肺高血壓定義及相關(guān)概念課件整理

肺高血壓定義及相關(guān)概念1肺高血壓分類的歷史進(jìn)程

22003年WHO威尼斯分類

32008年WHODanaPoint最新分類42010年中國(guó)肺高血壓診治指南中國(guó)專家共識(shí)肺高血壓(簡(jiǎn)稱：肺高壓)(pulmonaryhypertension，PH)肺循環(huán)發(fā)生高血壓，包括肺動(dòng)脈高壓、肺靜脈高壓和混合性肺高血壓。

PH是一種惡性肺血管疾病，往往引起右心衰竭甚至死亡。

PH可由多種心、肺、肺血管本身或全身性疾病引起。

PH診斷標(biāo)準(zhǔn)PH:右心導(dǎo)管檢查肺動(dòng)脈平均壓(海平面、靜息)≥25mmHg。正常人肺動(dòng)脈平均壓：14±3mmHg，最高不超過(guò)20mmHg。臨界肺高壓：肺動(dòng)脈平均壓21～24mmHg。2010年中國(guó)肺高血壓診治指南中國(guó)專家共識(shí)嚴(yán)格的診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)參照右心導(dǎo)管檢查數(shù)據(jù)，并非無(wú)創(chuàng)檢查手段估測(cè)的數(shù)據(jù)。PH診斷標(biāo)準(zhǔn)停止使用“運(yùn)動(dòng)時(shí)肺動(dòng)脈平均壓＞30mmHg”取消“靜息時(shí)右心導(dǎo)管檢查肺動(dòng)脈收縮壓＞30mmHg”2010年中國(guó)肺高血壓診治指南中國(guó)專家共識(shí)原因：正常人運(yùn)動(dòng)后肺動(dòng)脈壓力差別很大，且因運(yùn)動(dòng)方式及強(qiáng)度的不同而有很大差異，因此很難界定運(yùn)動(dòng)后肺動(dòng)脈壓力的正常值。這一診斷標(biāo)準(zhǔn)可能不利于早期識(shí)別PH。PH診斷標(biāo)準(zhǔn)–可能的不足2010年中國(guó)肺高血壓診治指南中國(guó)專家共識(shí)某些早期肺血管病變的患者，其肺動(dòng)脈壓力在靜息狀態(tài)下尚達(dá)不到PH的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但運(yùn)動(dòng)后肺動(dòng)脈壓卻出現(xiàn)明顯升高。正常人運(yùn)動(dòng)后肺動(dòng)脈壓會(huì)出現(xiàn)不同程度的增高，臨床上很難判斷哪些患者為生理性升高，哪些為病理性升高。肺動(dòng)脈高壓（pulmonaryarterialhypertension,PAH）

孤立的肺動(dòng)脈血壓增高，肺靜脈壓力正常。

是PH的第一大類。

原因：小肺動(dòng)脈原發(fā)病變或其他的相關(guān)疾病導(dǎo)致肺動(dòng)脈壓力增加，需要肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）正常(小于15mmHg)才能診斷。2010年中國(guó)肺高血壓診治指南中國(guó)專家共識(shí)不存在其他可導(dǎo)致毛細(xì)血管前壓力增加的原因如肺部疾患、慢性血栓栓塞等。相關(guān)概念特發(fā)性

PAH（idopathicpulmonaryarterialhypertension,IPAH）

IPAH是指沒有發(fā)現(xiàn)任何原因，包括遺傳、病毒或藥物等原因引起的肺動(dòng)脈高壓，呈散發(fā)病例，并排除肺靜脈壓力增高的一類特定疾病。

2010年中國(guó)肺高血壓診治指南中國(guó)專家共識(shí)相關(guān)概念I(lǐng)PAH是PAH的一個(gè)亞類。肺高血壓分類的歷史進(jìn)程

2肺高血壓定義及相關(guān)概念12003年WHO威尼斯分類

32008年WHODanaPoint最新分類41891年，Romberg在尸檢中觀察到首例“肺動(dòng)脈硬化”，這是對(duì)PH最早的認(rèn)識(shí)。1945年，Cournard用心導(dǎo)管直接測(cè)量肺動(dòng)脈壓力，人們開始從血流動(dòng)力學(xué)角度認(rèn)識(shí)PH。1951年，Dresdale首次報(bào)道了1例原因不明的PH患者，并將其命名為原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓(primarypulmonaryhypertension，PPH)。PH分類：歷史回顧

PH分類：WHO的四次專家共識(shí)1973年WHO第一次PH會(huì)議將PH分為原發(fā)性PAH和繼發(fā)性PAH兩大類。1998年法國(guó)依云（Evian），WHO第二次PH會(huì)議首次將PH分為五大類，依云分類得到了全世界的普遍公認(rèn)和臨床應(yīng)用。2003年威尼斯，WHO第三次PH會(huì)議保留Evian分類框架，進(jìn)行部分修訂。2008年美國(guó)DanaPoint，WHO第四次PH會(huì)議進(jìn)行更新（DanaPoint分類）。我國(guó)參照此分類。2003年WHO威尼斯分類

3肺高血壓定義及相關(guān)概念1肺高血壓分類的歷史進(jìn)程

22008年WHODanaPoint最新分類42003年威尼斯會(huì)議PH臨床診斷分類第一類：肺動(dòng)脈高壓

1特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓

2家族性肺動(dòng)脈高壓

3相關(guān)因素所致

3.1膠原血管病

3.2先天性體-肺分流性心臟病

3.3門靜脈高壓

3.4HIV感染

3.5藥物和毒物減肥藥

3.6其他：甲狀腺疾病，糖原累積癥，Gaucher病，遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥，血紅蛋白病，骨髓增生性疾病，脾切除。

第一類：肺動(dòng)脈高壓

4因肺靜脈或毛細(xì)血管病變導(dǎo)致的肺動(dòng)脈高壓4.1肺靜脈閉塞病4.2肺毛細(xì)血管瘤5新生兒持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓2003年威尼斯會(huì)議PH臨床診斷分類第二類左心疾病相關(guān)的肺高壓

1主要累及左房或左室的心臟疾病

2左心瓣膜病也有學(xué)者稱之為靜脈型PH或肺靜脈高壓。該型PAH早期病變主要累及肺靜脈，可產(chǎn)生肺細(xì)小靜脈、肺小靜脈“動(dòng)脈化”和內(nèi)膜纖維化，后期肺細(xì)小動(dòng)脈也產(chǎn)生中層肥厚。2003年威尼斯會(huì)議PH臨床診斷分類第三類與呼吸系統(tǒng)疾病或缺氧相關(guān)的肺高壓

1慢性阻塞性肺病

2間質(zhì)性肺病

3睡眠呼吸障礙

4肺泡低通氣綜合征

5慢性高原病

6肺泡—毛細(xì)血管發(fā)育不良2003年威尼斯會(huì)議PH臨床診斷分類第四類慢性血栓和/或栓塞性肺高壓

1血栓栓塞近端肺動(dòng)脈

2血栓栓塞遠(yuǎn)端肺動(dòng)脈3非血栓性肺栓塞（腫瘤，蟲卵和/或寄生蟲，外源性物質(zhì))2003年威尼斯會(huì)議PH臨床診斷分類第五類混合性肺高壓

類肉瘤樣病，組織細(xì)胞增多癥，淋巴血管瘤病，肺血管壓迫（腺瘤，腫瘤，纖維性縱隔炎）等。2003年威尼斯會(huì)議PH臨床診斷分類肺高血壓定義及相關(guān)概念1肺高血壓分類的歷史進(jìn)程

22003年WHO威尼斯分類

32008年WHODanaPoint最新分類42008年DanaPoint最新分類第一類：肺動(dòng)脈高壓

1特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓

2遺傳性肺動(dòng)脈高壓

2.1骨形成蛋白受體II基因（BMPR2）突變

2.2活化素受體樣激酶I（ALK-1），轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β受體III（endoglin）（伴或不伴遺傳性出血性毛細(xì)血管增多癥）基因突變

2.3未知基因突變

3藥物和毒物誘導(dǎo)：減肥藥

2008年DanaPoint最新分類第一類：肺動(dòng)脈高壓4相關(guān)因素所致

4.1結(jié)締組織?。合到y(tǒng)性硬化癥（PAH發(fā)生率達(dá)7-12%）

4.2HIV感染：PAH發(fā)生率0.46%

4.3門靜脈高壓：也稱門-肺高壓，易患因素：女性，自身免疫性肝炎，PAH發(fā)生率2-6%

。4.4先天性心臟病

4.5血吸蟲?。韧鶜w在第四大類，PAH發(fā)生率4.6%）：組織學(xué)特征與IPAH相似，引起PAH機(jī)制包括門脈高壓、血管炎癥等，蟲卵機(jī)械阻塞只是起很小作用。

4.6慢性溶血性貧血(既往被歸在第五類)：機(jī)制在于NO抵抗，同時(shí)血管平滑肌中的cGMP活性降低,而cGMP是一種重要的血管擴(kuò)張劑和抗增殖介質(zhì)。5新生兒持續(xù)性PH

2008年DanaPoint最新分類第一類：肺動(dòng)脈高壓1‘

肺靜脈閉塞?。≒VOD）和（或）肺毛細(xì)血管瘤樣增生癥（PCH）第二類左心疾病相關(guān)性PH

1收縮功能障礙

2舒張功能障礙

3心臟瓣膜疾病2008年DanaPoint最新分類第三類與呼吸系統(tǒng)疾病或缺氧相關(guān)的肺高壓

1慢性阻塞性肺疾病

2間質(zhì)性肺疾病

3其他同時(shí)存在限制性和阻塞性通氣功能障礙的肺疾病

4睡眠呼吸障礙

5肺泡低通氣綜合征

6慢性高原病

2008年DanaPoint最新分類第四類慢性血栓栓塞性肺高壓（CTEPH）

2008年DanaPoint最新分類是肺血栓栓塞癥的并發(fā)癥，據(jù)報(bào)道,急性肺栓塞后6個(gè)月、1年、2年CTEPH的發(fā)生率分別是1.0%,3.1%,3.8%。

CTEPH以肺血管內(nèi)血栓栓塞、肺動(dòng)脈纖維化致管腔狹窄或完全閉塞為特征。35%～45%的CTEPH患者下肢超聲多普勒檢查可發(fā)現(xiàn)DVT證據(jù)。血液系統(tǒng)疾?。汗撬柙錾约膊?、脾切除

全身性疾?。?/p>

結(jié)節(jié)病、肺朗罕氏組織細(xì)胞增多癥、淋巴管肌瘤病、多發(fā)性神經(jīng)纖維瘤、血管炎代謝性疾?。禾窃鄯e病、高雪氏病、甲狀腺疾病

其他：腫瘤性阻塞、纖維性縱膈炎、長(zhǎng)期透析的慢性腎衰竭2008年DanaPoint最新分類第五類機(jī)制不明或多種因素所致

1、取消家族性PAH，改用遺傳性PAH。

原因：部分散發(fā)型特發(fā)性PAH攜帶特定基因突變，但沒有家族史；而部分家族性PAH并未發(fā)現(xiàn)特定的基因突變。新分類不要求對(duì)遺傳性PAH進(jìn)行基因檢測(cè)，因此對(duì)治療無(wú)幫助。

2008年DanaPoint最新分類主要修訂內(nèi)容–

第一大類2、對(duì)先心病引起的PAH進(jìn)行臨床和解剖分類

艾森曼格綜合征：大缺損，右向左或雙向分流

體--肺分流相關(guān)性PAH：中大缺損，以左向右分流為主，休息時(shí)無(wú)紫紺。

PAH合并小缺損：存在小缺損（超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)室缺＜1cm，房缺＜2cm）

心臟修補(bǔ)術(shù)后PAH：心臟畸形修復(fù)后仍持續(xù)存在PAH，無(wú)術(shù)后殘余瘺。2008年DanaPoint最新分類主要修訂內(nèi)容–

第一大類1類型1.1單純?nèi)獍昵胺至鳎篈SD

完全或部分肺靜脈畸形引流1.2單純?nèi)獍旰蠓至鳎篤SDPDA1.3聯(lián)合分流：需描述聯(lián)合分流的類型,同時(shí)確定以哪一缺損為主1.4復(fù)雜的先天性心臟病：完全性房室間隔缺損

永存動(dòng)脈干等2大小(對(duì)每個(gè)先天性缺損做出詳細(xì)說(shuō)明)2.1血流動(dòng)力學(xué)(肺循環(huán)血流量/體循環(huán)血流量)：限制性非限制性2.2解剖學(xué)：小到中等缺損(ASD＜2cm,VSD＜

1cm)大的缺損(ASD>2cm,VSD>1cm)3分流方向：左向右分流右向左分流雙向分流4與心臟和心外畸形相關(guān)5手術(shù)修補(bǔ)狀態(tài)：未手術(shù)修補(bǔ)部分手術(shù)修補(bǔ)已修補(bǔ)先天性體肺分流性PH解剖學(xué)-病理生理學(xué)分類(2003年威尼斯分類修訂)對(duì)心內(nèi)畸形進(jìn)行早期糾正可防止PAH發(fā)生。2008年DanaPoint最新分類3、相關(guān)因素所致的PAH作了較大調(diào)整

除先心病外，將結(jié)締組織疾病、HIV感染、減肥藥、血吸蟲病、慢性溶血性貧血等歸于此類。

該類疾病具有相似的臨床表現(xiàn)和組織病理學(xué)特征如肺動(dòng)脈叢樣病變。相關(guān)性肺動(dòng)脈高壓患者約占肺動(dòng)脈高壓專科中心患者總數(shù)的一半。2008年DanaPoint最新分類主要修訂內(nèi)容–

第一大類4.1’

單獨(dú)一類：為肺靜脈閉塞病和/或肺毛細(xì)血管瘤肺靜脈閉塞病和肺毛細(xì)血管瘤與特發(fā)性PAH具有相似的臨床表現(xiàn)及肺小動(dòng)脈病理學(xué)改變。但是肺靜脈閉塞病和肺毛細(xì)血管瘤患者影像學(xué)上常表現(xiàn)有明顯的肺間質(zhì)改變，應(yīng)用血管擴(kuò)張藥物常因肺水腫而病情加重。可能與PAH可能屬于不同類別，但又難以截然分開，記為1p類。

2008年DanaPoint最新分類主要修訂內(nèi)容–

第一大類第二大類左心疾病相關(guān)性PH第三大類與呼吸系統(tǒng)疾病或缺氧相關(guān)的PH

未進(jìn)行修訂2008年DanaPoint最新分類第四大類慢性血栓栓塞性肺高壓由于缺乏準(zhǔn)確區(qū)分近端與遠(yuǎn)端肺動(dòng)脈栓塞的標(biāo)準(zhǔn)，因此不再分為近端與遠(yuǎn)端肺動(dòng)脈栓塞。將原屬于此類的“血吸蟲病相關(guān)PH”歸到第一大類。原因：既往認(rèn)為血吸蟲蟲卵阻塞肺小動(dòng)脈是主要發(fā)病機(jī)制。近年的研究發(fā)現(xiàn),門脈高壓、炎癥等多種因素是此類患者發(fā)生PH的主要原因,蟲卵阻塞并不占主要作用。2008年DanaPoint最新分類主要修訂內(nèi)容第五大類機(jī)制不明或多種因素所致PH將發(fā)病機(jī)制不明的疾病歸于此類，包括全身性疾病、代謝性疾病、血液系統(tǒng)疾病和少見病等。注意：血液系統(tǒng)疾病中，除慢性溶血性貧血所致PAH歸在第一大類之外，其余均歸在第五大類。擴(kuò)大了肺動(dòng)脈高壓的病因譜,有利于指導(dǎo)臨床對(duì)肺動(dòng)脈高壓進(jìn)行病因篩查,并針對(duì)病因進(jìn)行治療。2008年DanaPoint最新分類主要修訂內(nèi)容

PH的血流動(dòng)力學(xué)分類

PHmPAP≥25mmHg適用于所有分類毛細(xì)血管前性PHmPAP≥25mmHg除第二類左心疾病相關(guān)PHPCWP≤15mmHg外，適用于其余各類。

毛細(xì)血管后性PHmPAP≥25mmHg適用于第二類左心疾病相

PCWP＞15mmHg

關(guān)PH1藥物和毒物

1.1明確有致病作用：阿米雷司，芬氟拉明(氟苯丙胺)，右芬氟拉明，毒性菜籽油

1.2非?？赡苡兄虏∽饔茫喊卜撬?，L-色氨酸，

1.3可能有致病作用：甲基-安非他明，可卡因，化療藥物

1.4不太可能有致病作用：抗抑郁藥，口服避孕藥，治療劑量雌激素，吸煙2相關(guān)因素

2.1明確的相關(guān)因素

2.2可能的相關(guān)因素：妊娠，高血壓

2.3不太可能的相關(guān)因素：肥胖，PAH易患因素和相關(guān)因素分類標(biāo)準(zhǔn)1明確的疾?。篐IV

感染2非常可能的疾?。洪T靜脈高壓/肝病，結(jié)締組織疾病，先天性體-肺心內(nèi)分流性心臟病3可能的疾?。杭谞钕偌膊?，脾切除后，罕見的遺傳性或代謝性疾?。á裥吞?/p>