吸入性肺炎和吞咽障礙

吸入性肺炎和吞咽障礙第一頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期二10%的社區(qū)獲得性肺炎住院成人患者為誤吸性肺炎30%的住院肺炎患者為誤吸性肺炎對1,946例由于肺炎住院的成人患者的前瞻性觀察（6家醫(yī)院Alberta,Canada）第二頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期二誤吸性肺炎這個術(shù)語實際上專指有吸入口咽部物質(zhì)風險的患者出現(xiàn)放射學上肺部浸潤的情況指吸入帶有病原菌的口咽部分泌物或經(jīng)過口咽部的食物等，細菌進入肺內(nèi)繁殖，最終導致的肺部感染第三頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期二腦卒中患者誤吸性肺炎的發(fā)生率Stroke.2005;36:2756-2763第四頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期二誤吸性肺炎的危害占急性期卒中相關(guān)死亡的34%是卒中后第一個月內(nèi)死亡的第三大原因誤吸性肺炎是接受經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)的吞咽障礙患者最常見的死因之一第五頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期二誤吸性肺炎的危險因素吞咽困難意識喪失過度鎮(zhèn)靜反復(fù)嘔吐COPD牙菌斑JAmGeriatrSoc2002Apr;50(4Suppl):S9,A27第六頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期二吞咽困難造成72%的住院誤吸性肺炎吞咽困難及誤吸是誤吸性肺炎最重要的危險因素JAmGeriatrSoc2006Feb;54(2):296第七頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期二Stroke.2005;36:2756-2763第八頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期二Stroke.2005;36:2756-2763第九頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期二吞咽困難、誤吸與肺部感染吞咽困難與誤吸是肺部感染的重要因素吞咽困難在腦卒中患者中發(fā)病率高誤吸是吞咽困難的常見并發(fā)癥第十頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期二什么是腦卒中后吞咽困難第十一頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期二吞咽障礙的流行病學第十二頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期二第十三頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期二誤吸誤吸是指將口咽部內(nèi)容物或胃內(nèi)容物吸入聲門以下呼吸道的情況。誤吸可導致數(shù)種肺部綜合征誤吸性肺炎（吸入口咽部帶致病菌的分泌物）門德爾松綜合征（吸入酸性胃內(nèi)容物）氣道梗阻肺膿腫外源性脂樣肺炎慢性間質(zhì)性纖維化第十四頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期二腦卒中患者誤吸發(fā)生率40%-70%的卒中病人發(fā)生誤吸卒中后吞咽困難病人誤吸發(fā)生率是51%-73%雙側(cè)半球梗塞病人54%發(fā)生誤吸單側(cè)半球梗塞病人35%發(fā)生誤吸腦干卒中病人約50%第十五頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期二第十六頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期二Stroke.2005;36:2756-2763第十七頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期二第十八頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期二管飼飲食與誤吸任何形式的管飼飲食不能防止患者吸入口咽部分泌物經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)與鼻飼所造成的誤吸性肺炎的發(fā)生率沒有差異幽門上和幽門下管飼方式所造成的誤吸性肺炎的發(fā)生率沒有差異第十九頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期二誤吸對死亡率的影響86%39.5%JanetLow,ChristineWyles,TimWilkinsonetal.TheEffectofComplianceonClinicalOutcomesforPatientswithDysphagiaonVideofluoroscopy.Dysphagia2001;16:123-127第二十頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期二誤吸的評估咳嗽和咽反射不是可靠的評估手段全面吞咽功能評估是評估誤吸的可靠手段（包括電視透視檢查或者纖維內(nèi)鏡評估）專業(yè)評估人員進行評估第二十一頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期二誤吸的治療對吞咽障礙進行治療改進食物性狀（軟食或者糊狀食物）采用代償性吞咽方法（低頭或轉(zhuǎn)頭）功能鍛煉（康復(fù)治療）如果對糊狀食物有持續(xù)誤吸——管飼飲食第二十二頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期二誤吸性肺炎的診斷通常誤吸性肺炎發(fā)生比較隱匿診斷患者存在誤吸風險特征性肺段出現(xiàn)放射學改變第二十三頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期二誤吸性肺炎的放射學表現(xiàn)臥位患者發(fā)生的誤吸性肺炎，最常見的病變部位是上葉的后段下葉的尖段半臥位或坐位患者的誤吸性肺炎，最常見的病變部位是下葉的基底段這些病變?nèi)绻恢委煟赡茉诜蝺?nèi)形成腔洞或膿腫第二十四頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期二誤吸性肺炎的臨床表現(xiàn)通常表現(xiàn)為急性肺炎過程類似于典型的社區(qū)獲得性肺炎第二十五頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期二誤吸性肺炎的臨床診斷1.新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴有或不伴有胸痛；2.發(fā)熱3.肺實變體征和（或）濕性啰音；4.WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴核左移；5.胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。以上1－4項中任何一項加第5項，并除外肺結(jié)核、肺腫瘤、非感染性肺間質(zhì)疾病、肺水腫、肺不張等，可建立診斷。第二十六頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期二誤吸性肺炎的病原學1990s，采用特制的毛刷，在肺深部取樣研究人群：誤吸綜合征患者結(jié)果細菌譜社區(qū)獲得性誤吸性肺炎——肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌醫(yī)院獲得性誤吸性肺炎——革蘭氏陰性菌例如銅綠色肺炎球菌沒有厭氧菌第二十七頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期二誤吸性肺炎中厭氧菌感染并不象既往想象得那么多

95例嚴重誤吸性肺炎的住院老年患者67種病原體最常見的是革蘭氏陰性腸桿菌(49%),其次是厭氧菌(16%)和葡萄球菌(12%)AmJRespirCritCareMed2003Jun15;167(12):1650第二十八頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期二誤吸性肺炎的治療抗生素治療根據(jù)肺炎獲得的地點選擇抗生素（社區(qū)/醫(yī)院）根據(jù)病房情況和患者的一般狀況決定常常選擇抗革蘭氏陰性細菌三代頭孢菌素Third-generationcephalosporins氟喹諾酮類Fluoroquinolones氧哌嗪青霉素piperacillin第二十九頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期二誤吸性肺炎的治療青霉素及克林霉素往往不能滿足應(yīng)用抗厭氧菌的抗生素并不常規(guī)應(yīng)用，當合并牙周病變、濃臭痰、壞死性肺炎或肺膿腫時可以應(yīng)用抗厭氧菌的抗生素第三十頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期二正規(guī)的吞咽困難篩選可降低肺炎的發(fā)生率正規(guī)的吞咽困難管理可降低肺炎的發(fā)生率Stroke.2005;36:1972-1976誤吸性肺炎的治療第三十一頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期二誤吸性肺炎的預(yù)防證據(jù)有限系統(tǒng)綜述17項隨機試驗

8個試驗滿足入選標準金剛烷胺和西洛他唑(抗凝血藥)可能具有預(yù)防作用，但后者可引起過度出血JAmGeriatrSoc2003Jul;51(7):1018JAmGeriatrSoc2005May;53(5):824第三十二頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期二誤吸性肺炎的預(yù)防幽門后置管可降低胃食管反流可能降低誤吸CritCareMed2001Aug;29(8):1495inJWatchDirect2001Sep11第三十三頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期二誤吸性肺炎的預(yù)防鼻胃管似乎不能