2023癥狀性顱內(nèi)外動(dòng)脈粥樣硬化性大動(dòng)脈狹窄診療進(jìn)展（全文）

2023癥狀性顱內(nèi)外動(dòng)脈粥樣硬化性大動(dòng)脈狹窄診療進(jìn)展（全文）一、病理機(jī)制研究新進(jìn)展動(dòng)脈粥樣硬化是導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈、大腦和外周動(dòng)脈疾病的病理過程。多種因素促成動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)病機(jī)制，包括內(nèi)皮功能障礙、炎癥反應(yīng)和免疫因素、斑塊破裂，以及高血壓、糖尿病、血脂異常和吸煙等傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素。研究表明：高密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）是動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生和發(fā)展過程中重要的始動(dòng)因素，降低LDL-C能逆轉(zhuǎn)和穩(wěn)定斑塊，是臨床預(yù)后改善的關(guān)鍵。另有研究發(fā)現(xiàn)，血脂負(fù)荷增加與動(dòng)脈斑塊及新發(fā)不穩(wěn)定性斑塊顯著相關(guān)，總膽固醇（TC）負(fù)荷、甘油三酯（TG）負(fù)荷、LDL-C負(fù)荷和非低密度脂蛋白膽固醇（non-HDL-C）負(fù)荷均為頸動(dòng)脈新發(fā)斑塊（尤其是易損斑塊）的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。除控制LDL-C外，已發(fā)現(xiàn)多個(gè)因素與動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān),可能可成為卒中防治的新靶點(diǎn)，包括降解LDL受體促進(jìn)泡沫細(xì)胞形成、誘導(dǎo)促炎因子表達(dá)、激發(fā)炎癥反應(yīng)、誘導(dǎo)血管內(nèi)皮細(xì)胞凋亡、促進(jìn)血小板活化聚集。炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激促使泡沫細(xì)胞進(jìn)展為不穩(wěn)定斑塊，泡沫細(xì)胞形成后，在炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激的促進(jìn)作用下，動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的富含脂質(zhì)的壞死核心（LRNC）形成，包裹LRNC的纖維帽一旦破裂，就會(huì)導(dǎo)致斑塊不穩(wěn)定，從而引發(fā)血栓事件。另有研究表明，頸動(dòng)脈狹窄患者中，血清促炎因子水平與頸動(dòng)脈易損斑塊相關(guān)。脂蛋白a[Lp(a)]是一種由LDL-C顆粒組成的脂蛋白,即由apoB-100與叩o(a)共價(jià)結(jié)合而成。Lp(a)致動(dòng)脈粥樣硬化的作用可大致分為3類：①促動(dòng)脈粥樣硬化：Lp(a)具備LDL顆粒所具備的致動(dòng)脈粥樣硬化風(fēng)險(xiǎn)；②促炎癥：Ap。(a)可通過增加氧化磷脂等的含量引起炎癥反應(yīng)；③促血栓形成：通過抑制纖溶酶原激活產(chǎn)生潛在的抗纖溶作用。前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草桿菌蛋白酶/Kexin9型(PCSK9)通過降解LDL-C受體，提高LDL-C水平，參與動(dòng)脈粥樣硬化形成。有研究表明,PCSK9還可通過LDL-C外的多重途徑促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展，促進(jìn)巨噬細(xì)胞中膽固醇積聚，促進(jìn)泡沫細(xì)胞形成，導(dǎo)致脂質(zhì)積聚，刺激內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生促炎因子并激活細(xì)胞凋亡，與血小板CD36結(jié)合從而激活下游信號(hào)通路，上調(diào)糖蛋白口b/ma和P-選擇素表達(dá)，在這些因素的綜合作用下最終導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展和血小板的活化和聚集。此外，相關(guān)臨床研究顯示，PCSK9水平與頸動(dòng)脈斑塊形成顯著相關(guān)。二、影像學(xué)檢測(cè)手段新進(jìn)展從早期的二維多普勒超聲到目前的三維多普勒超聲，再到更高階的高分辨磁共振(HRMRI),影像學(xué)檢測(cè)技術(shù)的發(fā)展，推動(dòng)著斑塊穩(wěn)定性診斷的進(jìn)展。HRMRI可準(zhǔn)確分析斑塊成分、鑒別易損斑塊,廣泛用于顱內(nèi)外粥樣硬化斑塊特征的評(píng)估，包括纖維帽、斑塊內(nèi)出血、鈣化、脂質(zhì)聚集、脂質(zhì)壞死核心。血管內(nèi)光學(xué)相干斷層掃描(OCT)是目前可應(yīng)用的分辨率最高的血管內(nèi)成像技術(shù)，復(fù)雜斑塊檢出率高，對(duì)支架貼壁不良的診斷具有不可替代的作用。目前也有研究利用血管內(nèi)超聲（IVUS）識(shí)別頸動(dòng)脈粥樣斑塊形態(tài)，并協(xié)助開展頸動(dòng)脈支架成形術(shù)。FuchsM等研究結(jié)果表明，由組織學(xué)確定的真實(shí)斑塊組成與虛擬組織學(xué)血管內(nèi)超聲（VH-IVUS）之間存在顯著相關(guān)性，IVUS可能作為一種額外的診斷方法來檢測(cè)具有不穩(wěn)定、易破裂斑塊的患者。止矽卜，HitchnerE等研究結(jié)果表明，圍手術(shù)期頸動(dòng)脈IVUS在臨床上是可行的。VH-IVUS可能有助于更好地了解斑塊形態(tài)和確定最佳支架放置,但其在預(yù)測(cè)微栓塞中的應(yīng)用仍然有限。三、治療新進(jìn)展.針對(duì)癥狀性盧頁內(nèi)外動(dòng)脈粥樣硬化，強(qiáng)化內(nèi)科干預(yù)依舊是治療的基石。目前指南僅在癥狀性頸動(dòng)脈狹窄的患者中建議血運(yùn)重建治療，2021年AHA/ASA卒中與短暫性腦缺血發(fā)作患者卒中預(yù)防指南均就顱內(nèi)外動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄主要管理措施作了推薦。.降脂治療是癥狀性顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄的重要管理措施。FerenceBA等薈萃分析發(fā)現(xiàn)，LDL-C水平與動(dòng)脈粥樣硬化斑塊體積存在顯著的線性關(guān)系。STAMINA-MRI研究發(fā)現(xiàn)，在強(qiáng)化他汀治療6個(gè)月后顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄顯著改善。REACH研究發(fā)現(xiàn),自降脂治療3個(gè)月起，LRNC體積及LRNC占比均較基線顯著下降。AmarencoP等研究發(fā)現(xiàn)，LDL-C水平降至1.8mmol/L以下的患者頸動(dòng)脈內(nèi)