU的時間。重復使用可使新生兒頭圍及體重顯著下降最佳療程促胎肺成熟未足月胎膜早破者使用避免長時間使用，及時停藥。監(jiān)測血象、CRP及生命體征。胎膜完整的早產(chǎn)，使用抗生素不能預防早產(chǎn)，不推薦使用抗生素，除非有明確