特殊瓣膜病的治療體會(huì)-課件

若干復(fù)雜心臟瓣膜病的治療體會(huì)

哈醫(yī)大二院心臟外科一病房康凱所謂“復(fù)雜”含義：兒童心臟瓣膜病。其他心臟病合并瓣膜病變（如冠心病、復(fù)雜先心病等）。特殊病因?qū)е滦呐K瓣膜損害（如白塞氏病、外傷等）。對策對心臟瓣膜本身無器質(zhì)性病變者以瓣膜成形為主。對心臟瓣膜無法成型的患者，在進(jìn)行瓣膜置換的同時(shí)應(yīng)綜合利用各種外科技巧。

主動(dòng)脈病

特殊病例：

小主動(dòng)脈瓣環(huán)的主動(dòng)脈瓣病患者（4例）：行擴(kuò)大主動(dòng)脈瓣環(huán)的主動(dòng)脈瓣置換術(shù)年齡病因術(shù)中測主動(dòng)術(shù)式并發(fā)癥隨訪時(shí)間心功能

脈瓣環(huán)直徑（NYHA）6歲先天性主動(dòng)脈瓣狹窄14mm主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后合并ⅢoAVB10月Ⅰ34歲風(fēng)濕性心臟病18mm主動(dòng)脈瓣、無2月Ⅰ

二尖瓣置換67歲風(fēng)濕性心臟病17.5mm主動(dòng)脈瓣、二尖瓣無8月Ⅱ

置換、三尖瓣成型39歲風(fēng)濕性心臟病18mm主動(dòng)脈瓣置換無27月Ⅰ主動(dòng)脈病

特殊病因所致的主動(dòng)脈瓣?。喊兹喜?/p>

所致的主動(dòng)脈瓣病：（3例）均為術(shù)后證實(shí)診斷。特點(diǎn)：A．發(fā)熱史：術(shù)前均有長期發(fā)熱病史；

B．誤診率高：術(shù)前彩超均誤診為“感染性心內(nèi)膜炎、主動(dòng)脈瓣贅生物形成”；

C．細(xì)菌培養(yǎng)：贅生物細(xì)菌培養(yǎng)均為陰性

D．復(fù)發(fā)率高：1例術(shù)后3月出現(xiàn)ⅢoAVB，安置永久性起搏器，1例術(shù)后40余天因瓣周漏，急性左心衰行二次手術(shù)。主動(dòng)脈病經(jīng)驗(yàn)：對一例二次手術(shù)者為避免再次出現(xiàn)瓣周漏，采用主動(dòng)脈透壁縫合技術(shù)，左冠瓣處切開右房—房間隔，在左房內(nèi)進(jìn)針“U”字縫合；其余部位則在主動(dòng)脈壁外進(jìn)針（臨近左右冠狀動(dòng)脈處仍為壁內(nèi)縫合）。二次手術(shù)后隨訪1年余，主動(dòng)脈瓣工作良好，患者心功能恢復(fù)至Ⅰ級。對此類患者術(shù)后常規(guī)要應(yīng)用免疫抑制劑。經(jīng)濟(jì)條件允許，術(shù)前證實(shí)為該病，可考慮行Bentall手術(shù)。主動(dòng)脈病

StanfordA型主動(dòng)脈夾層所致的主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全：（22例）依據(jù)孫立忠教授教授提出的“主動(dòng)脈夾層的細(xì)化分型”*（見中華外科雜志，2005，43（18））的原則處理主動(dòng)脈瓣。主動(dòng)脈病

手術(shù)術(shù)式體外循環(huán)插管方式數(shù)量Bentall術(shù)+升主動(dòng)脈及主動(dòng)脈全弓置換股動(dòng)脈-上下腔深低溫停循環(huán)+腦順灌3主動(dòng)脈瓣成形+升主動(dòng)脈及主動(dòng)脈全弓置換股動(dòng)脈-右房深低溫停循環(huán)+腦順灌10+象鼻支架植入術(shù)右腋動(dòng)脈-右房深低溫停循環(huán)+腦順灌7Bentall術(shù)+升主動(dòng)脈及主動(dòng)脈全弓置換股動(dòng)脈-右房深低溫停循環(huán)+腦順灌1+象鼻支架植入術(shù)改良法一期主動(dòng)脈全程置換右腋動(dòng)脈-右房半程體外循環(huán)+深低溫停1

循環(huán)+腦順灌主動(dòng)脈病經(jīng)驗(yàn)：對術(shù)前彩超證實(shí)為主動(dòng)脈瓣輕—中度返流的患者，均可采取主動(dòng)脈瓣交界懸吊術(shù)處理主動(dòng)脈瓣，我們的實(shí)踐證實(shí)：該方法簡單、實(shí)用、有效，可使主動(dòng)脈夾層的手術(shù)獲得簡化，同時(shí)也最大限度的維護(hù)了患者術(shù)后的生活質(zhì)量。二尖瓣病

我們的新技術(shù)：

1.不停跳下二尖瓣成形或置換術(shù)優(yōu)點(diǎn)：a.避免了心肌缺血—再灌注損傷；

b.無需降溫、復(fù)溫，縮短了手術(shù)時(shí)間；

2．“雙孔法”二尖瓣成形術(shù)優(yōu)點(diǎn)：a.手術(shù)操作簡單，大大簡化了二尖瓣成形的操作；

b.適應(yīng)癥廣：適用于各種病因所致的二尖瓣關(guān)閉不全，包括退行性病變，粘液樣病變、心肌梗死等所致的二尖瓣關(guān)閉不全二尖瓣病特殊病例：

病例一：患者，男，69歲。入院查體：BP：90/60mmHg,雙下肢浮腫，雙肺底廣泛濕啰音。診斷：“冠心病，陳舊性心梗，不穩(wěn)定性心絞痛，二尖瓣返流（11.2cm2），高血壓病2級（極高危組），急性左心衰，心功Ⅳ級，多發(fā)性腔隙性腦梗塞。胸片示：雙側(cè)胸腔積液。彩超提示：左房67mm，左室69mm，EF:32.1%，二尖瓣返流11.2cm2

冠脈造影證實(shí)：左主干病變，前降支、對角支、右冠均閉塞，回旋支75%狹窄。2007年7月18為該患實(shí)施了“不停跳冠脈搭橋+并行體外循環(huán)不停跳下二尖瓣成形術(shù)（雙孔法）”患者術(shù)后恢復(fù)順利，術(shù)后復(fù)查超聲LA:60mm,LV:58mm,EF:52%，患者心絞痛消失，心功恢復(fù)至Ⅱ級。二尖瓣病特殊病例：

病例二：患者，男，10月，體重6.0kg。診斷：“先心病，室缺，重度肺高壓，二尖瓣關(guān)閉不全，心功能Ⅲ級”術(shù)前彩超提示：左室45mm，肺動(dòng)脈壓：80mmHg,二尖瓣返流：7.0cm2

2006年4月16日為該患實(shí)施全麻體外下“室缺修補(bǔ)+二尖瓣成形術(shù)（雙孔法）”，患兒術(shù)后恢復(fù)順利，術(shù)后復(fù)查彩超證實(shí)：LV:21mm，二尖瓣返流1.0cm2三尖瓣病特點(diǎn)：多為功能性病變；跨瓣壓差低，血流緩慢，易于形成血栓。與傳導(dǎo)束毗鄰，換瓣易于損傷傳導(dǎo)束。*適于瓣膜成形而不適合瓣膜置換。三尖瓣病目前三尖瓣成形法的缺點(diǎn)：Kay二瓣化成形術(shù)改變了三尖瓣口的自然解剖結(jié)構(gòu)關(guān)系，術(shù)后容易引起瓣環(huán)狹窄及殘余TR或持續(xù)的三尖瓣環(huán)擴(kuò)張；DeVega瓣環(huán)成形術(shù)沒有考慮到功能性TR的瓣環(huán)擴(kuò)張并不均勻的病理解剖特點(diǎn)，強(qiáng)制性將三尖瓣環(huán)均勻縮小，致使縫線與瓣環(huán)接觸處應(yīng)力較大，如術(shù)后右心室壓力未能下降或右心室仍持續(xù)擴(kuò)大，可能會(huì)導(dǎo)致縫線松脫、斷裂或割裂瓣環(huán)，致使TR復(fù)發(fā)，有報(bào)道顯示DeVega瓣環(huán)成形術(shù)后遠(yuǎn)期TR的發(fā)生率高達(dá)22%-30%；C-E成形環(huán)則限制了三尖瓣環(huán)的收縮功能，影響右心室功能并導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)異常和可能的瓣環(huán)斷裂。C-E環(huán)成形術(shù)還可能會(huì)引起術(shù)后早期出現(xiàn)血栓、栓塞、感染性心內(nèi)膜炎。另外，昂貴的價(jià)格也限制了其在臨床上的大規(guī)模應(yīng)用。三尖瓣病我們的新技術(shù)1．“雙孔法”三尖瓣成形術(shù)：優(yōu)點(diǎn)：操作簡單，效果確切。2．“百褶裙法”三尖瓣成形：優(yōu)點(diǎn)：充分分散了局部應(yīng)力，避免了由于縫線一處斷裂或撕脫則滿盤皆輸?shù)娜秉c(diǎn)；同時(shí)可根據(jù)各瓣環(huán)的擴(kuò)張程度按比例進(jìn)行環(huán)縮，最大限度地恢復(fù)三尖瓣的生理結(jié)構(gòu)。3．人造滌綸氈三尖瓣成形環(huán)：優(yōu)點(diǎn)：經(jīng)濟(jì)，一定程度上維護(hù)了三尖瓣環(huán)及右心室的順應(yīng)性。4．上述三種方法的綜合應(yīng)用：三尖瓣病特殊病例：病例一：患者，男，35歲。診斷：“先天性三尖瓣發(fā)育不良，三尖瓣關(guān)閉不全”術(shù)前彩超示：三尖瓣大量返流（43cm2），RA:120mm，RV:64mm2007年3月日為該患行“三尖瓣成形術(shù)”（包括百褶裙法三尖瓣環(huán)環(huán)縮+C-E環(huán)植入+雙孔法三尖瓣成形），術(shù)后復(fù)查TR:7.2cm2，RA:51mm