老年合理用藥課件

老年人如何合理用藥1一、老年人相關(guān)知識(shí)二、何謂合理用藥三、為何合理用藥四、怎樣合理用藥五、如何預(yù)防藥物不良反應(yīng)六、合理用藥相關(guān)知識(shí)2

醫(yī)師治病三大武器藥物手術(shù)刀語(yǔ)言3一、老年人相關(guān)知識(shí)（一）衰老是一個(gè)極其緩慢的過(guò)程－１％規(guī)則>１％腎免疫<１％肝骨髓心肺4（二）老年人特征組織、器官退變儲(chǔ)備能力↓衰老內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定性↓適應(yīng)能力↓脆弱性容易患病免疫功能↓抵抗能力↓

特殊性表現(xiàn)不同

高危性隨時(shí)惡化

相同疾病發(fā)生于衰老的機(jī)體，可在病因、臨床表現(xiàn)、診斷、治療、預(yù)后等方面與成人不同患病率高并發(fā)癥多老年人ADR常見手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大死亡率高5１、老年人對(duì)藥物的作用吸收（—）分布(+)代謝（三）藥物在老年人體內(nèi)有變化排泄6老年人藥動(dòng)學(xué)參數(shù)的影響因素參數(shù)增齡性變化病理狀況藥理學(xué)因素吸收↑胃內(nèi)pH↓吸收面↓胃運(yùn)動(dòng)↓胃排空率胃酸缺乏，糖尿病，胃切除術(shù)、吸收不良綜合征、胰腺炎藥物相互作用、抑酸劑、抗膽堿能藥、消膽胺、食物分布↓心輸出量↓機(jī)體總水分↓肌肉組織↓血清白蛋白↑α1酸糖蛋白↑脂肪組織↓組織灌注CHF、脫水、水腫、腹水、肝功能衰竭、營(yíng)養(yǎng)不良、腎功能衰竭藥物相互作用、蛋白結(jié)合移位代謝↓肝臟組織↓酶活性↓肝血流CHF、發(fā)熱、肝功能衰竭、腫瘤、營(yíng)養(yǎng)不良、甲狀腺疾病、病毒感染或免疫病飲食影響、藥物相互作用、殺蟲劑、酒精、吸煙、誘導(dǎo)代謝、抑制代謝排泄↓腎血流↓GFR↓腎小管分泌↓腎組織血容量不足、腎功能不全藥物相互作用72、藥物對(duì)老年人的作用療效老年人β阻滯劑、

β激動(dòng)劑、阿托品作用老年人存在ADR危險(xiǎn)因素

多藥合用、女性、低體重、肝腎功能老年人肝腎功能、白蛋白副作用老年人內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定功能對(duì)多數(shù)藥物敏感安眠藥、中樞鎮(zhèn)痛藥、抗精神病藥、抗凝劑、茶堿、地高辛藥物與疾?。罕端麡?lè)克＋心傳導(dǎo)阻滯心傳導(dǎo)阻滯加重藥物與藥物：倍他樂(lè)克＋維拉帕米心傳導(dǎo)阻滯心動(dòng)過(guò)緩8二、何謂合理用藥安全：合理用藥的前提，風(fēng)險(xiǎn)愈小愈好有效：合理用藥的目的，以遠(yuǎn)期預(yù)后為中心四大要素適當(dāng)：合理用藥的要求，貫穿用藥始終

適當(dāng)病人，適當(dāng)藥物，適當(dāng)途徑，適當(dāng)時(shí)間，適當(dāng)劑量，適當(dāng)療程，適當(dāng)目的經(jīng)濟(jì)：堅(jiān)持治療的基礎(chǔ)合理用藥安全、有效、適當(dāng)、經(jīng)濟(jì)的使用藥物9三、為何合理用藥（一）濫用藥物已成為看病貴的重要原因中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)1990743億元20004764億元藥費(fèi)占衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)比例英國(guó)8.8%美國(guó)13.8%加拿大13.5%中國(guó)50~60%10年↑6+倍，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)國(guó)民生產(chǎn)總值的增長(zhǎng)幅度濫用藥已成為我國(guó)醫(yī)療負(fù)擔(dān)過(guò)重的主要原因抗生素、解熱鎮(zhèn)痛藥、中藥、補(bǔ)藥、激素10

上海抗生素占總費(fèi)用1/3

無(wú)證據(jù)、無(wú)適應(yīng)癥的濫用藥占40~50%

抗生素使用率門診30~40%

住院50~70%

WHO一半的中國(guó)患者使用了抗生素，而真正需要抗生素者僅占1/4。就不必要使用的第三代頭孢菌素一項(xiàng)，每年浪費(fèi)7億元人民幣

11（二）藥源性疾病是當(dāng)今人類主要死因治療疾病占常見病8%

導(dǎo)致疾病→藥原性疾病輕者停藥消失重者導(dǎo)致死亡全球每年死亡病例中，1/3與藥物不良反應(yīng)有關(guān)美國(guó)每年10.6萬(wàn)人死于藥源性疾病，居死因第四位我國(guó)每年19.2萬(wàn)死于藥源性疾病，比27種法定傳染病死亡總數(shù)高10倍↓藥物不良反應(yīng)已成為全球的一大公害藥物是一把雙刃劍住院總數(shù)/年ADR入院重癥ADR死亡費(fèi)用2000

5000萬(wàn)人250萬(wàn)人50萬(wàn)人19萬(wàn)人*40億200913250萬(wàn)人660萬(wàn)人130萬(wàn)人50萬(wàn)人96億治病是藥，致命也是藥12（三）老年人是藥物不良反應(yīng)的主要受害者老年人占總?cè)丝诘?0+%，但占醫(yī)院就診人數(shù)50%住院人數(shù)39%醫(yī)療費(fèi)用50%藥物消耗40%藥物不良反應(yīng)1/3ADR入院15~30%ADR致死者51%老年人醫(yī)療主要消費(fèi)者藥物不良反應(yīng)的主要受害者

老年人藥物不良反應(yīng)三大弱勢(shì)群體孕婦兒童住院時(shí)間比無(wú)ADR患者長(zhǎng)2倍病死率比無(wú)ADR者高2倍

老年人ADR

13（四）老年人用藥誤區(qū)之一——求新

療效好副作用少使用方便原料易得工藝簡(jiǎn)便價(jià)格便宜與老藥比較，新藥總有某些優(yōu)勢(shì)14Ⅲ期臨床試驗(yàn)已證明其安全性、有效性上市↓時(shí)間有限、觀察例數(shù)少一些少見、遲發(fā)、特殊人群↓的毒副作用（2/3）難以發(fā)現(xiàn)只發(fā)現(xiàn)1/3的毒副作用↓

新藥上市后繼續(xù)監(jiān)測(cè)5年康泰克→腦出血息斯敏→惡性心律失常氨基比林→骨髓抑制拜斯亭→肌溶解、急腎衰國(guó)家批準(zhǔn)淘汰15美國(guó)安全用藥研究所（ArchInterMed2007；167；1752）

FDA1998-2005年476809例嚴(yán)重ADE

1200種老藥60415例（13%）

289種新藥407389例（87%）新藥是引起嚴(yán)重ADE的主要原因1489種藥物16新藥品≠新成份假新藥用藥潛在危險(xiǎn)

老年人老年人易發(fā)生藥物不良反應(yīng)新藥不良反應(yīng)了解不全面對(duì)新藥要慎重，不要充當(dāng)新藥試驗(yàn)者新藥上市5年后才用于老年人久經(jīng)考驗(yàn)的老藥（硝酸甘油）17

1.劑量存在種族差異

國(guó)人用洋藥→重新摸索適當(dāng)劑量

2.假洋藥我國(guó)是藥品原料生產(chǎn)出口大國(guó)，國(guó)外加工，高價(jià)返回肝臟羥化酶肝臟滅活入血起效副作用用量白種人高90mg10mg小大中國(guó)人低10mg90mg大小口服心得安100mg

（四）老年人用藥誤區(qū)之二

——求洋崇拜洋藥的心理，國(guó)家進(jìn)出口政策→洋藥大量涌入18

藥物價(jià)格市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下→華麗包裝≠高質(zhì)量阿司匹林，地高辛，硝酸亞油，青霉素

質(zhì)優(yōu)價(jià)廉，久盛不衰研制費(fèi)用，生產(chǎn)成本等因素有關(guān)療效無(wú)關(guān)→貴藥不一定是好藥（四）老年人用藥誤區(qū)之三——求貴19藥物說(shuō)明書中列舉的毒副作用

一分為二的觀點(diǎn)觀察事物→正確對(duì)待藥物不良反應(yīng)藥物不良反應(yīng)多少藥物不良反應(yīng)多→用藥人數(shù)多，時(shí)間長(zhǎng)，責(zé)任感強(qiáng)藥物不良反應(yīng)少→用藥人數(shù)少，時(shí)間短，責(zé)任感弱少→好藥多→毒藥用藥人數(shù)用藥時(shí)間社會(huì)責(zé)任感（四）老年人用藥誤區(qū)之五——求少20醫(yī)師開藥愈多多科就診一大堆藥老年病或全科醫(yī)師愈好→誤區(qū)藥物不良反應(yīng)愈多↓醫(yī)術(shù)精湛，醫(yī)德高尚的醫(yī)師開藥是少而精（四）老年人用藥誤區(qū)之四——求多2122補(bǔ)藥不可濫用藥補(bǔ)不如食補(bǔ)缺什么補(bǔ)什么

氣虛補(bǔ)氣，血虛補(bǔ)血脾虛補(bǔ)脾，腎虛補(bǔ)腎不可濫補(bǔ)、過(guò)補(bǔ)

“一日過(guò)補(bǔ)，十日不復(fù)”。（四）老年人用藥誤區(qū)之六——求補(bǔ)23

芬蘭大型維生素試驗(yàn)

維生素（Ｃ、E）組

29000人5-8年對(duì)照組

死于癌癥維生素組比對(duì)照組高18%

結(jié)果死于心臟病維生素組比對(duì)照組高50%

天然維生素Ｃ抗氧化預(yù)防心臟病、癌癥結(jié)論合成維生素Ｃ促氧化引發(fā)心臟病、癌癥

化學(xué)合成維生素Ｃ≠

天然維生素Ｃ4300萬(wàn)美元24維生素需要量少（Ｃ50mg/天,E2~5mg/天)消化功能正常不需補(bǔ)維生素不偏食Ａ骨質(zhì)疏松長(zhǎng)期大量服用C胃酸、尿路結(jié)石、深靜脈血栓形成維生素E惡心、乏力、頭痛、視力模糊、血壓

D高血鈣、腎結(jié)石、心律失常、腎損害人參益氣健脾虛癥久用腹脹、失眠、激動(dòng)、鼻衄25

中藥應(yīng)用有幾千年的歷史，對(duì)中華民族繁衍昌盛做出了重大貢獻(xiàn)。但人們對(duì)中醫(yī)藥有一種誤解，認(rèn)為長(zhǎng)期服用中藥有益無(wú)害。

請(qǐng)牢記，是藥三分毒?。ㄋ模├夏耆擞盟幷`區(qū)之七——中藥無(wú)毒26

活絡(luò)丹、補(bǔ)心丹、朱砂安神丸、冠心蘇合丸、安宮牛黃丸、蘇合香丸、至寶丹、冰硼散、磁朱丸、玉樞丹、牛黃清心丸

均含有硃砂成分，含汞量超過(guò)食用標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)心臟、腎臟有一定毒性

中成藥所致不良反應(yīng)27腎損害雷公藤、馬兜鈴、山茲姑、關(guān)木通（馬兜鈴酸腎病）牽牛子、胖大海、大麻、蒼耳子

使君子、益母草、云南白藥強(qiáng)心甙中毒附子、烏頭、萬(wàn)年青、八角楓、雪上一枝蒿等心肌毒性洋金花、甜瓜蒂、六神丸

致心律失常羅布麻、夾竹桃

中藥所致不良反應(yīng)28

200余家中藥廠龍膽瀉肝丸腎損害超過(guò)10萬(wàn)人

北京140例龍膽瀉肝丸所致腎損害北京同仁堂

2003年4月國(guó)家藥監(jiān)局停止使用關(guān)木通做為藥材原料

2005年《中國(guó)藥典》刪除關(guān)木通

2004年5月29雷公藤白細(xì)胞再障、腎衰18010＋茵梔黃注射液休克、心動(dòng)過(guò)緩1042

雙黃連注射液心律不齊、哮喘1044

復(fù)方丹參注射液休克、藥物熱、皮疹1233

感冒通片血尿、消化道出血920

消渴喘過(guò)敏性休克61

柴胡注射液皮疹、休克101

葛根素注射液溶血、肝損傷、高熱250藥品不良反應(yīng)例數(shù)死亡數(shù)近年來(lái)報(bào)道的中藥不良反應(yīng)30長(zhǎng)壽冠軍——法國(guó)女士詹妮·路易·卡門

122歲+164天

（JeanneLouiseCalment）

（1875.2.21—1997.8.4）

85歲學(xué)劍

100歲能騎單車

110歲養(yǎng)老院

121歲“時(shí)間主婦”唱片

31

女兒（1934）她送走了她丈夫（1942）

孫子（1963）

1965年(90歲)與一位律師(47歲)簽署一項(xiàng)協(xié)議

(每月給她500美圓生活費(fèi),死后財(cái)產(chǎn)歸他)1995年律師77歲去世,已支付184000美圓律師家屬繼續(xù)支付費(fèi)用32用不用藥？受益原則

用幾種藥？五種藥物原則

用多大量？小劑量原則

何時(shí)用藥？擇時(shí)原則

出現(xiàn)不適？暫停原則

用藥多久？及時(shí)停藥原則四、怎樣合理用藥針對(duì)老年人容易發(fā)生藥物不良反應(yīng)的特點(diǎn)，根據(jù)臨床用藥環(huán)節(jié)老年人用藥六大原則33（一）受益原則

1、為什么要采用受益原則

發(fā)生率高老年人用藥必須危害大權(quán)衡利弊，遵守死亡率高受益原則老年人ADR342、如何執(zhí)行受益原則（1）要有明確的適應(yīng)證（2）要求用藥的受益/風(fēng)險(xiǎn)>1

只有藥物治療的好處>風(fēng)險(xiǎn)的情況下才可用藥有適應(yīng)證而用藥的受益/風(fēng)險(xiǎn)＜1者不用藥（3）選擇療效確切而毒副作用小的藥物（4）避免應(yīng)用老年人不宜使用的藥物35

不適當(dāng)藥物理由嚴(yán)重等級(jí)消炎痛在NSAID中，產(chǎn)生CNS副作用最多高肌松劑和解痙劑：美奈巴莫、肌安寧、氯唑沙宗、美他沙酮、環(huán)苯扎林、奧昔布寧(緩釋劑例外)老年人難以耐受副作用(抗膽堿能、鎮(zhèn)靜、虛弱)，使用老年人能耐受劑量而療效可高氟西泮（氟安定）老年人T1/2長(zhǎng)（幾天），鎮(zhèn)靜時(shí)間久，跌倒和骨折↑；如需要，中短效制劑更可取高阿米替林及其復(fù)方制劑較強(qiáng)抗膽堿能和鎮(zhèn)靜效應(yīng)，不是老年人首選抗抑郁藥高多噻平較強(qiáng)抗膽堿能和鎮(zhèn)靜效應(yīng)，不是老年人首選抗抑郁藥高眠爾通久用易成癮，需緩慢停藥高短效苯二氮卓類劑量:勞拉西泮>3mg

奧沙西泮>60mg、阿普唑侖>2mg

替馬西泮>15mg、三唑侖>0.25mg老年人對(duì)苯二氮卓類敏感性高，小量既有效又安全，每天劑量不超過(guò)建議劑量高長(zhǎng)效苯二氮卓類：利眠寧及其復(fù)方制劑、地西泮、夸西泮、哈拉西泮、二鉀氯氮卓、老年人T1/2長(zhǎng)（幾天），鎮(zhèn)靜時(shí)間長(zhǎng)，跌倒和骨折↑；如需要，中短效制劑更可取高雙異丙吡胺負(fù)性肌力強(qiáng)，誘發(fā)老年人心衰；抗膽堿能強(qiáng)高地高辛（>0.125mg/d，治療Af例外）老年人腎功能↓，毒性↑低老年人避免應(yīng)用的藥物（Beers，2003）36不適當(dāng)藥物理由嚴(yán)重等級(jí)短效潘生丁(長(zhǎng)效制劑例外，人工瓣膜例外)OH低甲基多巴及其復(fù)方制劑心動(dòng)過(guò)緩、抑郁↑高利血平>0.25mg抑郁、陽(yáng)痿、鎮(zhèn)靜、OH低氯磺丙脲老年人T1/2長(zhǎng)→持久的低血糖；是引起SIADH唯一口服降糖藥高胃腸解痙劑：雙環(huán)維林、莨菪堿、普魯本辛、顛茄生物堿抗膽堿能強(qiáng)；療效不確定高抗膽堿能和抗組胺藥：撲爾敏、苯海拉明羥嗪、賽庚啶、異丙嗪、卜敏寧、右氯苯拉敏強(qiáng)抗膽堿能作用；老年人過(guò)敏反應(yīng)首選非抗膽堿能抗組胺藥高苯海拉明可引起精神紊亂和鎮(zhèn)靜，不能作為安眠藥應(yīng)用；用于過(guò)敏反應(yīng)急癥時(shí)，盡量用最小劑量高硫酸亞鐵（>325mg/d）>325mg不↑吸收量，但便秘↑低所用巴比妥類（魯米那治療癲癇除外）易成癮；比多數(shù)鎮(zhèn)靜安眠藥有更多副作用高哌替啶（度冷?。┏Ｓ脛┝坎皇且环N有效鎮(zhèn)痛劑，可引起精神紊亂；與其他麻醉劑相比，有許多缺點(diǎn)高噻氯匹定抗凝并非優(yōu)于阿司匹林，且有許多毒性；有更安全、有效的替代藥物高非選擇性NSAID：大量、久用T1/2長(zhǎng)、萘普生、奧沙普嗪、炎痛喜康GI出血、腎衰、高血壓、心衰高氟西?。ò賾n解）T1/2長(zhǎng)、+CNS、睡眠障礙和煩燥，有替代藥物高37不適當(dāng)藥物理由嚴(yán)重等級(jí)長(zhǎng)期應(yīng)用刺激性瀉藥：比沙可定、美鼠李皮（在用阿片類藥時(shí)例外）加重腸功能紊亂高胺碘酮Q-T↑，誘發(fā)Tdp；老年人療效差高胍乙啶OH；有較安全替代藥物高呋喃旦啶腎損害，有替代藥物高多沙唑嗪低血壓、口干、尿路問(wèn)題低甲基睪丸素前列腺增生、心臟問(wèn)題高短效硝苯地平低血壓、便秘高可樂(lè)定OH，CNS副作用低礦物油誤吸；有更安全替代藥物高西咪替丁精神紊亂等CNS副作用低利尿酸低血壓、體液失衡；有更安全替代藥物低干甲狀腺片心臟副作用；有更安全替代藥物高安非他命呱醋甲酯、減食欲藥除外CNS興奮劑高雌激素致癌（乳腺、子宮）；缺乏心臟保護(hù)作用低38疾病（癥狀）不適當(dāng)藥物理由嚴(yán)重等級(jí)心衰丙吡胺，含鈉高的藥物負(fù)性肌力，體液潴留，心衰↑高高血壓苯丙胺醇、偽麻黃素減肥藥、安非他命↑血壓高胃十二指腸潰瘍NSAID、ASP>325mg潰瘍惡化高癲癇氯氮平、氯丙嗪、甲硫噠嗪、氨砜噻噸↓癲癇閾值高膀胱流出道梗阻抗膽堿能、抗組胺、解痙劑、肌松劑、奧昔布寧、泌尿靈、抗抑郁劑、減充血?jiǎng)⑼刑亓_定↓尿流量率、膀胱潴留高壓力性尿失禁αB（多沙唑嗪、呱唑嗪、特拉唑嗪）、三環(huán)抗抑郁劑（丙咪嗪、多噻平、阿米替林）、抗膽堿能、長(zhǎng)效苯二氮卓類多尿、尿失禁↑高心律失常三環(huán)類抗抑郁劑（丙咪嗪、多噻平、阿米替林）Q-T↑、致心律失常高失眠癥減充血?jiǎng)?、茶堿、呱酯甲酯、MAOI、安非他命CNS興奮劑效應(yīng)高帕金森病胃復(fù)安、傳統(tǒng)抗精神病藥、他克林抗多巴胺/膽堿能效應(yīng)高老年特定病癥避免應(yīng)用的藥物（Beers，2003）39疾?。òY狀）不適當(dāng)藥物理由嚴(yán)重等級(jí)認(rèn)識(shí)損害巴比妥類、抗膽堿能、解痙劑、肌松劑、CNS興奮劑：右旋安非他命、呱酯甲酯、甲基苯丙胺、苯異妥因CNS副作用高抑郁癥長(zhǎng)效苯二氮卓類，交感N阻滯劑（甲基多巴、利血平、胍乙啶）產(chǎn)生或加重抑郁高厭食癥、營(yíng)養(yǎng)不良CNS興奮劑（右旋安非他命、呱酯甲酯、甲基苯丙胺、苯異妥因、百憂解）食欲↓高昏厥、跌倒短中效苯二氮卓類、三環(huán)類抗抑郁劑（丙咪嗪、多噻平、阿米替林）共濟(jì)失調(diào)，精神運(yùn)動(dòng)受損、昏厥、跌倒高SIADH/低鈉血癥SSRI（百憂解、賽樂(lè)特、喜普妙、左洛復(fù)、氟伏沙明）引起或加重SIADH高癲癇安非他酮↓癲癇閾值高肥胖奧氮平刺激食欲，體重↑低COPD長(zhǎng)效苯二氮卓類（利眠寧、安定、夸西泮、哈拉西泮、二甲氯氮卓），βB（心得安）CNS副作用，抑制呼吸高慢性便秘CCB，抗膽堿能、三環(huán)抗抑郁劑（丙咪嗪、多噻平、阿米替林）便秘↑低40（二）五種藥物原則經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)老年人多病共存多藥合用

依從性藥物相互作用

2種藥→6%5種藥→50%8種藥→100%

并非所有藥物的相互作用都能引起不良反應(yīng)，但這種潛在的危險(xiǎn)性無(wú)疑是增加的平均6種平均9.1種多達(dá)25種多達(dá)36種411.為什么要采用五種藥物原則老年人用藥數(shù)目越多，ADR發(fā)生率越高用藥數(shù)目越少，ADR發(fā)生率越低

422.怎樣執(zhí)行五種藥物原則（1）了解藥物的局限性（2）一種疾病給一種藥物一天一次的原則高血壓√冠心病√

一人5種病糖尿病√膽石癥（無(wú)癥狀）×

前列腺增生（無(wú)癥狀）×432.怎樣執(zhí)行五種藥物原則（3）抓主要矛盾，選主要藥物治療

提高生活質(zhì)量藥物抗抑郁藥、止痛藥改善預(yù)后藥物倍他樂(lè)克（心梗）、華法林（房顫）、ACEI(心衰)（4）選一箭雙雕的藥物

β阻滯劑、鈣抗劑高血壓+心絞痛

α阻滯劑高血壓+前列腺肥大（5）重視非藥物治療飲食運(yùn)動(dòng)心理

44（三）小劑量原則1、為什么要小劑量老年人肝腎功能↓藥物代謝、排泄↓小劑量可藥物不良反應(yīng)2、怎樣確定老年人劑量患者年齡與健康狀態(tài)體重醫(yī)師白蛋白肝腎功能藥物高危藥物3、小劑量形式多數(shù)藥物（倍他樂(lè)克）：開始小劑量接近成人量（小大）少數(shù)藥物（可達(dá)龍）：接近成人劑量小劑量（大小）45

>成年人劑量→松果體素

40~50歲1~3mg/d51~65歲3~4.5mg/d>65歲4.5~6mg/d老年人藥物劑量

=成年人劑量→維生素、微量元素、消化酶類、微生態(tài)制劑

<成年人劑量→其他所有藥物46（四）擇時(shí)原則

擇時(shí)原則→根據(jù)時(shí)間生物學(xué)和時(shí)間藥理學(xué)的原理，選擇最合適的用藥時(shí)間進(jìn)行治療，以提高療效和減少毒副作用。

1.為什么要采用擇時(shí)原則

(1)疾病晝夜節(jié)律的變化夜間→變異型心絞痛、腦血栓、哮喘 清晨→晨僵、死亡 發(fā)作前給藥 上午→心絞痛、AMI、腦出血 有利于控制病情的發(fā)展

47(2)藥動(dòng)學(xué)晝夜節(jié)律的變化 鐵劑在19:00吸收率最高→中、晚餐后用藥

ASP在上午T1/2長(zhǎng)，血藥濃度高→早餐后用藥

DHCH在上午腎臟排Na/K比值最高→7:00用藥(3)藥效學(xué)晝夜節(jié)律的變化

4:00對(duì)地高辛、西地蘭敏感性最高，比其他時(shí)間用 藥高10~20倍。 胰島素的降糖作用上午>下午，以4:00作用最強(qiáng)。 硝酸甘油和硫氮唑酮的擴(kuò)冠作用上午>下午 度冷丁的鎮(zhèn)痛作用6:00~10:00>18:00~23:0048２、怎樣擇時(shí)（１）餐前用藥 降搪藥、胃動(dòng)力藥、健胃藥、助消化藥、抗酸藥、利膽藥及收斂藥等對(duì)胃腸道無(wú)刺激性藥物→餐前

15~30min用藥，充分發(fā)揮藥物作用（２）餐中用藥

賽尼可、拜糖平、伊曲康唑（３）餐后用藥

NSAID、硫酸亞鐵、氯化胺、稀鹽酸等胃腸道刺激性藥物→餐后30min用藥，↓對(duì)胃腸道粘膜的損害49（五）暫停原則1.為何推薦暫停原則

（1）老年人ADR發(fā)生率高、危害大，在用藥期間要隨時(shí)警惕ADR的發(fā)生

（2）一旦發(fā)生ADR，暫停用藥是最簡(jiǎn)單、最有效的處理措施

50（４）空腹用藥 人參、峰乳→↑吸收和療效 空腹用硫酸鎂、驅(qū)蟲藥快速達(dá)到腸道發(fā)揮作用（５）睡前用藥 他汀類 → 夜間ch合成>白天

H2阻滯劑 → 夜間胃酸分泌多

α阻滯劑 → 前列腺癥狀夜間突出，OH

腦白金 → 有催眠作用 果導(dǎo) → 起效慢(8~12h)，次晨排便512怎樣執(zhí)行暫停原則（1）出現(xiàn)不適要考慮ADR的可能

ADR→停藥老年人用藥期間→不適病情進(jìn)展→加藥

軀體認(rèn)識(shí)所用藥物情感不適與用藥時(shí)間生化有無(wú)感染，代謝改變（2）及時(shí)停藥52（六）及時(shí)停藥原則1.為何要用及時(shí)停藥原則

老年人長(zhǎng)期用藥ADR2.怎樣及時(shí)停藥用藥時(shí)間長(zhǎng)短視病種、病情而定藥物治療立即停藥感染性疾病、疼痛及時(shí)停藥病情控制療程結(jié)束時(shí)停藥抑郁癥、甲亢、癲癇長(zhǎng)期用藥高血壓、慢性心衰、糖尿病、帕金森病、甲低凡是療效不確切、耐受性差、未按醫(yī)囑使用的藥物都應(yīng)及時(shí)停藥53

問(wèn)題原則目的１．用不用藥受益原則用藥對(duì)老年人有益２．用幾種藥五種藥物原則避免過(guò)多藥物合用３．用多大量小劑量原則老年人用藥要減量４．何時(shí)用藥擇時(shí)原則選擇最合適的時(shí)間用藥

５．出現(xiàn)不適暫停原則有無(wú)ADR６．何時(shí)停藥及時(shí)停藥原則避免不必要的長(zhǎng)期用藥54

五、如何預(yù)防藥物不良反應(yīng)

（一）警示語(yǔ)

只要是藥，就有危險(xiǎn)

藥物不良反應(yīng)與普通疾病的表現(xiàn)很相似，

這是為何難以識(shí)別的原因

每年都有成千上萬(wàn)的人，只是得了小病，

就因?yàn)橛盟巵G了性命。

治病是藥，致命也是藥

55

你找的醫(yī)師越多，你吃的藥就越多，發(fā)生嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)就越大藥物導(dǎo)致的損傷和死亡，有一半以上能夠被避免，也應(yīng)該避免即使藥物不良反應(yīng)的防治還需醫(yī)學(xué)界和全社會(huì)的極端重視，但我們自己能夠避免它，你是最應(yīng)對(duì)自己負(fù)責(zé)的人

希望永遠(yuǎn)都聽不到：你的死亡是藥物引起的56（二）如何保護(hù)你免（少）受藥物的損害

1.選擇一個(gè)初級(jí)保健醫(yī)師了解你的病史及所用藥物一旦出現(xiàn)新問(wèn)題，容易找到原因必要時(shí)聯(lián)系專科醫(yī)師57

2.將你所用藥物列一個(gè)目錄患者名字：過(guò)敏藥物：青霉素、可待因藥物劑量使用頻率開始用藥日期開藥醫(yī)生科素亞50mg1天1次9/1/00Jones文迪雅4mg1天1次2/1/01Smith西樂(lè)葆200mg1天1次6/1/01Jones瑞易寧5mg1天2次4/1/02Smith抗氧化劑藥片1天3次礦物質(zhì)藥片1天3次植物雌激素1天3次583.被推薦的化驗(yàn)必須做藥物可能引起不同器官損害定期監(jiān)測(cè)這是對(duì)你的保護(hù)心心電圖肝腎肝腎功能骨髓血象甲狀腺T3、T4、TSH4.與醫(yī)師交流醫(yī)師用藥目的、理由、方法、可能的副作用、監(jiān)測(cè)項(xiàng)目①能否先用非藥物療法？②新藥與其他藥物有無(wú)相互作用？③新藥預(yù)期獲益有哪些？個(gè)體化用藥階梯療法高血壓59

5.到同一藥房取藥

藥師計(jì)算機(jī)系統(tǒng)存有你目前所用藥物的完整記錄

許多嚴(yán)重藥物相互作用都是由于急性用藥與長(zhǎng)期用藥聯(lián)合的結(jié)果抗生素止痛藥

紅霉素+息斯敏突然死亡606.按醫(yī)囑用藥（1）簡(jiǎn)化用藥方案

↓用藥種類五種藥物原則

↓用藥次數(shù)短效（1天3次）長(zhǎng)效（1天1次）一天幾種藥物盡可能一次服完（2）用藥提示系統(tǒng)

用藥日歷一周藥盒（3）發(fā)揮家人或陪人作用認(rèn)知損害用藥＞5種不能閱讀藥物說(shuō)明書不能自我服藥家人幫助打開藥瓶有困難不能分清藥物顏色和形狀

忘服漏服借服多服不按醫(yī)囑用藥治療無(wú)效不良反應(yīng)617.你用的藥，你是權(quán)威

你必須了解所用藥物可能的不良反應(yīng)，才能避免患有或死于藥物損害“如果你想保持健康，傾聽一下自己的身體，而不要聽醫(yī)師的”用藥過(guò)程中一旦出現(xiàn)新癥狀藥物不良反應(yīng)8.選藥的智慧

尋找獨(dú)立，公正的信息選擇上市＞5年的藥物62（三）安全用藥總結(jié)

1.建立一種全新的生活方式，不要把藥物作為首選。即使需要用藥，全新的生活方式也能使你的健康得到極大的改善

2.將你所用的處方藥、OTC、中藥、保健品列表制成卡片，以便及時(shí)查閱

3.與醫(yī)師、藥師討論新藥的可能不良反應(yīng)，注意事項(xiàng)

4.新藥與長(zhǎng)期用藥是否有相互作用？

5.新藥的治療目標(biāo)是什么？

6.選擇上市＞5年的藥物

7.尋找一位對(duì)你的保健和用藥起指導(dǎo)作用的初級(jí)保健醫(yī)師

8.從書、網(wǎng)上獲得藥物相關(guān)信息

9.定期監(jiān)測(cè)藥物療效和副作用

10.所用藥物是否達(dá)到最初目標(biāo)，無(wú)效是加藥還是換藥？

11.用藥中出現(xiàn)新癥狀，立即與保健醫(yī)師聯(lián)系63六、合理用藥相關(guān)知識(shí)（一）合理應(yīng)用非處方藥處方藥憑醫(yī)師處方才能在藥房（店）購(gòu)買的藥物副作用較大、適應(yīng)證較嚴(yán)格，須在醫(yī)師指導(dǎo)下應(yīng)用非處方藥不需要醫(yī)師處方病友直接在藥店購(gòu)買的藥物