結(jié)直腸損傷課件

在腹部槍擊傷重，結(jié)腸損傷僅次于小腸損傷，居第2位。在邊境自衛(wèi)戰(zhàn)中，結(jié)腸傷占23.32%，直腸傷占3.64%。在刀刺傷中結(jié)直腸損傷占第3位，次于肝臟和小腸損傷。結(jié)直腸損傷特點(diǎn)結(jié)腸壁薄、血供差結(jié)腸內(nèi)細(xì)菌多大腸桿菌106-8/克干糞厭氧菌1011-12/克干糞傷后易感染，感染發(fā)生率25%-35%

死亡率3%～12%

直腸傷更高，死亡率為4%～22%

升、降結(jié)腸為腹膜間位器官，后壁無腹膜覆蓋，傷后易漏診，造成嚴(yán)重的腹膜后間隙感染。致傷原因火器傷非火器傷醫(yī)源性損傷（乙狀結(jié)腸鏡檢，纖維結(jié)腸鏡檢，手術(shù)、鋇灌腸）結(jié)腸鏡檢發(fā)生穿孔率為0.11%～0.25%。結(jié)腸息肉電切發(fā)生穿孔，有蒂者為1.9%，無蒂者為4.9%。鋇劑灌腸為0.2%～0.4%（國外報告發(fā)生在小兒腸套疊鋇劑灌腸復(fù)位中）致傷原因手術(shù)副損傷脾、胃手術(shù)腎移植術(shù)（病人合并有結(jié)腸憩室炎、結(jié)腸潰瘍、尿毒癥、使用免疫抑制劑）糞性穿孔因干結(jié)糞塊壓迫結(jié)腸粘膜，致使其缺血形成潰瘍、穿孔。Serpell統(tǒng)計有64例，我院有類似病例3例。腸道異物自慰臨床表現(xiàn)與診斷局部癥狀與全身狀態(tài)的關(guān)系結(jié)直腸損傷與其他伴發(fā)傷的關(guān)系腹壁傷與結(jié)腸損傷的鑒別診斷性腹腔穿刺診斷性腹腔灌洗

B超CT

切忌鋇灌腸診斷性腹穿（abdominalparacentesis,Ap）

假陰性較高，9.4%甚至36%~40%。診斷性腹腔灌洗（diagnosticperitoneallavage,DPL）

1965年，Root首次報告其臨床意義

Powell有10358例的有關(guān)綜述（31篇），其臨床意義：假陽性為1.4%，假陰性為1.3%，特異性98%~99%，準(zhǔn)確性97%。DPL陽性

肉眼血性液體（25ml血可染紅1000ml灌洗液）發(fā)現(xiàn)膽汁、腸液或食物殘?jiān)?/p>

RBC>0.1×1012/L（100,000/mm3）

WBC>0.5×109/L（500/mm3）淀粉酶>100u（索氏）/100ml

沉渣染色涂片發(fā)現(xiàn)細(xì)菌（超過10%的提示有出血者，但并一定需要手術(shù)）3%，特異性98%~99%，準(zhǔn)確性97%。（3）低速傷，刀刺傷（4）醫(yī)源性損傷傷后易感染，感染發(fā)生率25%-35%厭氧菌1011-12/克干糞7%，結(jié)腸造口占32.也可加做盲腸置管造瘺。4%，結(jié)腸切除吻合占1.不主張腸外置術(shù)WBC>0.腸系膜較短，為防止腸袢回結(jié)直腸損傷后絕大數(shù)病原菌為需氧菌和厭氧菌感染的混合感染，并和厭氧菌的混合感染，并且會出現(xiàn)多種細(xì)菌的復(fù)合感染，常見的致病菌，需氧菌中以大腸桿菌、克雷伯桿菌等腸桿菌科細(xì)菌為主，其余還有腸球菌和假單胞菌；其次是各種厭氧菌如產(chǎn)黑素類桿菌、梭桿菌、梭菌、消化鏈球菌等。挫傷或血腫但不伴血供障礙受傷至手術(shù)時間長，腹腔污染嚴(yán)重，不作一期吻合，行回腸、結(jié)腸造瘺。注意有否膀胱、尿道、陰道損傷。結(jié)直腸損傷后絕大數(shù)病原菌為需氧菌和厭氧菌感染的混合感染，并和厭氧菌的混合感染，并且會出現(xiàn)多種細(xì)菌的復(fù)合感染，常見的致病菌，需氧菌中以大腸桿菌、克雷伯桿菌等腸桿菌科細(xì)菌為主，其余還有腸球菌和假單胞菌；蓋，傷后易漏診，造成嚴(yán)重的腹膜后間隙感染。回腸：細(xì)菌數(shù)量進(jìn)一步增多（103～107/ml），革蘭陰性桿菌超過革蘭陽性球菌，如腸道桿菌可達(dá)到106/ml，類桿菌可達(dá)到107/ml，在回腸末段，細(xì)菌構(gòu)成已接近結(jié)腸。Martin經(jīng)動物試驗(yàn)報告，左半結(jié)腸一期修補(bǔ)的并發(fā)癥少于右半結(jié)腸修補(bǔ)阿莫西林+克拉維酸分級1）傷情Ⅰ血腫挫傷或血腫但不伴血供障礙破裂非全層破裂，無穿孔Ⅱ破裂全層破裂<50%周徑Ⅲ破裂裂口≥50%周徑但未斷裂Ⅳ破裂斷裂破裂斷裂并伴有節(jié)段性組織缺損Ⅴ血管傷腸段無血供結(jié)腸損傷OIS分級結(jié)腸多處傷，高定一級OIS(Organinjuryscaling)分級1）傷情Ⅰ血腫挫傷或血腫但不伴血供障礙破裂破裂非全層破裂Ⅱ破裂破裂，<50%周徑Ⅲ破裂≥50%周徑但未斷裂Ⅳ破裂全層破裂并延伸到會陰Ⅴ血管傷腸管無血供直腸損傷OIS分級直腸多處傷，高定一級OIS(Organinjuryscaling)Flint分級分級1）傷情Ⅰ損傷局限，單口傷，無休克，腹腔污染輕Ⅱ貫通傷或撕裂傷，中度污染Ⅲ結(jié)腸組織缺損、出血，重度污染、重度休克治療早期診斷（在損傷2小時內(nèi)）可顯著降低感染率手術(shù)適應(yīng)證開放性有腹膜刺激征膈下游離氣體、腹膜后積氣、單側(cè)腰大肌影消失診斷性腹腔穿刺（或灌洗）陽性直腸出血手術(shù)方式根據(jù)損傷部位和程度而定右側(cè)結(jié)腸損傷多選擇修補(bǔ)或切除一期吻合左側(cè)結(jié)腸損傷多選擇修補(bǔ)后近端結(jié)腸造瘺或結(jié)腸外置，或切除損傷腸段，近端結(jié)腸造瘺，直腸端封閉。盲腸、升結(jié)腸損傷不主張腸外置術(shù)若裂口小，邊緣血供好，污染不重者，可直接修補(bǔ)裂口，充分外引流。也可加做盲腸置管造瘺。損傷嚴(yán)重者也可行右半結(jié)腸切除，為減輕手術(shù)創(chuàng)傷，多為非規(guī)則右半結(jié)腸切除，回腸結(jié)腸一期吻合。受傷至手術(shù)時間長，腹腔污染嚴(yán)重，不作一期吻合，行回腸、結(jié)腸造瘺。盲腸造瘺術(shù)改良玻棒造口術(shù)

由于一些過于肥胖的人腸系膜較短，為防止腸袢回縮，可采用改良式玻棒造口術(shù)，距造口的上、下各4cm，分別戳創(chuàng)，分離皮下脂肪及橫結(jié)腸系膜，在前鞘筋膜淺面插入直徑為0.6cm的玻棒支撐。開叉結(jié)腸造瘺術(shù)切除右半結(jié)腸，回腸與橫結(jié)腸端側(cè)吻合，結(jié)腸端外置造瘺回腸：細(xì)菌數(shù)量進(jìn)一步增多（103～107/ml），革蘭陰性桿菌超過革蘭陽性球菌，如腸道桿菌可達(dá)到106/ml，類桿菌可達(dá)到107/ml，在回腸末段，細(xì)菌構(gòu)成已接近結(jié)腸。橫結(jié)腸為62%對于槍擊傷或鈍性傷不主張一期修補(bǔ)裂口，此時吻合口漏機(jī)會大，腸外置較安全。其次是各種厭氧菌如產(chǎn)黑素類桿菌、梭桿菌、梭菌、消化鏈球菌等。（3）低速傷，刀刺傷（4）醫(yī)源性損傷醫(yī)源性損傷（乙狀結(jié)腸鏡檢，纖維結(jié)腸鏡檢，手術(shù)、鋇灌腸）腸系膜較短，為防止腸袢回厭氧菌1011-12/克干糞也可加做盲腸置管造瘺。鈍性傷為28%（超過10%的提示有出血者，但并一定需要手術(shù)）OIS(Organinjuryscaling)挫傷或血腫但不伴血供障礙（1）傷后4-6小時內(nèi)手術(shù)（2）結(jié)腸的單面?zhèn)Y(jié)腸鏡檢發(fā)生穿孔率為0.若裂口小，邊緣血供好，污染不重者，可直接修補(bǔ)裂口，充分外引流。其次是各種厭氧菌如產(chǎn)黑素類桿菌、梭桿菌、梭菌、消化鏈球菌等。但是在長期應(yīng)用免疫抑制劑、抗細(xì)菌感染藥物，糖皮質(zhì)激素和抗酸劑的患者中也可出現(xiàn)真菌（主要是念珠菌）。蓋，傷后易漏診，造成嚴(yán)重的腹膜后間隙感染。沖洗腸腔、清創(chuàng)、修補(bǔ)創(chuàng)口和括約肌。所用藥物應(yīng)能同時針對需氧菌和厭氧菌。橫結(jié)腸、左半結(jié)腸損傷對于槍擊傷或鈍性傷不主張一期修補(bǔ)裂口，此時吻合口漏機(jī)會大，腸外置較安全。結(jié)腸外置修補(bǔ)裂口，近端結(jié)腸造瘺。裂口長達(dá)6cm以上時，可切除受損結(jié)腸，兩端同時造瘺。遠(yuǎn)端乙狀結(jié)腸損傷、腹膜內(nèi)直腸損傷因這為腸管活動受限，腸外置有困難，修補(bǔ)創(chuàng)口，乙狀結(jié)腸雙腔造瘺Hartmann術(shù)腹膜外直腸損傷閉合性腹膜外直腸損傷診斷有難度，手術(shù)中用結(jié)腸鏡幫助診斷處理原則修補(bǔ)裂口，近端結(jié)腸雙腔造瘺，經(jīng)會陰充分引流直腸后間隙（主張切除尾骨達(dá)到充分引流的目的）。直腸后間隙引流肛管損傷肛提肌平面以下的損傷即肛管損傷，淺小創(chuàng)口只需清創(chuàng)縫合，大而深的損傷累及到括約肌和直腸者，應(yīng)作乙狀結(jié)腸造瘺。沖洗腸腔、清創(chuàng)、修補(bǔ)創(chuàng)口和括約肌。注意有否膀胱、尿道、陰道損傷。直腸肛管損傷并發(fā)癥盆腔膿腫，直腸周圍間隙膿腫、直腸外瘺，直腸膀胱瘺，直腸尿道瘺，直腸陰道瘺、直腸或肛門狹窄，肛門失禁等。結(jié)直腸損傷手術(shù)方式存在爭議結(jié)腸造瘺？修補(bǔ)？一期切除、吻合？腸外置？蓋，傷后易漏診，造成嚴(yán)重的腹膜后間隙感染。（3）低速傷，刀刺傷（4）醫(yī)源性損傷（3）低速傷，刀刺傷（4）醫(yī)源性損傷鈍性傷為28%結(jié)直腸損傷的抗感染治療右側(cè)結(jié)腸損傷多選擇修補(bǔ)或切除一期吻合診斷性腹穿（abdominalparacentesis,Ap）但是在長期應(yīng)用免疫抑制劑、抗細(xì)菌感染藥物，糖皮質(zhì)激素和抗酸劑的患者中也可出現(xiàn)真菌（主要是念珠菌）。裂口≥50%周徑但未斷裂（9）輸血少于6個單位（10）無長時間休克貫通傷或撕裂傷，中度污染挫傷或血腫但不伴血供障礙遠(yuǎn)端乙狀結(jié)腸損傷、腹膜內(nèi)直腸損傷7%，結(jié)腸造口占32.也可加做盲腸置管造瘺。大腸桿菌為主要的需氧菌。大腸桿菌為主要的需氧菌。Powell有10358例的有關(guān)綜述（31篇），其臨床意義：假陽性為1.局部癥狀與全身狀態(tài)的關(guān)系胃液的含菌量可高達(dá)105-107/ml，多為伴唾液咽下的口腔菌群，如草綠色鏈球菌、乳酸桿菌、酵母菌、厭氧鏈球菌和梭狀芽孢桿菌。腹壁傷與結(jié)腸損傷的鑒別（11）無結(jié)腸系膜血管損傷（12）病人及家屬的意愿Powell有10358例的有關(guān)綜述（31篇），其臨床意義：假陽性為1.同時覆蓋腸道桿菌和厭氧菌的藥物如哌拉西林+β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的廣譜青霉素（1）傷后4-6小時內(nèi)手術(shù)（2）結(jié)腸的單面?zhèn)袅芽谛。吘壯┖?，污染不重者，可直接修補(bǔ)裂口，充分外引流。膈下游離氣體、腹膜后積氣、單側(cè)腰大肌影消失一期修補(bǔ)率：右半結(jié)腸為78%局部癥狀與全身狀態(tài)的關(guān)系在邊境自衛(wèi)戰(zhàn)中，結(jié)腸傷占23.假陰性較高，9.閉合性腹膜外直腸損傷診斷有難度，手術(shù)中用結(jié)腸鏡幫助診斷（7）不伴腹腔其他臟器損傷（8）無伴發(fā)病蓋，傷后易漏診，造成嚴(yán)重的腹膜后間隙感染。闌尾在正常時期菌群分布與回腸相似，但是在急性炎癥時期菌群分布與結(jié)腸菌群相似?？s，可采用改良式玻棒造口醫(yī)源性損傷（乙狀結(jié)腸鏡檢，纖維結(jié)腸鏡檢，手術(shù)、鋇灌腸）結(jié)直腸損傷的抗感染治療回腸：細(xì)菌數(shù)量進(jìn)一步增多（103～107/ml），革蘭陰性桿菌超過革蘭陽性球菌，如腸道桿菌可達(dá)到106/ml，類桿菌可達(dá)到107/ml，在回腸末段，細(xì)菌構(gòu)成已接近結(jié)腸。橫結(jié)腸為62%鈍性傷為28%膈下游離氣體、腹膜后積氣、單側(cè)腰大肌影消失Martin經(jīng)動物試驗(yàn)報告，左半結(jié)腸一期修補(bǔ)的并發(fā)癥少于右半結(jié)腸修補(bǔ)

Thompson前瞻性研究表明，左半結(jié)腸損傷與右半結(jié)腸損傷一期修補(bǔ)手術(shù)比較，在傷口的感染率、腹腔膿腫發(fā)生率、吻合口漏和死亡率等方面無差異。Burch等報道727例結(jié)腸損傷，行一期修補(bǔ)占51.7%，結(jié)腸造口占32.5%，結(jié)腸外置占14.4%，結(jié)腸切除吻合占1.4%。一期修補(bǔ)率：右半結(jié)腸為78%

橫結(jié)腸為62%

左半結(jié)腸為32%

刀刺傷為70%

槍傷為47%

鈍性傷為28%結(jié)腸一期修補(bǔ)的參考因素（1）傷后4-6小時內(nèi)手術(shù)（2）結(jié)腸的單面?zhèn)?）低速傷，刀刺傷（4）醫(yī)源性損傷（5）腹腔污染輕（6）右半結(jié)腸損傷（7）不伴腹腔其他臟器損傷（8）無伴發(fā)?。?）輸血少于6個單位（10）無長時間休克（11）無結(jié)腸系膜血管損傷（12）病人及家屬的意愿結(jié)腸造瘺何時還納

2——4周4——8周3個月結(jié)腸瘺閉合術(shù)12結(jié)腸瘺閉合術(shù)34結(jié)直腸損傷的抗感染治療胃腸道的常見病原菌胃腸道是人體最大的細(xì)菌庫。食管：食管內(nèi)細(xì)菌構(gòu)成與口腔一致，主要是草綠色鏈球菌和其他鏈球菌，包括腸球菌；其次是各種厭氧菌如產(chǎn)黑素類桿菌、梭桿菌、梭菌、消化鏈球菌等。

胃、十二指腸和近段小腸：在正常情況下，由于胃酸的保護(hù)作用，胃內(nèi)細(xì)菌含量非常少（0-103/ml）、其中以鏈球菌（0-103/ml）、乳酸桿菌（0-103/ml）為主，也有葡萄球菌和真菌（均0-102/ml）。但是在胃酸缺乏的患者中。胃液的含菌量可高達(dá)105-107/ml，多為伴唾液咽下的口腔菌群，如草綠色鏈球菌、乳酸桿菌、酵母菌、厭氧鏈球菌和梭狀芽孢桿菌。

在小腸上段（十二指腸和空腸）細(xì)菌數(shù)量有所增加，可達(dá)103-105/ml，其種類與胃內(nèi)細(xì)胞相似，但雙歧桿菌已開始定植，并偶可發(fā)現(xiàn)腸桿菌科細(xì)菌和脆弱桿菌

回腸：細(xì)菌數(shù)量進(jìn)一步增多（103～107/ml），革蘭陰性桿菌超過革蘭陽性球菌，如腸道桿菌可達(dá)到106/ml，類桿菌可達(dá)到107/ml，在回腸末段，細(xì)菌構(gòu)成已接近結(jié)腸。

結(jié)腸和直腸：從盲腸、升結(jié)腸到直腸，細(xì)菌濃度越來越大（達(dá)1010-1012/ml或g糞便）其中90%以上為厭氧菌，以脆弱類桿菌和其他專性厭氧菌占絕大多數(shù)，但是很多并不致病，如雙歧桿菌和乳酸桿菌。大腸桿菌為主要的需氧菌。闌尾在正常時期菌群分布與回腸相似，但是在急性炎癥時期菌群分布與結(jié)腸菌群相似。

結(jié)直腸損傷后絕大數(shù)病原菌為需氧菌和厭氧菌感染的混合感染，并和厭氧菌的混合感染，并且會出現(xiàn)多種細(xì)菌的復(fù)合感染，常見的致病菌，需氧菌中以大腸桿菌、克雷伯桿菌等腸桿菌科細(xì)菌為主，其余還有腸球菌和假單胞菌；厭氧菌以脆弱類桿菌為主。但是在長期應(yīng)用免疫抑制劑、抗細(xì)菌感染藥物，糖皮質(zhì)激素和抗酸劑的患者中也可出現(xiàn)真菌（主要是念珠菌）。抗菌藥物的選擇所用藥物應(yīng)能同時針對需氧菌和厭氧菌。對G—腸道桿菌有較強(qiáng)活性的抗生素如廣譜青霉素、第三代頭孢菌素、氨基糖苷類和氟喹諾酮類。針對厭氧菌的藥物如甲硝唑，替硝唑、奧硝唑和克林雷素等。同時覆蓋腸道桿菌和厭氧菌的藥物如哌拉西林+β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的廣譜青霉素哌拉西林+他唑巴坦氨芐西林+舒巴坦阿莫西林+克拉維酸碳青霉烯類如泰能等盲腸、升結(jié)腸損傷不主張腸外置術(shù)若裂口小，邊緣血供好，污染不重者，可直接修補(bǔ)裂口，充分外引流。也可加做盲腸置管造瘺。損傷嚴(yán)重者也可行右半結(jié)腸切除，為減輕手術(shù)創(chuàng)傷，多為非規(guī)則右半結(jié)腸切除，回腸結(jié)腸一期吻合。受傷至手術(shù)時間長，腹腔污染嚴(yán)重，不作一期吻合，行回腸、結(jié)腸造瘺。1965年，Root首次報告其臨床意義切除右半結(jié)腸，回腸與橫結(jié)腸端側(cè)吻合，結(jié)腸端外置造瘺（7）不伴腹腔其他臟器損傷（8）無伴發(fā)病直腸傷更高，死亡率為4%～22%診斷性腹腔穿刺損傷嚴(yán)重者也可行右半結(jié)腸切除，為減輕手術(shù)創(chuàng)傷，多為非規(guī)則右半結(jié)腸切除，回腸結(jié)腸一期吻合。左側(cè)結(jié)腸損傷多選擇修補(bǔ)后近端結(jié)腸造瘺或結(jié)腸外置，或切除損傷腸段，近端結(jié)腸造瘺，直腸端封閉。鈍性傷為28%（11）無結(jié)腸系膜血管損傷（12）病人及家屬的意愿橫結(jié)腸為62%假陰性較高，9.由于一些過于肥胖的人（5）腹腔污染輕（6）右半結(jié)腸損傷RBC>0.（7）不伴腹腔其他臟器損傷（8）無伴發(fā)病鈍性傷為28%7%，結(jié)腸造口占32.左側(cè)結(jié)腸損傷多選擇修補(bǔ)后近端結(jié)腸造瘺或結(jié)腸外置，或切除損傷腸段，近端結(jié)腸造瘺，直腸端封閉。（9）輸血少于6個單位（10）無長時間休克（11）無結(jié)腸系膜血管損傷（12）病人及家屬的意愿膈下游離氣體、腹膜后積氣、單側(cè)腰大肌影消失沉渣染色涂片發(fā)現(xiàn)細(xì)菌開叉結(jié)腸造瘺術(shù)切除右半結(jié)腸，回腸與橫結(jié)腸端側(cè)吻合，結(jié)腸端外置造瘺肛管損傷肛提肌平面以下的損傷即肛管損傷，淺小創(chuàng)口只需清創(chuàng)縫合，大而深的損傷累及到括約肌和直腸者，應(yīng)作乙狀結(jié)腸造瘺。沖洗腸腔、清創(chuàng)、修補(bǔ)創(chuàng)口和括約肌。注意有否膀胱、尿道、陰道損傷。結(jié)腸一期修補(bǔ)的參考因素（1）傷后4-6小時內(nèi)手術(shù)（2）結(jié)腸的單面?zhèn)?）低速傷，刀刺傷（4）醫(yī)源性損傷（5）腹腔污染輕（6）右半結(jié)腸損傷（7）不伴腹腔其他臟器損傷（8）無伴發(fā)?。?）輸血少于6個單位（10）無長時間休克（11）無結(jié)腸系膜血管損傷（12）病人