闌尾炎的診斷與手術(shù)課件

圖1：盲腸和闌尾

闌尾位于盲腸內(nèi)后方，其根部在三條結(jié)腸帶的匯合部。嬰兒闌尾位于盲腸尖端，而成人的闌尾基底部在盲腸內(nèi)后方，開口在回盲瓣下方2.5cm處，外形從嬰兒呈漏斗狀，到成人則是蚯蚓狀盲管。闌尾的長短粗細(xì)不一，一般長5-7cm，直徑0.5-0.7cm。最長達(dá)20cm,粗達(dá)1cm，內(nèi)徑0.3-0.4cm。

闌尾為管狀器官，遠(yuǎn)端為盲管，近端與盲腸交通，兩者交界處是粘膜皺襞。闌尾系膜由兩層腹膜組成，它是后腹膜向前反折并包繞闌尾的一個三角形皺襞，其內(nèi)含有血管、淋巴管和神經(jīng)。闌尾系膜短于闌尾本身，使闌尾卷曲成袢狀或半圓形。闌尾的組織結(jié)構(gòu)與結(jié)腸相似，有粘膜層、粘膜下層、環(huán)肌層、縱肌層、漿膜下層和漿膜層。粘膜和粘膜下層中含有豐富的淋巴組織呈縱行分布，這是感染常沿粘膜下層擴(kuò)散的原因。闌尾的血運由闌尾動脈供給，它是腸系膜上動脈所屬回結(jié)腸動脈的分支，經(jīng)由回腸末段后方行于闌尾系膜的游離緣。闌尾動脈是一個無側(cè)枝的終末動脈，當(dāng)血運障礙時易致闌尾壞死。闌尾靜脈經(jīng)回結(jié)腸靜脈和腸系膜上靜脈回流入門靜脈。當(dāng)闌尾炎癥時，細(xì)菌栓子脫落可引起門靜脈炎和細(xì)菌性肝膿腫。闌尾系膜的構(gòu)成和血管分布闌尾靜脈血液回流至肝途徑

闌尾的神經(jīng)位于系膜內(nèi)，起源于腸系膜上動脈的交感神經(jīng)叢，上傳的信息隨交感神經(jīng)進(jìn)入脊髓第10胸節(jié)。所以急性闌尾炎發(fā)病開始在臍周，呈牽涉痛。過去認(rèn)為闌尾無重要生理功能，但近年證明是一個淋巴器官，參加B淋巴細(xì)胞的產(chǎn)生和成熟，有一定免疫功能的。闌尾的淋巴組織在出生后兩周出現(xiàn)，逐漸匯集。20歲時達(dá)到高峰，有200多個淋巴濾泡，以后又逐漸減少，60歲后逐漸消失。故切除成人的闌尾無損于機(jī)體的免疫功能。

闌尾粘膜上皮細(xì)胞尚可分泌少量粘液和免疫蛋白，有利于保護(hù)機(jī)體的內(nèi)在細(xì)菌和抑制外來的細(xì)菌，但這些作用并非不可缺少。闌尾粘膜深部還有嗜銀細(xì)胞，是發(fā)生闌尾類癌的解剖學(xué)基礎(chǔ)。闌尾有蠕動和吸收水分的功能。關(guān)于闌尾的位置：闌尾體表的投影不一定都在麥?zhǔn)希∕CBurney）點?？梢蛎つc位置的改變而改變。在盲腸位置正常時，闌尾根部不變，據(jù)尖端的所指方位不同，將闌尾分為四種不同類型。

圖4:闌尾的幾個不同位置

<一>盲腸后位：闌尾在盲腸后位,尖端指向上方,少數(shù)可位于腹膜外腹后壁處。

<二>盲腸外側(cè)位：闌尾位于盲腸右側(cè)溝內(nèi)。<三>盲腸內(nèi)側(cè)位：尖端指向脾（或臍）在回腸前，或在回腸后，僅少數(shù)。<四>盲腸下位（盆腔位）：闌尾下垂，尖端指向髂窩或盆腔。妊娠中后期炎癥不易局限，宜及時手術(shù)。一般在腸瘺時炎癥較局限，故無彌漫性腹膜炎表現(xiàn)。②闌尾穿孔彌漫性腹膜炎；A：闌尾在腹膜后并粘連固定—闌尾畸形有闌尾缺如和重復(fù)。1、膿腫：在闌尾周圍形成的為闌尾周圍膿腫，但也可在腹腔的其它部位，特別易在盆腔、膈下或腸壁間發(fā)生。③內(nèi)臟反位。由于腸壁增厚、僵硬及腸腔變窄而使鋇劑邊緣不整之細(xì)索樣，稱“繩樣征”。20歲時達(dá)到高峰，有200多個淋巴濾泡，以后又逐漸減少，60歲后逐漸消失。管壁各層有小膿腫形成。隨著社會老齡化，老年人急性闌尾炎的發(fā)病率增高。⑤卵巢濾泡破裂（右）：多見于未婚女青年，常發(fā)生在月經(jīng)來潮后兩周間，癥征與卵巢黃體破裂出血相同，少量陰道出血。四、老年人急性闌尾炎：闌尾有蠕動和吸收水分的功能。⑥特殊情況下的闌尾切除術(shù)以消化不良為主要癥狀，右下腹常有間歇性或持續(xù)性隱痛不適，可因運動及飲食不當(dāng)而發(fā)生或加重。<四>特殊檢查：x線、CT、B超、腹腔鏡。當(dāng)機(jī)體抵抗力下降時，可有急性炎癥反復(fù)發(fā)作。闌尾系膜由兩層腹膜組成，它是后腹膜向前反折并包繞闌尾的一個三角形皺襞，其內(nèi)含有血管、淋巴管和神經(jīng)?？傊?，闌尾炎的發(fā)病過程是復(fù)雜的，用單一學(xué)說解釋不夠完善。闌尾畸形有闌尾缺如和重復(fù)。異位闌尾：①盲腸未降②游動盲腸③內(nèi)臟反位。第二節(jié)急性闌尾炎

急性闌尾炎是外科的常見病之一，據(jù)統(tǒng)計約占一般外科住院病人的10-15%，有人統(tǒng)計是1‰人發(fā)病率。以10-40歲年齡組發(fā)病為多。公元200年張仲景提出“腸癰”的診斷1554年國外就有報告，F(xiàn)itz氏1886年定名。1889年MCBurney定位闌尾腹部投影。1890年對穿孔性闌尾炎病人，采用半臥位等方法進(jìn)行非手術(shù)治療

根據(jù)1916-1949年間統(tǒng)計，平均死亡率尚為14.5%，到20世紀(jì)開始，闌尾炎的治療才逐步規(guī)范，主要是外科技術(shù)、麻醉、抗菌素及護(hù)理的改進(jìn)與提高，近30-40年來死亡率已下降到0.1-0.5%。

急性闌尾炎典型的診斷極容易，但遇到癥狀變化多端者，診斷困難。一、病因

<一>神經(jīng)反射學(xué)說：該學(xué)說認(rèn)為闌尾炎的發(fā)病和神經(jīng)系統(tǒng)活動有著密切的關(guān)系。神經(jīng)調(diào)節(jié)機(jī)能的改變導(dǎo)致闌尾肌肉和血管的反射性痙攣，使闌尾管腔梗阻和血供障礙，隨之出現(xiàn)細(xì)菌感染。<二>闌尾管腔梗阻學(xué)說：該學(xué)說認(rèn)為闌尾炎的發(fā)生是闌尾管腔機(jī)械性梗阻的后果。主要原因為：①闌尾扭曲，開口狹窄。②異物堵塞（糞石、寄生蟲）。③瘢痕狹窄。④淋巴組織增生。⑤盲腸病變這些原因使闌尾腔發(fā)生完全或不完全性梗阻，闌尾腔內(nèi)壓力升高，闌尾壁的血運障礙，以至繼發(fā)細(xì)菌感染，導(dǎo)致闌尾發(fā)炎。<三>細(xì)菌感染學(xué)說：該學(xué)說認(rèn)為闌尾炎的發(fā)生和細(xì)菌感染有關(guān)。闌尾腔內(nèi)存在致病菌，當(dāng)粘膜有損害時，細(xì)菌由損害處進(jìn)入闌尾壁而發(fā)生炎癥或當(dāng)上呼吸道感染以及機(jī)體存在某些細(xì)菌感染病灶時，細(xì)菌可經(jīng)血液循環(huán)到達(dá)闌尾而引起發(fā)炎。

總之，闌尾炎的發(fā)病過程是復(fù)雜的，用單一學(xué)說解釋不夠完善。而闌尾梗阻及細(xì)菌感染是主要因素，再加闌尾動脈為單一終末分支，無側(cè)枝循環(huán)，一旦發(fā)生血供障礙很容易引起闌尾壁壞疽是特點。盲腸病變也可直接侵及闌尾根部引起闌尾壁肌肉痙攣，出現(xiàn)血運障礙引起炎癥。發(fā)病過程各種原因可相繼出現(xiàn)，互相影響。反之，在一些有利的抗病條件下如梗阻排除、血運恢復(fù)、闌尾的炎癥消退即痊愈。

二、病理解剖及臨床類型

在急性闌尾炎的發(fā)病過程中，根據(jù)其病理解剖學(xué)變化和臨床表現(xiàn)，將其分為四種臨床類型。

<一>急性單純性闌尾炎：病變早期，闌尾管腔出現(xiàn)梗阻因素，內(nèi)壓增高，炎癥首先累及粘膜和粘膜下層，漸向肌層和漿膜擴(kuò)散。闌尾外觀輕度腫脹，漿膜充血并失去光澤，表面附有少量纖維素性滲出物，腔內(nèi)亦有少量滲液。粘膜面有小潰瘍和出血點，闌尾各層均有水腫和嗜中性粒細(xì)胞浸潤。臨床表現(xiàn)有右下腹疼痛和壓痛，輕度肌緊張和反跳痛，體溫和白細(xì)胞輕度升高。<二>急性化膿性闌尾炎：

炎癥加重，闌尾腫脹明顯，漿膜高度充血，有膿性滲出物附著；闌尾周圍的腹腔內(nèi)有稀薄膿液，形成局限性腹膜炎。闌尾粘膜的潰瘍面加大，腔內(nèi)有積膿。管壁各層有小膿腫形成。臨床表現(xiàn)右下腹痛加劇，局部壓痛、反跳痛和肌緊張明顯加重，并出現(xiàn)全身癥狀如發(fā)燒等。

<三>壞疽性及穿孔性闌尾炎：炎癥進(jìn)一步加重時，闌尾壁壞死或部分壞死，呈暗紫色或黑色。如管腔梗阻又合并管壁壞死時，約2/3的病例可發(fā)生穿孔，穿孔的部位多在闌尾近端。闌尾穿孔后如炎癥繼續(xù)擴(kuò)散，則可引起彌漫性腹膜炎。臨床癥征加劇，腹痛范圍擴(kuò)大，腹膜刺激癥狀更為明顯，全身中毒癥狀加重。B：盲腸壁炎癥水腫很重—切除闌尾有腹肌緊張和壓痛范圍廣，不局限于右下腹；⑤闌尾炎早期與妊娠反應(yīng)難鑒別，易誤診。鋇餐檢查可發(fā)現(xiàn)闌尾未充盈，或充盈不規(guī)則，闌尾排空遲緩，闌尾扭曲粘連固定、闌尾處壓痛等。四、老年人急性闌尾炎：總之，闌尾炎的發(fā)病過程是復(fù)雜的，用單一學(xué)說解釋不夠完善。用血管鉗在近闌尾根部穿過闌尾系膜②

急性膽囊炎，膽囊炎壞死穿孔，膽囊位置低時與高位闌尾鑒別；小心提起和切開腹膜，切開時應(yīng)注意避免腹腔內(nèi)滲出液污染切口。尋找闌尾是手術(shù)的關(guān)鍵，可先找到升結(jié)腸，順結(jié)腸帶至回盲部，三條結(jié)腸帶匯總處即是闌尾根部。闌尾系膜由兩層腹膜組成，它是后腹膜向前反折并包繞闌尾的一個三角形皺襞，其內(nèi)含有血管、淋巴管和神經(jīng)。2、腹膜刺激癥：有腹肌緊張、反跳痛和腸鳴音減弱或消失等，這是壁層腹膜受到炎癥刺激的一種防御反應(yīng)，常提示闌尾炎已發(fā)展到化膿、壞疽或穿孔。④腸傷寒潰瘍穿孔：50cm內(nèi)，右下腹痛似闌尾炎，腹痛前有高燒，脈不快，秋季多。1、腹痛：為轉(zhuǎn)移性右下腹痛，腹痛多起于上腹部或臍周部，開始痛不甚嚴(yán)重，位置不固定呈陣發(fā)性，這是闌尾阻塞，管腔發(fā)生擴(kuò)張或過度收縮引起的內(nèi)臟反射性疼痛。對可疑者，輔以B超檢查，診斷性腹腔穿刺等方法幫助診斷。用血管鉗在近闌尾根部穿過闌尾系膜治療：妊娠初期的急性闌尾炎癥狀較輕者，在密切觀察下可以采用非手術(shù)治療，加用黃體酮和鎮(zhèn)靜劑，但禁用瀉藥，慎用中藥。3、出血：腸內(nèi)、腹腔內(nèi)。④腸傷寒潰瘍穿孔：50cm內(nèi)，右下腹痛似闌尾炎，腹痛前有高燒，脈不快，秋季多。根據(jù)1916-1949年間統(tǒng)計，平均死亡率尚為14.臨產(chǎn)期的急性闌尾炎仍可手術(shù)治療，如并發(fā)穿孔或全身情況嚴(yán)重，可考慮行剖腹產(chǎn)手術(shù)，同時治療病變闌尾。<四>闌尾周圍膿腫：急性化膿闌尾炎，尤其是壞疽穿孔時，大網(wǎng)膜可移至右下腹部包裹粘連，出現(xiàn)炎性腫塊。腹膜炎局限在右下腹時，形成闌尾周圍膿腫。臨床表現(xiàn)：急性闌尾炎時，麥?zhǔn)宵c有固定壓痛性腫塊，伴有全身感染癥狀。

病理轉(zhuǎn)歸：

<一>炎癥消退：單純性闌尾炎在粘膜尚未形成潰瘍前，及時藥物治療可能使炎癥消退而不遺留病理改變，稱痊愈。復(fù)發(fā)：早期化膿性闌尾炎如經(jīng)治療炎癥消退，可形成瘢痕性愈合，致使闌尾腔變窄，闌尾發(fā)生扭曲，易梗阻，是慢性闌尾炎急性發(fā)作的病理基礎(chǔ)。闌尾自截：闌尾腔粘膜破壞、纖維化或闌尾壞死脫落。<二>炎癥局限：化膿或壞疽穿孔后，闌尾為大網(wǎng)膜包裹形成闌尾周圍膿腫或粘連成一炎性包塊，這是炎癥局限化的一種轉(zhuǎn)歸。如膿液不多可被完全吸收。<三>炎癥擴(kuò)散：如機(jī)體防御機(jī)制差或治療不當(dāng)，炎癥擴(kuò)散，單純性闌尾炎可化膿、壞疽穿孔乃至彌漫性腹膜炎、化膿性門靜脈炎、肝膿腫等，預(yù)后不佳。三、臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)與病理類型密切相關(guān)。

<一>臨床癥狀：

1、腹痛：為轉(zhuǎn)移性右下腹痛，腹痛多起于上腹部或臍周部，開始痛不甚嚴(yán)重，位置不固定呈陣發(fā)性，這是闌尾阻塞，管腔發(fā)生擴(kuò)張或過度收縮引起的內(nèi)臟反射性疼痛。數(shù)小時后，腹痛轉(zhuǎn)移并固定在右下腹，呈持續(xù)性疼痛，陣發(fā)性加重，這是闌尾炎癥累及漿膜，壁層腹膜受到刺激引起的。約70-80%的闌尾炎具有這種典型的轉(zhuǎn)移性腹痛的特點；但也有少數(shù)病例腹痛開始就在右下腹。

異位闌尾發(fā)生炎癥后，其腹痛部位也有區(qū)別，如盲腸后位闌尾炎，痛在右側(cè)腰部；盆腔位闌尾炎痛在恥骨上區(qū)；游動盲腸時可在左下腹不同病理類型闌尾炎的腹痛亦有差異，如單純性闌尾炎是輕度隱痛；化膿性呈陣發(fā)性劇痛和脹痛；壞疽性腹痛呈持續(xù)性，更劇烈，穿孔后腹痛可暫減輕，但出現(xiàn)彌漫性腹膜炎后，腹痛則持續(xù)加劇且范圍擴(kuò)大。2、胃腸道癥狀：惡心、嘔吐常很早發(fā)生，但程度輕，便秘和腹瀉也可能發(fā)生。盆腔位闌尾炎時，炎癥刺激直腸和膀胱，會引起里急后重和尿痛癥狀。彌漫性腹膜炎可致麻痹性腸梗阻。盲腸后位易引起輸尿管周圍炎。3、全身癥狀：早期可有乏力、頭疼等似感冒癥狀，炎癥加重時有出汗、口渴、心慌、發(fā)熱等全身中毒癥狀；腹膜炎時可出現(xiàn)高熱。如伴發(fā)門靜脈炎時可出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高燒和黃疸。

<二>體征：

1、右下腹壓痛：是急性闌尾炎常見的重要體征，盡管闌尾尖端的位置可有改變，但壓痛始終固定；特別在病變早期。當(dāng)炎癥擴(kuò)散時，壓痛范圍也隨之?dāng)U大，但仍以闌尾部位壓痛點最為明顯。有時須仔細(xì)觸診。

2、腹膜刺激癥：有腹肌緊張、反跳痛和腸鳴音減弱或消失等，這是壁層腹膜受到炎癥刺激的一種防御反應(yīng)，常提示闌尾炎已發(fā)展到化膿、壞疽或穿孔。但小兒、老年、孕婦、肥胖、體弱病人或盲腸后位闌尾炎時，腹膜刺激征象可不明顯。3、其它可協(xié)助診斷的方法①結(jié)腸充氣試驗（Rovsing）：用手壓住左下腹降結(jié)腸部，再用另一手反復(fù)壓迫近側(cè)結(jié)腸部，結(jié)腸內(nèi)積氣即可傳至回盲部的闌尾開口處，引起右下腹部疼痛者為陽性。②腰大肌實驗：病人左側(cè)臥位，右下肢被動過伸，引起右下腹痛者為陽性，說明闌尾位置較深或靠近腰大肌。③閉孔內(nèi)肌實驗：仰臥位，將右髖和右膝均屈曲90℃，讓右股向內(nèi)旋轉(zhuǎn)，如引起右下腹部痛者為陽性，提示闌尾位置較低，靠近閉孔內(nèi)肌。

④右側(cè)睪丸收縮實驗：在壞疽性闌尾炎時壓迫麥?zhǔn)宵c，可見右側(cè)睪丸向上收縮的現(xiàn)象，壓力解除后睪丸降至原位。⑤直腸指診：當(dāng)闌尾位于盆腔或炎癥已波及盆腔時，可有直腸右前方觸痛；如有盆腔膿腫時，可觸及痛性腫塊。

<三>實驗室檢查：多數(shù)急性闌尾炎白細(xì)胞增高，核左移。

尿有白細(xì)胞時，應(yīng)考慮輸尿管周圍炎。<四>特殊檢查：x線、CT、B超、腹腔鏡。四、診斷與鑒別診斷

典型的急性闌尾炎時有轉(zhuǎn)移性右下腹痛，伴有惡心、嘔吐及全身中毒癥狀，右下腹壓痛、反跳痛伴肌緊張即可診斷，但需與以下疾病鑒別。

<一>內(nèi)科疾病：①肺炎、胸膜炎：右下肺炎和胸膜炎可引起右側(cè)腹?fàn)可嫘蕴弁?，甚至有觸痛和腹肌緊張，小兒患者更易混淆。但其發(fā)病急，常突發(fā)寒戰(zhàn)、高熱，伴咳嗽、胸痛和呼吸困難，胸部聽診有胸膜摩擦音、啰音，呼吸音減弱等臨床體征。胸透有助于診斷。②急性胃腸炎：有嘔吐、腹瀉、腹痛和腹部壓痛等表現(xiàn)，病程早期與闌尾炎相似，但胃腸炎有不潔飲食史，且嘔吐、腹瀉較突出，多發(fā)生在腹痛之前，腹部壓痛不固定，無腹肌緊張，大便常規(guī)有大量紅細(xì)胞和白細(xì)胞。闌尾的神經(jīng)位于系膜內(nèi)，起源于腸系膜上動脈的交感神經(jīng)叢，上傳的信息隨交感神經(jīng)進(jìn)入脊髓第10胸節(jié)。④子宮收縮，可使局限的炎癥擴(kuò)散。3、出血：腸內(nèi)、腹腔內(nèi)。<二>急性化膿性或壞疽性闌尾炎：手術(shù)切除，如腹腔內(nèi)已有膿液，但無局限性膿腫，可清除膿液，放引流。闌尾系膜短于闌尾本身，使闌尾卷曲成袢狀或半圓形。急性闌尾炎典型的診斷極容易，但遇到癥狀變化多端者，診斷困難。①肺炎、胸膜炎：右下肺炎和胸膜炎可引起右側(cè)腹?fàn)可嫘蕴弁矗踔劣杏|痛和腹肌緊張，小兒患者更易混淆。<二>闌尾切除術(shù)后的并發(fā)癥：消化道造影的目的是除外結(jié)核及回盲腸的其他疾病。③閉孔內(nèi)肌實驗：仰臥位，將右髖和右膝均屈曲90℃，讓右股向內(nèi)旋轉(zhuǎn)，如引起右下腹部痛者為陽性，提示闌尾位置較低，靠近閉孔內(nèi)肌。根據(jù)1916-1949年間統(tǒng)計，平均死亡率尚為14.如管腔梗阻又合并管壁壞死時，約2/3的病例可發(fā)生穿孔，穿孔的部位多在闌尾近端。如有盆腔膿腫時，可觸及痛性腫塊。X-線腹平片，異位急性闌尾炎：可因盲腸積氣，而有助于確定部位。診斷時應(yīng)仔細(xì)，在父母的配合下，檢查輕柔，對可疑病人應(yīng)密切觀察。3、出血：腸內(nèi)、腹腔內(nèi)。治療：妊娠初期的急性闌尾炎癥狀較輕者，在密切觀察下可以采用非手術(shù)治療，加用黃體酮和鎮(zhèn)靜劑，但禁用瀉藥，慎用中藥。如膿液不多可被完全吸收。闌尾有蠕動和吸收水分的功能。第四節(jié)慢性闌尾炎當(dāng)機(jī)體抵抗力下降時，可有急性炎癥反復(fù)發(fā)作。闌尾動脈是一個無側(cè)枝的終末動脈，當(dāng)血運障礙時易致闌尾壞死。闌尾體表的投影不一定都在麥?zhǔn)希∕CBurney）點。但小兒、老年、孕婦、肥胖、體弱病人或盲腸后位闌尾炎時，腹膜刺激征象可不明顯。A：闌尾在腹膜后并粘連固定—粘膜面有小潰瘍和出血點，闌尾各層均有水腫和嗜中性粒細(xì)胞浸潤。⑤卵巢濾泡破裂（右）：多見于未婚女青年，常發(fā)生在月經(jīng)來潮后兩周間，癥征與卵巢黃體破裂出血相同，少量陰道出血。小腸造影：可見“卵石樣”充盈缺損，節(jié)段狹窄及擴(kuò)張。5%，到20世紀(jì)開始，闌尾炎的治療才逐步規(guī)范，主要是外科技術(shù)、麻醉、抗菌素及護(hù)理的改進(jìn)與提高，近30-40年來死亡率已下降到0.3、出血：腸內(nèi)、腹腔內(nèi)。尋找闌尾是手術(shù)的關(guān)鍵，可先找到升結(jié)腸，順結(jié)腸帶至回盲部，三條結(jié)腸帶匯總處即是闌尾根部。治療：原則吸、堵、補(bǔ)，必要時手術(shù)。④卵巢黃體破裂出血（右）：右下腹痛，逐漸減輕，疼痛位置低，均發(fā)生在經(jīng)前排卵期。如管腔梗阻又合并管壁壞死時，約2/3的病例可發(fā)生穿孔，穿孔的部位多在闌尾近端。臨床表現(xiàn)可有腹脹，腹痛，發(fā)燒，腹膜刺激征，壓痛性包塊，全身中毒癥狀等，B超可查明膿腫部位，以便決定治療方案。B：盲腸壁炎癥水腫很重—切除闌尾①宮外孕破裂：右側(cè)輸卵管妊娠破裂，急性出血史，早孕史，停經(jīng)、擇食、嘔吐等。切開皮膚、皮下組織和腹外斜肌腱膜，鈍性分離和牽開腹內(nèi)斜肌、腹橫肌。1554年國外就有報告，F(xiàn)itz氏1886年定名。慢性闌尾炎多為急性闌尾炎遷延而成，或因闌尾糞石、寄生蟲、蟲卵、粘連所引起。治療：原則吸、堵、補(bǔ)，必要時手術(shù)。

②急性胃腸炎：有嘔吐、腹瀉、腹痛和腹部壓痛等表現(xiàn)，病程早期與闌尾炎相似，但胃腸炎有不潔飲食史，且嘔吐、腹瀉較突出，多發(fā)生在腹痛之前，腹部壓痛不固定，無腹肌緊張，大便常規(guī)有大量紅細(xì)胞和白細(xì)胞。③腸系膜淋巴結(jié)炎：常見于兒童，有上呼吸道感染史，腹痛出現(xiàn)前或隨后有高燒，嘔吐很少見，壓痛常沿系膜方向，不限右下腹，肌緊張不明顯，偶可及腫大的腸系膜淋巴結(jié)。如急性炎癥累及回盲腸系膜淋巴結(jié)時，觸痛局限在右下腹，不易與闌尾炎鑒別。④局限性腸炎：又稱克羅恩?。–rohn）急性發(fā)作期有右下腹痛、觸痛、發(fā)燒、白細(xì)胞升高等，與急性闌尾炎相似。因病變?yōu)槁赃M(jìn)行性非特異性炎癥，故患者有反復(fù)發(fā)作的腹痛史，伴低燒，腹瀉，全身衰竭；有腹肌緊張和壓痛范圍廣，不局限于右下腹；觸痛隨病變部位改變而改變，有時可及索條狀塊。小腸造影：可見“卵石樣”充盈缺損，節(jié)段狹窄及擴(kuò)張。由于腸壁增厚、僵硬及腸腔變窄而使鋇劑邊緣不整之細(xì)索樣，稱“繩樣征”。如手術(shù)探查時發(fā)現(xiàn)闌尾正常，應(yīng)檢查回腸，當(dāng)發(fā)現(xiàn)有一段或幾段腸管病變時，且腸系膜有腫大淋巴結(jié)，應(yīng)考慮克羅恩病。<二>婦產(chǎn)科疾?。?/p>

①宮外孕破裂：右側(cè)輸卵管妊娠破裂，急性出血史，早孕史，停經(jīng)、擇食、嘔吐等。以后突然腹部疼痛似闌尾炎但劇烈，常伴隨有面色蒼白、血壓下降等休克表現(xiàn)，肌緊張輕，有移動性叩濁音；婦科檢查：宮頸舉痛，右側(cè)腫塊；腹穿或后穹隆穿刺有不凝血證實。

②右側(cè)卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)：腹痛發(fā)作突然，為持續(xù)性，較急性闌尾炎劇烈，婦科檢查：可及囊性腫塊、壓痛，腫塊大的腹部可及。

③急性輸卵管炎：腹痛在下腹，多雙側(cè)，高燒，白細(xì)胞升高，但有白帶增多史，婦科檢查，子宮舉痛，雙側(cè)附件區(qū)壓痛。盆腔炎亦然。

④卵巢黃體破裂出血（右）：右下腹痛，逐漸減輕，疼痛位置低，均發(fā)生在經(jīng)前排卵期。

⑤卵巢濾泡破裂（右）：多見于未婚女青年，常發(fā)生在月經(jīng)來潮后兩周間，癥征與卵巢黃體破裂出血相同，少量陰道出血。

<三>泌尿外科—右輸尿管結(jié)石。<四>外科疾病①

胃、十二指腸潰瘍穿孔；②

急性膽囊炎，膽囊炎壞死穿孔，膽囊位置低時與高位闌尾鑒別；③

美克耳氏（Meckel）憩室炎；④腸傷寒潰瘍穿孔：50cm內(nèi)，右下腹痛似闌尾炎，腹痛前有高燒，脈不快，秋季多。

五、治療

急性闌尾炎診斷明確后，應(yīng)早期外科手術(shù)，安全，并發(fā)癥少：（早期水腫型操作簡單；化膿型操作復(fù)雜，并發(fā)癥多。）治療原則：

<一>急性單純性闌尾炎：手術(shù)切除，一期愈合；

<二>急性化膿性或壞疽性闌尾炎：手術(shù)切除，如腹腔內(nèi)已有膿液，但無局限性膿腫，可清除膿液，放引流。

<三>闌尾周圍膿腫：如無局限趨勢，行切開引流。視病情切除闌尾，確切處理闌尾殘端，以防腸瘺。但癥征輕、能局限的病人，可保守治療。行半臥位、禁食、補(bǔ)液及中藥、正確應(yīng)用抗菌素等非手術(shù)治療(中西結(jié)合治療）。非手術(shù)治療時密切觀察，如病情惡化改行手術(shù)治療。

手術(shù)治療的適應(yīng)證：①壞疽闌尾炎；②闌尾穿孔彌漫性腹膜炎；③闌尾周圍膿腫，保守治療無效；④慢性闌尾炎發(fā)作頻繁；⑤妊娠、兒童、老年及蛔蟲性闌尾炎；⑥較罕見的粘液囊腫、憩室、類癌和癌等并發(fā)闌尾炎。手術(shù)方式的選擇及術(shù)中注意事項：①若僅為闌尾炎—切除；②若為闌尾穿孔—需切除并腹腔引流；③闌尾周圍膿腫—主要治療為引流，其次為切除；④術(shù)前診斷為闌尾炎，術(shù)中發(fā)現(xiàn)是局限性腸炎、結(jié)核等慎重切除，以防腸瘺的發(fā)生。

手術(shù)步驟①切口一般取麥?zhǔn)锨锌谇虚_皮膚、皮下組織和腹外斜肌腱膜，鈍性分離和牽開腹內(nèi)斜肌、腹橫肌。②保護(hù)切口小心提起和切開腹膜，切開時應(yīng)注意避免腹腔內(nèi)滲出液污染切口。

③找闌尾尋找闌尾是手術(shù)的關(guān)鍵，可先找到升結(jié)腸，順結(jié)腸帶至回盲部，三條結(jié)腸帶匯總處即是闌尾根部。④處理闌尾系膜

用血管鉗在近闌尾根部穿過闌尾系膜以兩把血管鉗夾住系膜在兩鉗之間切斷系膜⑤處理闌尾根部在盲腸壁上做漿肌層荷包縫合切斷闌尾收緊荷包線，將殘端埋入盲腸壁內(nèi)⑥特殊情況下的闌尾切除術(shù)A：闌尾在腹膜后并粘連固定—逆行切除B：盲腸壁炎癥水腫很重—切除闌尾后縫合，脂肪包埋或單純結(jié)扎

▲根部結(jié)扎+引流C：闌尾炎癥水腫很重—可不扎闌尾殘端，行包埋

鋇餐檢查可發(fā)現(xiàn)闌尾未充盈，或充盈不規(guī)則，闌尾排空遲緩，闌尾扭曲粘連固定、闌尾處壓痛等。對可疑者，輔以B超檢查，診斷性腹腔穿刺等方法幫助診斷。體檢僅有右下腹局限性壓痛點。常因癥狀隱蔽，體征不典型，臨床表現(xiàn)和病理變化又不一致，極易延誤診治，穿孔發(fā)生率和并發(fā)癥率都很高。②急性胃腸炎：有嘔吐、腹瀉、腹痛和腹部壓痛等表現(xiàn)，病程早期與闌尾炎相似，但胃腸炎有不潔飲食史，且嘔吐、腹瀉較突出，多發(fā)生在腹痛之前，腹部壓痛不固定，無腹肌緊張，大便常規(guī)有大量紅細(xì)胞和白細(xì)胞。<二>闌尾切除術(shù)后的并發(fā)癥：闌尾有蠕動和吸收水分的功能。闌尾的神經(jīng)位于系膜內(nèi)，起源于腸系膜上動脈的交感神經(jīng)叢，上傳的信息隨交感神經(jīng)進(jìn)入脊髓第10胸節(jié)。闌尾靜脈血液回流至肝途徑①肺炎、胸膜炎：右下肺炎和胸膜炎可引起右側(cè)腹?fàn)可嫘蕴弁?，甚至有觸痛和腹肌緊張，小兒患者更易混淆。④引流管過硬，壓迫腸管。②

急性膽囊炎，膽囊炎壞死穿孔，膽囊位置低時與高位闌尾鑒別；化膿型操作復(fù)雜，并發(fā)癥多。根據(jù)1916-1949年間統(tǒng)計，平均死亡率尚為14.闌尾周圍的腹腔內(nèi)有稀薄膿液，形成局限性腹膜炎。5cm處，外形從嬰兒呈漏斗狀，到成人則是蚯蚓狀盲管。1890年對穿孔性闌尾炎病人，采用半臥位等方法進(jìn)行非手術(shù)治療闌尾動脈是一個無側(cè)枝的終末動脈，當(dāng)血運障礙時易致闌尾壞死。根據(jù)1916-1949年間統(tǒng)計，平均死亡率尚為14.治療：對癥。治療：妊娠初期的急性闌尾炎癥狀較輕者，在密切觀察下可以采用非手術(shù)治療，加用黃體酮和鎮(zhèn)靜劑，但禁用瀉藥，慎用中藥。不同病理類型闌尾炎的腹痛亦有差異，如單純性闌尾炎是輕度隱痛；六、并發(fā)癥

<一>急性闌尾炎的并發(fā)癥

1、膿腫：在闌尾周圍形成的為闌尾周圍膿腫，但也可在腹腔的其它部位，特別易在盆腔、膈下或腸壁間發(fā)生。臨床表現(xiàn)可有腹脹，腹痛，發(fā)燒，腹膜刺激征，壓痛性包塊，全身中毒癥狀等，B超可查明膿腫部位，以便決定治療方案。

2、內(nèi)、外瘺形成：闌尾周圍膿腫或腹腔膿腫時，一部分病例，膿腫可向腸內(nèi)穿破，亦可向膀胱、陰道及腹壁穿破，形成各種瘺管，膿液可從瘺管排出。X-線鋇劑檢查可協(xié)助了解瘺管的走行和范圍，有利于治療方法的選擇，如引流或切除瘺管等方法。

3、門靜脈炎（pylephlebits）：急性闌尾炎時闌尾靜脈中的感染性栓子，脫落后沿腸系膜上靜脈至門靜脈，導(dǎo)致門靜脈炎癥。臨床表現(xiàn)有寒戰(zhàn)、高燒、黃疸、肝大和壓痛等，嚴(yán)重時可出現(xiàn)感染性休克和敗血癥?；蛐纬筛文撃[。

<二>闌尾切除術(shù)后的并發(fā)癥：

1、切口感染：常見，未穿孔發(fā)生率在10%以下，穿孔在20%以上，多因切口污染，存留血腫和異物，引流不暢所致。感染可在皮下，也可在腹膜外肌肉間。臨床見術(shù)后2-3日，體溫升高，切口局部脹痛、跳痛，局部有紅腫。治療：剪除縫線，擴(kuò)大傷口，排出膿液，清除異物并充分引流。

2、腹膜炎、腹腔膿腫：

①闌尾周圍膿液清除不夠；②殘端脫落—瘺；③血腫感染。治療：對癥。

3、出血：腸內(nèi)、腹腔內(nèi)。

4、腸瘺：

原因為①盲腸壁炎癥，扎線脫落等；②盲腸有損傷；③盲腸有病變；④引流管過硬，壓迫腸管。一般在腸瘺時炎癥較局限，故無彌漫性腹膜炎表現(xiàn)。瘺低，無水電解質(zhì)紊亂。治療：原則吸、堵、補(bǔ)，必要時手術(shù)。

5、闌尾殘株炎：殘端>1cm，需再手術(shù)

6、粘連性腸梗阻：

7、腹壁竇道：①切口感染后引流不暢，留有死腔或壞死組織未能徹底清除；②紗布、線結(jié)、引流片或糞石、蛔蟲存留傷口等。治療：早擴(kuò)大傷口。必要時手術(shù)。

8、大網(wǎng)膜綜合征：第三節(jié)特殊類型闌尾炎

一般的急性闌尾炎的診斷較容易，處理妥善并發(fā)癥少。但遇到嬰幼兒、老年及妊娠期急性闌尾炎則診斷困難，應(yīng)特別注意。一、新生兒急性闌尾炎：出生后新生兒闌尾呈漏斗狀，所以糞石、淋巴組織所致的管腔阻塞不易發(fā)生，新生兒的急性闌尾炎就比較少見。早期的臨床表現(xiàn)是非特殊性的，僅有厭食、嘔吐、腹瀉和脫水等，發(fā)燒及白細(xì)胞計數(shù)升高均不明顯，常延誤診斷，穿孔率可達(dá)80%，死亡率高。診斷時宜仔細(xì)檢查右下腹部壓痛和腹脹等體征，確診后應(yīng)早期手術(shù)治療。二、小兒急性闌尾炎：小兒急性闌尾炎的發(fā)生率較成人低，一旦發(fā)病，又因小兒的大網(wǎng)膜發(fā)育不全，不能充分的保護(hù)闌尾，闌尾本身壁薄，闌尾動脈細(xì)小，一旦發(fā)炎易致血運障礙，穿孔發(fā)生率高。臨床特點：①病情發(fā)展較快且重，早期高燒、嘔吐等；②很少有局部的明顯壓痛和肌緊張；③穿孔率高達(dá)30%，并發(fā)癥及死亡率也高。診斷時應(yīng)仔細(xì)，在父母的配合下，檢查輕柔，對可疑病人應(yīng)密切觀察。治療原則：一旦確診，早期手術(shù)。

三、妊娠期急性闌尾炎：

較常見，大約每1500例妊娠婦女中有1例發(fā)生急性闌尾炎，多發(fā)生在前6個月內(nèi)。

其特點：①隨著妊娠月數(shù)的增加，闌尾壓痛點亦逐漸升高；②在妊娠后期，盆腔器官充血，炎癥發(fā)展較快，急性闌尾炎壞死、穿孔的發(fā)生率較一般為高；③大網(wǎng)膜被子宮推向一側(cè)，故闌尾穿孔后不易局限；④子宮收縮，可使局限的炎癥擴(kuò)散。⑤闌尾炎早期與妊娠反應(yīng)難鑒別，易誤診。

治療：妊娠初期的急性闌尾炎癥狀較輕者，在密切觀察下可以采用非手術(shù)治療，加用黃體酮和鎮(zhèn)靜劑，但禁用瀉藥，慎用中藥。癥狀明顯者手術(shù)治療。妊娠中后期炎癥不易局限，宜及時手術(shù)。手術(shù)切口須偏高，操作細(xì)致，以減少對子宮的刺激，盡量不用腹腔引流；并保護(hù)胎兒，以求母子平安。臨產(chǎn)期的急性闌尾炎仍可手術(shù)治療，如并發(fā)穿孔或全身情況嚴(yán)重，可考慮行剖腹產(chǎn)手術(shù)，同時治療病變闌尾。

四、老年人急性闌尾炎：

隨著社會老齡化，老年人急性闌尾炎的發(fā)病率增高。常因癥狀隱蔽，體征不典型，臨床表現(xiàn)和病理變化又不一致，極易延誤診治，穿孔發(fā)生率和并發(fā)癥率都很高。再加老年人常伴發(fā)心、腦血管疾病、糖尿病、腎功能不全等，使病情更趨嚴(yán)重。對可疑者，輔以B超檢查，診斷性腹腔穿刺等方法幫助診斷。治療原則是及時手術(shù)治療，同時注意老年內(nèi)科疾病的處理。五、闌尾蛔蟲?。?/p>

腹痛呈陣發(fā)性，發(fā)作時疼痛劇烈，間歇期減輕或消失；右下腹壓痛，但肌緊張不明顯，體溫、白細(xì)胞正常。如闌尾發(fā)炎及穿孔處理同各臨床病理類型。治療原則：切除闌尾。六、異位急性闌尾炎：

臨床上可有盆腔內(nèi)、肝下、盲腸后和左下腹四種，其特點是轉(zhuǎn)移性腹痛、腹部壓痛、反跳痛、肌緊張均局限于異位闌尾炎部位。

X-線腹平片，異位急性闌尾炎：可因盲腸積氣，而有助于確定部位。治療：手術(shù)切除第四節(jié)慢性闌尾炎

慢性闌尾炎多為急性闌尾炎遷延而成，或因闌尾糞石、寄生蟲、蟲卵、粘連所引起。當(dāng)機(jī)體抵抗力下降時，可有急性炎癥反復(fù)發(fā)作。診斷：往往有急性闌尾炎的病史。以消化不良為主要癥狀，右下腹常有間歇性或持續(xù)性隱痛不適，可因運動及飲食不當(dāng)而發(fā)生或加重。體檢僅有右下腹局限性壓痛點。鋇餐檢查可發(fā)現(xiàn)闌尾未充盈，或充盈不規(guī)則，闌尾排空遲緩，闌尾扭曲粘連固定、闌尾處壓痛等。消化道造影的目的是除外結(jié)核及回盲腸的其他疾病。治療原則：手術(shù)切除闌尾。

闌尾的神經(jīng)位于系膜內(nèi)，起源于腸系膜上動脈的交感神經(jīng)叢，上傳的信息隨交感神經(jīng)進(jìn)入脊髓第10胸節(jié)。所以急性闌尾炎發(fā)病開始在臍周，呈牽涉痛。過去認(rèn)為闌尾無重要生理功能，但近年證明是一個淋巴器官，參加B淋巴細(xì)胞的產(chǎn)生和成熟，有一定免疫功能的。闌尾的淋巴組織在出生后兩周出現(xiàn)，逐漸匯集。20歲時達(dá)到高峰，有200多個淋巴濾泡，以后又逐漸減少，60歲后逐漸消失。故切除成人的闌尾無損于機(jī)體的免疫功能。關(guān)于闌尾的位置：闌尾體表的投影不一定都在麥?zhǔn)希∕CBurney）點。可因盲腸位置的改變而改變。在盲腸位置正常時，闌尾根部不變，據(jù)尖端的所指方位不同，將闌尾分為四種不同類型。收緊荷包線，將殘端埋入盲腸壁內(nèi)六、并發(fā)癥

<一>急性闌尾炎的并發(fā)癥

1、膿腫：在闌尾周圍形成的為闌尾周圍膿腫，但也可在腹腔的其它部位，特別易在盆腔、膈下或腸壁間發(fā)生。臨床表現(xiàn)可有腹脹，腹痛，發(fā)燒，腹膜刺激征，壓痛性包塊，全身中毒癥狀等，B超可查明膿腫部位，以便決定治療方案。

2、內(nèi)、外瘺形成：闌尾周圍膿腫或腹腔膿腫時，一部分病例，膿腫可向腸內(nèi)穿破，亦可向膀胱、陰道及腹壁穿破，形成各種瘺管，膿液可從瘺管排出。X-線鋇劑檢查可協(xié)助了解瘺管的走行和范圍，有利于治療方法的選擇，如引流或切除瘺管等方法。

3、門靜脈炎（pylephlebits）：急性闌尾炎時闌尾靜脈中的感染性栓子，脫落后沿腸系膜上靜脈至門靜脈，導(dǎo)致門靜脈炎癥。臨床表現(xiàn)有寒戰(zhàn)、高燒、黃疸、肝大和壓痛等，嚴(yán)重時可出現(xiàn)感染性休克和敗血癥。或形成肝膿腫。

<二>