放射科診斷報告書寫規(guī)范審核制度及流程

放射科診療匯報書寫規(guī)范審核制度及流程放射科診療匯報書寫規(guī)范、審核制度及流程（X線、CT、MRI）X線部分胸部X線匯報

胸廓：對稱、畸形、骨骼情況。

肺野：肺內(nèi)血管紋理，肺內(nèi)有沒有病灶，如發(fā)覺病灶要描述其部位、形態(tài)、邊緣、大小、有沒有空洞等等情況。

肺門：正常、增大，有沒有腫塊等。

縱隔：氣管是否正中，縱隔有沒有增定及有沒有腫塊發(fā)覺等。

橫隔：位置、形態(tài)有沒有改變，肋隔角與心膈角情況。

心臟：外形有沒有異常改變，心胸比率，各房室情況。

二、心臟平片X線診療匯報

攝片位置：后前位、右前斜位、左前斜位，左側(cè)位。

胸廓：縱隔與橫形態(tài)有沒有異常。

肺部：重點描述肺門、肺內(nèi)動、靜脈血管紋理改變，有沒有肺動脈高壓或肺淤血等表現(xiàn)．

心臟：心外形增大類型，肺動脈段外形改變，各房室增大情況，食道左房壓跡改變情況。

三、泌尿系統(tǒng)X線診療匯報

1、平片（1）兩腎輪廓、位置、形態(tài)與大小。

（2）全尿路區(qū)域有沒有鈣化或結(jié)石樣陰影。

（3）腰大肌及腹壁脂肪線影像情況。

（4）脊椎、骨盆區(qū)、骨骼有沒有異常。

（5）腸道內(nèi)容情況及其它腹部異常陰影。

2、排泄性尿路造影（IVP）

（1）兩腎輪廓、位置、形態(tài)、大小。

（2）使用對比劑名稱、劑量、濃度。

（3）兩腎功效顯影情況：正常、延遲、不顯影。對腎功效差者，造影需延時45’－60’或更長時間攝片觀察。

（4）兩側(cè)腎盞、腎孟輪廓顯示情況。

（5）膀胱充盈情況。

（6）兩側(cè)輸尿管顯示情況。

（7）腰椎與骨盆區(qū)骨質(zhì)情況。

3、逆行腎盂造影（RCP）

（l）兩腎輪廓、位置、形態(tài)、大小、注明導(dǎo)管位置。

（2）使用造影劑名稱、濃度、劑量。

（3）兩側(cè)腎盞、腎孟、輸尿管充盈顯示情況。

（4）腰骶椎與骨盆區(qū)骨質(zhì)情況。

4、膀胱造影

（1）造影劑名稱、濃度、劑量。

（2）膀胱充盈輪廓、形態(tài)、大?。徊±硇愿淖儜?yīng)說明病變范圍大小，邊界與鄰近臟器關(guān)系。

（3）若觀察膀胱壁者應(yīng)測量其厚度，邊緣與周圍情況。

（4）男性應(yīng)包含前列腺增生向膀胱突出壓迫情況。

（5）有沒有其它異常發(fā)覺。

四、頭顱、五官X線診療匯報

1、頭顱平片X線診療匯報

（1）頭顱大小與形態(tài)。

（2）顱骨內(nèi)外板與板障厚度與密度情況。

（3）顱縫與囪門有沒有異常。

（4）腦回壓跡有沒有增多、增深。

（5）顱板血管壓跡有沒有異常。

（6）蝶鞍大小、形態(tài)。骨質(zhì)有沒有異常。

（7）顱內(nèi)有沒有生理或病理性鈣化，其位置、形態(tài)。大小、數(shù)目怎樣。

（8）頭顱軟組織情況。

2、副鼻竇X線診療匯報

（l）各組竇腔發(fā)育情況。

（2）各竇腔大小、形態(tài)、密度有沒有異常，黏膜有沒有增厚，有否液平。

（3）鼻腔與眼眶情況。

（4）如竇腔出現(xiàn)占位性病變應(yīng)重點描述病理改變情況。

3、乳突X線診療匯報

（1）乳突類型（氣化型、板障型、硬化型），氣房大小及密度。

（2）鼓竇入口與鼓竇區(qū)有沒有擴(kuò)大或骨質(zhì)破壞。

（3）鼓室、天蓋、乙狀竇骨質(zhì)情況。

（4）內(nèi)外耳道情況。

（5）周圍組織骨質(zhì)結(jié)構(gòu)情況。

4、眼眶X線診療匯報

（1）眶窩大小與形態(tài)。

（2）眶壁骨質(zhì)結(jié)構(gòu)。

（3）眶內(nèi)軟組織密度有何異常改變。

（4）眶裂、視神經(jīng)孔形態(tài)、大小及骨壁清況。

（5）周圍副鼻竇與顱內(nèi)情況。

5、下頜骨X線診療匯報

（1）下頷骨骨質(zhì)有沒有異常情況，如有病變應(yīng)按基本病理改變重點描述。

（2）牙槽有沒有病變情況。

（3）軟組織情況。

五、骨與關(guān)節(jié)系統(tǒng)X線診療匯報

1、骨與關(guān)節(jié)外傷X線診療匯報

（1）骨折或關(guān)節(jié)脫位部位與名稱。

（2）骨折斷端移位情況，對位對線情況。

（3）軟組織有沒有積氣、異物或腫脹情況。

（4）骨折斷端或脫位關(guān)節(jié)有沒有骨質(zhì)破壞，或其它骨質(zhì)改變。

2、關(guān)節(jié)病變X線診療匯報

（1）關(guān)節(jié)病變發(fā)生部位：干骺端、骨干或關(guān)節(jié)。

（2）骨與關(guān)節(jié)骨質(zhì)結(jié)構(gòu)有沒有異常：如有病變應(yīng)按基本病理改變重點描述。

（3）關(guān)節(jié)間隙與軟組織情況。

3、四肢長骨病變X線診療匯報

（1）病變發(fā)生部位及累及范圍。

（2）四肢長骨病變基本病理改變情況應(yīng)重點描述

（3）軟組織改變情況。

（4）假如是腫瘤病變應(yīng)描述腫瘤生長方式（膨脹性、壓迫性或浸潤性破壞）與病變與正常骨組織分界限情況。

4、脊柱病變X線診療匯報

（1）脊柱曲度改變情況。

（2）病椎部位，數(shù)目與基本病理改變情況應(yīng)重點描述。

（3）椎間隙改變情況。

（4）軟組織尤其是椎旁軟組織改變情況。

六、急腹癥平片X線診療匯報

1、立位片：胃腸腔有沒有擴(kuò)張、積氣、積液或液平面以及隔下有沒有游離氣體。

2、臥位片：

（1）

膈肌位置，肝臟、脾臟、腎臟輪廓，位置、形態(tài)及大小。

（2）

腰大肌與腹膜內(nèi)外脂肪層影。

（3）

何段腸道積氣擴(kuò)張、腸壁厚度、腸道分布與位置怎樣？有沒有腫塊或高密度結(jié)石影。

（4）

脊柱、盆腔、骨骼有沒有異常。

七、消化道造影X線診療匯報

1、食道造影診療匯報

（1）胸部常規(guī)透視情況、胃泡大小、食道內(nèi)有沒有食物滯留。

（2）食道鋇劑經(jīng)過各段充盈情況，有沒有受阻缺損或狹窄。

（3）食道壁柔軟度、擴(kuò)張度、粘膜情況。

（4）經(jīng)過賁門鋇流情況，有沒有受阻，局部有沒有腫塊，有沒有受壓、移位情況。

（5）胃底部鋇劑充盈情況，膈胃間距離怎樣。

2、上胃腸造影診療匯報

（1）腹部常規(guī)透視情況。

（2）食道有沒有異常。

（3）胃部：類型、位置、張力、蠕動、粘膜等情況。

（4）胃壁柔軟度、移動度、排空程度。

（5）胃雙重對比相，胃小區(qū)顯示情況有沒有異常。

（6）十二指腸各部形態(tài)，功效改變。

（7）如為全胃腸道造影應(yīng)觀察各組小腸粘膜位置，走行方向有沒有異常。并要連續(xù)觀察直達(dá)回盲部顯示為止。

3、結(jié)腸造影診療匯報

（1）腹部常規(guī)透視情況。

（2）導(dǎo)管插入順利是否。

（3）結(jié)腸各段充盈顯示情況，有沒有受阻，位置，結(jié)腸袋形、外形、移動度、腸壁柔軟性、排鋇后結(jié)腸收縮功效、粘膜皺壁情況。

（4）氣鋇雙重相：粘膜情況，有沒有充盈缺損或息肉樣改變等情況。CT與MRI部分

一、顱腦與五官CT或MRI診療匯報

1、顱腦：

（1）顱骨骨質(zhì)情況。

（2）腦溝、腦池情況。

（3）腦回、腦灰質(zhì)與腦白質(zhì)情況。

（4）腦室大小、形態(tài)，位置與移位情況。

（5）中線結(jié)構(gòu)是否移位情況。

如發(fā)覺病灶則應(yīng)重點描述其發(fā)生部位、外形、累及范圍、境界、增強(qiáng)前后密度或信號改變等情況。

2、眼眶：

（1）眶壁骨質(zhì)結(jié)構(gòu)：眶頂、眶底、眶內(nèi)外骨壁。

（2）眶裂與視神經(jīng)管。

（3）眼球：大小、形態(tài)與內(nèi)部結(jié)構(gòu)情況。

（4）視神經(jīng)情況。

（5）眼外肌與眶內(nèi)脂肪間隙情況。

（6）如有增強(qiáng)片應(yīng)注意眼上部靜脈與眼動脈‘請況。

（7）眶周圍鼻竇竇與顱內(nèi)情況。

3、耳與頸骨：

（1）外耳道情況。

（2）中耳：包含上鼓室、中鼓室、下鼓室、鼓上隱窩、耳咽管、聽骨鏈等情況。

（3）內(nèi)耳：包含耳蝸、半規(guī)管、面神經(jīng)管等結(jié)構(gòu)情況。

（4）鼓竇入口、鼓竇區(qū)、天蓋與乳突氣房情況。

（5）頸靜脈窩、頸動脈管、內(nèi)耳道、乙狀竇以及周圍區(qū)域骨質(zhì)情況。

4、鼻與副鼻竇：

（1）鼻腔骨質(zhì)結(jié)構(gòu)，鼻中隔、鼻甲情況。

（2）各組副鼻竇大小、形態(tài)及骨壁等情況。

（3）鼻腔內(nèi)與各組副鼻竇內(nèi)密度或信號有沒有異常。

（4）鼻后孔及周圍結(jié)構(gòu)如眼眶，上頜齒槽骨、顳下窩、鼻隱窩部等情況。

二、頸部CT或MRI診療匯報

1、鼻咽部：

（1）鼻咽腔：腭帆，鼻咽腔側(cè)壁與頂壁、咽隱窩等情況。

（2）咽旁間隙情況，咽鼓管隆突情況。

（3）咽后間隙情況。

（4）咀嚼肌間隙、莖突前咽旁間隙與莖突后咽旁間隙情況。

（5）鼻咽部周圍骨質(zhì)結(jié)構(gòu)情況。

2、喉部：

（1）聲門上區(qū)：會厭、杓會厭皺襞，假聲帶等情況。

（2）聲門區(qū)：真聲帶，喉室腔等結(jié)構(gòu)情況。

（3）聲門下區(qū)情況。

（4）甲狀腺與甲狀旁腺情況。

（5）舌骨、會厭軟骨、甲狀軟骨、環(huán)狀軟骨、杓狀軟骨等情況。

（6）喉旁間隙與喉周結(jié)構(gòu)及頸部其它結(jié)構(gòu)有沒有異常情況。

3、頸部：

（1）臟器區(qū)情況：甲狀腺、甲狀旁腺、食管、喉部與氣管及下咽部結(jié)構(gòu)有沒有異常．

（2）兩側(cè)外側(cè)區(qū)情況：有沒有占位灶。

（3）頸后區(qū)情況：有沒有占位腫塊情況。

4、涎腺：

（1）腮腺大小。形態(tài)、位置、密度或信號有沒有異常情況，有沒有占位情況。

（2）頜下腺大小、形態(tài)、位置、深度或信號有沒有異常，增強(qiáng)后情況。有沒有占位灶。

三、胸部CT或MRI診療匯報

1、氣管：主氣管及其各分支情況。

2、肺門：肺門結(jié)構(gòu)，血管與淋巴管情況。

3、肺野：肺葉、肺段、肺小葉情況，發(fā)覺病灶應(yīng)重點描述。

4、胸膜：壁側(cè)與縱隔胸膜及葉間胸膜情況。

5、縱隔：大血管、心臟各房室及縱隔各組淋巴結(jié)情況。

6、胸壁：骨骼骨質(zhì)結(jié)構(gòu)與軟組織情況。

7、橫膈情況。

四、心臟CT或MRI診療匯報

1、心肌：厚度、密度或信號有沒有異常情況。

2、心內(nèi)膜情況。

3、心房：大小、形態(tài)有沒有異常情況。

4、心室：大小、形態(tài)、肌小梁等情況。

5、心瓣膜情況。

6、心包情況。

7、肺動脈主干與肺靜脈主干情況。

8、冠狀動脈情況。

9、心臟內(nèi)血流情況。

五、腹部CT或MRI診療匯報

1、肝臟、膽囊：

（1）肝臟外形與各葉百分比有沒有關(guān)調(diào)。

（2）肝門結(jié)構(gòu)、肝內(nèi)膽管與總膽管情況。

（3）肝內(nèi)動靜脈（包含門脈）主干與分支情況。

（4）肝臟增強(qiáng)前后密度或信號改變情況，尤其注意增強(qiáng)后各期掃描包含延時掃描其密度或信號改變情況。

（5）膽囊大小、形態(tài)、膽囊壁、囊內(nèi)有沒有占位情況。

（6）腹腔內(nèi)及周圍臟器情況。

2、胰腺：

（1）胰腺包含鉤突、頭、體、尾部大小、形態(tài)情況。

（2）總膽管下端與胰管情況。

（3）胰腺增強(qiáng)前、后密度或信號改變措況。

（4）胰周有沒有異常情況。

（5）掃描區(qū)域內(nèi)動、靜脈、淋巴結(jié)情況。

（6）周圍臟器情況。

3、脾臟：

（1）脾臟大小、形態(tài)、密度或信號均勻度怎樣等情。

（2）增強(qiáng)前、后密度或信號改變情況。

（3）脾門與脾周圍結(jié)構(gòu)情況。

4、腎臟與腎上腺：

（1）腎上腺大小、形態(tài)、密度或信號有沒有異常改變情況。

（2）腎臟外形、大小、腎皮質(zhì)與髓質(zhì)結(jié)構(gòu)情況。

（3）增強(qiáng)前后腎上腺與腎臟密度或信號改變情況。

（4）腎盂、腎盞與輸尿管上段情況。

（5）腎周間隙、腎筋膜、腎周血管與淋巴組織以及腎周各臟器。

六、盆腔CT或MRI診療匯報

1、男性盆腔：

（1）膀胱：包含大小、形態(tài)、位置、膀胱壁厚度等情況。

（2）精囊情況。

（3）前列腺情況。

（4）直腸情況。

（5）盆腔各臟器問脂肪間隙情況。

（6）盆腔內(nèi)其它組織情況。

（7）盆腔骨質(zhì)結(jié)構(gòu)情況。

2、女性盆腔：

（1）膀胱情況。

（2）子宮、闊韌帶、附件等臟器情況。

（3）宮頸、陰道情況。

（4）直腸情況。

（5）盆腔各臟器間脂肪間隙情況。

（6）盆腔內(nèi)其它組織情況。

（7）盆腔骨質(zhì)結(jié)構(gòu)情況。

七、脊柱、脊椎CT或MRI診療匯報：

l、各椎體包含椎體、椎弓根、椎板。關(guān)節(jié)突、橫突、棘突各部骨質(zhì)結(jié)構(gòu)，密度或信號有沒有異常情況。

2、各椎間盤結(jié)構(gòu)、形態(tài)、密度或信號有沒有異常情況。

3、椎管形態(tài)、結(jié)構(gòu)情況：有沒有占位灶。

4、脊膜情況。

5、脊髓外形、位置、密度或信號有沒有異常改變情況。

6、椎管內(nèi)如有占位灶，增強(qiáng)前后密度或信號改變情況。

八、四肢關(guān)節(jié)、骨骼CT或MRI診療匯報：

1．骨皮質(zhì)、骨膜、骨髓腔、骨質(zhì)結(jié)構(gòu)情況。

2、關(guān)節(jié)面、關(guān)節(jié)軟骨、半月板等結(jié)構(gòu)情況。

3、關(guān)節(jié)腔情況。

4、關(guān)節(jié)滑膜、滑膜囊情況。

5、軟組織情況。

發(fā)覺病灶則要求重點描述部位、大小、形態(tài)、邊緣、累及或浸潤周圍結(jié)構(gòu)情況，增強(qiáng)前后密度或信號改變情況。DSA診療匯報書寫規(guī)范DSA診療匯報書寫中均要求首先寫明插管方式、導(dǎo)管型號、導(dǎo)管位置。對比劑名稱、濃度及劑量。注射對比劑方式及對比劑流速、造影過程時間等等。一、心臟大血管DSA診療匯報：1、造影劑在各房室及主肺動脈循環(huán)顯影時間有沒有異常情況。2、各房室大小、形態(tài)有沒有異常情況。3、各房室及主、肺動脈及分支（包含瓣膜）充盈情況，有沒有異常表現(xiàn)。二、腹主動脈與選擇性腎動脈造影診療匯報：按時間次序描述血管充盈顯示情況各支血管分布，形態(tài)粗細(xì)、走行、位置、結(jié)構(gòu)等情況。有沒有異常血供或病理循環(huán)情況。三、腦血管DSA診療匯報1、頸動脈造影：（1）頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段（C1-5）及其分支（眼動脈、大腦前、中動脈、前后交通動脈、前脈絡(luò)膜動脈）充盈管徑粗細(xì)、位置與形態(tài)情況。（2）大腦前動脈及各分支（包含回運動脈、眶頂支、額極支、胼緣與胼周支）充盈管徑粗細(xì)，位置與形態(tài)情況。（3）大腦中動脈及各分支（包含額頂升動脈、豆紋動脈、頂后、角回及顳后動脈）顯示充盈，管徑粗細(xì)、位置與形態(tài)情況。（4）無異常血管，有沒有靜脈早顯成側(cè)支循環(huán)。（5）有沒有動脈瘤或動靜脈畸形。（6）深部靜脈位直與形態(tài)情況。（7）頸外動脈及各分支情況。2、椎動脈造影（1）基底動脈位置、形態(tài)與充盈情況。（2）大腦后動脈及各分支（包含中央小動脈、后脈絡(luò)膜動脈，額支與枕支）充盈情況，管徑粗細(xì)、位置與形態(tài)。（3）小腦前上動脈充盈、管徑粗細(xì)、位置與形態(tài)情況。（4）小腦后下動脈及各分支（包含蚓支及扁桃體支）充盈情況、位置與形態(tài)情況。（5）有沒有動脈瘤或其它異常發(fā)覺。四、四肢血管DSA診療匯報：1、對比劑名稱、濃度、劑量、導(dǎo)入路徑。2、按次序描述各段血管及各分支血管充盈顯影情況，各血管分布、形態(tài)粗細(xì)、走向、位置、有沒有病理血管出現(xiàn)等等情況。

匯報審核制度1．醫(yī)學(xué)影像檢驗匯報均由取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格人員書寫相關(guān)診療匯報，并提交上級醫(yī)