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文檔簡介

血液科細(xì)菌感染(優(yōu)選)血液科細(xì)菌感染粒缺伴發(fā)熱是血液科的常見病情患者在≥1個(gè)療程化療后,發(fā)生與中性粒細(xì)胞缺乏有關(guān)的發(fā)熱的比例1:FreifeldAG,

etal.ClinInfectDis.

2011;52(4):e56-93胡龍華.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志.2002年;12(3):191-192deNauroisJ,

etal.AnnalsofOncology.2010;21(Supplement5):v252–v256在國內(nèi)醫(yī)療條件下,當(dāng)外周血WBC<0.5×109/L時(shí),感染發(fā)生率可能達(dá)到95.3%~98.1%2造血系統(tǒng)惡性腫瘤患者粒缺感染相關(guān)死亡率高達(dá)11%3當(dāng)發(fā)生細(xì)菌感染時(shí)進(jìn)行病區(qū)病原菌及耐藥情況分析規(guī)范血培養(yǎng)的流程CRP/PCT的應(yīng)用結(jié)合指南規(guī)范經(jīng)驗(yàn)治療提高針對(duì)性治療患者的比例提高經(jīng)驗(yàn)性治療有效率權(quán)威指南1、2012年中國中性粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱患者抗菌藥物臨床應(yīng)用指南。中華血液學(xué)雜志2012,33(8):693-6972、FreifeldAG,etal.ClinicalInfectiousDiseases2011;52(4):e56–e93.3、PreventionandTreatmentofCancer-RelatedInfections,V.2.2009,NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncologyTM.4、HuangXJ,etal.InternationalJournalofAntimicrobialAgents.2005;26S:S128-S132.美國感染病學(xué)會(huì)中性粒細(xì)胞缺乏腫瘤患者抗菌藥物應(yīng)用臨床實(shí)踐指南(2010)癌癥相關(guān)感染防治指南(2009)亞太癌癥患者伴中性粒細(xì)胞缺乏和不明原因發(fā)熱治療指南(2005)中國中性粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱患者抗菌藥物臨床應(yīng)用指南(2012)歐洲白血病抗感染指南(ECIL-4)(2013)中性粒細(xì)胞減少伴發(fā)熱患者的治療策略預(yù)防“先發(fā)制人”目標(biāo)治療一.關(guān)于預(yù)防性治療慎重使用,以使耐藥性降至最低適當(dāng)預(yù)防性治療的獲益高于風(fēng)險(xiǎn)適用人群如下高危中性粒細(xì)胞減少癥重度中性粒細(xì)胞減少癥危險(xiǎn)長期中性粒細(xì)胞減少癥危險(xiǎn)出現(xiàn)明顯的潛在并發(fā)癥二.抗菌藥物在治療中性粒細(xì)胞減少

伴發(fā)熱中的作用早期治療可提供最佳的照料,減少死亡率有效預(yù)防中性粒細(xì)胞減少并發(fā)癥三.治療中性粒細(xì)胞減少伴發(fā)熱的抗菌藥物選擇標(biāo)準(zhǔn)(1)對(duì)可能的病原菌,抗菌藥物必須具有活性,應(yīng)涵蓋革蘭陽性菌葡萄球菌、鏈球菌、腸球菌、草綠色鏈球菌革蘭陰性菌假單胞菌、腸桿菌科IDSA指南中常見病原菌凝固酶陰性葡萄球菌金黃色葡萄球菌,包括甲氧西林耐藥菌株腸球菌屬,包括萬古霉素耐藥菌株草綠色鏈球菌肺炎鏈球菌化膿性鏈球菌大腸埃希菌克雷伯菌屬腸桿菌屬銅綠假單胞菌檸檬酸桿菌屬不動(dòng)桿菌屬嗜麥芽窄食單胞菌我國指南中常見病原菌凝固酶陰性葡萄球菌金黃色葡萄球菌(含MRSA)腸球菌(含VRE)鏈球菌屬大腸埃希菌肺炎克雷伯菌銅綠假單胞菌鮑曼不動(dòng)桿菌嗜麥芽窄食單胞菌

常見革蘭陽性菌

常見革蘭陰性菌有客觀指標(biāo)包括嚴(yán)重中性粒細(xì)胞缺乏(ANC<0.患者在≥1個(gè)療程化療后,發(fā)生與中性粒細(xì)胞缺乏有關(guān)的發(fā)熱的比例1:因?yàn)椴皇撬谢颊叨即嬖趪?yán)重粒缺,或長時(shí)間粒缺,或有嚴(yán)重的臨床合并癥,這樣做會(huì)導(dǎo)致過度治療或增加醫(yī)療成本,甚至?xí)Y選出耐藥菌株。一項(xiàng)來自天津第一中心醫(yī)院,納入2005年-2011年血液科病房感染患者分離菌株的回顧性研究,7年間共分離病原菌1453株deNauroisJ,

etal.預(yù)期中性粒細(xì)胞減少>7天高?;颊咝枰獜?qiáng)大的靜脈廣譜抗菌藥物2005-2013年4種常見G-菌碳青霉烯耐藥趨勢(shì)中國2005-2013年CHINET耐碳?xì)涿赶┘?xì)菌的檢出率G菌是血液科患者感染的主要致病菌《粒缺指南》要求在經(jīng)驗(yàn)性治療前要對(duì)患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,尤其是要甄別出高風(fēng)險(xiǎn)患者,及時(shí)住院接受靜脈抗菌藥物治療。延遲:24小時(shí)內(nèi)需要抗生素治療葡萄球菌、鏈球菌、腸球菌、草綠色鏈球菌依據(jù)桑福德抗生素治療指南定義,抗生素對(duì)分離菌株的臨床療效應(yīng)為有效或中度有效2013年中國CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)FreifeldAG,

etal.G菌是血液科患者感染的主要致病菌一項(xiàng)來自天津第一中心醫(yī)院,納入2005年-2011年血液科病房感染患者分離菌株的回顧性研究,7年間共分離病原菌1453株鄧琦,等.中華血液雜志.2012,33(12):994-999N=1453血液科患者感染的主要致病菌為G-菌,占所有感染的60.2%20072013CARES:血液內(nèi)科病原譜N=586株大腸埃希菌與肺炎克雷伯菌產(chǎn)ESBL株檢出率高常見致病菌大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌,產(chǎn)ESBL株的檢出率在我國分別高達(dá)54.0%與31.8%胡付品,等.中國感染與化療雜志.2014;14(5):365-374檢出率(%)N=16794N=121212013年中國CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)中國2005-2013年CHINET耐碳?xì)涿赶┘?xì)菌的檢出率耐藥率以美羅培南為例2005-2013年4種常見G-菌碳青霉烯耐藥趨勢(shì)粒缺發(fā)熱患者經(jīng)驗(yàn)性藥物選擇思考碳青霉烯頭孢菌素酶抑制劑復(fù)合制劑初始經(jīng)驗(yàn)性治療治療調(diào)整初始經(jīng)驗(yàn)性治療治療調(diào)整治療2-4天后持續(xù)發(fā)熱,考慮聯(lián)合抗G+菌藥物或抗真菌治療以前現(xiàn)在:隨著MDR致病菌檢出率的升高,如何更好的選擇經(jīng)驗(yàn)性治療藥物?初始經(jīng)驗(yàn)性治療時(shí),首先評(píng)估耐藥菌感染的風(fēng)險(xiǎn)因素初始治療48-72小時(shí)后,及時(shí)評(píng)估初始方案,根據(jù)患者情況采用升階梯或降階梯方案。需要評(píng)價(jià)個(gè)體宿主危險(xiǎn)因素,兼顧感染部位肺炎軟組織感染尿路感染三.治療中性粒細(xì)胞減少伴發(fā)熱的抗菌藥物選擇標(biāo)準(zhǔn)(2)2005-2013年4種常見G-菌碳青霉烯耐藥趨勢(shì)根據(jù)特定的病情,X線攝片和/或培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。2012,33(12):994-999中國中性粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱患者抗菌藥物臨床應(yīng)用指南(2012)如果沒有明顯MRSA危險(xiǎn),應(yīng)用抗假單胞菌的β內(nèi)酰胺類G菌是血液科患者感染的主要致病菌提高針對(duì)性治療患者的比例LinMY,etal.血液科患者感染的主要致病菌為G-菌,占所有感染的60.美國感染病學(xué)會(huì)中性粒細(xì)胞缺乏腫瘤患者抗菌藥物應(yīng)用臨床實(shí)踐指南(2010)實(shí)體瘤或血液惡性腫瘤且無霉菌感染史高?;颊咝枰獜?qiáng)大的靜脈廣譜抗菌藥物3、PreventionandTreatmentofCancer-RelatedInfections,V.有效預(yù)防中性粒細(xì)胞減少并發(fā)癥無低血壓(收縮壓>90mmHg)ClinInfectDis.如能耐受和吸收,口服藥物伴有明顯的并發(fā)癥,如低血壓、肺炎、新出現(xiàn)的腹痛或神經(jīng)病學(xué)改變中性粒細(xì)胞減少伴發(fā)熱患者的治療策略每位患者在所有危險(xiǎn)下進(jìn)行分層高危重度;低血壓;肺??;曾患有真菌感染;脫水;年齡>60高危患者需要強(qiáng)大的靜脈廣譜抗菌藥物三.治療中性粒細(xì)胞減少伴發(fā)熱的抗菌藥物選擇標(biāo)準(zhǔn)(3)《粒缺指南》要求對(duì)中性粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱患者在治療開始前進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估有客觀指標(biāo)包括嚴(yán)重中性粒細(xì)胞缺乏(ANC<0.1×109/L)或預(yù)計(jì)期中性粒細(xì)胞缺乏持續(xù)>7天也有主觀判斷指標(biāo),如血流動(dòng)力學(xué)改變、神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)等異常。2010年IDSA指南

粒缺伴發(fā)熱患者進(jìn)行重度感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估確定患者是否需要入院接受靜脈給藥治療高風(fēng)險(xiǎn)患者低風(fēng)險(xiǎn)患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估指標(biāo)粒減持續(xù)時(shí)間>7天ANC≤0.1*109/L和/或伴有明顯的并發(fā)癥,如低血壓、肺炎、新出現(xiàn)的腹痛或神經(jīng)病學(xué)改變粒減持續(xù)時(shí)間≤7天或無并發(fā)癥或并發(fā)癥不明顯推薦治療方案入院給予經(jīng)驗(yàn)性治療經(jīng)驗(yàn)性口服給藥FreifeldAGetal.ClinicalInfectiousDiseases2011;52(4):e56–e93特征分值粒缺伴發(fā)熱,無明顯癥狀或癥狀較輕5無低血壓(收縮壓>90mmHg)5無慢性阻塞性肺疾病4實(shí)體瘤或血液惡性腫瘤且無霉菌感染史4不伴有需靜脈補(bǔ)液的脫水癥狀3粒缺伴發(fā)熱,癥狀明顯3無需入院治療3年齡<60歲2高風(fēng)險(xiǎn)患者:MASCC評(píng)分<21分,應(yīng)入院給予經(jīng)驗(yàn)性治療低風(fēng)險(xiǎn)患者:MASCC評(píng)分≥21分,應(yīng)口服給藥和/或門診經(jīng)驗(yàn)性治療臨床評(píng)分MASCC評(píng)分高?;颊哽o脈應(yīng)用廣譜抗菌藥物如果沒有明顯MRSA危險(xiǎn),應(yīng)用抗假單胞菌的β內(nèi)酰胺類如果有MRSA危險(xiǎn),或伴有嚴(yán)重的共患病,加用萬古霉素四.中性粒細(xì)胞減少伴發(fā)熱的治療指南推薦(1)低?;颊呷绻∏椴粐?yán)重,中性粒細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)適宜,則可在門診采用氟喹諾酮+/阿莫西林克拉維酸鉀治療如果需要住院,則采用氟喹諾酮+β內(nèi)酰胺/β內(nèi)酰胺酶抑制劑治療四.中性粒細(xì)胞減少伴發(fā)熱的治療指南推薦(2)初始經(jīng)驗(yàn)性治療發(fā)熱(≥38.3℃)和中性粒細(xì)胞減少(≤0.5×109/L)低危預(yù)期中性粒細(xì)胞減少≤7天且病情穩(wěn)定無內(nèi)科合并癥高危預(yù)期中性粒細(xì)胞減少>7天病情不穩(wěn)定或有臨床合并癥門診應(yīng)用抗菌藥物如能耐受和吸收,口服藥物有看護(hù),電話,交通工具患者和醫(yī)師共同決定口服環(huán)丙沙星聯(lián)合阿莫西林/克拉維酸左氧氟沙星門診觀察4-24小時(shí),以保證經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物耐受且患者病情穩(wěn)定才能進(jìn)行門診治療住院靜脈應(yīng)用抗菌藥物確診感染需要靜脈應(yīng)用抗菌藥物胃腸道不耐受患者和醫(yī)師共同決定如有效且滿足出院治療標(biāo)準(zhǔn)住院靜脈應(yīng)用抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物單藥治療(以下任一種)哌拉西林/他唑巴坦頭孢哌酮/舒巴坦碳青霉烯類頭孢吡肟頭孢他啶根據(jù)特定的病情,X線攝片和/或培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。例如:萬古霉素或利奈唑胺用于蜂窩織炎或肺炎治療添加氨基糖胺類并改用碳青霉烯類用于肺炎或革蘭陰性菌血癥治療甲硝唑用于腹部感染或疑有艱難梭菌感染的治療中國中性粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱患者抗菌藥物臨床應(yīng)用指南.中華血液學(xué)雜志.2012;33:693-696.五.“盡早經(jīng)驗(yàn)性使用抗菌藥物治療”

已經(jīng)成為共識(shí)

(權(quán)威指南一致推薦)因?yàn)樵谥行粤<?xì)胞缺乏期間出現(xiàn)發(fā)熱的患者常常感染部位不明確細(xì)菌培養(yǎng)陽性率較低感染可能進(jìn)展很快,甚至威脅生命對(duì)粒細(xì)胞缺乏的感染患者建議診斷后1h內(nèi)開始抗菌治療起始經(jīng)驗(yàn)性治療的最佳時(shí)間通常分為緊急、迫切和延遲三大類緊急:1小時(shí)內(nèi)需要開始進(jìn)行抗生素治療迫切:6-8小時(shí)內(nèi)需要抗生素治療延遲:24小時(shí)內(nèi)需要抗生素治療淺藍(lán)色部分表示起始使用抗生素治療的最遲時(shí)間TextorisJetal.AntiInfect.Ther.2011;9(1)97–109緊急(emergent)迫切(urgent)延遲(delayed)粒細(xì)胞缺乏患者應(yīng)在診斷后1h內(nèi)給予經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療無并發(fā)癥或并發(fā)癥不明顯IDSA指南中常見病原菌添加氨基糖胺類并改用碳青霉烯類用于肺炎或革蘭陰性菌血癥治療治療中性粒細(xì)胞減少伴發(fā)熱的抗菌藥物選擇標(biāo)準(zhǔn)(2)2009,NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncologyTM.IDSA指南中常見病原菌ANTIMICROBIALAGENTSANDCHEMOTHERAPY.腸桿菌是否產(chǎn)ESBLs、AmpC?3、PreventionandTreatmentofCancer-RelatedInfections,V.中性粒細(xì)胞減少伴發(fā)熱的治療指南初始經(jīng)驗(yàn)性治療時(shí),首先評(píng)估耐藥菌感染的風(fēng)險(xiǎn)因素中國中性粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱患者抗菌藥物臨床應(yīng)用指南(2012)2008;52(9):3188–3194.早期治療可提供最佳的照料,減少死亡率初始經(jīng)驗(yàn)性治療時(shí),首先評(píng)估耐藥菌感染的風(fēng)險(xiǎn)因素一項(xiàng)來自天津第一中心醫(yī)院,納入2005年-2011年血液科病房感染患者分離菌株的回顧性研究,7年間共分離病原菌1453株中國2005-2013年CHINET耐碳?xì)涿赶┘?xì)菌的檢出率非發(fā)酵菌對(duì)碳青霉烯耐藥可能性?2010;21(Supplement5):v252–v256因?yàn)椴皇撬谢颊叨即嬖趪?yán)重粒缺,或長時(shí)間粒缺,或有嚴(yán)重的臨床合并癥,這樣做會(huì)導(dǎo)致過度治療或增加醫(yī)療成本,甚至?xí)Y選出耐藥菌株。常見革蘭陰性菌未及時(shí)使用有效抗生素治療顯著增加粒缺患者死亡率未及時(shí)使用有效抗生素vs及時(shí)使用有效抗生素,死亡率增加18倍未及時(shí)進(jìn)行有效抗生素治療指未同時(shí)滿足以下3個(gè)條件:抽取血液樣本后24小時(shí)內(nèi)經(jīng)靜脈途徑給藥血液標(biāo)本分離菌株在體外對(duì)抗生素敏感依據(jù)桑福德抗生素治療指南定義,抗生素對(duì)分離菌株的臨床療效應(yīng)為有效或中度有效LinMY,etal.ANTIMICROBIALAGENTSANDCHEMOTHERAPY.2008;52(9):3188–3194.一項(xiàng)在1523例血流感染患者中進(jìn)行的回顧性研究,未及時(shí)使用有效抗生素治療對(duì)重度中性粒細(xì)胞缺乏患者死亡率的影響六.經(jīng)驗(yàn)性選擇什么抗菌藥物?

“所有血液腫瘤患者化療后發(fā)熱或中性粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱患者的初始治療都要選用高級(jí)別抗菌藥物或聯(lián)合用藥”?回答是否定的因?yàn)椴皇撬谢颊叨即嬖趪?yán)重粒缺,或長時(shí)間粒缺,或有嚴(yán)重的臨床合并癥,這樣做會(huì)導(dǎo)致過度治療或增加醫(yī)療成本,甚至?xí)Y選出耐藥菌株?!读H敝改稀芬笤诮?jīng)驗(yàn)性治療前要對(duì)患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,尤其是要甄別出高風(fēng)險(xiǎn)患者,及時(shí)住院接受靜脈抗菌藥物治療。初始經(jīng)驗(yàn)性治療的選擇成為最佳選擇的考慮因素病原菌評(píng)估革蘭氏(+)或(-)?耐藥性評(píng)估腸桿菌或非發(fā)酵菌?腸桿菌是否產(chǎn)ESBLs、AmpC?非發(fā)酵菌對(duì)碳青霉烯耐藥可能性?病原菌判斷為革蘭氏(-)腸桿菌科非發(fā)酵菌三代頭孢碳青霉烯、酶抑制劑合劑碳青霉烯、四代頭孢藥敏選擇或聯(lián)合25%-30%

CRPA>55%CRAB天然耐藥碳青霉烯耐藥率2008;52(9):3188–3194.治療中性粒細(xì)胞減少伴發(fā)熱的抗菌藥物選擇標(biāo)準(zhǔn)(2)粒缺發(fā)熱患者經(jīng)驗(yàn)性藥物選擇思考3、PreventionandTreatmentofCancer-RelatedInfections,V.一項(xiàng)來自天津第一中心醫(yī)院,納入2005年-2011年血液科病房感染患者分離菌株的回顧性研究,7年間共分離病原菌1453株常見革蘭陰性菌deNauroisJ,

etal.中國中性粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱患者抗菌藥物臨床應(yīng)用指南(2012)血液科患者感染的主要致病菌為G-菌,占所有感染的60.病情不穩(wěn)定或有臨床合并癥實(shí)體瘤或血液惡性腫瘤且無霉菌感染史依據(jù)桑福德抗生素治療指南定義,抗生素對(duì)分離菌株的臨床療效應(yīng)為有效或中度有效2002年;12(3):191-192經(jīng)驗(yàn)性選擇什么抗菌藥物?緊急:1小時(shí)內(nèi)需要開始進(jìn)行抗生素治療起始經(jīng)驗(yàn)性治療的最佳時(shí)間通常分為緊急、迫切和延遲三大類2005-2013年4種常見G-菌碳青霉烯耐藥趨勢(shì)《粒缺指南》要求在經(jīng)驗(yàn)性治療前要對(duì)患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,尤其是要甄別出高風(fēng)險(xiǎn)患者,及時(shí)住院接受靜脈抗菌藥物治療。2002年;12(3):191-192預(yù)期中性粒細(xì)胞減少≤7天《粒缺指南》要求對(duì)中性粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱患者在治療開始前進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估常見革蘭陽性菌G菌是血液科患者感染的主要致病菌一項(xiàng)在1523例血流感染患者中進(jìn)行的回顧性研究,未及時(shí)使用有效抗生素治療對(duì)重度中性粒細(xì)胞缺乏患者死亡率的影響IDSA指南中常見病原菌長期中性粒細(xì)胞減少癥危險(xiǎn)3、PreventionandTreatmentofCancer-RelatedInfections,V.伴有明顯的并發(fā)癥,如低血壓、肺炎、新出現(xiàn)的腹痛或神經(jīng)病學(xué)改變無并發(fā)癥或并發(fā)癥不明顯迫切:6-8小時(shí)內(nèi)需要抗生素治療腸桿菌是否產(chǎn)ESBLs、AmpC?2005-2013年4種常見G-菌碳青霉烯耐藥趨勢(shì)中

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