顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄血壓干預(yù)新版課件

Hyperlipidaemia27%Smoking27%Obesity18%Inactivity27%Carotidstenosis4%Hypertension35%RelativeriskPercentagesindicate

prevalence2%AtrialfibrillationAlberts.CurrMedResOpin2003;19:438–4411前言：高血壓是最重要的卒中危險(xiǎn)因素

012345678910FraminghamStudy:DBP↑

5mmHgStrokeRisk↑46%StrokeandusualBPamong2435individualswithahistoryofTIAorminorstroke.RodgersA,MacMahonS,etal.BMJ.1996:313:1474.002.001.000.500.257580859095UsualDiastolicBP(mmHg)RRofsecondarystroke4.002.001.000.500.25UsualSystolicBP(mmHg)120130140150160170RRofsecondarystrokeThereisaContinuousEpidemiologicalRelationship

BetweenBloodPressureLevelsandRecurrentStrokeRiskBMJ2009;338:b1665Anti-Hypertensionreduce

thestrokerecurrence1、前言

中國(guó)：sICAS存在于33%-50%缺血性卒中患者>50%TIA患者其他亞洲國(guó)家：泰國(guó)、韓國(guó)、新加坡47%28-60%48%美國(guó)：10%，但在其非洲裔、亞裔、西班牙裔依然高發(fā)。前述二級(jí)預(yù)防研究中包含有相當(dāng)部分的sICAS患者，所以sICAS患者的血壓管理服從大局！2sICAS血壓目標(biāo)值

卒中二級(jí)預(yù)防中血壓

目標(biāo)值？GuidelinetypeOrganizationPubyearGoalBpJNC7(USA)20031)≤140/90mmHgHypertensionESH(EU)20072)

≤130/80mmHgCHL(China)20093)≤130/80mmHgCHINA2010*≤140/90mmHgASA(USA)20064)uncertain,individualStrokeESO(EU)20085)uncertain,individual

GuidelineChina20106)Generally

≤

140/90ideal≤130/80mmHgASA-IS20117)uncertain,individual

1)Hypertension2003;42:1206–12522)JHypertension.2007,25:1105-11873)ChinHypertensionGuideline,20097)Stroke,online2011,Jan4)Stroke2006;37;577-6175)CerebrovascDis2008;25:457–5076)ChinNeurolJ,2010,43:1-7,*中國(guó)高血壓指南2010？PROGRESS后分析

未顯示以往認(rèn)為的血壓水平和卒中之間的“J”型關(guān)系，給積極降壓提供有力證據(jù)。ESH2007卒中降壓目標(biāo)<130/80mmHg的主要依據(jù)JHypertens2006，

24:1201–1208JHypertension2009,27:2121–2158二級(jí)預(yù)防研究太少！4sICAS降壓藥物選擇ParentAplaqueorthrombusoccludingpenetratingA+microemboliVulnerablePlaquePROGRESS后分析對(duì)所有高血壓患者，謹(jǐn)慎推薦達(dá)標(biāo)值在130-139/80-85mmHg，而且可能靠近其低值A(chǔ)SA/AHA2011:sICAS導(dǎo)致卒中的機(jī)制多樣化+microemboli+microemboli1前言：高血壓是最重要的卒中危險(xiǎn)因素ASA(USA)20064)uncertain,individualParentAplaqueorthrombusoccludingpenetratingAStrokeRisk↑46%2005;36:1218-12262012;43:00-00.WASIDBppost-hocAnalysis2007：lowerBp,lowerincidenceofevensDBP↑5mmHgAHA/ASA2011關(guān)于血壓干預(yù)的推薦RothwellPM,etal.Stroke,2003Nov;34(11),2583-2590.雙側(cè)頸動(dòng)脈狹窄

<70%SBP<140mmHg腦卒中事件發(fā)生數(shù)/1000人/年32人140-150mmHg58人>160mmHg

62人相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)RR0.681.051.25雙側(cè)頸動(dòng)脈狹窄>70%<140mmHg165人1.52140-160mmHg

134人0.98>160mmHg62人0.50腦卒中患者頸動(dòng)脈狹窄與血壓水平Total:8328casesfrom3trials

心血管事件(%)0102030405060110>110-120>120-130>130-140>140-150>150-160INVEST(冠心病患者)心臟事件(%)治療SBP(mmHg)0102030<120>120-130>130-140>140-150>150-160>170-180≥180VALUE(高危患者)治療SBP(mmHg)>160ONTAGET0102030112121126130133149160(高危患者主要伴冠心病)321心血管事件(%)調(diào)整后HR1361401440102030心血管事件(%)35治療DBP(mmHg)TNT61-7071-8091-100＞100(冠心病患者)321調(diào)整后HR81-9045≤60治療SBP(mmHg)0高血壓治療的J-形曲線問(wèn)題ESH2009Reappraisal

JHypertension2009,27:2121–2158針對(duì)冠心病和卒中的高血壓目標(biāo)值調(diào)整J型現(xiàn)象一般不太容易發(fā)生，但是在嚴(yán)重動(dòng)脈粥樣硬化疾病的患者可能存在對(duì)所有高血壓患者，謹(jǐn)慎推薦達(dá)標(biāo)值在130-139/80-85mmHg，而且可能靠近其低值

一次相對(duì)完美的回歸真實(shí)世界卒中早期血壓管理的新研究高血壓治療的J-形曲線問(wèn)題3)ChinHypertensionGuideline,2009Medline:1966-2007實(shí)際342（有效339）Total:8328casesfrom3trialsvascularevents:1996:313:1471995,108:710-717血壓者/稍高血壓者，甚至升壓！ASA/AHA2011:Total:147trials血壓者/稍高血壓者，甚至升壓！Stroke/TIAhistory012345678910肯定了高血壓與預(yù)后不良有關(guān)現(xiàn)有數(shù)據(jù)提示利尿劑以及利尿劑與ACEI合用是有用的。140-160mmHg>50%TIA患者(OR1·17,1·00–1·38;p=0·048)單獨(dú)從sICAS的角度，長(zhǎng)效CCB，ARB更為合適WASIDBppost-hocAnalysis2007：lowerBp,lowerincidenceofevens

HowaboutthebloodpressuregoalinpatientswithsICAS?<140/90mmHg?ASA/AHA2011:大前提：絕對(duì)目標(biāo)血壓水平和降低程度不確定，應(yīng)個(gè)體化(ⅡaB)小背景：對(duì)顱內(nèi)大動(dòng)脈狹窄50%-99%導(dǎo)致的卒中或TIA患者，長(zhǎng)期維持BP＜140/90mmHgmaybereasonable(ⅡbB)。（新建議）？Circulation2007;115;2969-2975;originallypublishedonlineMay21,2007WASIDBppost-hocAnalysis2007：lowerBp,lowerincidenceofevens

Trial

StentingandAggressiveMedicalManagementforPreventingRecurrentstrokeinIntracranialStenosis支架（Wingspan)+積極藥物治療積極藥物治療SAMMPRIS研究設(shè)計(jì)Patientswith70-99%stenosisandTIAorstrokewithin30dayspriortoenrollment積極藥物治療積極藥物治療+支架置入術(shù)R兩組的藥物治療相同，包括：Aspirin325mg/dayforentirefollow-upClopidogrel75mgperdayfor90daysAggressive,protocoldrivenriskfactormanagementprimarilytargetingbloodpressure<140/90mmHg(130/80diabetics)andlowdensitycholesterol<70mg/dlChimowitzMI,etal.JournalofStrokeandCerebrovascularDiseases2011;20(4):357-368預(yù)期隨訪1-3年（平均2年）積極藥物治療阿司匹林每天325mg，整個(gè)隨訪期氯吡格雷每日75mg，90天積極的方案驅(qū)動(dòng)的危險(xiǎn)因素控制，目標(biāo)值血壓<140/90mmHg(糖尿病130/80)以及LDL<70mg/dl生活方式干預(yù)ChimowitzMI,etal.NEnglJMed2011;365(11):993-1003主要終點(diǎn)的累計(jì)事件率ChimowitzMI,etal.NEnglJMed2011;365(11):993-10031年主要終點(diǎn)：WASID研究中>70%狹窄的第1年卒中22%

SAMMPRIS：強(qiáng)化藥物干預(yù)組12%KasnerSE,etal.Circulation2006;113:555-563對(duì)WASID研究進(jìn)行分析，在校正了年齡性別和種族后，顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄嚴(yán)重程度是狹窄動(dòng)脈區(qū)域復(fù)發(fā)缺血性卒中的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。≥70%vs＜70%：HR=2.08P=0.00192sICAS血壓

目標(biāo)值？AndingXu,ControllingHypertensionandStrokePrevention:FromGuidelinetoClinicalPractice.Asia-PacificCardiology,March,2011,inpress卒中二級(jí)預(yù)防人群的大型RCT少，從中得到的血壓目標(biāo)值不十分明確對(duì)sICAS人群尚缺乏前瞻性研究證據(jù)，現(xiàn)有的證據(jù)支持一般應(yīng)<140/90mmHg。但證據(jù)不強(qiáng)。建議：積極降壓，同時(shí)保證其安全性低血流動(dòng)力學(xué)梗死：不宜過(guò)強(qiáng)降壓其他腦梗死：<140/90眾多國(guó)內(nèi)外研究肯定了高血壓與預(yù)后不良有關(guān)早期降壓似乎安全性良好，但有矛盾的結(jié)果，特別是AIS！SBP與早期卒中復(fù)發(fā)（TIAST研究）N=1,384加拿大2008一項(xiàng)研究IS急性期降壓的指南均是C級(jí)別證據(jù)探索一直在進(jìn)行！3何時(shí)啟動(dòng)sICAS降壓：急性期血壓管理TheACCESSStudy

EvaluationofAcuteCandesartanCilexetilTherapyinStrokeSurvivors坎地沙坦對(duì)卒中早期的療效評(píng)估多中心，前瞻性、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照、II期臨床研究樣本量設(shè)計(jì)500實(shí)際342（有效339）PATS:THZChinMJ.+microemboliAIS：超早期的降壓，目前不宜過(guò)早！ChimowitzMI,etal.2005;36:1218-12263)ChinHypertensionGuideline,2009RothwellPM,etal.1995,108:710-717阿司匹林每天325mg，整個(gè)隨訪期Trial

StentingandAggressiveMedicalManagementforPreventingRecurrentstrokeinIntracranialStenosis理想的降壓策略應(yīng)當(dāng)在幾天或幾周時(shí)間內(nèi)逐步平發(fā)生數(shù)/1000人/年中風(fēng)+冠心病、心絞痛，或心率快：BB更為合適大前提：絕對(duì)目標(biāo)血壓水平和降低程度不確定，應(yīng)個(gè)體化(ⅡaB)JournalofStrokeandCerebrovascularDiseases2011;20(4):357-368理想的降壓策略應(yīng)當(dāng)在幾天或幾周時(shí)間內(nèi)逐步平StrokeRisk↑46%Clopidogrel75mgperdayfor90days1995,108:710-717卒中早期血壓管理的新研究ChimowitzMI,etal.Circulation2006;113:555-56312-mmortality&thenumberofvascularevents:favorofcandesartanOR：0.475;95%CI,0.252to0.895)卒中早期血壓管理的新研究調(diào)整后有利于安慰劑(OR1·17,1·00–1·38;p=0·048)sICAS導(dǎo)致卒中的機(jī)制多樣化VulnerablePlaque

A-AembolismParentAplaqueorthrombusoccludingpenetratingAHypo-flowUsually+microembolisICAS導(dǎo)致卒中的機(jī)制多樣化VulnerablePlaqueA-AembolismParentAplaqueorthrombusoccludingpenetratingAHypo-flow,usually+microembolisICAS導(dǎo)致卒中的機(jī)制多樣化VulnerablePlaqueA-AembolismHypo-flow,usually+microemboliParentAplaqueorthrombusoccludingpenetratingAsICAS導(dǎo)致卒中的機(jī)制多樣化VulnerablePlaqueA-AembolismHypo-flow,usually+microemboliMixedmechanismsParentAplaqueorthrombusoccludingpenetratingAsICAS的缺血性卒中急性期降壓有慘痛教訓(xùn)病例報(bào)告！低灌注患者過(guò)早降壓的惡果！3何時(shí)啟動(dòng)sICAS降壓：急性期血壓管理理論上：不同機(jī)制的差異化決定其早期血壓血壓管理模式應(yīng)差異化，血壓干預(yù)應(yīng)以發(fā)病機(jī)制為基礎(chǔ)！存在低灌注機(jī)制的患者

實(shí)踐上：SCAST研究強(qiáng)烈反對(duì)超早期積極降壓 缺乏專(zhuān)門(mén)針對(duì)sICAS患者的研究 AIS：超早期的降壓，目前不宜過(guò)早！低血流動(dòng)力學(xué)梗死：特別慎重！合并低血壓/正常血壓者/稍高血壓者，甚至升壓！理想的降壓策略應(yīng)當(dāng)在幾天或幾周時(shí)間內(nèi)逐步平穩(wěn)而安全地降壓，并在腦灌注監(jiān)測(cè)條件下進(jìn)行。ASA2011年二級(jí)預(yù)防指南：發(fā)病后24h后可以啟動(dòng)降壓，不代表24h一定啟動(dòng)降壓！且證據(jù)不足！3sICAS啟動(dòng)降壓的時(shí)機(jī)BloodPressure.A-Aembolism低灌注患者過(guò)早降壓的惡果！GuidelineChina20106)Generally≤140/90實(shí)踐上：SCAST研究強(qiáng)烈反對(duì)超早期積極降壓(高?；颊咧饕楣谛牟?+microemboli治療SBP(mmHg)A-Aembolism*中國(guó)高血壓指南2010AHA/ASA2011關(guān)于血壓干預(yù)的推薦Stroke,2003Nov;34(11),2583-2590.1)Hypertension2003;42:1206–1252DBP↑5mmHgDBP↑5mmHgCurrMedResOpin2003;19:438–441實(shí)際342（有效339）實(shí)際342（有效339）33%-50%缺血性卒中患者單獨(dú)從sICAS的角度，長(zhǎng)效CCB，ARB更為合適Mixedmechanisms氯沙坦n=23，阿替洛爾n=224sICAS降壓藥物選擇利尿劑Beta-BlockerCCBACEIARBalpha-blocker復(fù)方制劑關(guān)于好貓標(biāo)準(zhǔn)的討論降壓的效應(yīng)與卒中嚴(yán)格相關(guān)*

血壓降得低，卒中的風(fēng)險(xiǎn)即顯著下降1.501.251.000.750.500.250–10–8–6–4–242BloodPressureLoweringTrialistsColl.Lancet2003;362:1527–35收縮壓在隨機(jī)組間的差別SBP(mmHg)卒中的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)CCB/placeboACEI/placeboMore/lessARB/otherACEI/CCBCCB/DBBACEI/DBB*Formostantihypertensivestrategies卒中預(yù)防：降壓藥Vs安慰劑MosttrialwereforptswithoutStroke/TIAhistoryMedline:1966-2007Total:147trials958000peopleBMJ2009;338:b1665

確定好貓的標(biāo)準(zhǔn)是：老鼠

Cool！降壓藥減少卒中 發(fā)生/復(fù)發(fā)/死亡 主要與降壓作用 本身有關(guān)！4降壓藥物？PositiveevidenceVsplaceboPATS:THZChinMJ.1995,108:710-717

PROGRESS:ACEI+THZLancet2001;358:1033–41

ACCESS:CandesartanStroke.2003;34:1699-1703NegativeevidenceVsplaceboPRoFESS:ARB(telmisartan)NewEnglJMed2008;359:1225-1237.SCAST：

ARB(Candesartan)Headtoheadcomparison:Stroke.2005;36:1218-1226MOSES:ARB(eprosartan)>CCB(nitrendipine)

卒中二級(jí)預(yù)防降壓研究：缺乏針對(duì)sICAS的研究THZVsothersBBVsothersACEIVsothersARBVsothersCCBVsothers不同降壓藥額外的卒中預(yù)防效果？BMJ2009;338:b1665doi:10.1136/bmj.b1665Stroke.2012;43:00-00.2012年最新薈萃分析，納入8項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究29667例卒中二級(jí)預(yù)防患者不同降壓藥額外的卒中預(yù)防效果？PATS研究，PROGRESS，Meta分析JHypertens2006，A-AembolismACCESS:CandesartanStroke.大前提：絕對(duì)目標(biāo)血壓水平和降低程度不確定，應(yīng)個(gè)體化(ⅡaB)單獨(dú)從sICAS的角度，長(zhǎng)效CCB，ARB更為合適發(fā)生數(shù)/1000人/年(OR1·17,1·00–1·38;p=0·048)1995,108:710-717Relativerisk+microembolisICAS的缺血性卒中急性期降壓有慘痛教訓(xùn)病例報(bào)告！Hyperlipidaemia(高危患者主要伴冠心病)ASA(USA)20064)uncertain,individual沒(méi)有最好的降壓藥，只有最合適的降壓藥！卒中二級(jí)預(yù)防降壓研究：缺乏針對(duì)sICAS的研究應(yīng)基于降壓藥物特性、作用機(jī)制及患者的病情需要，來(lái)選擇合理的降壓藥物和降壓目標(biāo)值（如顱外腦血管閉塞性疾病、腎功能損害、心臟病和糖尿?。?。AHA/ASA2011關(guān)于血壓干預(yù)的推薦DBP↑5mmHg<70%THZVsothersLIEF研究的亞組研究中證實(shí)ARB可延緩內(nèi)頸動(dòng)脈中膜增厚ARB治療組與阿替洛爾相比，在第3年的治療中2組的血壓降低是一致的，氯沙坦較阿替洛爾顯著延緩頸動(dòng)脈內(nèi)中膜橫斷面積的進(jìn)展；氯沙坦n=23，阿替洛爾n=22-7.9%-1.7%BloodPressure.2005;14:177–183-100-50050100

試驗(yàn)名稱(chēng)n基線IMT(μm)變化值/y(μm)ACEIs:CCBsACEIs:CCBsACEIs:CCBsKoshlyama11:1122:-104Topouchlan18:21680:720-80:-40Pontremoll16:15820:840-65:-110Stanton34:35792:763-17:-48ELVERA63:631057:10190:-17Alltrails142:145Heterogeneity:x2=4.5,P=0.34CCBs更優(yōu)ACEIs更優(yōu)-23(-42to-4)P=0.02CCBsVsACEIs：頸動(dòng)脈IMT變化Stroke2006;37;1933-1940AHA/ASA2011關(guān)于血壓干預(yù)的推薦推薦意見(jiàn)推薦/證據(jù)級(jí)別

能獲得推薦的最佳降壓藥物配方尚不確定，因?yàn)樗幬镩g的直接比較有限。現(xiàn)有數(shù)據(jù)提示利尿劑以及利尿劑與ACEI合用是有用的。

PATS研究，PROGRESS，Meta分析應(yīng)基于降壓藥物特性、作用機(jī)制及患者的病情需要，來(lái)選擇合理的降壓藥物和降壓目標(biāo)值（如顱外腦血管閉塞性疾病、腎功能損害、心臟病和糖尿病）。

并無(wú)額外的新證據(jù)，更多基于一級(jí)預(yù)防研究，強(qiáng)調(diào)整體觀念！I，AIIa,B新推薦！卒中二級(jí)預(yù)防降壓藥選擇原則所有降壓藥均能選擇，但不是隨意選擇！沒(méi)有最好的降壓藥，只有最合適的降壓藥！單獨(dú)從sICAS的角度，長(zhǎng)效CCB，ARB更為合適充分考慮全身靶器官，選擇用藥，如中風(fēng)+冠心病、心絞痛，或心率快：BB更為合適中風(fēng)+AF，DM，蛋白尿：RAS抑制劑更為合適重視小劑量的聯(lián)合用藥方案：協(xié)同，減少副作用敬請(qǐng)批評(píng)指正！

Plscontact：

BMJ2009;338:b1665Anti-Hypertensionreduce

thestrokerecurrence主要終點(diǎn)的累計(jì)事件率ChimowitzMI,etal.NEnglJMed2011;365(11):993-10031年主要終點(diǎn)：TheACCESSStudy

EvaluationofAcuteCandesartanCilexetilTherapyinStrokeSurvivors坎地沙坦對(duì)卒中早期的療效評(píng)估多中心，前瞻性、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照、II期臨床研究樣本量設(shè)計(jì)500實(shí)際342（有效339）12-mmortality&thenumberofvascularevents:favorofcandesartanOR：0.475;95%CI,0.252to0.895)實(shí)踐上：SCAST研究強(qiáng)烈反對(duì)超早期積極降壓 缺乏專(zhuān)門(mén)針對(duì)sICAS患者的研究 AIS：超早期的降壓，目前不宜過(guò)早！低血流動(dòng)力學(xué)梗死：特別慎重！合并低血壓/正常血壓者/稍高血壓者，甚至升壓！理想的降壓策略應(yīng)當(dāng)在幾天或幾周時(shí)間內(nèi)逐步平穩(wěn)而安全地降壓，并在腦灌注監(jiān)測(cè)條件下進(jìn)行。ASA2011年二級(jí)預(yù)防指南：發(fā)病后24h后可以啟動(dòng)降壓，不代表24h一定啟動(dòng)降壓！且證據(jù)不足！3sICAS啟動(dòng)降壓的時(shí)機(jī)卒中預(yù)防：降壓藥Vs安慰劑MosttrialwereforptswithoutStroke/TIAhistoryMedline:1966-2007Total:147trials958000peopleBMJ2009;338:b1665美國(guó)：10%，但在其非洲裔、亞裔、西班牙裔依然高發(fā)。Heterogeneity:x2=4.UsualSystolicBP(mmHg)PROGRESS后分析Plscontact：6)ChinNeurolJ,2010,43:1-7,+microemboliNegativeevidenceVsplacebo氯沙坦n=23，阿替洛爾n=22ThereisaContinuousEpidemiologicalRelationship

BetweenBloodPressureLevelsandRecurrentStrokeRisk血壓者/稍高血壓者，甚至升壓！Stroke/TIAhistory+microemboliPROGRESS后分析1995,108:710-717thenumberofParentAplaqueorthrombusoccludingpenetratingA+microemboliWASIDBppost-hocAnalysis2007：lowerBp,lowerincidenceofevensRelativerisk應(yīng)基于降壓藥物特性、作用機(jī)制及患者的病情需要，來(lái)選擇合理的降壓藥物和降壓目標(biāo)值（如顱外腦血管閉塞性疾病、腎功能損害、心臟病和糖尿?。?。JournalofStrokeandCerebrovascularDiseases2011;20(4):357-3684降壓藥物？PositiveevidenceVsplaceboPATS:THZChinMJ.1995,108:710-717

PROGRESS:ACEI+THZLancet2001;358:1033–41

ACCESS:CandesartanStroke.2003;34:1699-1703NegativeevidenceVsplaceboPRoFESS:ARB(telmisartan)NewEnglJMed2008;359:1225-1237.SCAST：

ARB(Candesartan)Headtoheadcomparison:Stroke.2005;36:1218-1226MOSES:ARB(eprosartan)>CCB(nitrendipine)

卒中二級(jí)預(yù)防降壓研究：缺乏針對(duì)sICAS的研究SCAST：ARB(Candesartan)StrokeandusualBPamong2435individualswithahistoryofTIAorminorstroke.血壓者/稍高血壓者，甚至升壓！應(yīng)基于降壓藥物特性、作用機(jī)制及患者的病情需要，來(lái)選擇合理的降壓藥物和降壓目標(biāo)值（如顱外腦血管閉塞性疾病、腎功能損害、心臟病和糖尿?。?。卒中二級(jí)預(yù)防降壓研究：缺乏針對(duì)sICAS的研究實(shí)際342（有效339）Beta-BlockerCCBsVsACEIs：頸動(dòng)脈IMT變化ChimowitzMI,etal.Mosttrialwereforptswithout穩(wěn)而安全地降壓，并在腦灌注監(jiān)測(cè)條件下進(jìn)行。thenumberofPATS