醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)

醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)當(dāng)前第1頁\共有54頁\編于星期六\22點一、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的指導(dǎo)思想和理念二、醫(yī)療質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)體系的組織架構(gòu)及其職責(zé)三、醫(yī)療質(zhì)量控制管理環(huán)節(jié)四、醫(yī)療不良事件的主動報告五、醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)流程六、醫(yī)療質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)評價標(biāo)準(zhǔn)及考評辦法七、醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的效果當(dāng)前第2頁\共有54頁\編于星期六\22點一、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的指導(dǎo)思想和理念（一）實行全程質(zhì)量控制（二）以各類法律法規(guī)、規(guī)章制度和醫(yī)療操作規(guī)范、安全工作流程等為依據(jù)，進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量管理和質(zhì)量監(jiān)控（三）強(qiáng)化各種醫(yī)療核心制度的培訓(xùn)和執(zhí)行力度，營造“首先是不要對患者造成任何傷害”的安全文化氛圍。最大限度的引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員在執(zhí)業(yè)生涯中始終遵循成文的規(guī)章制度，尊重病人，呵護(hù)生命。（四）各級醫(yī)療質(zhì)量管理者的管理基本點是：從確保避免醫(yī)務(wù)人員犯錯誤、避免簡單化的個人責(zé)任追究的管理思維出發(fā)，通過制度建設(shè)、系統(tǒng)設(shè)計、流程再造、臨床路徑、資格準(zhǔn)入等管理技術(shù)進(jìn)行系統(tǒng)管理和質(zhì)量控制，達(dá)到質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的目的。當(dāng)前第3頁\共有54頁\編于星期六\22點（五）可預(yù)防的醫(yī)療事件中，80%的原因來自系統(tǒng)缺陷（六）重點關(guān)注并改進(jìn)系統(tǒng)錯誤（七）重點關(guān)注不當(dāng)流程并行流程再造（八）重點關(guān)注為什么會出錯，而不是重點追究誰出錯。即對于系統(tǒng)錯誤的關(guān)注，遠(yuǎn)勝于對員工的個人追究

(九）目的是持續(xù)改進(jìn)，著眼不在于處罰。（十）培養(yǎng)有資格（準(zhǔn)入）有能力（培訓(xùn)）的人在完整的醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)體系下工作當(dāng)前第4頁\共有54頁\編于星期六\22點管理理念決定管理行為當(dāng)前第5頁\共有54頁\編于星期六\22點醫(yī)療質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)體系

的組織架構(gòu)及其職責(zé)

當(dāng)前第6頁\共有54頁\編于星期六\22點（一）組織架構(gòu)分為四級

1.一級管理（決策級）：院長、分管院長和院長辦公會以及醫(yī)院各醫(yī)療質(zhì)量管理委員會。當(dāng)前第7頁\共有54頁\編于星期六\22點一級管理者的職責(zé)①謀劃科學(xué)、實用、前瞻并可操作的醫(yī)療質(zhì)量管理與控制的“頂層設(shè)計”。②重點抓好制度規(guī)范、安全文化、管理“系統(tǒng)”的建立和完善以及關(guān)鍵質(zhì)量環(huán)節(jié)的管控。③決定醫(yī)院質(zhì)量改進(jìn)的方針政策、安全文化建設(shè)、質(zhì)量改進(jìn)規(guī)劃和年度計劃的確定；④定期專題研究醫(yī)療質(zhì)量與安全工作⑤督促相關(guān)職能部門對醫(yī)療質(zhì)量與安全工作的督查、考核、評價的實施；⑥從政策、經(jīng)費、人力、設(shè)備、財務(wù)等方面對醫(yī)療質(zhì)量管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)工作給予適宜有力的支持；⑦主持各醫(yī)療質(zhì)量管理委員會工作當(dāng)前第8頁\共有54頁\編于星期六\22點二級管理（管理級）：

醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、質(zhì)控辦當(dāng)前第9頁\共有54頁\編于星期六\22點醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部的職責(zé)：規(guī)章、制度、標(biāo)準(zhǔn)、流程的制定與修改；醫(yī)療缺陷管理；醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的制定和完善；維護(hù)醫(yī)療秩序；對突發(fā)事件的應(yīng)激協(xié)調(diào)；醫(yī)療事件的調(diào)查、調(diào)解及處理；督促各臨床科室主任對醫(yī)療質(zhì)量的管理；督促各專業(yè)組制定、整理、完善本專業(yè)的診療技術(shù)操作常規(guī)及規(guī)范；對醫(yī)療質(zhì)量控制組織在督查中發(fā)現(xiàn)問題的分析、整改建議，盡量從體系上、根源上對制度、規(guī)章、流程和操作規(guī)范等進(jìn)行修訂完善；院內(nèi)外各種醫(yī)療協(xié)調(diào)工作；組織院內(nèi)臨床創(chuàng)新技術(shù)、新項目的審批；組織全院臨床病例病理討論會；組織醫(yī)師資格考試；辦理醫(yī)療鑒定和法律訴訟，依法制定、修改醫(yī)院相關(guān)醫(yī)療文書；對提高醫(yī)療質(zhì)量所需要的人、財、物及政策形成報告提交辦公會以獲得支持。當(dāng)前第10頁\共有54頁\編于星期六\22點醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室：

醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室由辦公室和醫(yī)療質(zhì)量專家督導(dǎo)小組職責(zé)與權(quán)限工作制度年度監(jiān)管計劃及質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)實施方案監(jiān)管結(jié)果和統(tǒng)計分析質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)及考核辦法當(dāng)前第11頁\共有54頁\編于星期六\22點總體職責(zé)：建立質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)制定考核辦法督查評價輔導(dǎo)分析統(tǒng)計信息提出整改建議持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)當(dāng)前第12頁\共有54頁\編于星期六\22點具體職責(zé)：（1）學(xué)習(xí)研究相關(guān)政策、法規(guī)、制度，并培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員；（2）擬定醫(yī)療質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，制定各種質(zhì)量考核辦法，進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)與病人安全的系統(tǒng)設(shè)計和再設(shè)計。（3）組織和管理醫(yī)院質(zhì)量改進(jìn)優(yōu)先級的項目，并監(jiān)控項目的執(zhí)行。（4）醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)資源的配制。當(dāng)前第13頁\共有54頁\編于星期六\22點（5）負(fù)責(zé)草擬全院醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)與病人安全計劃，并組織實施。（6）指導(dǎo)臨床各科醫(yī)療質(zhì)量工作改進(jìn)的開展，周期性監(jiān)測各科醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量。（7）定期組織會議收集科室主任及質(zhì)控小組反饋的醫(yī)療質(zhì)量問題。（8）跟進(jìn)不良醫(yī)療事件、警戒事件、缺陷先兆以及失誤的趨勢并收集數(shù)據(jù)。當(dāng)前第14頁\共有54頁\編于星期六\22點醫(yī)療質(zhì)量專家督導(dǎo)小組督導(dǎo)內(nèi)容的選擇：根據(jù)三甲復(fù)審要求并結(jié)合本院目前較為突出的質(zhì)量問題和風(fēng)險環(huán)節(jié)列出“優(yōu)先級”項目（計劃）進(jìn)行督導(dǎo)。如：全麻病人離室標(biāo)準(zhǔn)及評估高濃度電解質(zhì)注射液的管理危急值范圍擴(kuò)大后的臨床應(yīng)答醫(yī)護(hù)人員的基本救治技能危重病人病情評估標(biāo)準(zhǔn)及處置原則等當(dāng)前第15頁\共有54頁\編于星期六\22點

督導(dǎo)方式的改進(jìn)1、考核辦法的設(shè)計應(yīng)達(dá)到四個有利于：有利于操作和發(fā)現(xiàn)問題；有利于信息的統(tǒng)計分析和利用；有利于尋找問題的根源；有利于反饋整改的成效2、適度淡化扣分處罰，處罰主要用于對問題不制定整改措施或整改后效果仍差3、對督導(dǎo)中發(fā)現(xiàn)的重要問題協(xié)助科室尋找原因和整改辦法4、多用整改后持續(xù)改進(jìn)的具體事例鼓勵醫(yī)護(hù)人員全員參與的積極性5、督導(dǎo)中一律以成文的制度、規(guī)章、標(biāo)準(zhǔn)、流程規(guī)范去考核評價醫(yī)務(wù)人員的臨床行為6、至少每兩月有一份督察結(jié)果及整改效果的質(zhì)量分析報告7、設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)獎，改罰為獎8、督導(dǎo)組應(yīng)加強(qiáng)與主任溝通，爭取更多理解與配合當(dāng)前第16頁\共有54頁\編于星期六\22點提出整改建議——1).多從制度層面進(jìn)行修訂

2).多從流程層面提出改進(jìn)

3).多注重系統(tǒng)問題，從源頭上提出整改措施

4).對重要問題，對面上問題提出整改措施

5).安全指南當(dāng)前第17頁\共有54頁\編于星期六\22點3.三級管理（執(zhí)行級）：各科室負(fù)責(zé)人與科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組。

小組職責(zé)：①對本科發(fā)生的醫(yī)療缺陷或不良事件進(jìn)行分析；找出防范的整改措施，并進(jìn)行反饋（持續(xù)改進(jìn)的實例）②對專家督導(dǎo)組查出的問題提出整改措施并實施③制定本科有針對性的培訓(xùn)計劃并實施④對本科的醫(yī)療風(fēng)險環(huán)節(jié)進(jìn)行梳理，制定防范辦法⑤整理完善本專業(yè)的診療技術(shù)常規(guī)，以及制定主要疾病診治和主要診療技術(shù)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)⑥本科醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)

當(dāng)前第18頁\共有54頁\編于星期六\22點當(dāng)前第19頁\共有54頁\編于星期六\22點當(dāng)前第20頁\共有54頁\編于星期六\22點科主任職責(zé)：主持疑難、危重及死亡病例討論；主持主任查房；科內(nèi)外大會診和搶救；主持Ⅲ、Ⅳ類手術(shù)的術(shù)前討論；督查關(guān)鍵制度的執(zhí)行；主持每月至少一次的質(zhì)量控制小組活動；主持本專業(yè)的診療技術(shù)常規(guī)的收集、整理。當(dāng)前第21頁\共有54頁\編于星期六\22點

在崗主治醫(yī)師：按要求負(fù)責(zé)醫(yī)療查房、醫(yī)患溝通；負(fù)責(zé)醫(yī)療文書的檢查、簽字；對診療技術(shù)操作常規(guī)進(jìn)行檢查和督促；對下級醫(yī)師制度執(zhí)行情況的督查、對請示給予回復(fù)、指導(dǎo)等。當(dāng)前第22頁\共有54頁\編于星期六\22點總住院醫(yī)師：人力安排以確保醫(yī)療秩序和醫(yī)療安全；

24小時對危重病人進(jìn)行監(jiān)控和新病人病情的掌握；協(xié)助主任進(jìn)行質(zhì)量管理工作。當(dāng)前第23頁\共有54頁\編于星期六\22點護(hù)士長：護(hù)士排班確保護(hù)理質(zhì)量和醫(yī)療安全；護(hù)理風(fēng)險環(huán)節(jié)的梳理和防范管理（如醫(yī)囑執(zhí)行、藥物配制、搶救藥品、管道管理、院感管理、墜床跌倒窒息的防范等）；搶救設(shè)備、設(shè)施物資的管理；護(hù)理規(guī)章制度的培訓(xùn)和督查。當(dāng)前第24頁\共有54頁\編于星期六\22點4、四級管理（工作級）：

各科醫(yī)護(hù)技人員負(fù)責(zé)完成本部門醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)與病人安全的具體工作，全員參與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，執(zhí)業(yè)生涯始終遵循成文的規(guī)章制度和診療常規(guī)，終生學(xué)習(xí)和分享，做好寫的事，寫好做的事，主動自覺呈報醫(yī)療不良事件。當(dāng)前第25頁\共有54頁\編于星期六\22點醫(yī)院質(zhì)量管理與質(zhì)量控制體系當(dāng)前第26頁\共有54頁\編于星期六\22點三、醫(yī)療質(zhì)量控制管理（一）制度管理（二）醫(yī)療文書管理（運行病歷、終末病歷、輔檢申請與報告、會診申請與記錄、處方等）（三）醫(yī)患溝通管理（四）醫(yī)院感染管理（五）醫(yī)療缺陷管理

(六)醫(yī)技質(zhì)量管理（七）護(hù)理質(zhì)量管理當(dāng)前第27頁\共有54頁\編于星期六\22點

醫(yī)療制度管理

主要制度包括

1.首診負(fù)責(zé)制

2.三級醫(yī)師查房制

3.疑難病例討論制度，

4.死亡病例討論制度

5.危重病人搶救制度

6.會診制度

7.交接班制度

8.查對制度

9.圍手術(shù)期管理制度

10.病例書寫制度

11.醫(yī)囑制度

12.手術(shù)分級管理制度當(dāng)前第28頁\共有54頁\編于星期六\22點13.口頭醫(yī)囑界定與執(zhí)行程序14.危急值報告與臨床應(yīng)答制度15.醫(yī)療新技術(shù)準(zhǔn)入與管理制度16.人員資格準(zhǔn)入制度17.特殊藥物管理辦法18.醫(yī)療不良事件主動報告制度19.病人病情評估制度20.抗菌藥物管理制度當(dāng)前第29頁\共有54頁\編于星期六\22點21.用血管理制度22.全麻病人出科標(biāo)準(zhǔn)23.危重病人轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院流程24.危重病人出科檢查的安全工作流程25.分級護(hù)理管理制度26.醫(yī)患溝通制度27.三基培訓(xùn)制度28.醫(yī)療不良事件報告制度29.高風(fēng)險病人醫(yī)療服務(wù)流程30.高濃度電解質(zhì)注射液管理規(guī)定當(dāng)前第30頁\共有54頁\編于星期六\22點制度管理的考評辦法：1.現(xiàn)場考核2.醫(yī)療全過程考核3.專項檢查4.模擬病人現(xiàn)場考核當(dāng)前第31頁\共有54頁\編于星期六\22點醫(yī)療文書管理1.住院運行病歷的質(zhì)量管理2.住院終末病歷質(zhì)量管理3.輔檢申請與報告的質(zhì)量管理4.會診申請及會診記錄的質(zhì)量管理5.單病種質(zhì)量管理6.臨床路徑質(zhì)量管理醫(yī)療文書質(zhì)量考評辦法：可以綜合評估，也可分為首頁檢查專項、入院記錄檢查專項、病程記錄檢查專項、三級醫(yī)師查房記錄專項、手術(shù)相關(guān)記錄專項、醫(yī)囑記錄專項、輔檢檢查記錄專項等。7.處方質(zhì)量管理當(dāng)前第32頁\共有54頁\編于星期六\22點四、醫(yī)療不良事件的主動報告不良醫(yī)療事件常見的近端原因為：病人信息辨識事件（診療中病人、身體部位錯誤等）差錯事件（丟失弄錯標(biāo)本、拍錯部位、配錯血、錯報等）手術(shù)事件（開錯部位、摘錯器官、遺留物在病人體內(nèi)等）麻醉事件（方式、部位、劑量錯誤，過程中未認(rèn)真觀察、全麻病人未達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)離室等）協(xié)調(diào)不良事件（危重病人出科檢查、手術(shù)病人轉(zhuǎn)入ICU、門診危重病人轉(zhuǎn)入病房等）醫(yī)療處置事件（診療技術(shù)操作不當(dāng)、非準(zhǔn)入資格人員操作某技術(shù)等）管路事件（管道滑脫、自拔、堵塞等）設(shè)備事件（設(shè)備故障導(dǎo)致?lián)p傷等）院內(nèi)感染事件醫(yī)患溝通事件（未報告或告知信息失真、未履行應(yīng)當(dāng)?shù)暮炞值龋┊?dāng)前第33頁\共有54頁\編于星期六\22點醫(yī)療質(zhì)量管理運行錯誤運行之一信息阻斷

醫(yī)療問題隱瞞不報切斷質(zhì)量改進(jìn)的系統(tǒng)安全鏈未能制定改進(jìn)措施重犯類似問題風(fēng)險增大當(dāng)前第34頁\共有54頁\編于星期六\22點樹立反向典型的弊端重點關(guān)注誰出錯，是將個人錯誤與系統(tǒng)問題隔離開來，不重點關(guān)注系統(tǒng)錯誤的分析改進(jìn)，問題可能再次發(fā)生犯錯誤的個人因害怕受罰，可能隱瞞錯誤，使管理部門失去了分析利用不良信息進(jìn)行系統(tǒng)改進(jìn)的機(jī)會當(dāng)前第35頁\共有54頁\編于星期六\22點非懲罰性醫(yī)療不良事件報告制度醫(yī)療事件的界定和分級報告的范圍和時限報告的方式和信息的分析利用報告的監(jiān)督管理報告的免罰尺度的判定當(dāng)前第36頁\共有54頁\編于星期六\22點五、醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)流程

醫(yī)療糾紛醫(yī)療/服務(wù)督導(dǎo)檢查獲得不良信息統(tǒng)計分析關(guān)鍵原因自查上報整改措施制定修訂技術(shù)操作流程再造診療技術(shù)操作、人員資格機(jī)構(gòu)規(guī)章制度安全操作流程再造疾病收治范圍準(zhǔn)入制重組制定完善制度、法規(guī)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)三基、崗前培訓(xùn)政策支撐獎罰措施專業(yè)理論醫(yī)學(xué)人文當(dāng)前第37頁\共有54頁\編于星期六\22點醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)管理技術(shù)

根源追蹤分析跟進(jìn)不良醫(yī)療事件、警戒事件、護(hù)理缺陷、未遂先兆、失誤趨勢、風(fēng)險環(huán)節(jié)收集數(shù)據(jù)分析統(tǒng)計尋找背后隱藏著的系統(tǒng)漏洞從源頭上制定整改措施督查整改結(jié)果當(dāng)前第38頁\共有54頁\編于星期六\22點潛在的安全隱患當(dāng)前第39頁\共有54頁\編于星期六\22點新生兒護(hù)理不良事件根源追蹤及持續(xù)整改墜床1．忘記關(guān)暖箱門、藍(lán)光箱門、輻射臺擋板1.在暖箱、藍(lán)光箱、輻射臺上粘貼警示標(biāo)識；設(shè)計未關(guān)門時的聲響報警裝置;加強(qiáng)安全意識的培訓(xùn)。

身份識別錯誤1.腕帶脫落、字跡不清2.出現(xiàn)兩個患兒腕帶信息一模一樣

1.實行雙腕帶2.腕帶佩戴良好避免脫落；一旦脫落或字跡不清需更換腕帶時必須依據(jù)床頭卡上的信息實行全程雙人核對更換腕帶。

入院查體遺漏1.睪丸先天性發(fā)育缺失、先天性無肛、顱骨凹陷、鎖骨骨折等1.擬定入院查體流程，置放于收治新病人的操作臺上，便于及時對照提醒。當(dāng)前第40頁\共有54頁\編于星期六\22點醫(yī)療質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)

的考評辦法當(dāng)前第41頁\共有54頁\編于星期六\22點

手術(shù)科室圍手術(shù)期管理制度執(zhí)行情況檢查表

檢查項目病房(病歷號）項目缺陷率

手術(shù)前必需檢查內(nèi)容胸片

心電圖

血常規(guī)

凝血象

肝腎功

感染篩查四項

術(shù)前溝通記錄

麻醉前溝通記錄

主刀親自溝通簽字

術(shù)前審批小結(jié)

術(shù)前討論（Ⅲ-Ⅳ類）

手術(shù)日手術(shù)安全核查記錄

核查表中三方簽字

術(shù)中植入器材有無條形碼

手術(shù)后（全麻病人）離室記錄

手術(shù)記錄

護(hù)士交接病人記錄

術(shù)后三日連續(xù)病程錄

三日內(nèi)主刀至少查房1次

被檢查科室病歷缺陷率

當(dāng)前第42頁\共有54頁\編于星期六\22點

手術(shù)術(shù)前討論制度執(zhí)行情況專項考核表

檢查標(biāo)準(zhǔn)

考核內(nèi)容

檢查結(jié)果（病歷號）

項目缺陷率

術(shù)前討論（Ⅲ、Ⅳ類及新開展手術(shù)）1.必須有術(shù)前討論1.有無術(shù)前討論

2.科主任或?qū)I(yè)組負(fù)責(zé)人主持2.有無符合要求的主持人

3.相關(guān)人員參加討論3.有無主治醫(yī)、主刀醫(yī)和麻醉醫(yī)師

4.討論記錄規(guī)范

a.術(shù)前診斷和依據(jù)有無診斷和依據(jù)

b.手術(shù)及麻醉方式選擇有無手術(shù)及麻醉方式

c.手術(shù)指征有無手術(shù)指征

d.術(shù)前準(zhǔn)備工作（血常規(guī)、胸片、凝血像、肝腎功、感染四項、溝通）術(shù)前準(zhǔn)備是否完成

e.術(shù)中危險、并發(fā)癥及其防范措施有無風(fēng)險評估，有無防范措施

f.術(shù)后重點觀察現(xiàn)象是否提出術(shù)后觀察重點

g.確定主刀醫(yī)師和手術(shù)日期是否確定

h.支持人簽名有無主持人簽名

當(dāng)前第43頁\共有54頁\編于星期六\22點

三級醫(yī)師查房質(zhì)量專項檢查表項目檢查標(biāo)準(zhǔn)

檢查結(jié)果（病歷號）項目缺陷率

三級醫(yī)師查房住院醫(yī)師查房記錄＞2次/周

8小時內(nèi)首次病程錄

新病人連續(xù)3日病程錄

主治醫(yī)師查房記錄＞2次/周

入院24小時內(nèi)首次查房記錄

主治醫(yī)師24h內(nèi)審簽查房記錄

主任/副主任醫(yī)師每周至少一次查房

危重病人24h內(nèi)主任/副主任醫(yī)師查房

主任/副主任醫(yī)師對查房記錄審簽

主任/主治醫(yī)師查房記錄規(guī)范

a.有病史特點（補(bǔ)充病史或體征）

b.有診斷、鑒別診斷及依據(jù)

c.有治療方案（意見）

d.有需進(jìn)一步做的檢查意見

e.上級醫(yī)師查房記錄與入院記錄不應(yīng)雷同或基本相同

單份病歷缺陷率

當(dāng)前第44頁\共有54頁\編于星期六\22點醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的實例

當(dāng)前第45頁\共有54頁\編于星期六\22點持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)

—從降低ICU非計劃拔管率看CQI現(xiàn)代醫(yī)療質(zhì)量管理當(dāng)前第46頁\共有54頁\編于星期六\22點非計劃拔管率是衡量ＩCU護(hù)理質(zhì)量的重要指標(biāo)之一溫州醫(yī)學(xué)院附一院對04~05年ＩCU發(fā)生非計劃拔管事件37例進(jìn)行分析當(dāng)前第47頁\共有54頁\編于星期六\22點病人因素

28／37例煩躁不配合

7／37例情緒低落悲觀

31／37例經(jīng)口插管不耐受醫(yī)護(hù)因素

19／37例肢體約束不到位，鎮(zhèn)靜不充分

2／37例導(dǎo)管固定不牢制度因素

10／37例發(fā)生在上下午

25／37例發(fā)生在中夜班（護(hù)士人力配備不夠）

分析結(jié)果當(dāng)前第48頁\共有54頁\編于星期六\22點改進(jìn)措施

1.加強(qiáng)護(hù)患溝通，提供有效心理支持2.合理鎮(zhèn)靜3.加強(qiáng)中夜班護(hù)士人力配備4.加強(qiáng)護(hù)士專業(yè)培訓(xùn)（導(dǎo)管固定，如何確定導(dǎo)管在位，翻身拍背，換床單如何防止導(dǎo)管滑脫的方法等等）5.盡可能經(jīng)鼻氣管插管結(jié)果：非計劃拔管率明顯下將當(dāng)前第49頁\共有54頁\編于星期六\22點充分發(fā)揮PICU救治功能、院內(nèi)綠色通道更加暢通

危重患兒轉(zhuǎn)入PICU占病例數(shù)百分比（%）CCS≦80分病兒占PICU百分比（%）PICU病死率（%）全院病死率（%）1997年8.5339.061.580.292003年4