痛風(fēng)診斷及治療-課件

痛風(fēng)及高尿酸血癥1ppt課件痛風(fēng)和高尿酸血癥是嘌呤代謝障礙性疾病

高尿酸血癥：是指血尿酸濃度超過正常范圍的上限痛風(fēng)：尿酸結(jié)晶沉積到軟組織所致急性或慢性病變，其主要臨床表現(xiàn)是反復(fù)發(fā)作的關(guān)節(jié)炎和（或）腎病變2ppt課件流行病學(xué)

高尿酸血癥痛風(fēng)西方國家

5%—20%0.5--1%中國10.1%0.34%

近年來患病率呈上升趨勢，且發(fā)病年齡日趨年輕。3ppt課件病因和發(fā)病機(jī)制4ppt課件1、原發(fā)性多數(shù)原因不明，常伴有高脂血癥、肥胖、糖尿病、高血壓、動(dòng)脈硬化等?？赡苁嵌嗷蜻z傳病。約20%的患者有陽性家族史。約1%是酶缺陷。最新研究，痛風(fēng)易感基因染色體定位在染色體4q25區(qū)

2、繼發(fā)性

可由腎臟病、血液病及藥物等多種因素引起。銀屑病需引起重視。結(jié)節(jié)病、甲旁亢或甲旁減。5ppt課件1、尿酸的來源：外源性：富含核蛋白食物的核苷酸分解。內(nèi)源性：體內(nèi)氨基酸、磷酸核糖、核酸分解而來。占總量的80%。內(nèi)源性較外源性重要。2、排泄：1/3的尿酸通過腸道降解，2/3經(jīng)腎臟原型排出。原發(fā)痛風(fēng)中80%-90%為排泄下降。6ppt課件

尿酸的來源外源性尿酸腎臟排泄600mg/日內(nèi)源性尿酸80%20%每天產(chǎn)生750mg尿酸池(1200mg)腸內(nèi)分解200mg/日進(jìn)入尿酸池60%參與代謝（每天排泄約500~1000mg)2/31/37ppt課件原發(fā)性高尿酸血癥尿酸清除過少（90%）尿酸產(chǎn)生過多（10%）8ppt課件尿酸清除過少約占痛風(fēng)病人的90%尿尿酸<600mg/d（5天限制嘌呤飲食）通常腎功能和尿酸的生成正?？赡軝C(jī)制：濾過減少，腎小管重吸收增加或分泌減少可能病因：多基因遺傳缺陷9ppt課件

尿酸產(chǎn)生過多占原發(fā)痛風(fēng)的10%5天限制嘌呤飲食后，尿尿酸>600mg/d，（普食時(shí)尿尿酸>1000mg/d）病因：主要是嘌呤代謝酶的缺陷，多數(shù)為多基因缺陷10ppt課件有研究發(fā)現(xiàn)：年輕時(shí)期高尿酸血癥的危險(xiǎn)因子主要是高血脂。中年時(shí)期，多與飲酒、肥胖等生活習(xí)慣有關(guān)。老年時(shí)期，最重要的危險(xiǎn)因子為利尿劑的使用與腎臟合并癥的產(chǎn)生。11ppt課件男性痛風(fēng)集中在40～70歲,女性集中在60～70歲,男性痛風(fēng)多見于中年、肥胖體形、喜食高嘌呤類內(nèi)臟、嗜酒者,而女性多為絕經(jīng)后或70歲以上,瘦弱體型、喜素食不飲酒但有多年服用利尿劑病史。國外多個(gè)隊(duì)列研究和病例對照研究顯示高血壓、慢性腎功能不全、肥胖、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、甘油三酯和載脂蛋白B是痛風(fēng)發(fā)病的危險(xiǎn)因素。

12ppt課件病理和病理生理痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎

由尿酸鹽結(jié)晶沉積于關(guān)節(jié)腔而引起。關(guān)節(jié)組織血供相對較少，溫度較低，關(guān)節(jié)周圍的基質(zhì)有較多的粘多糖，pH低，較其他組織更易使尿酸鹽沉積，故痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎多見13ppt課件14ppt課件臨床表現(xiàn)15ppt課件臨床表現(xiàn)本病可發(fā)生于任何年齡，高峰年齡為40歲左右,近年來有年輕化趨勢男性多見，女性只占5%，且多為絕經(jīng)后婦女多見于肥胖和腦力勞動(dòng)者在關(guān)節(jié)炎中，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎占5%16ppt課件痛風(fēng)可分為四個(gè)階段無癥狀期急性期間歇期慢性期17ppt課件

無癥狀期只表現(xiàn)為高尿酸血癥而無任何癥狀由無癥狀的高尿酸血癥發(fā)展至痛風(fēng)一般經(jīng)歷數(shù)年至數(shù)十年，也可終生不發(fā)生痛風(fēng)高尿酸血癥進(jìn)展為痛風(fēng)的機(jī)制不明確，但通常與血尿酸水平和持續(xù)時(shí)間相關(guān)一旦出現(xiàn)關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)石或尿酸鹽結(jié)石中任一表現(xiàn)者，即標(biāo)志無癥狀高尿酸血癥的終止和痛風(fēng)病的開始。故該期被視為痛風(fēng)的前期狀態(tài)。18ppt課件

急性關(guān)節(jié)炎期以春季較為常見，秋季較少促發(fā)因素：85%的病人能有促發(fā)因素，如飲食過度，局部外傷，體力或腦力勞動(dòng)過度，過度激動(dòng)，感染，手術(shù)或藥物、緊張、受冷受潮

前驅(qū)癥狀：70%的病人有前驅(qū)癥狀，如局部不適感，頭痛，失眠，易怒，疲勞，消化道癥狀，下肢靜脈曲張，腎絞痛19ppt課件關(guān)節(jié)炎的特點(diǎn)：第一次發(fā)作多發(fā)生于凌晨突然發(fā)生，進(jìn)行性加重、劇痛如刀割樣或咬噬樣，疼痛于24—48小時(shí)達(dá)到高峰。

多在大足趾的蹠關(guān)節(jié)，也可發(fā)生于足弓，踝，跟，膝，腕，指和肘關(guān)節(jié)多侵犯單個(gè)關(guān)節(jié)，偶可多個(gè)關(guān)節(jié)同時(shí)受累，大關(guān)節(jié)可伴有關(guān)節(jié)腔積液主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)的紅，腫，痛，熱可有全身癥狀持續(xù)1-20天，經(jīng)治療緩解或自我緩解少數(shù)患者可遺留皮膚色素沉著，瘙癢和脫屑20ppt課件21ppt課件

間歇期兩次發(fā)作之間的靜止期大多數(shù)患者反復(fù)發(fā)作，但間歇期長短差異很大,少數(shù)只發(fā)作一次間隔時(shí)間為0.5-1年，少數(shù)長達(dá)5-10年未用抗尿酸藥物者，發(fā)作次數(shù)漸趨頻繁22ppt課件

慢性期慢性關(guān)節(jié)炎痛風(fēng)石腎臟病變23ppt課件

慢性關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作者逐漸進(jìn)展為慢性關(guān)節(jié)炎期發(fā)作次數(shù)漸趨頻繁，持續(xù)時(shí)間長，疼痛逐漸加劇，間歇縮短受累關(guān)節(jié)逐漸增多晚期關(guān)節(jié)僵硬，畸形，活動(dòng)功能障礙或喪失24ppt課件25ppt課件痛風(fēng)26ppt課件

痛風(fēng)石大小不一出現(xiàn)于發(fā)病后3-42年，平均11年，小于5年少見發(fā)生率與血尿酸水平和持續(xù)時(shí)間密切相關(guān)見于耳廓，手，足，肘，膝，眼瞼，鼻唇溝等發(fā)生時(shí)間短的，經(jīng)治療后可變小或消失，但時(shí)間長，質(zhì)地硬者難消失痛風(fēng)石可潰爛，形成瘺管27ppt課件28ppt課件29ppt課件30ppt課件

腎臟病變痛風(fēng)性腎病腎臟病理檢查90-100%有損害，大約1/3患者在痛風(fēng)病程中出現(xiàn)腎臟癥狀。特征：腎髓質(zhì)或乳頭處有尿酸鹽結(jié)晶，周圍有圓形細(xì)胞和巨大細(xì)胞反應(yīng)，呈慢性間質(zhì)性炎癥。早期表現(xiàn)為間歇性蛋白尿，以后漸漸進(jìn)展為持續(xù)性蛋白尿，腎臟濃縮功能受損，晚期出現(xiàn)慢性腎功能不全少數(shù)病人關(guān)節(jié)炎癥狀不明顯，而以痛風(fēng)性腎病為主要表現(xiàn)31ppt課件

尿酸性腎石病腎結(jié)石的發(fā)生率為6%--30%，其中70%為尿酸鹽結(jié)石。較小者呈沙礫狀隨尿排出，可無感覺。較大者梗阻尿路，引起腎絞痛、血尿、腎盂腎炎、腎盂積水等。由于痛風(fēng)患者尿液pH值較低，尿酸鹽大多轉(zhuǎn)化為尿酸，而尿酸比尿酸鹽溶解度更低，易形成純尿酸結(jié)石，X線常不顯影，少部分與草酸鈣、磷酸鈣等混合可顯示結(jié)石陰影。

發(fā)生率與血尿酸水平和尿尿酸排泄有關(guān)40%病人尿路結(jié)石出現(xiàn)先于痛風(fēng)發(fā)作16%的結(jié)石是在用促尿酸排泄藥物以后發(fā)生，結(jié)石的發(fā)生在用藥早期32ppt課件急性梗阻性腎病也稱高尿酸血癥腎病。主要見于放療、化療等急劇血尿酸升高。導(dǎo)致腎小管急性、大量、廣泛尿酸結(jié)晶阻塞--急性腎衰竭。原發(fā)性痛風(fēng)急性梗阻性腎病較少見。33ppt課件痛風(fēng)與代謝綜合癥

以肥胖、原發(fā)性高血壓、2型糖尿病、高血凝狀態(tài)、高胰島素血癥為特征的胰島素抵抗綜合癥，常與痛風(fēng)伴發(fā)，已列為其中之一。痛風(fēng)作為獨(dú)立危險(xiǎn)因素引發(fā)心血管疾病和死亡已得到證實(shí)。

34ppt課件實(shí)驗(yàn)室檢查35ppt課件

實(shí)驗(yàn)室檢查

尿常規(guī)尿尿酸排泄量血常規(guī)血尿酸血沉腎功能酶活性檢查滑囊液檢查痛風(fēng)石活檢36ppt課件尿酸的測定以尿酸酶法應(yīng)用最廣。男性為210—416μmol/l（3.5—7.0mg/dl）;女性為150—357μmol/l（2.5—6.0mg/dl），絕經(jīng)期后接近男性。血尿酸≥416μmol/l（7.0mg/dl)為高尿酸血癥。由于血尿酸受多種因素影響，存在波動(dòng)性，應(yīng)反復(fù)測定。

37ppt課件

高尿酸血癥為痛風(fēng)發(fā)生的最重要的生化基礎(chǔ),當(dāng)血尿酸持續(xù)高濃度或急劇波動(dòng)時(shí),呈過飽和狀態(tài)的血尿酸就會(huì)結(jié)晶沉積于組織中,引起痛風(fēng)的癥狀和體征。38ppt課件

然而在血尿酸水平持續(xù)增高者中，僅有10%左右罹患痛風(fēng)，大多為無癥狀性高尿酸血癥；而少部分痛風(fēng)患者在急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作期血尿酸在正常范圍，這些既說明痛風(fēng)發(fā)病原因較為復(fù)雜，也說明高尿酸血癥和痛風(fēng)是應(yīng)該加以區(qū)別的兩個(gè)概念。

39ppt課件尿尿酸的測定：低嘌呤飲食5天后，留取24小時(shí)尿，采用尿酸酶法檢測。正常水平為1.2—2.4mmol（200—400mg），大于3.6mmol（600mg）為尿酸生成過多型，僅占少數(shù)；多數(shù)小于3.6mmol（600mg）為尿酸排泄減少型。實(shí)際上不少患者同時(shí)存在兩種缺陷，而以其中一種為主。通過尿尿酸測定，可初步判定高尿酸血癥的分型，有助于降尿酸藥物的選擇及鑒別尿路結(jié)石的性質(zhì)。

40ppt課件滑液及痛風(fēng)石檢查：急性關(guān)節(jié)炎期，行關(guān)節(jié)穿刺抽取滑液，在偏振光顯微鏡下，滑液中或白細(xì)胞內(nèi)有負(fù)性雙折光針狀尿酸鹽結(jié)晶，陽性率約為90%。穿刺或活檢痛風(fēng)石內(nèi)容物，亦可發(fā)現(xiàn)同樣形態(tài)的尿酸鹽結(jié)晶。此項(xiàng)檢查具有確診意義，應(yīng)視為痛風(fēng)診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。

41ppt課件42ppt課件43ppt課件

影象學(xué)檢查

X線檢查

早期為軟組織腫脹表現(xiàn)，以后骨質(zhì)不規(guī)則缺損，軟骨破壞，關(guān)節(jié)面不規(guī)則，慢性期關(guān)節(jié)腔變窄，穿鑿樣骨質(zhì)缺損

44ppt課件痛風(fēng)45ppt課件46ppt課件超聲檢查：由于大多尿酸性尿路結(jié)石X線檢查不顯影，可行腎臟超聲檢查。腎臟超聲檢查亦可了解腎損害的程度。

47ppt課件

診斷診斷要點(diǎn)中年以上男性第一跖趾關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)炎的表現(xiàn)泌尿系統(tǒng)結(jié)石史，痛風(fēng)石血尿酸升高關(guān)節(jié)軟骨下骨質(zhì)穿鑿樣缺損滑囊液檢查有尿酸鹽結(jié)晶秋水仙堿的診斷性治療有效48ppt課件鑒別診斷1.化膿性關(guān)節(jié)炎及蜂窩織炎:關(guān)節(jié)液的檢查、血尿酸的測定及病史對鑒別至關(guān)重要。2.假性痛風(fēng)：關(guān)節(jié)液為棒狀結(jié)晶，血尿酸不高，X線可見軟骨鈣化。49ppt課件

治療

防治目的：

①迅速控制痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的急性發(fā)作；②預(yù)防急性關(guān)節(jié)炎復(fù)發(fā)；③糾正高尿酸血癥，以預(yù)防尿酸鹽沉積造成的關(guān)節(jié)破壞及腎臟損害；④手術(shù)剔除痛風(fēng)石，對毀損關(guān)節(jié)進(jìn)行矯形手術(shù)，以提高生活質(zhì)量。

50ppt課件

一般治療控制體重，避免肥胖飲食避免飲酒，戒煙，避免疲勞和受涼，精神緊張，穿鞋要舒適、防止關(guān)節(jié)損傷

多飲水，每日飲水應(yīng)在2000ml以上。

發(fā)作間期適當(dāng)運(yùn)動(dòng)注意有無影響尿酸排泄的藥物，如某些利尿劑(如雙氫克尿塞）、小劑量阿司匹林、酵母片、抗結(jié)核藥（乙胺丁醇）、環(huán)孢素A、左旋多巴等。積極治療與痛風(fēng)相關(guān)的疾病如高血脂，高血壓，冠心病和糖尿病等51ppt課件

食物中嘌呤含量

嘌呤含量食物名稱（mg/100g）

>150心臟沙丁魚酵母貝類

75-150肝腎鵝鴿

75蘆筍鱸魚牛肉腦蟹龍蝦牡蠣河蝦豬肉菠菜少或無蔬菜水果蛋糖牛乳谷類52ppt課件咖啡可降低痛風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)喝茶不能降低痛風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)維生素C可降低尿酸蘇打水或可樂（無糖型）對尿酸的影響不大酸奶中含乳酸較多,乳酸與尿酸競爭排泄,對痛風(fēng)患者不利,故不宜飲用53ppt課件

無癥狀期的治療目前意見不一一般應(yīng)進(jìn)行生活方式調(diào)整，定期復(fù)查若血尿酸仍大于9mg（535μmol/l），尿尿酸>1100mg，或有家族史，則應(yīng)使用降低尿酸藥物，避免誘發(fā)因素54ppt課件高尿酸血癥被認(rèn)為是獨(dú)立于傳統(tǒng)心腦血管危險(xiǎn)因素以外的新的危險(xiǎn)因素,并且對心腦血管疾病的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后具有預(yù)測價(jià)值，及時(shí)、恰當(dāng)?shù)刂委煾吣蛩嵫Y是防止或減輕血脂異常、高血壓、肥胖、冠心病、腎臟病、妊娠期高血壓疾病、糖尿病的重要環(huán)節(jié)之一。

55ppt課件

急性關(guān)節(jié)炎期治療

臥床休息，抬高患肢，避免負(fù)重。

藥物：秋水仙堿解熱鎮(zhèn)痛藥糖皮質(zhì)激素急性期不宜用降尿酸藥物

56ppt課件

秋水仙堿為首選藥物發(fā)作最初幾小時(shí)內(nèi)服用療效最好，24小時(shí)內(nèi)療效約有75%，24小時(shí)后療效減低用法：0.5mg，每1小時(shí)一次，或1mg，每2小時(shí)一次，直至出現(xiàn)3個(gè)停藥指標(biāo)之一：①疼痛、炎癥明顯緩解；②出現(xiàn)惡心嘔吐、腹瀉等；③24小時(shí)總量達(dá)6mg。每次0.5-1.0mg，每天3次，應(yīng)用2、3天也有效對于經(jīng)常發(fā)作者，有發(fā)作預(yù)兆時(shí)，立即口服0.5mg-1mg，?？捎行ьA(yù)防發(fā)作。57ppt課件

秋水仙堿副作用大（限制了臨床應(yīng)用）：因其有效劑量與中毒劑量相近，80%的患者在臨床完全緩解之前，出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛，長期服用可引起脫發(fā)、肌肉痛、白細(xì)胞減少、再生障礙性貧血、癌癥。肝腎疾病、膽道梗阻或骨髓抑制者不宜服用。靜脈注射容易發(fā)生嚴(yán)重的不良反應(yīng)，目前臨床很少使用。58ppt課件

非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥有較好的療效無并發(fā)癥的急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎可首選，特別適合于對秋水仙堿不耐受者，還可與秋水仙堿合用，增強(qiáng)止痛效果副作用：過敏反應(yīng)、消化過出血等消化性潰瘍病史、腎臟疾病、肝臟疾病、心功能不全以及服用抗凝藥物的患者慎用。老年患者也應(yīng)當(dāng)慎用59ppt課件藥物：

消炎痛布洛芬奈普生可塞風(fēng)扶他林法斯通瑞力芬西樂葆美洛昔康依托考昔60ppt課件注意：

禁止同時(shí)服用兩種或多種藥物一旦癥狀減輕即逐漸減量，5-7天停用61ppt課件

糖皮質(zhì)激素具有迅速緩解作用停藥后癥狀易復(fù)發(fā)副作用多對秋水仙堿和解熱鎮(zhèn)痛藥無效或有禁忌時(shí)短期使用62ppt課件

間歇期和慢性期的治療

目標(biāo)：預(yù)防急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作保護(hù)腎臟消除痛風(fēng)石方法：抑制尿酸合成加速尿酸排出63ppt課件

抑制尿酸生成的藥物別嘌呤醇可抑制黃嘌呤氧化酶，減少UA生成，還能增強(qiáng)促尿酸排泄藥的療效，兩藥可同時(shí)用劑量為每日0.2-0.6g，分次口服，維持量0.l-O.2g/d腎功能不全者視肌酐清除率酌減用量.64ppt課件適應(yīng)征

進(jìn)普通飲食２４h尿尿酸＞８００mg；痛風(fēng)石；尿酸性腎石；腎功能不全（肌酐清除率＜５０ml/min)；不能耐受促尿酸排泄藥；血尿酸＞１２mg／dl,或２４h尿尿酸＞１１００mg。65ppt課件副作用：誘發(fā)關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作，胃腸刺激，皮疹，骨髓抑制或肝損傷等。該藥總的不良反應(yīng)率占２０％左右，因藥物毒性需停用者占５％，別嘌醇過敏反應(yīng)綜合征發(fā)生率約占１０％（病死率高達(dá)２５％），表現(xiàn)為發(fā)熱、皮疹、嗜酸細(xì)胞增高、肝壞死和腎功能異常，值得重視。66ppt課件

促尿酸排泄的藥物主要是抑制近端小管對尿酸的重吸收丙磺舒:0.25g，每日2次，漸增至0.5g,每日3次。一日最大劑量2g。主要副作用：胃腸道反應(yīng)、皮疹、過敏反應(yīng)、骨髓抑制等。對磺胺過敏者禁用。

苯溴馬隆:是一新型促尿酸排泄藥。50mg，每日1

次，漸增至100mg，每日1次。主要副作用：胃腸道反應(yīng)如腹瀉，偶見皮疹、過敏性結(jié)膜炎及粒細(xì)胞減少等。

67ppt課件適應(yīng)征

６０歲以下，２４h尿尿酸＜７００mg及無痛風(fēng)石，腎功能正常者。９０％以上的患者對該類藥物耐受性好。68ppt課件腎臟病變的治療

積極控制血尿酸水平（血尿酸水平高低與腎功能惡化程度密切相關(guān)）。堿化尿液，多飲多尿，亦十分重要。選擇利尿劑時(shí)可用螺內(nèi)酯等，避免使用速尿和噻嗪類利尿劑。降壓可用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑，避免使用減少腎血流量的β受體阻滯劑和鈣拮抗劑。大部分尿酸結(jié)石可溶解，自行排除。體積大且固定者需體外碎石或手術(shù)治療。69ppt課件痛風(fēng)治療的新進(jìn)展

近年，痛風(fēng)發(fā)病率快速增加，發(fā)病年齡日趨年輕，臨床表現(xiàn)更為嚴(yán)重，還有部分患者因并發(fā)癥和并用藥物多，療效不佳或不能耐受現(xiàn)有治療，致病情得不到有效控制而日益發(fā)展，成為難治性痛風(fēng)。70ppt課件降尿酸藥物（uratc-loweringagents,ULA）治療治療現(xiàn)狀令人擔(dān)憂：對患者教育少；患者依從性差（）；并發(fā)癥和并用藥物的相互作用；ULA品種有限（我國已難見丙磺舒）；用藥劑量不當(dāng)（）；缺乏長期隨訪觀察等。71ppt課件ULA治療適應(yīng)征①頻發(fā)和/或失能性急性關(guān)節(jié)炎;②痛風(fēng)石痛風(fēng);③痛風(fēng)性泌尿系結(jié)石;④慢性痛風(fēng)性腎?、菽蛩岙a(chǎn)生和排泄過多,如血尿酸＞１２mg／dl(714umol/L),或２４h尿尿酸＞１１００mg(6.545mmol)。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作期禁用ULA。任何水平的無癥狀高尿酸血癥和非痛風(fēng)石痛風(fēng)的間歇期是否使用ULA仍存爭議。72ppt課件ULA治療目的①降低血尿酸，理想水平應(yīng)達(dá)6～4mg/dl(357～238umol/L),并應(yīng)長期維持；②促進(jìn)尿酸結(jié)晶溶解；③預(yù)防或逆轉(zhuǎn)晶體沉積病。73ppt課件降尿酸治療的新興策略74ppt課件新黃嘌呤氧化酶抑制劑

非布索坦(febuxostat,FT)非嘌呤選擇性黃嘌呤氧化酶抑制劑分子結(jié)構(gòu)完全不同于別嘌醇不依賴腎臟排除。對輕、中度腎功能不全是安全有效的。國外臨床觀察FT對治療高尿酸血癥和痛風(fēng)療效顯著（）。09年2月FDA已批準(zhǔn)上市。不良反應(yīng)主要有肝功異常等，多為一過性輕、中度反應(yīng)，尚無嚴(yán)重事件報(bào)道。75ppt課件分解尿酸制劑

尿酸酶（uricase）一種生物合成的重組A黃曲尿酸酶—拉布立酶(ras