腹部損傷完整培訓(xùn)課件

課件腹部損傷完整內(nèi)容腹部損傷概論常見(jiàn)內(nèi)臟損傷的特征和處理

分類

穿透?jìng)ǜ鼓な軗p多伴腹腔臟器傷）開(kāi)放傷腹壁傷非穿透?jìng)共繐p傷可合并腹腔臟器傷單純腹壁傷閉合傷腹腔臟器傷（可合并）（開(kāi)放傷以腹膜為屏障，分為穿透?jìng)头谴﹤╅]合性損傷

開(kāi)放性損傷

分類（其他）醫(yī)源性(穿刺，內(nèi)鏡，灌腸，刮宮，腹部手術(shù)等治療措施）開(kāi)放性損傷合并內(nèi)臟損傷，往往診斷較明確；閉合性損傷要明確是否合并內(nèi)臟損傷，有時(shí)處理困難，需注意！腹部損傷的病因1、開(kāi)放性損傷刀，槍，撞等銳性損傷引起。常見(jiàn)受累器官：肝、小腸、胃、結(jié)腸及血管等。2、閉合性損傷墜落、碰撞、沖擊、擠壓和拳打腳踢等鈍性引起。常見(jiàn)受累器官：脾、腎、小腸、肝及腸系膜等。腹部損傷的臨床表現(xiàn)依受傷輕重及器官性質(zhì)不同而異，從無(wú)癥狀到休克，甚至瀕死狀態(tài)。實(shí)質(zhì)臟器表現(xiàn)：多表現(xiàn)為出血性休克?？涨慌K器表現(xiàn)：多表現(xiàn)腹膜炎癥狀及體征。其他消化道癥狀及腹外臟器損傷表現(xiàn)：如腦，肺，骨等。①手術(shù)指征：一經(jīng)診斷，盡早手術(shù)。（3）實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、淀粉酶；1）腹痛和腹膜刺激征加??；1、發(fā)病率：較小腸低。7）積極救治休克而情況不見(jiàn)好轉(zhuǎn)或繼續(xù)惡化者。血液可通過(guò)膽管進(jìn)入十二指腸而出現(xiàn)黑糞或嘔血；排除其他情況處理腹部，先處理實(shí)質(zhì)性臟器損傷，在處理空腔臟器損傷。肝臟被膜下破裂有轉(zhuǎn)為真性破裂的可能；非穿透?jìng)吣蜓⒈阊?、嘔血者。2.A、指征：2、閉合性腹部損傷（重點(diǎn)、難點(diǎn)）無(wú)休克，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定或經(jīng)抗休克處理（1）實(shí)驗(yàn)室檢查：血、尿常規(guī)；（6）腹腔鏡探查：其特點(diǎn)是損傷小，故必要時(shí)可作為診斷手段，發(fā)現(xiàn)有復(fù)雜情況時(shí)應(yīng)及早中轉(zhuǎn)手術(shù)。單純腹壁傷Ⅳ級(jí)：脾廣泛破裂，或脾蒂，脾動(dòng)靜脈主干受損。④胰瘺者：引流、禁食、TNP、用生長(zhǎng)抑素等。腹部損傷的診斷1、現(xiàn)病史；

2、體格檢查；

3、輔助檢查：①實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)；②診斷性腹腔穿刺（多次）；③診斷性腹腔灌洗；④X線、CT、B

超、DSA等；

4、手術(shù)探查；

注意：相關(guān)檢查同時(shí)應(yīng)與輸液擴(kuò)容、止血、抗休克及保持呼吸道通暢治療同步。腹部損傷的診斷

1、開(kāi)放性腹部損傷

探查合并腹膜是否完整；多伴內(nèi)臟損傷，仔細(xì)探查；注意事項(xiàng)：傷口不一定直線；傷口大小與嚴(yán)重程度不成正比；多伴開(kāi)放損傷手術(shù)探查居多。

2、閉合性腹部損傷（重點(diǎn)、難點(diǎn)）

包括：A、是否有內(nèi)臟損傷。

B、是否為多發(fā)性損傷。

C、是什么性質(zhì)的損傷。

1、有無(wú)腹內(nèi)臟損傷：（1）詳問(wèn)受傷病史（受傷部位，結(jié)合體查）。（2）重視病人全身情況：心率、呼吸及脈搏等。

（3）實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、淀粉酶；（4）體查：有下列之一者，應(yīng)考慮有腹內(nèi)臟器損傷：①腹痛進(jìn)行性加重；②早期出現(xiàn)休克；

③腹膜炎明顯。④肝濁音界縮小或消失；腹部損傷的診斷要點(diǎn)⑤腹脹及腸鳴音消失；⑥移動(dòng)性濁音陽(yáng)性；⑦尿血、便血、嘔血者。

⒉明確是否有多發(fā)性損傷包括：①一臟多處損傷：肝左右葉；

②腹內(nèi)超過(guò)一個(gè)臟器損傷；

③并有腹外臟器損傷；

⒊明確是什么性質(zhì)的臟器損傷結(jié)合病史、受傷部位及臨床表現(xiàn)包括：是出血、穿孔。

4、輔助檢查注意：對(duì)伴有休克者，行需要搬動(dòng)的檢查應(yīng)慎重。

（1）實(shí)驗(yàn)室檢查：血、尿常規(guī)；血、尿淀粉酶。

（2）超聲：①對(duì)實(shí)質(zhì)性臟器損傷；

②明確有無(wú)腹水征；

③氣腹征；（3）X線檢查：如胸片、腹部平臥位及左側(cè)臥位平片。腹平片主要是發(fā)現(xiàn)氣腹征和金屬異物等。（4）CT檢查：與B超一樣，對(duì)實(shí)質(zhì)性臟器的分辨力較高。對(duì)于胰腺和腹膜后間隙的檢查。

（5）診斷性腹腔穿刺：

①穿刺陽(yáng)性率為90%左右。

②穿刺的方法、部位和抽出液的分析（是否不凝血和淀粉酶含量等)。

③必要時(shí)應(yīng)重復(fù)穿刺。（6）腹腔鏡探查：其特點(diǎn)是損傷小，故必要時(shí)可作為診斷手段，發(fā)現(xiàn)有復(fù)雜情況時(shí)應(yīng)及早中轉(zhuǎn)手術(shù)。

穿刺置管后灌入500～1000ml生理鹽水，回收后在肉眼或顯微鏡下檢查（適用于腹腔積液少的患者）。陽(yáng)性：

①灌洗液含有肉眼可見(jiàn)的血液、膽汁、胃腸內(nèi)容

物或內(nèi)臟膀胱破裂有尿液；

②顯微鏡下紅細(xì)胞計(jì)數(shù)超過(guò)100/L，或白細(xì)胞計(jì)數(shù)超過(guò)0.5/L；

③淀粉酶超過(guò)100索氏單位％；

④灌洗液中發(fā)現(xiàn)細(xì)菌者。影像學(xué)表現(xiàn)腹部平片（臥位、左側(cè)臥位等）

彌漫灰影腸袢輪廓清晰氣腹征低位肋骨骨折膈肌穹隆的抬升，腰大肌影消失→腹膜后血腫影像學(xué)表現(xiàn)影像學(xué)表現(xiàn)腹部超聲及CT

血腹征氣腹征肝、脾的損傷灶

——包膜下血腫

——實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫胰腺斷裂腹膜后血腫、腎臟損傷治療1、腹部開(kāi)放性損傷多需手術(shù)治療；2、閉合性損傷可以觀察，必要時(shí)手術(shù)；3、合并多部位多臟器損傷，處理要有輕重緩急，首先處理對(duì)生命威脅最大的，心肺復(fù)蘇，解除氣道梗阻；其次控制出血及氣胸等。排除其他情況處理腹部，先處理實(shí)質(zhì)性臟器損傷，在處理空腔臟器損傷。治療保守觀察治療1）監(jiān)測(cè)生命征：每隔15～30/min監(jiān)測(cè)心率、血壓、呼吸及尿量等；2）嚴(yán)密觀察腹部體征變化：腹膜炎及腸鳴音；3）定時(shí)復(fù)查血常規(guī)了解Hb/HCT；WBC等；4）必要時(shí)復(fù)查B超及CT等；5）必要時(shí)再次腹腔穿刺；實(shí)質(zhì)臟器表現(xiàn)：多表現(xiàn)為出血性休克。④胰瘺者：引流、禁食、TNP、用生長(zhǎng)抑素等。排除其他情況處理腹部，先處理實(shí)質(zhì)性臟器損傷，在處理空腔臟器損傷。①修補(bǔ)加乙狀結(jié)腸雙管造瘺：用于上段損傷者?？刂茣r(shí)間：正常人：30min;肝硬化：15min。保守術(shù)式：縫合，脾部分切除，脾動(dòng)脈結(jié)扎。實(shí)質(zhì)臟器表現(xiàn)：多表現(xiàn)為出血性休克。③診斷及處理比十二指腸損傷易，術(shù)后合2、閉合性腹部損傷（重點(diǎn)、難點(diǎn)）3)建立通暢引流；墜落、碰撞、沖擊、擠壓和拳打腳踢等鈍性引起。②腸內(nèi)液體成分少，故腹膜炎出現(xiàn)晚。②穿刺的方法、部位和抽出液的分析（是否不凝血和淀粉酶含量等)。①穿刺陽(yáng)性率為90%左右。3、外科治療（5）診斷性腹腔穿刺：術(shù)前診斷常需借助測(cè)定診斷性腹腔穿刺液的淀粉酶含量來(lái)確定，腹腔穿刺液和血、尿淀粉酶升高。②只有少數(shù)病人有氣腹征。常見(jiàn)受累器官：肝、小腸、胃、結(jié)腸及血管等。Ⅴ、常規(guī)沖洗腹腔，放置引流管。治療6）注意事宜：

①禁食：以防萬(wàn)一有胃腸穿孔而加重腹腔污染；②禁動(dòng)：不隨意搬動(dòng)病人，以免加重病情；③禁用止痛劑：以免掩蓋傷情。治療

保守治療措施

①輸血補(bǔ)液，防治休克：

②應(yīng)用廣譜抗生素：預(yù)防或治療可能存在的腹內(nèi)感染；

③禁食胃腸減壓：疑有空腔臟器破裂或有明顯腹脹時(shí)；

④營(yíng)養(yǎng)支持：治療剖腹手術(shù)探查指征1）腹痛和腹膜刺激征加??；2）腸蠕動(dòng)消失，腹脹加重；3）全身情況惡化,出現(xiàn)口渴,煩躁，脈搏增快或體溫及白細(xì)胞上升者；4）膈下游離氣體；5）紅細(xì)胞進(jìn)行性下降，血壓由穩(wěn)定變?yōu)椴环€(wěn)定；6）腹腔穿刺吸出氣體或不凝血液者；7）積極救治休克而情況不見(jiàn)好轉(zhuǎn)或繼續(xù)惡化者。剖腹探查術(shù)的要點(diǎn)

⒉手術(shù)治療注意事項(xiàng)：

Ⅰ、多選用氣管內(nèi)麻醉。

Ⅱ、切口選擇：就近選用切口或經(jīng)右腹直肌切口。

Ⅲ、探查順序：膈肌、肝、脾、胃、小腸、大腸、盆腔和胰腺。

Ⅳ、處理順序：先出血，后穿孔；先重污染，后輕污染。

Ⅴ、常規(guī)沖洗腹腔，放置引流管。手術(shù)探查修補(bǔ)③必要時(shí)應(yīng)重復(fù)穿刺。引起失血性休克。①灌洗液含有肉眼可見(jiàn)的血液、膽汁、胃腸內(nèi)容

物或內(nèi)臟膀胱破裂有尿液；Ⅲ、探查順序：膈肌、肝、脾、胃、小腸、大腸、盆腔和胰腺。清創(chuàng)后裂口修補(bǔ)，或部份肝切除。2、閉合性腹部損傷（重點(diǎn)、難點(diǎn)）肝中央血腫0cm，但脾門為累及，或脾段血管受累；e.單純腹壁傷大血管損傷（肝上靜脈）②顯微鏡下紅細(xì)胞計(jì)數(shù)超過(guò)100/L，或白細(xì)胞計(jì)數(shù)超過(guò)0.2、治療：除抗休克及抗感染以外。③禁用止痛劑：以免掩蓋傷情。預(yù)防或治療可能存在的腹內(nèi)感染；損傷控制性外科在腹部損傷中的應(yīng)用①手術(shù)指征：一經(jīng)診斷，盡早手術(shù)。1、發(fā)病率：較低(因?yàn)槲恢蒙钤?；常見(jiàn)內(nèi)臟損傷的特征和處理脾破裂肝破裂胰腺損傷空腔臟器的損傷腹膜后血腫發(fā)生率：最易受損實(shí)質(zhì)臟器器官。脾破裂脾破裂

按病理解剖分為：1、中央性破裂（破在脾實(shí)質(zhì)深部）2、被膜下破裂（破在脾實(shí)質(zhì)周邊部分）3、真性破裂（破損累及被膜）特點(diǎn)：（1）85%為真性破裂（2）如出血量大，病人迅速出現(xiàn)休克，甚至死亡：（3）被膜下破裂形成血腫可發(fā)生延遲性脾破裂。脾破裂1、中央性破裂2、被膜下破裂3、真性破裂脾破裂的Ⅳ級(jí)分級(jí)法

Ⅰ級(jí)：脾被膜下破裂或被膜及實(shí)質(zhì)輕度損傷，裂傷長(zhǎng)度≤5.0cm,深度≤1.0cm；

Ⅱ級(jí)：脾裂傷總長(zhǎng)度＞5.0cm，深度＞1.0cm，但脾門為累及，或脾段血管受累；

Ⅲ級(jí)：脾破裂傷及脾門部或脾部分離斷，或脾葉血管受損；

Ⅳ級(jí)：脾廣泛破裂，或脾蒂，脾動(dòng)靜脈主干受損。預(yù)防或治療可能存在的腹內(nèi)感染；③禁用止痛劑：以免掩蓋傷情。其他消化道癥狀及腹外臟器損傷表現(xiàn)：如腦，肺，骨等。孤立的血腫：外科監(jiān)護(hù)觀察4）必要時(shí)復(fù)查B超及CT等；單純腹壁傷如胃造瘺或膽囊造瘺等。移動(dòng)性濁音（＋）、腹穿有血。剖腹探查術(shù)的要點(diǎn)非手術(shù)治療（80%-90%）探查合并腹膜是否完整；Ⅱ級(jí)：脾裂傷總長(zhǎng)度＞5.總的原則：搶救生命第一，保留脾臟第二。剖腹探查術(shù)的要點(diǎn)③術(shù)后必需放引流7至10天，以防治胰瘺。其他消化道癥狀及腹外臟器損傷表現(xiàn)：如腦，肺，骨等。5.c.（3）實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、淀粉酶；單純腹壁傷

脾破裂診斷1.腹部特別是左上腹和左下胸壁外傷史；2.內(nèi)出血征象：面色蒼白、脈搏加快、

休克；3.腹膜刺激征；4.移動(dòng)性濁音（＋）、腹穿有血。5.Hb、Hct、RBC持續(xù)下降。

影象學(xué)表現(xiàn)

B超；首選

CT（情況允許做增強(qiáng)）

脾破裂脾破裂的治療總的原則：搶救生命第一，保留脾臟第二。非手術(shù)治療（80%-90%）無(wú)休克，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定或經(jīng)抗休克處理后血壓穩(wěn)定；無(wú)腹膜炎體征；影象證實(shí)為輕度損傷；

脾破裂的治療出血性休克：剖腹探查脾切除 保守術(shù)式：縫合，脾部分切除，脾動(dòng)脈結(jié)扎。特殊情況：

1）包膜下血腫——有再破裂可能

2）兒童脾破裂：盡量保脾3)嬰幼兒脾切除術(shù)后可發(fā)生以肺炎球菌為主要病原菌的爆發(fā)型感染(OPSI)肝破裂發(fā)生率：15%~20%，70%為肝右葉。損傷類型包膜下血腫（少見(jiàn)）表淺裂傷深部裂傷肝中央血腫大血管損傷（肝上靜脈）爆裂傷肝破裂分級(jí)

尚無(wú)統(tǒng)一分類肝損傷分級(jí)方法（黃志強(qiáng)）

Ⅰ級(jí)：裂傷深度不超過(guò)3cm；

Ⅱ級(jí)：傷及肝動(dòng)脈，門靜脈，肝膽管的2~3級(jí)分支；Ⅲ級(jí)：傷及肝動(dòng)脈，門靜脈，肝膽管或其一級(jí)分支和并傷；肝破裂特點(diǎn)1.占腹部損傷15%~20%；2.膽汁溢入腹腔，腹痛和腹膜刺激癥狀較為明顯；3.血液可通過(guò)膽管進(jìn)入十二指腸而出現(xiàn)黑糞或嘔血；4.肝臟被膜下破裂有轉(zhuǎn)為真性破裂的可能；5.中央型破裂易發(fā)展為繼發(fā)性肝膿腫。肝破裂診斷1.右側(cè)季肋部外傷史；除失血有血性腹水及失血性休克表現(xiàn)外，肝破裂膽汁進(jìn)入腹腔，腹膜炎明顯；3.肝破裂、血液可經(jīng)膽管進(jìn)入十二指腸出現(xiàn)黑便或嘔血；影像學(xué)表現(xiàn)肝破裂影像學(xué)表現(xiàn)腹部平片B超-首選CT7）積極救治休克而情況不見(jiàn)好轉(zhuǎn)或繼續(xù)惡化者。大血管損傷（肝上靜脈）3）定時(shí)復(fù)查血常規(guī)了解Hb/HCT；1、腹部開(kāi)放性損傷多需手術(shù)治療；開(kāi)放性損傷清創(chuàng)后裂口修補(bǔ)，或部份肝切除。肝損傷累及肝靜脈的處理。2、閉合性腹部損傷（重點(diǎn)、難點(diǎn)）其他消化道癥狀及腹外臟器損傷表現(xiàn)：如腦，肺，骨等。①手術(shù)與非手術(shù)治療的適應(yīng)癥：參考概論。Ⅴ、常規(guī)沖洗腹腔，放置引流管。B、注意事項(xiàng)：動(dòng)態(tài)觀察，必要時(shí)中轉(zhuǎn)手術(shù)。a.⒉明確是否有多發(fā)性損傷切除。腹平片主要是發(fā)現(xiàn)氣腹征和金屬異物等。②診斷性腹腔穿刺（多次）；器損傷：①腹痛進(jìn)行性加重；分類（其他）肝破裂的處理原則：1）徹底清創(chuàng)，確切止血；2）消除膽汁溢漏；3)建立通暢引流；

肝外傷的處理1、保守治療①非手術(shù)治療：

A、

指征：

a.神清，一般狀況尚可。

b.生命征平穩(wěn)。

c.無(wú)明顯腹膜炎體征。

d.B超或CT檢查為輕傷。

e.無(wú)復(fù)合傷。

B、注意事項(xiàng)：動(dòng)態(tài)觀察，必要時(shí)中轉(zhuǎn)手術(shù)。肝外傷的處理2、手術(shù)治療：暫時(shí)控制入肝血流查明傷情：控制時(shí)間：正常人：30min;肝硬化：15min。b.單純裂口修補(bǔ)：深度<2cm者。c.清創(chuàng)后裂口修補(bǔ)，或部份肝切除。d.肝包膜下出血：應(yīng)切開(kāi)包膜徹底止血。e.紗布?jí)K填塞法：僅用于有大塊缺損且止血不滿意，又無(wú)條件進(jìn)行大手術(shù)的病人,紗布應(yīng)在術(shù)后7至15天才取出。f.必要時(shí)，可結(jié)扎肝固有動(dòng)脈。g.肝損傷累及肝靜脈的處理。肝外傷的處理胰腺損傷特點(diǎn):發(fā)生率較低死亡率高20%。損傷主要發(fā)生在胰頸、體部

胰腺損傷特點(diǎn)1.發(fā)生率較低,常系上腹部強(qiáng)力擠壓暴力直接作用于脊柱所致（臨床方向盤傷）；位置深而隱蔽，易漏診，死亡率高達(dá)20%左右；3.胰液積聚于網(wǎng)膜囊內(nèi)而表現(xiàn)為上腹部壓痛和肌緊張；外滲的胰液進(jìn)入腹腔后可引起彌漫性腹膜炎；滲液積聚在網(wǎng)膜囊內(nèi)未處理可形成胰腺假性囊腫；6.術(shù)前診斷常需借助測(cè)定診斷性腹腔穿刺液的淀粉酶含量來(lái)確定，腹腔穿刺液和血、尿淀粉酶升高。

胰腺損傷并發(fā)癥 壞死 急性胰腺炎 胰腺假性囊腫 胰瘺

治療原則

①手術(shù)與非手術(shù)治療的適應(yīng)癥：參考概論。

②手術(shù)方式：

a.胰頭斷裂者：結(jié)扎主胰管的頭側(cè)斷端和縫合腺體斷端。尾側(cè)斷端與空腸進(jìn)行Y式吻合。

b.胰體部分破裂而主胰管未斷者→修補(bǔ)及引流。

c.體尾部斷裂者：行尾側(cè)腺體切除。

③術(shù)后必需放引流7至10天，以防治胰瘺。

④胰瘺者：引流、禁食、TNP、用生長(zhǎng)抑素等。胰腺損傷的處理胰腺損傷治療主胰管破裂：胰體尾切除主胰管未破裂：縫合+引流

胃損傷特征：1.腹膜炎

2.氣腹臨床表現(xiàn)：腹膜炎、胃管引出血性液體、膈下游離氣體及肝濁音界消失等處理：1.修補(bǔ)

2.切除

1、

發(fā)病率：較低(因?yàn)槲恢蒙钤?；死亡率高。

2、

特點(diǎn)：

①周圍解剖關(guān)系復(fù)雜，處理上較難。

十二指腸損傷②若傷在腹膜后部分，則腹膜炎體征不明顯，但腹膜后感染癥狀明顯：為腰背部痛向右睪丸放射，X線平片顯示腹膜后有氣泡，此時(shí)腎輪廓清楚。

③直腸指診：可在骶前捫及捻發(fā)音。提示氣體已達(dá)盆腔腹膜后組織。

④探查時(shí)，腹膜后血腫、膽汁染色和捻發(fā)音是其典型表現(xiàn)。十二指腸損傷

3、外科治療

①手術(shù)指征：一經(jīng)診斷，盡早手術(shù)。如有懷疑，也應(yīng)及時(shí)剖腹探查。

②手術(shù)方式：

a.修補(bǔ)：用于小破口。

b.破口與空腸Roux-en-Y吻合：用于破損大而后壁完好者。

c.破口修補(bǔ)后，膽總管切開(kāi)放置T管引流：用于第二段損傷者。d.破口修補(bǔ)后，膽總管空腸或十二指腸吻合術(shù)：用于合并膽總管損傷者。

e.胰十二指腸切除術(shù)：用于合并胰腺損傷者。

f.任何手術(shù)方式都應(yīng)附加胃腸減壓或膽道減壓：如胃造瘺或膽囊造瘺等。

1、發(fā)病率：較高（因?yàn)樾∧c占據(jù)大部分中下腹腔）。

2、

特點(diǎn)：①早期出現(xiàn)腹膜炎。

②只有少數(shù)病人有氣腹征。

③診斷及處理比十二指腸損傷易，術(shù)后合并癥如腸瘺也較少。

3、

治療：應(yīng)盡早手術(shù)，以修補(bǔ)為主，必要時(shí)行腸段切除。小腸損傷

1、發(fā)病率：較小腸低。

2、特點(diǎn)：

①一部分位于腹膜后，探查難，故易漏診。

②腸內(nèi)液體成分少，故腹膜炎出現(xiàn)晚。

③含菌量大、腸壁血供差，故術(shù)后易腸瘺。結(jié)腸損傷直腸損傷1