功血的處理方法詳解

（優(yōu)選）功血的處理方法課件當前第1頁\共有29頁\編于星期日\20點內(nèi)容：正常子宮出血（月經(jīng)）異常子宮出血“功血”的處理異常子宮出血（abnormaluterinebleeding，AUB）是婦科常見的癥狀和體征，作為總的術(shù)語，是指與正常月經(jīng)的周期頻率、規(guī)律性、經(jīng)期長度、經(jīng)期出血量任何1項不符的、源自子宮腔的異常出血。當前第2頁\共有29頁\編于星期日\20點AUB：當前第3頁\共有29頁\編于星期日\20點子宮出血子宮出血月經(jīng)功能性器質(zhì)性正常異常子宮出血異常當前第4頁\共有29頁\編于星期日\20點異常子宮出血（FIGO）異常子宮出血（FIGO）COEIN(非結(jié)構(gòu)原因)：排卵障礙（AUB-O）子宮內(nèi)膜局部異常（AUB-E）醫(yī)源性（AUBI）未分類（AUB-N）PALM(結(jié)構(gòu)原因)：子宮內(nèi)膜息肉（AUB-P）子宮腺肌病（AUB-A）子宮內(nèi)膜惡變和不典型增生（AUB-M）全身凝血相關(guān)疾?。ˋUB-C）子宮平滑肌瘤（AUB-L）黏膜下（SM）其他部位（O）當前第5頁\共有29頁\編于星期日\20點異常子宮出血的處理：診斷止血后處理止血

診斷排除法當前第6頁\共有29頁\編于星期日\20點AUB的出血模式診斷流程：當前第7頁\共有29頁\編于星期日\20點月經(jīng)頻發(fā)，月經(jīng)過多，經(jīng)期延長，不規(guī)則月經(jīng)診斷流程：月經(jīng)頻發(fā)，月經(jīng)過多，經(jīng)期延長，不規(guī)則月經(jīng)診斷流程：當前第8頁\共有29頁\編于星期日\20點月經(jīng)過少診斷流程：月經(jīng)過少診斷流程：當前第9頁\共有29頁\編于星期日\20點月經(jīng)稀發(fā)診斷流程：月經(jīng)稀發(fā)診斷流程：當前第10頁\共有29頁\編于星期日\20點經(jīng)間期出血（IMB）的診斷流程經(jīng)間期出血（IMB）的診斷流程當前第11頁\共有29頁\編于星期日\20點AUB診斷（排除法）：排除一下疾病：妊娠相關(guān)問題良性婦科疾?。ㄑ装Y、損傷、息肉、肌瘤、內(nèi)膜增生、腺肌癥、內(nèi)異癥等）婦科惡性疾病全身性疾?。ㄑ翰?、其他）醫(yī)源性問題：IUD、藥物

如何排除：病史體檢實驗室檢查血常規(guī)HCG性激素盆腔B超宮腔鏡

當前第12頁\共有29頁\編于星期日\20點異常子宮出血的處理：診斷止血后處理止血

止血

止血后處理當前第13頁\共有29頁\編于星期日\20點COEIN(非結(jié)構(gòu)原因)無排卵性出血排卵性出血當前第14頁\共有29頁\編于星期日\20點AUB-O（排卵障礙）治療：治療原則：出血期止血并糾正貧血血止宮內(nèi)膜增生和AUB復(fù)發(fā)，有生育要求者促排卵治療。當前第15頁\共有29頁\編于星期日\20點AUB-O（排卵障礙）治療：（1）性激素：無排卵型功血的治療首選應(yīng)用性激素。

1）孕激素：孕激素治療也稱“子宮內(nèi)膜脫落法”或“藥物刮宮”適用于血紅蛋白>80g/l、生命體征穩(wěn)定的患者停藥后短期內(nèi)即有撤退性出血具體用法如下：黃體酮20～40mg，肌注，每日一次，共3～5天；地屈孕酮10mg，每日兩次口服，共10天；微?；S體酮膠囊200～300mg，口服，每日一次，共10天；醋酸甲羥孕酮6～10mg，口服，每日一次，共10天。當前第16頁\共有29頁\編于星期日\20點AUB-O（排卵障礙）治療：2）雌激素：雌激素治療也稱“子宮內(nèi)膜修復(fù)法”適用于出血時間長、量多致血紅蛋白<80g/l的青春期患者。各種雌激素治療過程中，當血紅蛋白增加至90g/l以上后，均必須加用孕激素治療，以達到撤退性出血的目的。具體用法如下：苯甲酸雌二醇，初始劑量3～4mg/d，分2～3次肌注，若出血明顯減少，則維持；若出血量未見明顯減少，則加量，也可從6～8mg/d開始，每日最大量一般不超過12mg。出血停止3天后開始減量，通常以每3天減量1/3為宜。結(jié)合雌激素：25mg，靜脈注射，可4～6h重復(fù)1次，一般用藥2～3次；次日給予結(jié)合雌激素3.75～7.5mg/d，口服，并按每3天遞減1/3量為宜。也可在24～48h內(nèi)開始用口服避孕藥。結(jié)合雌激素：每次1.25mg或戊酸雌二醇每次2mg，口服，每4～6小時1次，血止3天后按每3天遞減1/3量為宜。

當前第17頁\共有29頁\編于星期日\20點異常子宮出血的處理：止血維持減量撤血孕激素雌激素血止雌激素維持量補佳樂4-6mg/q6-8h雌激素劑量遞減，每次減1/3，維持3天補佳樂2-4mg/q6-8h貧血糾正當前第18頁\共有29頁\編于星期日\20點AUB-O（排卵障礙）治療：3）高效合成孕激素：雌激素治療也稱“子宮內(nèi)膜萎縮法”此法不適用于青春期患者。具體用法如下：炔諾酮（婦康片）治療出血較多的功血時，首劑量為5mg，每8小時一次，血止2－3天后，每3天遞減1/3量，直至維持劑量為每2.5～5.0mg；持續(xù)用至血止后21d停藥，停藥后3～7天發(fā)生撤退性出血。左炔諾孕酮1.5～2.25mg/d，血止后按同樣原則遞減。4）復(fù)方短效口服避孕藥：適用于長期而嚴重的無排卵性出血。具體用法如下：目前使用的是第3代短效口服避孕藥，如去氧孕烯－炔雌醇（媽富?。⒃卸┩泊拼迹舳ㄅ迹┗驈?fù)方醋酸環(huán)丙孕酮（達英35）。當前第19頁\共有29頁\編于星期日\20點AUB-O（排卵障礙）治療：（2）刮宮術(shù)：

刮宮可迅速止血，并具有診斷價值，可了解子宮內(nèi)膜病理變化，除外惡性病變。＊對于絕經(jīng)過渡期及病程長的育齡期婦女應(yīng)首先考慮使用刮宮術(shù)；＊對未婚、無性生活史的青少年，除非要除外內(nèi)膜病變，不輕易選擇刮宮術(shù)，僅適于大量出血且藥物治療無效需立即止血，或需要行子宮內(nèi)膜組織病理學(xué)檢查者；＊對于B超檢查提示宮腔內(nèi)異常者可在宮腔鏡下刮宮。當前第20頁\共有29頁\編于星期日\20點AUB-O（排卵障礙）治療：（3）輔助治療：

一般止血藥包括氨甲環(huán)酸每次1g，每天2～3次，或酚磺乙胺。丙酸睪酮：具有對抗雌激素的作用，減少子宮出血，并有協(xié)助止血作用。補充凝血因子，如纖維蛋白質(zhì)、血小板、新鮮凍干血漿或新鮮血。矯正貧血：給予鐵劑和葉酸治療，必要時輸血?？寡字委煟簩Τ鲅獣r間長，貧血嚴重，抵抗力差或有合并感染臨床征象者，應(yīng)及時應(yīng)用抗生素。當前第21頁\共有29頁\編于星期日\20點異常子宮出血（FIGO）結(jié)構(gòu)原因AUB-O貧血不貧血內(nèi)膜萎縮法任何年齡孕激素任何年齡當前第22頁\共有29頁\編于星期日\20點有排卵型出血-經(jīng)間出血黃體期出血（經(jīng)前出血）黃體期孕激素分泌不足或黃體過早衰退-子宮內(nèi)膜分泌不良治療：1.黃體期用孕激素（地屈孕酮10-20mg/d*10d）2.要生育者用克羅米芬卵泡期出血（經(jīng)期延長）

黃體萎縮過程延長-子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落治療：1.黃體期用孕激素（地屈孕酮10-20mg/d*10d）2.要生育者用克羅米芬3.卵泡期少量雌激素圍排卵期出血排卵前血內(nèi)雌激素水平波動

治療：1、排卵前小量雌激素（5-7天）2.要生育者用克羅米芬3、無生育要求用口服避孕藥4、對癥治療

當前第23頁\共有29頁\編于星期日\20點PALM(結(jié)構(gòu)原因)當前第24頁\共有29頁\編于星期日\20點AUB-P（子宮內(nèi)膜息肉）：通常可經(jīng)盆腔B超檢查發(fā)現(xiàn)，最佳檢查時間為周期第10天之前；確診需在宮腔鏡下摘除行病理檢查。止血處理：1、直徑<1cm的息肉若無癥狀，1年內(nèi)自然消失率約27%，惡變率低，可觀察隨診。2、對體積較大、有癥狀的息肉推薦宮腔鏡下息肉摘除及刮宮，盲目刮宮容易遺漏。止血后處理：1、術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險3.7%～10.0%；對已完成生育或近期不愿生育者可考慮使用短效口服避孕藥或左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（LNG-IUS）以減少復(fù)發(fā)風(fēng)險；2、對于無生育要求、多次復(fù)發(fā)者，可建議行子宮內(nèi)膜切除術(shù)。對惡變風(fēng)險大者可考慮子宮切除術(shù)。當前第25頁\共有29頁\編于星期日\20點AUB-A（子宮腺肌?。捍_診需病理檢查，臨床上可根據(jù)典型癥狀及體征、血CA125水平增高做出初步診斷。盆腔超聲檢查可輔助診斷，有條件者可行MRI檢查。治療視患者年齡、癥狀、有無生育要求決定，分藥物治療和手術(shù)治療。1、對癥狀較輕、不愿手術(shù)者可試用短效口服避孕藥、促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a）治療3～6個月，停藥后癥狀會復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)后還可再次用藥。

2、近期無生育要求、子宮大小小于孕8周大小者也可放置LNG-IUS；對子宮大小大于孕8周大小者可考慮GnRH-a與LNG-IUS聯(lián)合應(yīng)用。

3、年輕、有生育要求者可用GnRH-a治療3～6個月之后酌情給予輔助生殖技術(shù)治療。

4、無生育要求、癥狀重、年齡大或藥物治療無效者可行子宮全切除術(shù)，卵巢是否保留取決于卵巢有無病變和患者意愿。

5、有生育要求、子宮腺肌瘤患者可考慮局部病灶切除+GnRH-a治療后再給予輔助生殖技術(shù)治療。當前第26頁\共有29頁\編于星期日\20點AUB-L（子宮平滑肌瘤）治療方案決定于患者年齡、癥狀嚴重程度、肌瘤大小、數(shù)目、位置和有無生育要求等。AUB合并黏膜下肌瘤的婦女，宮腔鏡或聯(lián)合腹腔鏡肌瘤剔除術(shù)有明確的優(yōu)勢。對以月經(jīng)過多為主、已完成生育的婦女，短效口服避孕藥和LNG-IUS可緩解癥狀。有生育要求的婦女可采用GnRH-a、米非司酮治療3～6個月，待肌瘤縮小和出血癥狀改善后自然妊娠或輔助生殖技術(shù)治療。對嚴重影響宮腔形態(tài)的子宮肌瘤可采用宮腔鏡、腹腔